POTENTIAL MISCLASSIFICATION OF ALCOHOL INTOXICATION AS CARDIOVASCULAR DEATHS IN YAKUTSK IN 2007-2018: A FORENSIC AUTOPSY DATA-BASED STUDY

Full Text

Статистика причин смерти - один из ключевых компонентов мониторинга здоровья населения, являющийся важным источником информации о бремени заболеваний на муниципальном, региональном и национальном уровне, а также эффективности вмешательств на популяционном уровне [11]. Достоверная статистическая информация о причинах смерти подразумевает не только верное установление причины смерти, но и верное кодирование этой причины в медицинском свидетельстве о смерти. Золотым стандартом установления достоверной причины смерти считаются патологоанатомическое вскрытие и судебно-медицинская экспертиза [7]. Как показывают многочисленные зарубежные исследования, при заполнении основной причины смерти в медицинских свидетельствах о смерти допускаются ошибки [12, 16], что при систематическом их характере может сказываться на валидности государственной статистики о причинах смерти, приводя к недооценке одних и переоценке других причин смерти, что, в свою очередь, может приводить к ошибкам в планировании работы системы здравоохранения и в разработке профилактических программ. Во многих странах регулярно проводится мониторинг и научный анализ качества регистрации основной причины смерти в медицинской документации [2, 7]. Особое внимание уделяется исследованию содержания алкоголя и психоактивных веществ в крови [6]. Исследования показывают, что качество регистрации причин смерти сильно варьирует в разных странах. Так, если в Финляндии большинство медицинских свидетельств о смерти имели высокую валидность, в частности, в отношении болезней системы кровообращения (БСК) [7], то значительная недооценка смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и особенно от артериальной гипертензии наблюдалась в Таиланде [13] и ЮАР [3]. Исследования в США позволяют заподозрить завышенные показатели как внезапной сердечной смерти, так и БСК в целом [5, 8]. Еще большую долю переоценки смертности от ИБС выявили в странах Восточной Европы. Так, в Литве [14] для 42 % смертей, для которых была проведена судебно-медицинская экспертиза, диагноз ИБС в качестве основной причины смерти был установлен ошибочно вместо отравления алкоголем. В Эстонии исследовательский интерес вызывает мисклассификация отравления алкоголем и психических расстройств [15]. Доля причин смерти, установленная в результате судебно-медицинской экспертизы, в России значительно выше, чем в большинстве стран мира, а определение концентрации алкоголя в крови является рутинной процедурой, что позволяет предположить, что регистрация причин смерти в России может быть более точной, чем в других странах. Тем не менее особенности регистрации и кодировки основной причины смерти в медицинской документации в субъектах федерации могут варьировать, приводя к существенным и необъяснимым другим образом различиям в смертности от тех или иных причин даже в соседних областях, схожих между собой по подавляющему большинству характеристик, что было убедительно показано в исследовании И. Даниловой с соавт. помимо детального обзора отечественной литературы по данной теме [4]. Смертность от БСК в России по-прежнему является одной из самых высоких в мире [19], причем имеют место значительные различия в субъектах федерации. Кроме того, многолетняя динамика общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России тесно коррелирует с динамикой смертности от отравлений алкоголем, что вместе с результатами других исследований позволило считать опасное употребление алкоголя одной из основных причин преждевременной смертности в стране [9, 10, 20]. Д. Заридзе с соавт. высказали предположение на основании изучения данных более 22 тысяч аутопсий в Барнауле о том, что значительная часть случаев смерти, ошибочно отнесенных к БСК, на самом деле могут являться результатом отравления алкоголем [21, 22]. Однако это предположение не нашло подтверждения в исследованиях, проведенных в Ижевске [17] и Архангельске [18], что вызывает необходимость изучения данного вопроса в других регионах. Республика Саха (Якутия) является крупнейшим субъектом Российской Федерации с малой плотностью населения. Недавний анализ количества потерянных лет по причине алкоголь-атрибутивной смертности показал, что Якутия с 2006 по 2016 г. в среднем теряла 9 302 и 1 124 человеко-лет среди мужчин и женщин трудоспособного возраста каждый год по причине алкоголь-атрибутивной смертности, что за весь изучаемый период составило без малого 120 тысяч трудоспособных человеко-лет [1]. Целью данного исследования явилась оценка потенциальной мисклассификации причин смерти от БСК и отравления алкоголем за период 2007-2018 гг. по данным бюро судебно-медицинской экспертизы г. Якутска. Методы Для настоящего исследования произведена сплошная выкопировка данных всех умерших, зарегистрированных в Государственном бюджетном учреждении «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)» (Бюро СМЭ) с 2007 по 2016 г. Выкопированы обезличенные данные из журналов регистрации трупов, медицинских свидетельств о смерти (№106/у-08) и актов судебно-медицинского, судебно-гистологического и судебно-химического исследования трупов. Учитывались следующие сведения: пол, национальность, возраст, дата смерти, место жительства (город/село), основная причина смерти, закодированная по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), заключение эксперта о наличии и концентрации этилового спирта в крови, моче и мышце. Для данного исследования использовали только те случаи, где имелись данные о концентрации этанола в крови. Наличие и количество этилового спирта в Бюро СМЭ определялось методом 60 Экология человека 2019.10 Циркумполярная медицина газохроматографического разделения. По концентрации этанола в крови вся совокупность была разделена на следующие категории: алкоголь крови не определяется, от 2,5 до 4,0 %0, от 4,0 до 4,9 %% и 5,0 %% и более. Вышеуказанные категории были сформированы для обеспечения сравнимости результатов с результатами предыдущих исследований (Школьников, Сидоренков, Леон). Предполагается, что случаи смерти с потенциально летальной концентрацией алкоголя в крови могли быть обусловлены отравлением алкоголем, а не указанной основной причиной смерти, приводя к мисклассификации в сторону завышения общего количества и доли смертей от БСК и занижения статистики смертей от внешних причин. Расчеты проводили отдельно для возрастных групп 15-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 и 70 лет и старше, а также для всей совокупности. Анализ проводился для БСК в целом, а также отдельно для острого инфаркта миокарда (ОИм, I20-I22), ишемической болезни сердца (ИБС, I25), цереброваскулярных заболеваний (I60-I69), кардиомиопатий (I42) и внезапной сердечной смерти (I46). Анализ продублировали для случаев смерти от новообразований (C00-D48) и болезней органов дыхания (J00-J99), как причин смерти, обычно не вызывающих вопросов мисклассификации (Сидоренков). Анализ внешних причин, для которых связь с употреблением алкоголя накануне смерти была неоднократно продемонстрирована (мордовский, Сидоренков, Школьников), проводится отдельно и в данной публикации не рассматривается. Поскольку задача не предполагает проверки статистических гипотез, данные анализировали в MS Excel и представляли в виде абсолютных чисел и процентных долей. Исследование было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени м. К. Аммосова», протокол № 11 от 18.10.2017 г. Результаты Количество смертей от БСК среди взрослого населения, зарегистрированных в Бюро СмЭ, составило 4 067 случаев, из которых мужчины составили 3 048 случаев (74,9 %). Алкоголь в крови определялся у 37,6 % мужчин и 35,2 % женщин, причем доля случаев с определяемым уровнем алкоголя среди женщин была наибольшей в возрастной группе 15-29 лет (53,3 %), и она прогрессивно снижалась до 14,0 % в возрастной группе 70 лет и старше. У мужчин доля случаев с определяемым уровнем алкоголя в крови была стабильно выше 40 % в трех младших возрастных группах, снижаясь до 19,7 % в возрастной группе 70 лет и старше. Потенциально летальная концентрация (> 4 %о) или выше была зарегистрирована у 5,8 % мужчин и 9,0 % женщин. Наивысшие доли случаев были отмечены в возрастной группе 15-29 лет (8,9 % у мужчин и 18,3 % у женщин), прогрессивно снижаясь до 1,2 и 1,5 % в возрастной группе 70 лет и старше соответственно. Детальная информация о распределении концентрации алкоголя в крови умерших от БСК, представлена в табл. 1. Распределение концентраций алкоголя в крови умерших значительно варьировало в зависимости от основной причины смерти. Так, среди тех, у кого в качестве основной причины смерти указан ОИм, концентрация алкоголя 4 % и выше была зафиксирована у 3,0 % мужчин и 3,2 % женщин. Среди лиц, умерших от ИБС, потенциально летальная концентрация определялась у 3,4 % мужчин и 1,4 % женщин. Среди умерших от цереброваскулярных заболеваний (I60-I69) концентрация алкоголя в крови 4 %о и выше были зафиксированы в единичных случаях - 0,6 % у мужчин и 1,2 % у женщин. Для умерших от ОИм и ИБС четко прослеживается уменьшение доли лиц с потенциально летальной долей алкоголя в крови по мере увеличения возраста. Детальная информация о распределении концентрации алкоголя в крови умерших от ОИм, ИБС и цереброваскулярных заболеваний, представлена в табл. 2. Среди умерших, у которых в качестве основного диагноза фигурировали кардиомиопатии (I42), в том числе алкогольная кардиомиопатия (I42.6), потенциально летальная концентрация алкоголя была у 8,2 % мужчин и 13,9 % женщин. Как и для вышеперечисленных нозологий, среди умерших с диагнозом кардиомиопатии доля лиц с потенциально летальной концентрацией алкоголя в крови снижалась с возрастом, причем более выраженно у женщин. Так, у Таблица 1 Абсолютные числа и доли лиц, умерших от болезней системы кровообращения (МКБ-10: 100-199), с различными концентрациями алкоголя в крови по результатам судебно-медицинской экспертизы в г. Якутске, 2007-2016 гг. Возраст, лет N вскрытий Обнаружен алкоголь Концентрация от 2,5 до 4,0 %о Концентрация от 4,0 до 5,0 % Концентрация от 5 %о и выше Абс. N % N % N % N % S X м+ж S X м+ж S X м+ж S X м+ж S X м+ж S X + S S X м+ж S X м+ж S X м+ж 15-29 122 30 152 46 16 62 37,7 53,3 40,8 9 1 10 7,4 3,3 6,6 5 4 9 4,1 13,3 5,9 3 1 4 2,5 3,3 2,6 3 о 1 со со 391 82 473 180 38 218 46,0 46,3 46,1 50 8 58 12,8 9,8 12,3 16 6 22 4,1 7,3 4,7 18 9 27 4,6 11,0 5,7 40-49 704 185 889 317 83 400 45,0 44,9 45,0 79 20 99 11,2 10,8 11,1 32 7 39 4,5 3,8 4,4 22 12 34 3,1 6,5 3,8 50-59 1017 298 1315 380 130 510 37,4 43,6 38,8 91 30 121 8,9 10,1 9,2 32 28 60 3,1 9,4 4,6 17 13 30 1,7 4,4 2,3 60-69 576 224 800 176 64 240 30,6 28,6 30,0 38 22 60 6,6 9,8 7,5 24 7 31 4,2 3,1 3,9 4 2 6 0,7 0,9 0,8 70+ 238 200 438 47 28 75 19,7 14,0 17,1 11 10 21 4,6 5,0 4,8 1 2 3 0,4 1,0 0,7 2 1 3 0,8 0,5 0,7 Итого 3048 1019 4067 1146 359 1505 37,6 35,2 37,0 278 91 369 9,1 8,9 9,1 110 54 164 3,6 5,3 4,0 66 38 104 2,2 3,7 2,6 61 Циркумполярная медицина Экология человека 2019.10 Таблица 2 Абсолютные числа и доли лиц, умерших от острого инфаркта миокарда (МКБ-10: 120-122), ишемической болезни сердца (МКБ-10: 125) и цереброваскулярных заболеваний (МКБ-10: 160-169), с различными концентрациями алкоголя в крови по результатам судебно-медицинской экспертизы в г. Якутске, 2007-2016 гг. Возраст, лет N вскрытий Обнаружен алкоголь Концентрация от 2,5 до 4,0 % Концентрация от 4,0 до 5,0 % Концентрация от 5 % и выше Абс. N % N % N % N % S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S 120-122 15-29 12 2 14 5 1 6 41,7 50,0 42,9 1 1 8,3 7,1 2 2 16,7 14,3 30-39 43 8 51 13 3 16 30,2 37,5 31,4 6 1 7 14,0 12,5 13,7 1 1 2,3 2,0 1 1 2,3 2,0 40-49 91 14 105 28 5 33 30,8 35,7 31,4 12 12 13,2 11,4 50-59 199 20 219 57 4 61 28,6 20,0 27,9 13 13 6,5 5,9 8 2 10 4,0 10,0 4,6 1 1 0,5 0,5 60-69 105 29 134 26 5 31 24,8 17,2 23,1 4 2 6 3,8 6,9 4,5 2 1 3 1,9 3,4 2,2 70+ 44 21 65 6 2 8 13,6 9,5 12,3 1 2 3 2,3 9,5 4,6 125 итого 494 94 588 135 20 155 27,3 21,3 26,4 37 5 42 7,5 5,3 7,1 11 3 14 2,2 3,2 2,4 4 4 0,8 0,7 15-29 12 2 14 5 1 6 41,7 50,0 42,9 1 1 8,3 7,1 2 2 16,7 14,3 30-39 43 8 51 13 3 16 30,2 37,5 31,4 6 1 7 14,0 12,5 13,7 1 1 2,3 2,0 1 1 2,3 2,0 40-49 91 14 105 28 5 33 30,8 35,7 31,4 12 12 13,2 11,4 50-59 199 20 219 57 4 61 28,6 20,0 27,9 13 13 6,5 5,9 8 2 10 4,0 10,0 4,6 1 1 0,5 0,5 60-69 105 29 134 26 5 31 24,8 17,2 23,1 4 2 6 3,8 6,9 4,5 2 1 3 1,9 3,4 2,2 70+ 44 21 65 6 2 8 13,6 9,5 12,3 1 2 3 2,3 9,5 4,6 Итого 494 94 588 135 20 155 27,3 21,3 26,4 37 5 42 7,5 5,3 7,1 11 3 14 2,2 3,2 2,4 4 4 0,8 0,7 160-169 15-29 12 3 15 6 1 7 50,0 33,3 46,7 3 3 25,0 20,0 30-39 23 5 28 6 1 7 26,1 20,0 25,0 4 4 17,4 14,3 1 1 20,0 3,6 40-49 40 18 58 9 5 14 22,5 27,8 24,1 4 4 10,0 6,9 1 1 2,5 1,7 50-59 57 20 77 9 4 13 15,8 20,0 16,9 1 1 5,0 1,3 60-69 32 20 52 5 6 11 15,6 30,0 21,2 1 1 2 3,1 5,0 3,8 70+ 7 16 23 1 1 6,3 4,3 1 1 6,3 4,3 Итого 171 82 253 35 18 53 20,5 22,0 20,9 12 3 15 7,0 3,7 5,9 1 1 0,6 0,4 1 1 1,2 0,4 Таблица 3 Абсолютные числа и доли лиц, умерших от кардиомиопатий (МКБ-10: 142) и внезапной сердечной смерти (МКБ-10: 146), с различными концентрациями алкоголя в крови по результатам судебно-медицинской экспертизы в г. Якутске, 2007-2016 гг. Возраст, лет N вскрытий Обнаружен алкоголь Концентрация от 2,5 до 4,0 % Концентрация от 4,0 до 5,0 % Концентрация от 5 % и выше Абс. N % N % N % N % S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S S К + S 142 15-29 28 17 45 10 9 19 35,7 52,9 42,2 2 1 3 7,1 5,9 6,7 2 1 3 7,1 5,9 6,7 1 1 2 3,6 5,9 4,4 30-39 220 56 276 113 25 138 51,4 44,6 50,0 29 6 35 13,2 10,7 12,7 13 5 18 5,9 8,9 6,5 11 6 17 5,0 10,7 6,2 40-49 442 129 571 217 64 281 49,1 49,6 49,2 47 17 64 10,6 13,2 11,2 23 6 29 5,2 4,7 5,1 15 11 26 3,4 8,5 4,6 50-59 479 187 666 222 92 314 46,3 49,2 47,1 58 21 79 12,1 11,2 11,9 20 22 42 4,2 11,8 6,3 11 12 23 2,3 6,4 3,5 60-69 208 98 306 88 35 123 42,3 35,7 40,2 17 14 31 8,2 14,3 10,1 16 6 22 7,7 6,1 7,2 2 2 4 1,0 2,0 1,3 70+ 47 37 84 16 11 27 34,0 29,7 32,1 6 2 8 12,8 5,4 9,5 1 1 2 2,1 2,7 2,4 1 1 2,1 1,2 Итого 1424 524 1948 666 236 902 46,8 45,0 46,3 159 61 220 11,2 11,6 11,3 75 41 116 5,3 7,8 6,0 41 32 73 2,9 6,1 3,7 146 15-29 61 7 68 22 5 27 36,1 71,4 39,7 1 1 1,6 1,5 3 3 6 4,9 42,9 8,8 30-39 85 8 93 41 8 49 48,2 100,0 52,7 10 1 11 11,8 12,5 11,8 2 1 3 2,4 12,5 3,2 6 2 8 7,1 25,0 8,6 40-49 72 14 86 34 6 40 47,2 42,9 46,5 6 1 7 8,3 7,1 8,1 5 1 6 6,9 7,1 7,0 5 1 6 6,9 7,1 7,0 50-59 54 21 75 21 12 33 38,9 57,1 44,0 7 2 9 13,0 9,5 12,0 1 3 4 1,9 14,3 5,3 1 1 2 1,9 4,8 2,7 60-69 12 3 15 2 2 16,7 13,3 1 1 8,3 6,7 70+ 10 3 13 4 4 40,0 30,8 2 2 20,0 15,4 Итого 294 56 350 124 31 155 42,2 55,4 44,3 27 4 31 9,2 7,1 8,9 11 8 19 3,7 14,3 5,4 12 4 16 4,1 7,1 4,6 женщин в возрастных группах 15-29 и 30-39 лет лица с содержанием алкоголя 4 %о и более составили 10,8 и 19,8 % соответственно. В тех же возрастных группах среди мужчин эти доли были 10,7 и 10,8 %. В самой старшей группе всего 4,2 % мужчин и 2,7 % женщин имели потенциально летальную концентрацию алкоголя в крови. Высокие доли случаев с концентрацией этанола 62 Экология человека 2019.10 Циркумполярная медицина Таблица 4 Абсолютные числа и доли лиц, умерших от новообразований (МКБ-10: C00-D48) и от болезней органов дыхания (МКБ-10: J00-J99) с различными концентрациями алкоголя в крови по результатам судебно-медицинской экспертизы в г. Якутске, 2007-2016 гг. Возраст, лет N вскрытий Обнаружен алкоголь Концентрация от 2,5 до 4,0 % Концентрация от 4,0 до 5,0 % Концентрация от 5 % и выше Абс. N % N % N % N % S X + S S X + S S X + S S X + S S X + S S + S S + S S + S S + S C00-D48 15-29 1 1 2 30-39 1 6 7 40-49 12 4 16 1 1 2 8,3 25,0 12,5 1 1 25,0 6,3 50-59 28 14 42 2 2 4 7,1 14,3 9,5 60-69 20 21 41 3 1 4 15,0 4,8 9,8 70+ 12 13 25 Итого 74 59 133 6 4 10 8,1 6,8 7,5 1 1 1,7 0,8 J00-J99 15-29 13 3 16 2 1 3 15,4 33,3 18,8 30-39 49 9 58 8 4 12 16,3 44,4 20,7 1 1 2,0 1,7 40-49 74 25 99 10 10 20 13,5 40,0 20,2 1 1 2 1,4 4,0 2,0 50-59 91 20 111 15 5 20 16,5 25,0 18,0 1 1 1,1 0,9 60-69 53 10 63 3 3 5,7 4,8 70+ 17 7 24 2 1 3 11,8 14,3 12,5 итого 297 74 371 40 21 61 13,5 28,4 16,4 3 1 4 1,0 1,4 1,1 4 %0 и более были зарегистрированы среди группы умерших с диагнозом внезапной сердечной смерти (I46) - 7,8 % мужчин и 21,4 % женщин, причем также наблюдались существенные различия в зависимости от возраста умерших. Так, в возрастной группе 30-39 лет алкоголь был обнаружен в крови 48,2 % мужчин и 100 % женщин, причем потенциально летальная доза встречалась у 9,5 % мужчин и 37,5 % женщин этого возраста. Среди умерших в возрасте 60 лет и старше потенциально летальных концентраций алкоголя не встречалось. Детальная информация о распределении концентрации алкоголя в крови среди случаев внезапной сердечной смерти и умерших от кардиомиопатий представлена в табл. 3. В ходе проверочного анализа содержания алкоголя в крови умерших от болезней, для которых нетипична мисклассификация, получили ожидаемые результаты: алкоголь был обнаружен в крови 8,1 % мужчин и 6,8 % женщин, умерших от новообразований и у 13,5 % мужчин и 28,4 % женщин, умерших от болезней органов дыхания, причем ни для одной из этих групп не было выявлено ни одного случая с потенциально летальной концентрацией алкоголя. Детальная информация представлена в табл. 4. Обсуждение результатов Наши основные результаты говорят о том, что более трети мужчин и женщин в изучаемой совокупности употребляли алкоголь накануне смерти, причем концентрация алкоголя, которая может приводить к летальным исходам, была обнаружена у 5,8 % мужчин и 9,0 % женщин, умерших от БСК, что позволяет говорить об имеющемся потенциале для мисклассификации, как это предполагалось в исследовании в Барнауле [22], но не было выявлено ни в Ижевске [17], ни в Архангельске [18]. Особое беспокойство вызывает регистрация внезапной сердечной смерти, так как у каждой пятой женщины с таким диагнозом была выявлена потенциально смертельная доза алкоголя, а в возрасте до 40 лет - более чем у каждой третьей. Бюро СМЭ является основным бюро в Республике Саха, также существуют 9 районных судебно-медицинских отделений в других центральных районах республики, что не позволяет проводить генерализацию наших результатов на всю Якутию. Учитывая малые абсолютные числа, общий вклад такой мисклассификации сложно считать существенным, несмотря на высокие доли, однако эти показатели могут быть еще выше в отдаленных улусах Республики Саха (Якутия), а также в других частях Дальневосточного федерального округа и прочих отдаленных районах с низкой доступностью судебномедицинской экспертизы. Наши результаты также косвенно показывают, что алкоголь может являться важным звеном в патогенезе большинства БСК, а также причиной мисклассификации причины смерти именно от БСК. Наши результаты показывают, что потенциал для ошибочной регистрации смерти от отравления алкоголем как смерти от болезней дыхания или новообразований (см. табл. 4), крайне мал, что соответствует результатам как отечественных, так и зарубежных исследований. В отличие от предыдущих исследований в Европейской части России можно предположить вероятность наличия определенной доли смертей от отравления алкоголем, мисклассифицированных как смерти от БСК в г. Якутске, однако по причине малых абсолютных чисел вклад такой мисклассификации в общую картину смертности от БСК относительно мал. 63 Циркумполярная медицина Экология человека 2019.10 Авторство Саввина Н. В., Бессонова О. Г., Борисова Е. А. и Гржибовский А. м. являются авторами идеи и планировали дизайн исследования; Бессонова О. Г. и Колбина Е. Ю. производили сбор данных; Бессонова О. Г., Калмаха-нов С. Б. и Гржибовский А. м. проводили анализ данных; Бессонова О. Г. и Калмаханов С. Б. подготовили первый вариант рукописи. Все авторы участвовали в критической оценке результатов и подготовке заключительной версии. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед подачей рукописи в журнал.

About the authors

N. V. Savvina

M. K. Ammosov North-Eastern Federal University

O. G. Bessonova

M. K. Ammosov North-Eastern Federal University

E. A. Borisova

M. K. Ammosov North-Eastern Federal University

E. Yu. Kolbina

Forensic Bureau of Sakha (Yakutia) Republic

S. B. Kalmakhanov

Al Farabi Kazakh National University

A. M. Grjibovski

M. K. Ammosov North-Eastern Federal University; Al Farabi Kazakh National University; Northern State Medical University; West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files