THE RELATION OF SOCIAL FACTORS (INFRASTRUCTURE FACILITY ITEMS) TO THE RISK FOR ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Обоснование

Растущее бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) связано с высокой распространенностью таких факторов риска (ФР), как нездоровое питание, избыточный вес и ожирение, нарушения липидного и углеводного обменов, артериальная гипертензия (АГ) [1]. Во многих регионах мира стандартизированная по возрасту смертность от ССЗ снизилась, однако абсолютное число смертей продолжает расти и приходится на страны со средним и низким уровнем дохода [2]. Факторы сердечно-сосудистого риска вносят значительный вклад в формирование общей заболеваемости ССЗ, вследствие их взаимопотенциирующего действия, но самым распространенным, опасным и прогностически неблагоприятным ФР является АГ. Профилактика АГ и/или уменьшение её выраженности на индивидуальном и популяционном уровне должно приводить к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ [1].

Повышенное артериальное давление (АД) остается лидирующим фактором, определяющим развитие ишемической болезни сердца, инсульта и других ССЗ. На российской когорте, сформированной из 11 регионов Российской Федерации, продемонстрировано ухудшение выживаемости, в том числе при сердечно-сосудистой патологии, повышение риска развития нефатальных сердечно-сосудистых событий при наличии АГ [3]. В российской популяции отмечается рост частоты АГ, преимущественно за счет увеличения её у мужчин [3]. Сложившаяся ситуация требует поиска новых ФР, которые вносят вклад в повышение АД и последующей разработки новых технологий профилактики ССЗ, начинающихся уже на стадии инициации [4]. Для повышения точности систем стратификации индивидуального суммарного риска ССЗ помимо общеизвестных ФР необходимо учитывать психологические, экономические и социальные аспекты [4]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что наибольший интерес в последние годы представляет искусственная среда – элементы инфраструктуры, оказывающие влияние на здоровье, ФР ССЗ и особенно, АГ [5-8]. Создание благополучных социальных условий: дизайн улиц, доступность магазинов с качественными продуктами питания, остановок общественного транспорта, зоны отдыха и интересные места, зоны для безопасных прогулок и занятий физической активностью могут способствовать ведению здорового образа жизни населением и тем самым профилактировать появление ФР ССЗ.

Цель

Оценить связь социальных факторов (элементов инфраструктуры) с артериальной гипертензией (АГ) в различных группах населения Кемеровской области.

Материалы и Методы

Исследование проводилось в Кемеровской области с 2015 по 2017 гг. Выборка формировалась при помощи стратификационного метода по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений. Отбор домохозяйств проводился при помощи компьютерной программы генератора случайных чисел с использованием пакета Excel. Было включено 1 598 респондентов в возрасте от 35 до 70 лет, из которых 491 жители села и 1 107 жители города. Мужчин было 477, женщин – 1 121. Выделялись 3 возрастные группы: младшая – лица младше 45 лет, средняя (45-64 лет) и старшая – 65+ лет. Для включения в исследование сельского района учитывали удаленность от ближайшего города, которая не должна была превышать 50 км, а также численность населения, которая должна была быть не менее 5 000 человек. Каждый респондент перед началом исследования подписывал информационное согласие, одобренное Локальным Этическим комитетом НИИ КПССЗ.

В ходе исследования респондентам проводилось измерение АД согласно «рекомендациям по лечению артериальной гипертонии» ESH/ESC (2013 г.) [9]. АГ определяли как состояние, при котором систолическое артериальное давление составляло ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление  ≥ 90 мм рт. ст. у лиц, не получавших антигипертензивную терапию на момент обследования, а так же лица с установленным диагнозом в анамнезе, принимающие гипотензивные лекарственные средства.

Всем респондентам проводился забор венозной крови для изучения показателей липидограммы и определения уровня гликемии. Нарушением липидного обмена считалось отклонение от нормы любого показателя – общего холестерина  > 5,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности > 3,0 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, триглицеридов > 1,7 ммоль/л, либо их комбинация [10]. В группу лиц с нарушением углеводного обмена включались респонденты с гликемией натощак (уровень глюкозы > 6,1 и < 7,0 ммоль/л); с нарушением толерантности к глюкозе (уровень глюкозы ≥ 7,0 ммоль/л); с установленным диагнозом сахарный диабет [11]. Проводилось антропометрическое исследование респондентов (измерение роста и массы тела). Ожирение определялось на основании определения индекса массы тела ≥ 30 кг/м2, абдоминальное ожирение – исходя из определения величины окружности талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин [12].

Изучение параметров инфраструктуры проводилось при помощи анкеты NEWS (Neighborhood Environment Walkability Scale) [13]. Для обеспечения удобства и надежности анкета разделена на 8 интегральных шкал. Шкала А оценивает доступность основных объектов инфраструктуры, ответы которой представлены в промежутках времени: от 1 до 5 минут, от 6 до 10 минут, от 11 до 20 минут, от 21 до 30 минут, 31 минута и более, а также вариант "не знаю". Параметры шкалы А разделены на две группы в зависимости от доступности основных объектов инфраструктуры: первая группа включает параметры, которые можно достичь пешком за 20 минут или менее, им присваивается значение 0, вторая группа включает параметры, для достижения которых требуется более 20 минут, им присваивается значение 1. Респонденты, ответившие "не знаю" не участвовали в статистическом анализе. Вопросы шкалы В оценивают доступность объектов инфраструктуры, указанных в шкале А. Вопросы шкалы С характеризуют улицы района проживания, включая наличие перекрестков и альтернативных маршрутов, а также расстояние между перекрестками. Шкала D описывает пешеходную доступность и включает в себя наличие и качество тротуаров. Шкала Е позволяет оценить эстетическую составляющую территории проживания, включая наличие мусора, интересных мест при прогулках, зеленых насаждений, создающих тень на пешеходных дорожках. Шкала F описывает безопасность, связанную с движением транспорта, включая безопасные пешеходные переходы. Шкала G оценивает безопасность, связанную с преступностью. В вопросах шкал B-G респондентам предлагалось выбрать один из четырех вариантов ответа: "категорически не согласен", "скорее нет", "скорее да" и "полностью согласен". Принимая во внимание различные формулировки вопросов в шкалах B-G, ответы респондентов были разделены на две группы: положительные и отрицательные аспекты инфраструктуры. Положительным аспектам было присвоено значение 0, отрицательным – значение 1. В вопросах шкалы H респондентам предлагалось оценить свою удовлетворенность различными условиями проживания. Варианты ответов были следующими: "категорически не удовлетворен", "несколько не удовлетворен" (значение 1 для соответствующего параметра), "неопределенное отношение" (респонденты, выбравшие этот вариант, не включались в статистический анализ), "несколько удовлетворен" и "полностью удовлетворен" (значение 0 для соответствующего параметра).  Далее авторами выделены 4 группы социальных факторов, включающих в себя вопросы из разных шкал анкеты NEWS. Первая группа социальных факторов дает представление о «доступности основных объектов инфраструктуры» и включает следующие параметры: удаленность бакалеи, магазинов овощей и фруктов, одежды, удаленность банка, аптеки, ресторана, работы, остановки общественного транспорта. Вторая группа элементов инфраструктуры описывает «состояние улиц в зоне проживания» и объединяет – наличие мусора в окрестностях, отсутствие тени от деревьев, освещение улиц в ночное время. Третья группа характеризует «пешеходную инфраструктуру», включает оценку: наличие и качество тротуаров, большое расстояние между перекрестками, недостаток четырехсторонних перекрестков, оживленное движение транспорта. Четвертая группа социальных факторов, оценивает «эстетическую составляющую инфраструктуры проживания», в которую были отнесены следующие факторы: удаленность парка, отсутствие интересных мест, которые можно увидеть при прогулке, недоступность культурно-развлекательных объектов.

Статистический анализ выполнялся в программе STATISTICA 10.0.1011.0. Качественные переменные представлялись в виде частот (процентов). Оценка различий показателей для двух независимых групп проводилась с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Группе лиц имеющих АГ присваивалось значение 1, без таковой – 0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался <0,05. Для устранения ошибки первого рода при проведении множественных сравнений использовалась поправка Холма-Бонферрони.

Результаты

Частота АГ в представленной выборке составила 66,7% в городе, 75,4% в селе (p=0,0005). Гендерных различий выявлено не было: у горожан частота АГ оказалась равной 69,1% у мужчин, 65,6% – у женщин (р=0,263); в селе, соответственно – 71,1% и 77,4% (р=0,137). С возрастом отмечался рост данного заболевания: у городского населения среди лиц моложе 45 лет частота АГ составила 41,5%, среди лиц 45-64 лет – 69,5%, среди лиц 65 лет и старше – 88,0%; у сельского населения – 47,7%, 78,8%, 94,4%, соответственно. Статистически значимых различий в распространенности АГ у мужчин в зависимости от возраста и места проживания не выявлено. В то время как у женщин младшей и средней группы АГ чаще встречалась у сельского населения по сравнению с городским (таблица 1).

Логистический регрессионный анализ с введением поправок на пол и возраст показал, что традиционные факторы сердечно-сосудистого риска увеличивали отношение шансов выявить АГ как у населения города, так и села (таблица 2).

Настоящее исследование продемонстрировало, что некоторые неблагоприятные элементы инфраструктуры связаны с большей распространенностью АГ у населения города и села (таблица 3). Так среди горожан при наличии удаленно расположенного банка, аптеки, остановки общественного транспорта доля лиц с АГ оказалась выше, чем с нормальными цифрами АД. Больных с АГ оказалось больше при наличии оживленного движения транспорта 65,8% против 55,6% без АГ (р=0,006). Среди селян большая частота АГ отмечалась при удаленном расположении банка, недостатке тротуаров, большом расстоянии между перекрестками.

С помощью логистического регрессионного анализа с введением поправок на пол и возраст, в представленной выборке установлены ассоциации с АГ следующих шкал анкеты NEWS, группирующих различные параметры инфраструктуры. Так у населения города с повышенным АД оказались связаны шкалы D [ОШ= 1,41; 95%ДИ (1,01-1,96), р=0,038] и Е [ОШ= 1,30; 95%ДИ (1,00-1,80), р=0,047]. У населения села ассоциаций шкал анкеты с АГ выявлено не было (таблица 4). Аналогичные результаты получены при искусственном формировании социальных групп. Группы элементов инфраструктуры из разных шкал анкеты NEWS продемонстрировали увеличение шансов развития АГ среди населения города. У городского населения связь с АГ выявлена среди лиц, указывающих на плохо организованную пешеходную инфраструктуру [ОШ=2,00; 95% ДИ (1,22-3,29), р=0,005] и при неудовлетворенности параметрами, характеризующими эстетическую составляющую района проживания [ОШ=1,62; 95% ДИ (1,01-2,61), р=0,044]. Ассоциативных связей с АГ таких групп социальных факторов, как недоступность основных объектов инфраструктуры и неудовлетворенность состоянием улиц в зоне проживания, не выявлено [ОШ=0,81; 95% ДИ (0,50-1,32), р=0,414] и [ОШ=1,18; 95% ДИ (0,84-1,65), р=0,323]. У сельского населения ассоциаций групп социальных факторов с АГ не выявлено: недоступность основных объектов инфраструктуры [ОШ=0,78; 95% ДИ (0,45-1,34), р=0,380]; неудовлетворительное состояние улиц в зоне проживания [ОШ=1,13; 95% ДИ (0,70-1,82), р=0,602]; плохо организованная пешеходная инфраструктура [ОШ=0,45; 95% ДИ (0,16-1,26), р=0,128]; эстетическая составляющая района проживания [ОШ=1,14; 95% ДИ (0,42-3,10), р=0,782].

Обсуждение

В начале 80-х годов XX века известные ученые в области общественного здоровья Йоран Дальгрен и Маргарет Уйтхед сформулировали постулат о том, что здоровье человека зависит не только от возраста, пола и генетической предрасположенности, но также от образа жизни, семейного положения, уровня образования, профессионального статуса, то есть от множества социальных факторов [14]. Современные научные данные доказывают, что в их число входят и такие социальные параметры, как элементы инфраструктуры: дизайн улиц, транспортные развязки, расположение магазинов, аптек, банков, ресторанов, наличие зон отдыха, интересных мест, культурно-развлекательных объектов и комфортабельных спортивных площадок [15-17]. Изучение инфраструктуры зоны проживания с точки зрения ее влияния на здоровье населения в настоящее время очень актуально и привлекает к себе внимание, как отечественных, так и зарубежных исследователей. Многие из них показали негативное влияние неблагоприятно организованного окружающего пространство на возникновение ФР CCЗ [5-8].

В рамках настоящего исследования в представленной выборке 35-70 лет Кемеровской области была установлена высокая частота основного ФР ССЗ – АГ, особенно у лиц из сельской местности (75,4%) по сравнению с городским населением – 66,7%. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ распространённость данного заболевания в возрастной группе 25-64 лет в России намного ниже и составила 44% [18]. Тяжелые климатические условия (резко континентальный климат с холодной продолжительной зимой и коротким летом), большой объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу, неблагополучные регионобразующие отрасли (добыча и переработка угля, металлургия, химическая промышленность) Кемеровской области определяет большую распространенность в регионе факторов риска, включая АГ. Как и в большинстве исследований, частота АГ в настоящем исследовании с возрастом увеличивается [19-21]. Аналогично множественным данным установлены ассоциации повышенного АД с другими факторами риска, такими как дислипидемия, ожирение, нарушение углеводного обмена. В исследовании Шальновой С.А. и др. (2017 г.) показано, что вероятность развития АГ связана с ростом частоты ожирения у лиц обоего пола [22]. Работа D.I. Pavlou et al. (2018 г.) [23] продемонстрировала, что две трети пациентов с сахарным диабетом 2 типа страдали АГ, повышенное АД увеличивает частоту микро- и макрососудистых осложнений при наличии других ФР, что приводит к 4-х кратному увеличению сердечно-сосудистого риска.

Большая доля лиц с АГ отмечается среди граждан, неудовлетворительно относящихся к расположению остановки общественного транспорта. Можно предположить вероятность развития данной закономерности наличием ежедневных стрессов, которые испытывает человек, когда торопится, чтобы успеть на городской транспорт, идущий до места работы, учебы и т.д. Хронический стресс является неоспоримым фактором, провоцирующим развитие АГ или ее утяжеление, вследствие чрезмерной кадиоваскулярной реактивности. В исследовании M. Liu et al. (2017 г.) достоверно показано, что психосоциальный стресс практически в 2,5 раза повышал риск появления АГ (ОШ = 2,40) [24].  Связь данного фактора с высокой распространенностью указанного заболевания доказана в работе Е.В. Акимовой и др. (2018 г.) [25]. Психосоциальный стресс повышал шансы развития АГ в исследовании В.В. Гафарова (2018 г.), причем у мужчин (ОШ=2,9) больше, чем у женщин (ОШ=1,34) [26]. Помимо данного предположения, полученные в настоящем исследовании результаты можно объяснить тем, что в условиях недоступности остановки общественного транспорта появляется необходимость в использовании личного транспортного средства, а это свою очередь приведет к снижению ежедневной физической активности, являющейся одним из ФР развития АГ.

Результаты настоящего анализа доказали большую частоту АГ среди лиц, как города, так и села, указывающих на такой социальный фактор, как удаленное расположение аптек. Вероятно, удаленное расположение аптечного пункта приводит к проблемам с обеспечением лекарственными средствами, снижению соблюдения режима приема препаратов, отсрочке принятия антигипертензивных средств, что в свою очередь не позволяет достичь целевого уровня артериального давления и способствует прогрессированию АГ. Правильное применение лекарств является одним из ключевых изменяемых факторов в управлении данным заболеванием. В силу многогранности соблюдения и контроля АД требуются комплексные меры, ориентированные на пациента, для улучшения его приверженности к лечению [27, 28].

Обращают на себя внимание ассоциативные связи с АГ параметров инфраструктуры объединённых в шкалу D (ОШ=1,41) и социальной группы элементов, дающей представление о «плохо организованной пешеходной инфраструктуре» (ОШ=2,00) среди городского населения. Отсутствие тротуаров, оживленное движение транспорта являются социальными факторами, которые в той или иной мере затрудняют комфортное передвижение по улице, приводят к снижению физической активности граждан. Районы с неудовлетворительным состоянием пешеходной инфраструктуры являются «низко проходимыми». В ранее опубликованной работе на указанной когорте населения Кемеровской области было доказано, что жители «низко проходимых» районов менее привержены к транспортной и рекреационной ходьбе [29]. Шансы использования автомобиля в транспортных целях ниже в «высоко проходимых» районах  по сравнению с «низко проходимыми» (ОШ=0,54) [29]. Таким образом, низкая двигательная активность населения Кузбасса важнейший фактор риска развития АГ. Аналогичные результаты получены и другими авторами, доказывающие, что наличие в пешей доступности удобных для ходьбы районов с качественным покрытием позволяет людям включить пешие прогулки в свой повседневный режим дня, что напрямую влияет на уровень физической активности населения и снижает риск развития АГ [30, 31].

У жителей Кемеровской области с АГ ассоциировалась шкала Е (ОШ=1,30) и социальная группа элементов, характеризующая эстетическую составляющую района проживания (ОШ=1,62) у населения города. Возможно, данная связь объясняется отсутствием положительных эмоций во время прогулок и определяет низкую мотивацию к ним. Исследования P. Sun et al. (2023 г.) и R. Wang et al. (2019 г.) продемонстрировали, что помимо безопасности и удобства при перемещении по городу, на уровень физической активности и общее настроение населения влияет эстетическая красота окрестностей [32, 33].

Заключение

Социальные факторы, представленные элементами инфраструктуры, имеют ассоциативные связи с развитием АГ, и их следует рассматривать как предикторы ССЗ. Удобно сформированное городское пространство позволяет укрепить здоровье людей, развивать активные формы досуга, улучшать эмоциональное состояние, сплачивать городское сообщество.

Таблицы

Таблица 1. Распространенность АГ в Кемеровской области в зависимости от пола, возраста и места проживания

Table 1. Prevalence of hypertension in the Kemerovo region depending on gender, age and place of residence

Категория	Город	Село	Р
Мужчины <45 лет	56,4%, (n=101)	44,4%, (n=12)	0,266
Мужчины 45-64 лет	74,2%, (n=135)	72,7%, (n=72)	0,792
Мужчины ≥65 лет	77,3%, (n=34)	95,6%, (n=22)	0,053
Женщины <45 лет	32,1%, (n=51)	49,2%, (n=30)	0,018
Женщины 45-64 лет	68,2%, (n=311)	81,4%, (n=188)	0,0002
Женщины ≥65 лет	90,9%, (n=150)	93,9%, (n=46)	0,510

 

Таблица 2. Ассоциативные связи факторов сердечно-сосудистого риска с АГ среди городского и сельского населения

Table 2. Associations of cardiovascular risk factors with hypertension among urban and rural populations

Фактор риска	Город			Село
	ОШ	95%ДИ	р	ОШ	95%ДИ	р
Возраст	1,08	1,07-1,10	0,0001	1,09	1,07-1,12	0,0001
Пол (муж)	0,49	0,36-0,67	0,0001	0,57	0,31-1,04	0,069
Ожирение	5,44	3,97-7,47	0,0001	5,46	3,38-8,80	0,0001
Абдоминальное ожирение	5,68	4,29-7,52	0,0001	5,82	3,61-9,37	0,0001
Дислипидемия	2,93	2,09-4,10	0,0001	2,21	1,27-3,84	0,0004
Нарушения углеводного обмена	5,28	3,48-8,01	0,0001	3,57	1,96-6,52	0,0001

           

Таблица 3. Частота больных АГ и здоровых при неблагоприятном элементе инфраструктуры среди городского и сельского населения

Table 3. Frequency of patients with hypertension and healthy people with an unfavorable element of infrastructure among the urban and rural population

Компонент инфраструктуры	Город			Село
	Боль-ные АГ (%)	Здоро-вые (%)	р	Боль-ные АГ (%)	Здоро-вые (%)	р
Удаленность бакалеи	17,7	13,3	0,125	23,5	17,9	0,169
Удаленность магазина одежды	58,5	59,3	0,856	67,4	60,0	0,227
Удаленность магазина овощей и фруктов	18,6	14,1	0,119	26,4	22,6	0,389
Удаленность банка	45,1	34,8	0,010	58,5	45,4	0,022
Удаленность аптеки	25,4	17,7	0,020	54,3	43,8	0,054
Удаленность ресторана	58,1	59,3	0,819	69,6	67,7	0,794
Удаленность парка	60,6	59,8	0,843	64,1	58,4	0,367
Недоступность интересных мест	52,5	50,2	0,544	57,5	59,3	0,724
Недоступность культурно-развлекательных объектов	34,9	33,3	0,690	52,4	47,3	0,329
Удаленность работы	77,8	80,0	0,636	68,9	73,7	0,440
Удаленность остановки общественного транспорта	9,1	2,9	0,001	25,9	20,9	0,246
Большое расстояние между перекрестками	36,9	36,6	0,949	52,7	65,7	0,008
Недостаток четырехсторонних перекрестков	35,7	32,5	0,383	57,8	53,6	0,389
Недостаток тротуаров	16,8	14,4	0,394	56,7	45,7	0,027
Оживленное движение транспорта	65,8	55,6	0,006	43,8	46,4	0,607
Наличие мусора в окрестностях	27,8	34,2	0,072	28,8	35,0	0,176
Освещение улиц в ночное время	12,0	15,1	0,197	12,2	17,9	0,104
Отсутствие тени от деревьев	26,8	26,3	0,882	62,9	57,1	0,231

 

 

Таблица 4. Ассоциации АГ с элементами инфраструктуры, сгруппированные в шкалы анкеты NEWS.

Table 4. Associations of hypertension with infrastructure elements, grouped into NEWS questionnaire scales.

Параметры	Город			Село
	ОШ	95%ДИ	р	ОШ	95%ДИ	р
Шкала А	0,82	0,48-1,40	0,478	0,72	0,35-1,48	0,379
Шкала B	1,23	0,86-1,77	0,242	0,70	0,39-1,27	0,248
Шкала C	0,84	0,61-1,14	0,266	0,61	0,28-1,33	0,214
Шкала D	1,41	1,01-1,96	0,038	1,03	0,46-2,32	0,924
Шкала E	1,30	1,00-1,80	0,047	0,92	0,37-2,27	0,868
Шкала F	1,24	0,85-1,80	0,248	1,21	0,68-2,15	0,510
Шкала G	1,06	0,78-1,45	0,668	0,81	0,47-1,40	0,467
Шкала H	1,27	0,93-1,74	0,124	0,99	0,57-1,72	0,980

About the authors

Timur Gaziev

Author for correspondence.
Email: gaziev.tim@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3840-744X
Russian Federation

T. A Mulerova

Email: mulerova-77@mail.ru

ассистент кафедры кардиологии, научный сотрудник лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний

Russian Federation

Elena Indukaeva

Email: indelen@mail.ru
Russian Federation

Evgeny Bazdyrev

Email: edb624@mail.ru
Russian Federation

Daria Tsygankova

Email: darjapavlovna2014@mail.ru
Russian Federation

Olga Nakhratova

Email: nahratovao.v@yandex.ru
Russian Federation

Galina Artamonova

Email: artamonova@kemcardio.ru

References

Supplementary files