Snoring as a social problem, prospects and modern strategies for its treatment.

Full Text

Введение

            Нарушение дыхания во сне является проблемой не только медицинского, но и социального характера. По оценкам обращений пациентов за специализированной помощью 2–4% мужчин и 1–2% женщин в мире страдают от синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [1]. При общей, кажущейся невысокой, распространенности встречаемость данного синдрома в отдельных категориях пациентов (наличие ожирения, инсульта в анамнезе, гипертонической болезни, сахарного диабета и др.)  значительно выше. При этом важно отметить, что путем нормализации сна возможно улучшить состояние пациентов, поскольку существуют исследования, доказывающие прямое влияние СОАС на частоту сердечных сокращений, вариабельность артериального давления, снижение тонуса парасимпатической системы, а также повышение уровня потенциальных маркеров тромботического риска [2]. Все это доказывает, что СОАС можно считать важной проблемой общественного здоровья, поскольку данный синдром имеет прямую связь как с развитием болезней системы кровообращения, так и с их следствием. В Соединенных Штатах Америки распространённость СОАС у взрослых среднего возраста составляет 10% при лёгком СОАС, 3,8% при умеренном СОАС и 6,5% при тяжелом СОАС. Необходимо отметить и тот факт, что от 80% до 90% пациентов в США, страдающих СОАС, не знают о наличии данного жизнеугрожающего состояния из-за низкой осведомленности об этом среди широкой общественности и медицинских работников [4]. Эпидемиологические исследования в РФ, а в частности среди жителей Санкт-Петербурга, проведенные Плужниковым М.С., Блоцким А.А. в 2002 г. показали, что храпом страдают 43% взрослого населения, при чем мужчины храпят в 1,5 раза чаще, чем женщины [1]. По данным Овчинникова Ю.М., Фишкина Д.В. (2000 г.) привычный храп встречается после 30 лет у 25% мужчин и женщин, по другим — храпят 86% женатых мужчин и 57% замужних женщин, в период беременности храпят до 24% женщин [5].

            Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции дыхательных путей во время сна, что приводит к уменьшению (гипопноэ) или полному прекращению (апноэ) воздушного потока, что в свою очередь приводит к десатурации и микропробуждениям. Конечным эффектом данного патофизиологического процесса является фрагментация сна, периодическая гипоксия и гиперкапния, повышение активности симпатической нервной системы (лихорадка, тахикардия, гипертония). Характеризуясь клинически триадой: дневная гиперсомния, храп и остановки дыхания во сне, синдром обструктивного апноэ сна оказывает влияние на все сферы деятельности человека [3]. Пациенты отмечают, наряду с повышенной утомляемостью, снижением внимания и концентрации, дневной сонливостью, утренними головными болями, также чувство неловкости при необходимости сна в присутствии других людей в связи с возможным дискомфортом для окружающих.

            Считается, что феномен храпа и СОАС возникает преимущественно в результате вибрации структур мягкого неба, сопровождаемой частичным или полным коллапсом верхних дыхательных путей в связи с отсутствием скелетного каркаса [5]. Среди вариантов лечения, наравне с аппаратами, обеспечивающими непрерывное давление дыхательных путей, - СИПАП (Continuous Positive Airway Pressure - СРАР), позиционной терапией, хирургическим лечением, возможно использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть - УВНЧ (mandibular advanced devices - MAD). Однако в России их использование ограниченно в связи с отсутствием популяризации данного метода лечения СОАС и неосложненного храпа среди пациентов и врачей.

 

            Таким образом, целью данной работы явилось изучение эффективности лечения синдрома обструктивного апноэ сна и неосложненного храпа с помощью УВНЧ (MAD).

 

Материалы и методы.

На основе анализа отечественных и зарубежных наукометрических баз была выполнена оценка имеющихся публикаций об использовании внутриротовых фиксирующих устройств, выдвигающих нижнюю челюсть, в стоматологической практике, сделаны выводы об эффективности этих устройств на основании анализа отечественной и зарубежной литературы, выполнена оценка возможностей УВНЧ при лечения храпа и обструктивного апноэ сна. Поиск актуальных публикаций проводился в научных электронных библиотеках Elibrary.ru, КиберЛенинка и международных медицинских базах данных PubMed.gov., Google scholar, Cohrane Library с 1995 года. Для этого использовались фильтры по ключевым словам на русском и английском языках: «храп», «синдром обструктивного апноэ сна», «капы от храпа», «внутриротовые устройства для лечения апноэ (храпа)», «Mandibular Advanced Devises», «sleep apnea», «snoring», «oral appliences»). Всего было проанализировано 540 источников, из них критериям выбора соответствовали 7 отечественных и 28 зарубежных работ. Обзор литературы проводился в соответствии с руководством для написания нарративных обзоров CINAR 2024 г. [6]. Основным критерием включения в обзор являлось содержание в тексте информации по вопросу лечения храпа и СОАС с помощью внутриротовых устройств.

Рис.1. Количество публикаций на тему лечения СОАС и неосложненного храпа с помощью УВНЧ (MAD) в современной литературе

 

 

Результаты.

            Актуальность проблемы диагностики и лечения храпа и СОАС не имеет тенденции к снижению. Сегодня храп не просто акустический феномен, а проблема, которая оказывает влияние на все сферы деятельности человека, что, безусловно, подчеркивается увеличивающимся количеством научных исследований и публикаций, посвященных данному вопросу. На рисунке 1 представлена диаграмма, характеризующая количество публикаций по данной проблеме, отдельно представлены публикации, посвященные вопросам лечения СОАС и неосложненного храпа с помощью устройств, выдвигающих нижнюю челюсть (Рис.1).

            На основании анализа литературы установлено, что одним из ведущих методов лечения СОАС и феномена храпа наряду с СИПАП является использование внутриротовых УВНЧ. Несмотря на большое разнообразие вариантов данных конструкций, основным принципом для них является антеризация нижней челюсти с целью создания анатомических изменений в верхних дыхательных путях. Эти устройства используются пациентом в полости рта во время сна с целью предотвращения коллапса между тканями ротоглотки и основанием языка [7]. При этом их основной эффект направлен на выдвижение и стабилизацию нижней челюсти во время сна, что позволяет расширить просвет верхних дыхательных путей [8]. Тракционное смещение нижней челюсти вперед увеличивает напряжение подбородочно-подъязычной мышцы, а также над- и под-подъязычных мышц [9], при этом с увеличением межальвеолярного расстояния происходит передне-верхнее смещение и поворот подъязычной кости. Лечение с помощью УВНЧ направлено на увеличение просвета верхних дыхательных путей во время сна путем снижения сопротивления мягких тканей. При увеличении количества получаемого пациентом во время сна воздуха происходит снижение частоты и/или продолжительности апноэ (гипопноэ), уменьшается количество пробуждений, связанных с нарушением дыхания и храпом [10, 28]. Значение объема вдыхаемого воздуха является одним из основополагающих факторов нормальной физиологии сна, поскольку апноэ в следствии гипоксии провоцирует развитие нарушений ритма и проводимости в сердце. Доказано, что риск возникновения неустойчивой желудочковой тахикардии в первые 90 секунд после эпизода апноэ в 18 раз выше, чем при нормальном дыхании. Mehra et al. (2009 г.) в своих исследованиях доказали корреляцию тяжести апноэ с фибрилляцией предсердий и эктопических желудочковых ритмов. [42] Все это подтверждает, что СОАС как проблема общественного здоровья может являться первопричиной болезней системы кровообращения, которые, в свою очередь, должны купироваться с учетом нормализации сна.

            Большинство авторов считают использование УВНЧ приемлемой альтернативой, которая может применяться в качестве терапии первой линии при наличии неосложненного храпа, синдрома резистентности верхних дыхательных путей, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна легкой степени тяжести, средней степени тяжести и низким индексом массы тела. Особое значение в применении УВНЧ в качестве альтернативного решения играет тактика лечения пациентов со средне тяжелой и тяжелой степенью СОАС в случае плохой приверженности к неинвазивной вентиляции легких в режиме PAP- терапии, а также у пациентов с высоким хирургическим риском и/или не уже получивших ожидаемый результат после хирургического лечения [9, 10, 13, 15, 20].

Эффективность использования УВНЧ объективно можно оценить по устранению феномена храпа, снижению вплоть до нормализации индекса апное/гипопноэ, а также влиянию на структуру сна и процесс бодрствования в отношении устранения/уменьшение выраженности избыточной дневной сонливости) [8].

На сегодняшний день положительное влияние на увеличение просвета верхних дыхательных путей при использовании УВНЧ подтверждено с помощью лучевых методов исследования. Так, по данным компьютерной томографии верхних дыхательных путей в комплексе с магнитно-резонансной томографией, проведенной в условиях и бодрствования, и сна, установлено, что применение УВНЧ позволяет расширить окологлоточное пространство и уменьшить длину мягкого неба, что является решающим показателем положительного результата лечения [13]. При выполнении магнитно-резонансной томографии верхних дыхательных путей установлено влияние выдвижения нижней челюсти на положение и форму языка: определяется уплощение языка, продвижение его к фронтальной группе зубов нижней челюсти. Johal A. и др. (2023 г.) отметили корреляцию между величиной используемого внутриротового аппарата и повышением тонуса мышц челюстно-лицевой области, а также обнаружили уменьшение площади мягкого неба из-за выдвижения нижней челюсти. Эти данные подтверждаются с помощью цефалометрического анализа челюстно-лицевой области [7]. Необходимо отдельно отметить, что аппараты, вместе с выдвижением нижней челюсти вперед, препятствуют ее вертикальному смещению, тем самым сохраняется значительное пространство для языка [14].

Важными факторами эффективного лечения с использованием УВНЧ являются анатомические особенности рото- и носо-глотки пациента. Применение УВНЧ может быть затруднено у пациентов с искривлением перегородки носа, гипертрофией глоточной миндалины, гипертрофией небных миндалин, небного язычка, язычной миндалины, увеличением жировой клетчатки в области подбородочно-язычной мышцы, увеличением длины мягкого неба, увеличением объема языка [10]. Безусловно, все вышеперечисленные факторы могут быть нивелированы в ходе подготовительной хирургической коррекции [3, 10].

            Следует отметить также наличие противопоказаний к использованию УВНЧ: декомпенсированные формы кариеса и его осложнений в стадии обострения, неврологических расстройства со стороны центральной нервной системы, исключающие наличие в полости рта инородных тел и полное отсутствие зубов или недостаточное их количество для фиксации аппарата [10]. Также необходимо отметить важность санации полости рта при лечении СОАС и неосложненного храпа с помощью УВНЧ [39, 40, 41]. По мнению Millman R.P. et. al. в 1998 г., на каждой челюсти должно быть не менее шести зубов, при этом один или несколько зубов должны быть расположены в дистальных отделах [10]. Решением для пациентов с полной потерей зубов служит предварительное восстановление зубного ряда ортопедическими конструкциями, в том числе зафиксированными на дентальных имплантатах [11].    Отмечено, что устройства, выдвигающие нижнюю челюсть, могут в ряде случаев считаться полноценной альтернативой PAP-терапии. Среди значительных преимуществ УВНЧ следует отметить: меньший размер, отсутствие необходимости постоянного подключения к электричеству, а также доступность. Более того, работа аппарта для неивазивной вентилляции легких PAP может мешать пациенту и членам его семьи достаточно громким звуком, а также ограничивать мобильность пациентов, создавая негативное влияние на их социальную сферу (путешествия, поездки). Стоит отметить, что с развитием стоматологии возможно изготовление УВНЧ как с помощью цифрового протокола, так и аналоговым способом. Переход к использованию цифрового протокола позволяет оптимизировать лечение: уменьшить сроки изготовления УВНЧ, увеличить ретенцию аппарата, а также изготовить индивидуализированное устройство минимальной толщины с целью более комфортного использования [40]. Также с использованием цифровых CAD/CAM-систем изготавливаются аппараты фирм Narval (Италия), Pantera (Канада), Somnodent (Австралия) [7, 10].  Hoekema А. et. al. (2007) сравнили данные полисомнографического исследования с использованием УВНЧ и СИПАП через 8-12 недель, при этом УВНЧ корректировались до тех пор, пока не был достигнут индекс апноэ/гипопноэ <5 и/или пока использование аппарата не вызывало дискомфорт со стороны височно-нижнечелюстного сустава, при котором пациент не мог использовать УВНЧ. Результаты показали, что 76,5% пациентов прошли эффективное лечение с использованием УВНЧ (из них 69,2% пациентов с тяжелой степенью тяжести СОАС и 84,0% пациентов с легкой и средней степенью тяжести СОАС считались эффективно пролеченными). В группе пациентов, лечение которых проводилось с помощью CPAP, 82,7% пациентов прошли эффективное лечение. Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что УВНЧ можно считать полноценной альтернативой CPAP при лечении СОАС. [11]

            Наряду с положительным эффектом применения внутриротовых устройств стоит учитывать возможные осложнения, при возникновении которых может нарушаться общесоматическое состояние пациента, а также возникать его жизненный дискомфорт. Побочные эффекты использования УВНЧ можно разделить на краткосрочные и постоянные. К краткосрочным побочным эффектам можно отнести повышенную саливацию или ксеростомию, боли в области жевательных мышц и дискомфорт при попытке смыкания зубов в привычном положении после пробуждения, головные боли. К долговременным побочным эффектам чаще всего относят развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Краткосрочные побочные эффекты проходят после адаптации пациента, долгосрочные же в свою очередь требуют медицинской коррекции [9].

            Изучение специализированной литературы позволяет сделать вывод о том, что адаптация к УВНЧ сходна, а в ряде случаев полностью аналогична фазам адаптации пациентов к зубным протезам по В.Ю. Курляндскому. Под адаптацией понимают изменение физиологических и морфологических параметров организма для восстановления и сохранения функций в новых условиях. Различают три фазы: фазу раздражения (наблюдается в день наложения протеза), фазу частичного торможения (с 1-го но 5-й день после наложения протеза), фазу полного торможения (с 5-го по 30-й день после наложения протезов). Пациенты, использующие УВНЧ, проходят те же три фазы адаптации.

            Степень выдвижения нижней челюсти является важным фактором, напрямую влияющим как на результат лечения, так и на вероятность развития побочных эффектов и длительность адаптации. Исходя из анализа эффективности внутриротовых аппаратов, можно сделать вывод о том, что существует дозозависимый эффект: небольшое выдвижение дает менее удовлетворительный результат, в то время как при слишком большой антеризации нижней челюсти возникают осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области. Считается, что для достижения удовлетворительного эффекта необходимо 75% от максимального выдвижения нижней челюсти. В настоящее время нет единого мнения относительно метода измерения и универсального алгоритма определения степени антеризации нижней челюсти у каждого пациента. Для достижения оптимального положения нижней челюсти с целью увеличения объема оксигенации и снижения дискомфорта со стороны височно-нижнечелюстного сустава рекомендована процедура последовательного выдвижения нижней челюсти миллиметр за миллиметром - титрование [9].

            Fleury B. et. al. (2004г.) изучили протокол, с помощью которого выдвижение нижней челюсти проводилось в течение нескольких недель. Было выполнено продвижение нижней челюсти с шагом 1 мм, при чем после каждого изменения положения нижней челюсти фиксировали жалобы пациента и индекс десатурации кислорода 4% (ODI4). Эффективным считалось то положение нижней челюсти, при котором либо исчезали симптомы СОАС: феномен храпа, повышенная утомляемость, дневная сонливость, либо  снижался ODI4 до уровня ниже десяти. Используя этот протокол, клиницистам удалось определить положение нижней челюсти, которое устранило СОАС у 64% пациентов [14]. Tsai W.H. и др. (2004 г.) описали дистанционно управляемое устройство для выдвижения нижней челюсти, которое можно корректировать в ночное время почти так же, как СИПАП. Нижнюю челюсть выдвигали дистанционно в течение ночи с шагом 1 мм до устранения нарушений дыхания. Успех был впоследствии подтвержден проведением полисомнографии в течение всей ночи с установкой внутриротового устройства. Эффективность этого протокола составила 90% [15]. Таким образом, применение протоколов титрования является новым и важным достижением, которое может улучшить успех терапии с помощью внутриротовых устройств [9].

 Обсуждение результатов.

По данным отечественной и зарубежной литературы, при лечении СОАС легкой и средней степени тяжести, а также неосложненного храпа возможно добиться положительного результата как при использовании неинвазивной вентиляции легких в режиме PAP- терапии, так и при использовании УВНЧ. При одинаковой эффективности данных методов лечения, пациент может выбрать тот, который будет наиболее комфортным для него. УВНЧ изготавливаются индивидуально, доступность их возрастает благодаря современному цифровому протоколу. При этом использование УВНЧ незаметно для окружающих, что способствует минимизации психологического дискомфорта пациента.   Таким образом, на современном этапе использование УВНЧ является перспективным и доступным методом лечения, характеризующимся быстрой адаптацией и минимальными побочными эффектами.

 

Заключение.

Оптимизация протокола лечения пациентов с СОАС и неосложненным храпом является актуальной проблемой, поскольку напрямую влияет на качество и продолжительность жизни пациентов. Для эффективного лечения пациентов необходим междисциплинарный подход, в том числе с использованием современного цифрового протокола. Понимание прямой связи между СОАС, храпом и общественным здоровьем может стать важным аспектом в улучшении диагностики пациентов, а также осведомленности среди населения. Своевременная диагностика СОАС и храпа, нормализация сна могут являться эффективным превентивным лечением в борьбе с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, а также напрямую влиять на безопасность не только самого пациента, но и окружающих людей. Напрямую воздействуя на самочувствие пациента, корректное лечение СОАС минимизирует риск дорожно-транспортных происшествий по причине засыпания водителя. Более того, устраняя причину гиперсомнии, лечение СОАС помогает увеличить работоспособность и качество труда населения.

About the authors

Maxim Igorevich Muzikin

1) Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.
2) Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, г. Санкт-Петербург, Россия.

Email: MuzikinM@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1941-7909
SPIN-code: 7169-1489

д.м.н., доцент, профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи; преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА  им. С.М. Кирова

Russian Federation, 1) Россия, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6Ж 2) Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., 9

Viktoriia Alekseevna Burletova

Санкт-Петербургский государственный университет, Россия.

Author for correspondence.
Email: burletova2000@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-5300-5141
SPIN-code: 8199-9956

Ассистент каф. факультетской

хирургии ФГБОУ ВО СПбГУ

Russian Federation, Россия, г. Санкт - Петербург., Менделеевская линия, 2

Marina Alexandrovna Budkovaia

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, г. Санкт-Петербург, Россия.

Email: marina-laptijova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0219-1413
SPIN-code: 4116-3635

1) канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. патологии верхних дыхательных путей ФГБУ СПб НИИ ЛОР,

2) ассистент каф. оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГУ.

Russian Federation, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., 9

Aleksandr Aleksandrovich Kazachenko

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Email: kazachenko.alex@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4578-7893
SPIN-code: 4346-6785

кандидат медицинских наук, доцент

Russian Federation, Россия, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6Ж

Sergey Yuryevich Tytyuk

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Email: sergei_tytyuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7380-9332
SPIN-code: 2475-4340

кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА  им. С.М. Кирова

Russian Federation, Россия, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6Ж

Yurij Аleksandrovich Vinogradov

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Email: vin_y96@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0001-9195-4103
SPIN-code: 8199-9957

Врач-стоматолог-хирург

Russian Federation, Россия, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6Ж

References

Supplementary files