О терапевтическом релятивизме в аддиктологии

Полный текст

Без сомнения, аддиктологию следует признать одним из наиболее динамично развивающихся разделов современной психиатрии [8, 9, 44]. От года к году отмечается неуклонный рост числа клинических форм аддикций, включаемых в новые классификации психических и поведенческих расстройств в качестве самостоятельных «нозологических» единиц. В последнее время наряду с уже ставшим традиционным патологическим гемблингом к ним стали причислять патологическое накопительство (хординг), Интернет-зависимость, компульсивное переедание [2, 22, 25, 29, 45, 46]. На очереди - компульсивный шопинг [30], сексуальная и любовная аддикции [6, 24, 38, 39]. Дискуссии о научной обоснованности отнесения аддиктивных форм поведения к патологии (болезням) продолжаются [4, 14] с учетом различных вариантов наркологического сервиса [21]. При этом эффективность лечения остаётся крайне низкой [9, 16, 18, 19]. Критике подвергается тренд на «опсихиатричи-вание реальности», названный «медикализацией» обыденной жизни [10, 13]. Не утихают споры о том, где проходит граница между злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), требующим психолого-педагогической коррекции, и наркологи 39 Ментальная экология Экология человека 2018.12 ческими расстройствами, нуждающимися в лекарственной терапии. История дискуссии о границах наркологической нормы и патологии насчитывает более тридцати лет. Основной идеей в те годы было обнаружение критериев субклинических (донозологических) форм злоупотребления ПАВ, в основном алкоголем. Спор носил академический характер и не предполагал обращения к активным методам лекарственной терапии для проблемных потребителей. Указывалось лишь на необходимость внедрения психопрофилактических мероприятий. Высказывалось мнение [1] о том, что «алкогольные нарушения представляют собой континуум, выстроенный в порядке усиления расстройств. Эволюционный характер процесса исключает качественный скачок и не даёт точных дифференциально-диагностических критериев... Толкование начала болезни как момента появления симптомов заболевания ненадёжно и даже опасно». Многие авторы, выделяя преклиническую (предболезнен-ную) форму наркологических заболеваний [34], всё же отмечали, что «диагностика заболевания влечёт за собой не только медицинские, но и социальные мероприятия» [1]. В настоящее время дискуссия вышла за рамки академических размышлений, поскольку были зарегистрированы лекарства, основным эффектом которых было названо не избавление от зависимости, а снижение вреда от продолжающегося употребления ПАВ. Проблема диагностики и терапии наркологических расстройств усугубилась с внедрением МКБ- 10, в которой помимо зависимости была выделена нозологически неопределённая рубрика «пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ» (F1 x. 1 ). С появлением данной рубрики открылась возможность диагностировать психическое (наркологическое) расстройство не на основании специфичных наркологических феноменов, а на соматических и психоневрологических симптомах. Расширилась возможность признавать болезненными (патологическими) практически любые формы употребления ПАВ, поскольку понятие вреда не относится к категории объективных и верифицируемых. Одним из критериев данного расстройства по МКБ-10 считается то, что «употребление вещества критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями» для конкретного человека. Появление нового диагноза - «пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ» - привело к драматическому учащению его диагностики. По данным официальной статистики [7], в Российской Федерации за 2015 год первичная заболеваемость по пагубному употреблению алкоголя практически сравнялась с показателем заболеваемости синдромом зависимости от алкоголя (60,4 и 70,8 на 100 тыс. населения соответственно). По заболеваемости наркоманией обнаружилось трёхкратное превышение данного показателя (40,6 и 14,1 соответственно). Таким образом, среди контингента наблюдаемых наркологами пациентов большую часть стали занимать лица, у которых наркологическое расстройство носит фактически донозологический (предболезнен-ный) характер с необходимостью совершенствования системы превентивной наркологической помощи [3]. При этом на данных пациентов в отечественных условиях накладывается обязательство наблюдаться в наркологических учреждениях, проходить лечение под динамическим контролем употребления ПАВ. Помимо прочего такие пациенты поражаются в правах, в частности ограничивается их право на вождение автомобиля и трудоустройство. Отдельным оказался вопрос о том, какую «специфическую терапию» в условиях новой классификации может предложить врач-психиатр-нарколог пациенту с «пагубным употреблением ПАВ», если основные симптомы заболевания (расстройства) относятся не к психиатрическим, а к соматическим и/или неврологическим. В Федеральных клинических рекомендациях по терапии данного расстройства [20] указывается, что целями терапии в подобных случаях являются: 1) подавление синдрома патологического влечения; 2) лечение соматоневрологических последствий интоксикации ПАВ; 3) предотвращение формирования синдрома зависимости. Парадокс, но, несмотря на то, что диагноз «пагубного (с вредными последствиями) употребления ПАВ» исключает критерий зависимости, основной задачей терапии признаётся купирование ад-диктивного влечения. В соответствии с Реестром лекарственных средств (РЛС) для терапии пагубного употребления алкоголя (F10.1) в Российской Федерации зарегистрированы 9 препаратов, среди которых БАДы, витаминные комплексы, ноотропы, детоксицирующие и антибактериальные средства, анксиолитик тетраме-тилтетраазабициклооктандион (мебикар) и два специфических лекарственных средства (налмефен и пропротен-100). Для терапии пагубного употребления табака (F17.1) зарегистрирован только один препарат - анксиолитик тетраметилтетраазабици-клооктандион (мебикар). Для терапии пагубного употребления других ПАВ в РЛС не зарегистрировано ни одного лекарственного средства. В отличие от РЛС в Федеральных клинических рекомендациях предписано применение 17 антидепрессантов, гепа-топротекторов и ноотропов. Привлекает внимание как несоответствие показаний, отражённых в официальных формулярах лекарственных средств и клинических рекомендациях, так и противоречие между официальными показаниями препаратов и результатами клинических исследований, проведённых в парадигме доказательной медицины. В частности, современные мета-анализы указывают на неэффективность и небезопасность применения антипсихотиков для терапии синдрома зависимости [36], тогда как в Федеральных клинических рекомен 40 Экология человека 2018.12 Ментальная экология дациях для лечения этого синдрома рекомендованы десятки нейролептиков, а в РЛС для целей терапии синдрома зависимости зарегистрированы лишь хлор-протиксен и тиаприд. Данный парадокс демонстрирует появление новой расширяющейся практики использования лекарственных средств off-label (вне показаний). В психиатрии, наркологии и аддиктологии в отличие от иных медицинских дисциплин данный феномен имеет свои особенности. Если в общей медицине off-label терапия допустима в исключительных случаях и предусматривает использование лекарственных средств для купирования заболеваний, не закреплённых в официальных показаниях препарата, т. е. фактически отражает практику расширения круга показаний за счет иных болезненных состояний, то в психиатрии и наркологии off-label терапия может быть ориентирована не только на расстройства клинического уровня, классифицируемые по МКБ-10 или DSM-5, но и на донозологические психические расстройства [11]. Традиционно к ним относят аффективные феномены (депрессию, тревогу, фобии), а также диссомнию и алгию. Такой подход обозначается термином «терапевтический релятивизм» [11]. Под ним понимается позиция врача, в соответствии с которой выставление точного «нозологического» диагноза по МКБ (DSM) не является принципиальным и значимым для принятия терапевтического решения («лечим синдром»). Значимым оказывается определение уровня психопатологического синдрома / феномена и наличие субъективного запроса пациента. Предполагается, что лечить с использованием лекарственных средств, включая психофармакологические, допустимо как расстройства клинического уровня, так и донозологические (предболезненные) состояния в зависимости от «запроса» обратившегося за медицинской помощью человека. В аддиктологии (наркологии) терапевтический релятивизм проявляется тем, что нередко лечение назначается практически здоровому человеку, у которого обнаруживается лишь феномен «аддиктив-ного увлечения» или элементы проблемного употребления ПАВ без признаков патологического уровня зависимости. В этом отношении терапия «пагубного (с вредными последствиями) употребления ПАВ» по МКБ-10 является ярким примером терапевтического релятивизма. Более тридцати лет назад С. Б. Семичов ставил вопрос об этико-деонтологической допустимости врачебного вмешательства в отношении здоровых и утверждал, что «вопрос о предболезни, когда дело касается практического внедрения этой концепции, упирается в тот вред или выигрыш, который сулит пациенту донозологический диагноз. Негативный эффект может иметь не только постановка диагноза предболезни, но и отказ от него» [15]. Как справедливо отмечает М. Л. Зобин [5], начальные формы употребления ПАВ, обусловленные влиянием окружения, характеризуются стремлением избавиться от негативных переживаний или намерением пережить новые ощущения, не совпадают с характеристиками употребления ПАВ в рамках развёрнутого аддиктивного расстройства, когда потребность в веществе носит непреодолимый характер. В новых классификациях (например, в DSM-5) «диагностический релятивизм» фактически реализован посредством отказа от диагнозов «пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ» и «зависимость» с созданием спектра аддиктивных расстройств. Диагноз аддиктивного расстройства по DSM-5 устанавливается при наличии двух и более из 11 критериев. Наличие единственного критерия не предполагает диагноза; 2-3 критерия соответствуют лёгкой выраженности расстройства; 4-5 критериев соответствуют умеренно выраженному расстройству; 6 и более критериев наблюдаются при тяжёлом расстройстве [20]. Таким образом, налицо отказ от нозологической диагностики с размыванием границы между нормой и патологией, здоровьем и болезнью, симптомом и феноменом. Это открывает возможность назначения врачами-наркологами лекарственных средств даже на основании обнаружения «проблем, связанных с употреблением ПАВ» (именно так названа рубрика в DSM-5). В последние годы отмечается тенденция разрешения интернистам назначать лечение при психических расстройствах непсихотического уровня (депрессивных, тревожных, аддиктивных) без формального требования постановки психиатрического диагноза. Врачи, прибегающие к подобной фармакотерапии, столкнулись с противоречием. С одной стороны, они убеждены, что превентивное лечение имеет шансы на успех. С другой - понимают, что применение лекарств практически здоровыми людьми подвергает их рискам побочных эффектов. И был найден путь решения проблемы - врачу предложено решать эту дилемму «в каждом конкретном случае, действуя в интересах больного» [12]. Таким образом, назначение психофармакотерапии off-label в психиатрии и аддиктологии стало приобретать почти правовой статус. В связи с проблемой терапевтического релятивизма актуальность приобретает анализ новых стратегий терапии аддиктивных расстройств, в частности «снижения вреда» [5, 16, 48]. Сутью данного подхода является ориентация терапевтических вмешательств не на купирование болезненных симптомов и синдромов, а на снижение риска (вреда) развития какой-либо иной коморбидной патологии или утяжеления основного расстройства (заболевания). Стратегия снижения вреда признана ВОЗ основополагающей при терапии опиоидной зависимости в ракурсе профилактики ВИЧ. В последние годы для целей снижения вреда от употребления некоторых ПАВ, например алкоголя, зарегистрированы новые лекарственные средства 41 Ментальная экология Экология человека 2018.12 (налмефен), а также изменены и расширены показания к применению известных препаратов - нал-трексона, акампросата, дисульфирама [23, 42, 43]. Традиционные «антиалкогольные» и «антинаркоти-ческие» лекарства начинают использоваться off-label при терапии нехимических зависимостей, в частности патологического гемблинга, пищевых, сексуальных и Интернет-аддикций, а также при трихотилломании и клептомании [2, 24, 26, 27, 28, 31, 32, 33, 37, 38, 41, 47]. Таким образом, практика off-label терапии в современной аддиктологии приобретает распространённый характер. В связи с этим возникает необходимость чёткого правового регулирования данного процесса. В общей медицине применение лекарств вне официальных показаний, отражённых в формулярах (инструкциях по применению), стало в последние годы рассматриваться в качестве допустимого. В частности, в Федеральном агентстве по лекарственным средствам и пищевым продуктам США (FDA) были разработаны критерии подобной off-label терапии: 1) наличие у пациента тяжелого, угрожающего жизни или серьёзного, на длительное время нарушающего качество жизни заболевания; 2) отсутствие специфических средств лечения конкретного заболевания и 3) научные основания, позволяющие предположить, что данным препаратом может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект у конкретного пациента [Цит. по: 40, 49]. Именно в соответствии с последним пунктом становится оправданным offlabel терапия в современной аддиктологии. При этом обязательными условиями её применения оказываются выбор лекарств с доказанным безопасным профилем действия и неукоснительное следование принципу информированного согласия [17, 35]. То есть человек, у которого наркологи обнаруживают лишь преклинический уровень расстройств, возможно, должен иметь право на лекарственную коррекцию своего состояния, если он готов согласиться с тем, что лечение назначается ему off-label. В таком случае ответственность за результаты терапии делится между врачом и «пациентом». Проблему терапевтического релятивизма можно также рассматривать в качестве составной части поддерживаемого ВОЗ глобального тренда развития современного здравоохранения, обозначаемого термином «ответственное самолечение». Авторство Менделевич В. Д. внёс существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, в получение и интерпретацию данных, окончательно утвердил присланную в редакцию рукопись; Миролюбов А. В. внёс существенный вклад в подготовку первого варианта рукописи; Попов В. И. внёс существенный вклад в анализ и интерпретацию данных, подготовку первого варианта статьи. Менделевич Владимир Давыдович - ORCID ID 0000- 0001-8489-3130 Миролюбов Александр Васильевич - SPIN 1064-1836 Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов

Об авторах

В Д Менделевич

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: mend@tbit.ru
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой медицинской и общей психологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

А В Миролюбов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны РФ

г. Санкт-Петербург

В И Попов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны РФ

г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы