REHABILITATION OF CHILDREN WITH RECURRENT BRONCHITIS USING A NON-INVASIVE APPARATUS OF MICROWAVE EXPOSURE

Full Text

Болезни органов дыхания остаются актуальной проблемой педиатрии [10, 15]. Одним из наиболее распространенных поражений нижних дыхательных путей являются бронхиты, в том числе рецидивирующие бронхиты (РБ), которые в структуре детской заболеваемости занимают второе место после острых заболеваний верхних дыхательных путей с тенденцией к среднегодовому увеличению на 1 %0 в год [14]. В экологически неблагоприятных зонах эта патология встречается чаще. Так, в возрасте 3-6 лет она в 5-6 раз выше, чем в благоприятных районах, достигая 250 случаев на 1 000 детей [15]. Возрастные особенности дыхательной и иммунной систем ребенка, выявленные ассоциативные связи РБ и инфекций с воздушно-капельным путем передачи, склонных к персистенции [15], обусловливают увеличение распространенности заболевания у детей по мере расширения социальных контактов, в частности на этапе адаптации к детскому коллективу. Патогенетические механизмы, лежащие в основе бронхиальной обструкции, являются фактором, повышающим риск ее трансформации в бронхиальную астму, и, следовательно, обусловливают необходимость поиска методов терапии и реабилитации, повышающих эффективность существующих и в то же время безопасных для детского организма [2, 5]. 53 Медицинская экология Экология человека 2017.12 Перспективным при данной патологии становится применение электромагнитного излучения (ЭМИ) сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности, генерируемого с помощью аппарата «Астер» [9]. Имеющиеся публикации свидетельствуют об иммуномодулирующем действии ЭМИ при различных заболеваниях [8, 16, 18, 19], что послужило основанием для изучения иммунного статуса у детей с РБ на фоне применения ЭМИ сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности. Цель исследования - оценка эффективности применения аппарата неинвазивного микроволнового воздействия («Астер») при реабилитации детей с рецидивирующим бронхитом. Методы В открытое проспективное исследование был включен 101 ребенок с диагнозом РБ в возрасте от 1 года до 6 лет, по гендерному признаку количество мальчиков (n = 60; 59,4 %) превышало количество девочек (n = 41; 40,6 %). Распределение больных по возрастным группам представлено следующим образом: дети до 3 лет (n = 51; 50,5 %) и дошкольная (3-6 лет) группа (n = 50; 49,5 %). Критерием включения детей в клиническое наблюдение было наличие патогномоничных признаков бронхиальной обструкции у ребенка: кашель, чаще малопродуктивный, тахипноэ, экспираторная одышка, перкуторные признаки диффузного повышения пнев-матизации легочных полей, аускультативные признаки нарушения вентиляционной функции бронхов (усиление дыхательных шумов в фазу выдоха, удлинение фазы выдоха, рассеянные сухие, свистящие и/или разнокалиберные влажные хрипы, не купируемые на фоне форсированного дыхания и кашля), рентгенографические признаки бронхита (усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани), снижение сатурации кислорода по данным пульсоксиметрии, 3 эпизода синдрома бронхиальной обструкции (СБО). Критерии исключения: возраст меньше 1 года и старше 6 лет, признаки очаговой инфильтрации легких, наличие подтвержденных клиникой и лабораторно-инструментальными методами врожденных пороков развития челюстно-лицевой зоны, сердечнососудистой системы, легких и бронхов, бронхиальной астмы, генетических заболеваний, сопровождающихся первичной или вторичной дыхательной недостаточностью. Диагноз РБ верифицировался на основании жалоб, анамнестических и объективных данных осмотра, клинико-лабораторных и рентгенологических методов исследования согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [6]. На момент обследования прогностический астматический индекс (Asthma Predictive Index - API) у этих детей был низким [7, 11]. Исследования проводились на основе собственных наблюдений. От всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании. Иммунологическое исследование включало: определение уровня относительного количества Т- и В-лимфоцитов в периферической крови [12]; исследование фагоцитарного звена иммунитета с подсчетом процента фагоцитоза и индекса фагоцитоза; определение функциональной активности фагоцитов с использованием НСТ-теста спонтанного и индуцированного, уровней IgA, IgM, IgG иммуноэлектрофо-ретическим методом, общего IgE и интерлейкинов (IL-1 ß, IL-4, IL-6, IL-8) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа; выявление циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации раствором полиэтиленгликоля [17]. Все пациенты получали стандартную терапию в соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом» [3]. Эффективность терапии оценивалась в двух группах детей с клиническими проявлениями синдрома бронхиальной обструкции, сформированных однородно по гендерному и возрастному составу: в основной группе (52 ребенка) дети получали комплексную терапию с включением ЭМИ, в контрольной группе (49 детей) - комплексную терапию с использованием лекарственного электрофореза (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных рецидивирующим бронхитом детей по группам, полу и возрасту 1-3 года 3 - 6 лет Всего в Группа Маль чики Девочки Маль чики Девочки группе (n) Абс./% Абс./% Абс./% Абс./% Абс. Основная 15/28,9 11/21,1 15/28,9 11/21,1 52 Контрольная 15/30,6 10/20,4 15/30,6 9/18,4 49 Всего (n) 30/29,7 21/20,8 30/29,7 20/19,8 101 Воздействие ЭМИ осуществлялось на грудную клетку больного ребенка в соответствии с методическими рекомендациями [13]. Процедуры проводились ежедневно, курс лечения состоял из 10 процедур. Лекарственный электрофорез с 2 % раствором магния сульфата по стандартной методике использовали каждый день в течение 10 дней. Наблюдали за пациентами ежедневно до завершения курса терапии. Оценивались жалобы, объективные данные осмотра, субъективные ощущения от проводимого физиотерапевтического воздействия, изменения в лабораторных исследованиях. Эффективность терапии оценивалась по срокам купирования клинических проявлений, а контролировалась клинико-лабораторными исследованиями. Осуществлялся мониторинг нежелательных реакций на физиотерапевтическую процедуру. Исследование проведено в соответствии с текущей версией Хельсинкской декларации по медицинским 54 Экология человека 2017.12 Медицинская экология исследованиям [20], при условии отсутствия необходимости дополнительных заборов крови или амбулаторных посещений. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета «SPSS Statistics 17.0» for Windows фирмы SPSS Inc. & Microsoft Office Excel, 2007. Описательная статистика представлена в виде среднего значения (М) ± стандартной ошибки среднего значения (m), стандартного отклонения (SD). В случае нормального распределения признака использовали количественные переменные. Сравнение количественных признаков проводили с помощью непарного t-критерия для независимых выборок, а для зависимых использовали парный t-критерий и корреляционный анализ с вычислением коэффициента Пирсона (r). В случае ненормального распределения признака сравнение проводили с помощью непараметрического критерия Манна - Уитни (U) для двух независимых выборок и критерия Вилкоксона (z) для двух зависимых выборок и корреляционного анализа с вычислением коэффициента Спирмана (rs). Результаты рассматривали как статистически значимые при р < 0,05. Качественные признаки описаны в виде частоты наблюдений в процентном соотношении. Результаты У детей основной группы положительная динамика клинических данных отмечалась к 5-му дню терапии у 43 детей (82,6 %). Нивелирование клинических симптомов отмечалось у 9 (17,4 %) детей к 8-му дню терапии (р = 0,005). Средняя продолжительность сохранения клинической картины СБО составила (4,4 ± 0,2) дня. Негативного влияния ЭМИ на пациентов не отмечено. Под влиянием комплексного воздействия без использования ЭМИ (группа контроля) клинические наблюдения выявили менее выраженную положительную динамику основных симптомов заболевания по сравнению с таковой в основной группе детей. Только у 20 (42,6 %) пациентов отмечалась положительная аускультативная динамика к 5-му дню Сравнительная характеристика терапии. Отклик от проводимой терапии отмечался на 10- 13-й день терапии у 29 (59,1 %) пациентов. Средняя продолжительность сохранения клинической картины СБО у детей (6,3 ± 0,5) дня, р = 0,005. Интерпретация гемограммы и иммунного статуса проводилась с учетом возрастных особенностей и имеющихся референтных значений. Анализируя исходные лабораторные данные основной и контрольной групп, мы не выявили статистически значимых различий, поскольку градация на группы проводилась с учетом применения ЭМИ в процессе исследования. У детей, склонных к рецидивированию бронхооб-структивного синдрома, вне зависимости от возраста преобладал в гемограмме относительный лимфоцитоз (51,2 ± 2,4) %. Наиболее выраженные нарушения выявлены в системе фагоцитоза, которые характеризовались снижением процента фагоцитоза (ПФ) у 24 (46,2 %) детей в основной группе, у 21 (42,8 %) ребенка в контроле (среднее значение ПФ составило (48,9 ± 2,8) и (51,6 ± 2,7) % соответственно, р = 0,455; полученные данные согласуются с данными ранее проведенных исследований в нашем регионе [1, 4]) и одновременным усилением процесса фагоцитоза путем активации кислородозависимых механизмов киллинга (НСТ-тест спонтанный - (46,3 ± 4,6) и (47,9 ± 6,7) усл. ед., р = 0,804; НСТ-тест индуцированный - (77,7 ± 4,9) и (73,7 ± 3,9) усл. ед., р = 0,817). В обеих группах отмечалось снижение активности Т- и В-клеточного звеньев иммунитета. Так, уменьшение количества общих Т-лимфоцитов в основной группе выявлено у 26 (50 %) пациентов - (51,8 ± 0,9) %, в контрольной группе у 33 (67 %) - (52,8 ± 1,0) %, р = 0,352; низкие показатели В-лимфоцитов отмечены у 11 (21 %) детей в основной группе и у 7 (14 %) детей в группе контроля. Активация В-клеточного звена иммунитета выявлена у 17 (32,7 %) детей в основной группе и у 18 (36,7 %) в контрольной - (13,2 ± 0,5) и (13,8 ± 0,6) %, р = 0,363). Таблица 2 иммунологических показателей Показатель Основная группа (n=52) Контрольная группа (n=49) p М±SD min ^ max Mе (Q-Q3) М±SD min ^ max Mе (Q1 Q3) Доля фагоцитоза , % 48,9±20,5 16,0^94,0 49,0 (28,3-64,5) 51,6±17,8 18,0^93,0 52 (36,5 - 64,5) 0,455 Индекс фагоцитоза, усл. ед. 16,3±8,2 3,2^28,9 16,9 (9,8-23,5) 17,7±6,3 4,8^30,0 17,9 (12,3-21,9) 0,359 Индекс спонтанный НСТ, усл. ед. 46,3±32,6 2^124 34,0 (23-64) 47,9±41,5 7,0^198,0 34 (22 - 56) 0,804 Индекс стимулированный НСТ, усл. ед. 77,7±35,6 16^197 80,0 (51 - 103) 73,7±27,1 1,04^125,0 78 (87,5-51,5) 0,817 Т-лимфоциты, % 51,8±6,8 39^66 50,5 (48,3-57,8) 52,8±6,4 38,0^68,0 53,0 (49 - 57,5) 0,352 В-лимфоциты, % 13,2±4,02 6^21 12 (10 - 16,8) 13,8±4,2 6,0^24,0 14,0 (11,0-16,8) 0,363 Ig A, г/л 1,7±0,9 0,3~4,4 1,6 (1,1-2) 1,6±0,8 0,3^3,4 1,5 (0,9-2,4) 0,610 Ig G, г/л 12,4±5,3 1,2^28,2 11,9 (9,6-14,8) 12,3±4,7 1,8^23,0 11,4 (8,9-15,1) 0,932 Ig M, г/л 1,1±0,7 0,2~3,1 1 (0,7-1,6) 1,5±3,0 0,2^22,3 0,9 (0,7 -1,5) 0,720 ЦИК, усл. ед 11,6±7,1 1^29 10,5 (6,0-15,6) 12,0±8,6 1,0^35,0 9,5 (5,0 - 18,8) 0,874 55 Медицинская экология Экология человека 2017.12 На фоне снижения гуморального звена иммунитета выявлялось снижение продукции плазмо-цитами уровня IgA у 3 пациентов в основной и контрольной группах (5,7 и 6,1 % соответственно), при этом среднее значение его составило (1,7 ± 0,1) и (1,6 ± 0,1) г/л, р = 0,610; уровня IgG у 6 обследованных детей как в основной, так и в контрольной группах (11,5 и 12,24 % соответственно) при среднем значении (12,4 ± 0,7) и (12,3 ± 0,7) г/л, р = 0,874; уровня IgM у 3 (6,1 %) детей 1-й группы и 4 (8,1 %) детей группы контроля - (1,1 ± 0,5) и (1,5 ± 0,1) г/л соответственно, р = 0,720 (табл. 2). У обследованных детей отмечалось повышение уровней IL-1ß, IL-4 и IL-6. В основной группе повышенное содержание IL-1 обнаружено у 26 (50 %) детей - (6,6 ± 0,7) пг/мл, в контрольной у 17 (34,7 %) детей - (5,4 ± 3,8) пг/мл, р = 0,455. Повышенный уровень IL-6 выявлен у 38 (73 %) детей в основной группе - (12,4 ± 1,2) пг/мл и у 38 (77,5 %) детей в контрольной группе - (14,3 ± 1,2) пг/мл, р = 0,123. Повышенное содержание IL-4 отмечалось у 11 (21,15 %) детей в основной группе - (7,7 ± 1,2) пг/ мл и 7 (14,3 %) детей в группе контроля - (6,3 ± 0,8) пг/мл, статистически значимых различий между показателями в исследуемых группах не выявлено (р = 0,797). Таким образом, наблюдается дисбаланс в цитоки-новой регуляции воспаления с возможной девиацией иммунного ответа, с нарушением соотношения Th1/ Th2. Анализ показателей исследуемых интерлейкинов в группах сравнения до и после лечения не обнаружил статистически значимых различий. Так, в основной группе: IL-1 ß - z = 0,652; р = 0,515, IL-8 - z = 1,481; р = 0,139, IL-6 - z = 1,836, р = 0,066, IL-4 - z = 1,40, р = 0,899; в контроле: IL-8 - z = 0,01; р = 1,0, IL-1ß - z = 0,420; р = 0,674, IL-6 - z = 1,260, р = 0,208, IL-4 - z = 0,840, р = 0,401 (рисунок). ібі- IL 1 IL 4 IL 6 IL 8 □Основная группа (до лечения) а Основная группа(после лечения) ВКонтрольная группа (до лечения) 0 Контрольная группа (после лечения) Уровень интерлейкинов в динамике Статистически значимых различий между изученными показателями иммунного статуса в исследуемых группах не выявлено. В обеих группах отмечен дисбаланс иммунного ответа, который в динамике сохранялся к 10-му дню исследования как в основной группе, так и в группе контроля, когда клинические проявления обострения РБ у всех обследуемых детей уже исчезли. Обсуждение результатов Проведенные исследования показали, что реабилитационные программы с использованием аппарата «Астер» улучшают клинический эффект мероприятий, проводимых у больных РБ детей, способствуют сокращению средней продолжительности бронхиальной обструкции с (6,3 ± 0,5) до (4,4 ± 0,2) дня, р = 0,005. Анализ иммунного статуса у больных РБ детей в обеих группах выявил дисбаланс основных звеньев иммунитета, проявляющийся угнетением Т-клеточного звена иммунитета, снижением активности фагоцитов, нарушением В-клеточного звена иммунитета (гипоим-муноглобулинемия IgA, IgG, IgM). Сохранение умеренно высоких уровней провоспалительных цитокинов IL-1ß, IL-6 у детей с РБ после купирования СБО протектирует активность моноцитарно-фагоцитарного звена, активирует адаптивный иммунитет, направленный на потенцирование бактерицидности, с одной стороны, и способствует поддержанию воспаления - с другой. При этом снижение уровня противовоспалительных цитокинов (IL-4) на фоне лечения поддерживает иммунное воспаление. Корригирующее воздействие ЭМИ обусловлено поддержанием нормального уровня противовоспалительного интерлейкина (IL-4), регулирующего иммунное воспаление. Выводы: 1. Реабилитационные программы с использованием аппарата «Астер» повышают эффективность мероприятий, проводимых у больных РБ детей, способствуют сокращению средней продолжительности бронхиальной обструкции с (6,3 ± 0,5) до (4,4 ± 0,2) дня, р < 0,005. 2. У детей с РБ, проживающих в условиях комбинированного воздействия неблагоприятных антропогенных факторов (на примере Астраханской области), в динамике отмечается дисбаланс основных звеньев иммунитета, проявляющийся угнетением Т-клеточного звена иммунитета, снижением активности фагоцитов, сохранением высокого уровня провоспалительных цитокинов (IL-1ß, IL-6).

About the authors

N D Savenkova

Astrakhan State Medical University

Email: savenkova.natasha@mail.ru
Astrakhan, Russia

A A Dzhumagaziev

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, Russia

D A Bezrukova

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, Russia

D V Rajsky

Astrakhan State Medical University

Astrakhan, Russia

References

Supplementary files