Особенности вариабельности сердечного ритма у работников горнорудного производства Кольского Заполярья

Полный текст

Одним из важнейших факторов, формирующих здоровье человека в трудоспособном возрасте, являются условия труда. Особенно это касается работников горнорудного производства, чьи профессии связаны с интенсивным воздействием факторов рабочей среды и трудового процесса, обусловливающих высокий риск травматизма и нарушения здоровья [17, 21]. По данным Росстата, удельный вес числа работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, на конец 2014 года составил 39,7 % (в 2013 г. - 32,2 %). Из них подвергающихся воздействию про изводственной среды, связанной с повышенным уровнем шума, ультразвука, инфразвука, - 18,8 %; воздействию световой среды - 7,4 %; химических факторов - 6,7 %; вибрации - 5,3 %; аэрозолей, преимущественно фиброгенного действия, - 4,6 %; охлаждающего и нагревающего микроклимата - 3,7 и 2,6 % соответственно; биологических факторов - 0,6 %; неионизирующего и ионизирующего излучений - 1,3 и 0,5 % соответственно. Под воздействием факторов трудового процесса, включающего тяжести и напряженности, находятся 15,5 и 8,5 % соответственно 31 Экологическая физиология Экология человека 2017.03 работников производств. Практически большинство из перечисленных факторов производственной среды и трудового процесса, в том числе связанных с психоэмоциональным стрессом, воздействуют и на работников горнорудных предприятий, обусловливая высокий рост заболеваемости системы кровообращения [7]. Особый вклад в здоровье горняков вносят специфические производственные условия, связанные с характером добычи руды и ее составом, в частности в отдельных случаях содержащих природные примеси радионуклидов [3]. Помимо условий труда, на здоровье и психофизиологическое состояние горняков оказывают влияние климатогеографические факторы [1, 8, 11, 13], а также гелиогеофизические агенты, воздействие которых особенно выражено в высоких (арктических) широтах [4, 10, 19]. Предварительные результаты по оценке функционального состояния организма работников горнорудного производства, трудящихся в арктических условиях, показали, что у большинства испытуемых наблюдается вегетативная дисфункция в регуляции вариабельности сердечного ритма, приводящая к более раннему истощению адаптационных резервов и высокой степени уязвимости к воздействующим факторам среды [15, 16]. Дополнительным свидетельством токсического воздействия производственной среды служили результаты оценки деструктивных изменений в клетках буккального эпителия, которые показали более высокую распространенность цитогенетических нарушений в клетках горняков по сравнению с группой сравнения [18]. Комплекс неблагоприятных производственных и природных воздействий на организм работников горнорудного производства свидетельствует о том, что лица, работающие в арктических условиях, добывающие и перерабатывающие руду, содержащую природные радионуклиды, нуждаются в особом контроле состояния организма, который позволит выявить донозологические (премор-бидные) изменения и предупредить дальнейшее развитие патологии. Одним из способов контроля функционального состояния организма человека является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Она позволяет оценить влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечно-сосудистую систему, которая, в свою очередь, является индикатором эффективности адаптационных реакций организма на воздействие окружающей среды [2]. Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить функциональное состояние организма работников горнорудного производства, занятых добычей и переработкой руды, содержащей примеси природных радионуклидов, и работников иных профессий, связанных с горнорудным производством, на основе оценки ВСР и выявить степень воздействия особенностей производственной среды на организм человека. Методы Исследование было выполнено в рамках ежегодного профилактического осмотра работников горнорудного производства (Мурманская обл.), связанного с подземной добычей и обогащением лопаритовой руды, содержащей естественные примеси радионуклидов. Вариабельность сердечного ритма оценивали у работников горнорудного производства мужского пола (391 человек) среднего возраста (42,9 ± 0,6) года. Группу сравнения составили 140 мужчин среднего возраста (39,3 ± 1,7) года, не работающих на данном предприятии. Все обследуемые были ознакомлены с целью и условиями исследования и дали свое письменное согласие на участие в нем. В связи с тем, что показатели ВСР изменяются с возрастом человека [6, 9], обследуемые были разделены на две группы: до 45 (<45) и старше 45 (>45) лет, когда в организме происходят наиболее выраженные инволютивные и патологические морфофункциональные изменения [12]. Физиологические показатели состояния организма работников оценивали по параметрам кардиогемодинамики (ВСР и артериальное давление). Систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и ВСР измеряли в положении сидя после 5-минутного отдыха в спокойном состоянии. Оценивали ВСР с применением программно-аппартного комплекса «Омега-М» (научно-исследовательская лаборатория «Динамика», Санкт-Петербург) согласно стандартам, принятым Европейским обществом кардиологов и Северо-американским обществом электростимуляции и электрофизиологии в 1996 году [23]. Для оценки ВСР использовали следующие показатели: R-R (ms) - средний RR-интервал, SDNN (ms) - среднее 5-минутных стандартных отклонений всех RR-интервалов; RMSSD (ms) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR-интервалов (среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий). Спектральный анализ осуществлялся при помощи быстрого преобразования Фурье с расчетом спектральной плотности мощности (ms2) по следующим частотным диапазонам: высоких частот (High Frequency - HF) - 0,15-0,4 Гц (ms2), низких частот (Low Frequency - LF) - 0,04-0,15 Гц, очень низких частот (Very Low Frequency - VLF) - 0,0033-0,04 Гц и общей мощности спектра (TR ms2). Кроме того, использовали показатели вкладов относительной мощности волн: HF%, LF% и VLF%, симпато-пара-симпатический баланс (отношение LF/HF), степень централизации управления сердечным ритмом (по индексу напряжения регуляторных систем (SI у. е.). В качестве дополнительных индикаторов психофизиологического состояния организма использовали такие показатели, как уровень адаптации сердечнососудистой системы (А); показатель вегетативной регуляции (В); показатель центральной регуляции (С) и показатель психоэмоционального состояния (D). 32 Экология человека 2017.03 Экологическая физиология Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «STATISTICA 10.0». В работе оценивали средние арифметические значения исследуемых показателей (M), а также приводили значения стандартной ошибки этих показателей (m). Проверка нормальности закона распределения показателей ВСР и возраста внутри исследуемых групп показала, что их распределение не подчиняется нормальному закону. Поэтому для выявления значимости межгрупповых различий в показателях ВСР и возраста были использованы непараметрические методы, в частности U-критерий Манна - Уитни для сравнения двух независимых групп. Результаты Для выявления особенностей ВСР в обеих возрастных группах (<45 и >45 лет) значимость различий между показателями в этих группах была оценена с применением U-критерий Манна - Уитни. Анализ показал, что эти группы значимо различаются между собой по возрасту (р < 0,001) и по ряду характеристик кардиогемодинамики (табл. 1). С возрастом происходит снижение значений показателей ВСР, причем от возраста зависит 20-30 % вариабельности показателя SDNN, отражающего суммарный эффект вегетативной регуляции сердца. Уменьшение величины показателя SDNN после 45 лет свидетельствует о напряжение регуляторных систем организма, когда функциональная активность сердца начинает снижаться. Это проявляется в увеличении длительности систолы, ее периодов и фаз, уменьшении продолжительности диастолы, снижении частоты сердечных сокращений и мощности перекачивания крови, в повышении артериального давления. Таблица 1 Сравнение показателей кардиогемодинамики у работников горнорудного производства в зависимости от возраста Показатель <45 (n=229) >45 (n=162) Значимость различий U p Возраст 33,6±0,4 56,0±0,5 15386,0* <0,001 САД 123,8±0,7 131,6±0,9 11136,0* <0,001 ДАД 82,2±0,6 88,3±0,9 10958,0* <0,001 ЧСС 81,5±0,8 81,2±1,0 18197,0 0,750 RRNN 747,9±7,4 752,5±9,1 18158,0 0,723 SI, y. e. 197,9±13,7 331,9±21,4 11082,5* <0,001 SDNN, ms 41,2±1,1 29,2±1,0 10649,0* <0,001 RMSSD, ms 26,9±1,1 16,7±0,9 10096,0* <0,001 HF, ms2 283,1±30,8 105,0±9,6 10280,0* <0,001 LF, ms2 751,4±41,6 292,7±24,7 8339,5* <0,001 VLF, ms2 772,4±44,6 487,4±42,4 12073,0* <0,001 LF/HF 2,6±0,5 2,8±0,4 17995,0 0,923 ТР, ms2 1807±97,9 885,1±67,1 9696,5* <0,001 HF, % 13,0±0,7 9,8±0,7 14171,0* <0,001 LF, % 41,4±0,9 31,7±1,2 11353,5* <0,001 VLF, % 45,7±1,0 58,4±1,3 10276,0* <0,001 Примечание. * - значимость различий по тесту Манна - Уитни. Увеличение индекса напряжения в возрастной группе старше 45 лет по сравнению с группой младше 45 лет свидетельствует об усилении влияния симпатического звена автономной нервной системы (АНС) в регуляции ВСР с возрастом. Усиление вклада очень низких частот в общий спектр мощности говорит о повышенной чувствительности миокарда к гуморальным изменениям у лиц старше 45 лет, когда происходит изменение практически всех временных и спектральных показателей ВСР. Таким образом, возрастные изменения вносят определенный вклад в функциональное состояние работников горнорудного производства. Помимо возрастных изменений на функциональное состояние организма влияют и производственные условия труда, ведущие к раннему истощению и преждевременному изнашиванию функциональных систем организма [5, 14]. Для горнорабочих, трудящихся в шахтах, характерно изменение центральной гемодинамики, отражающей гиперфункцию миокарда, повышение тонической активности резистивных сосудов, нарушение ауторегуляторных механизмов системного кровообращения [24]. Для выявления особенностей ВСР у работников горнорудного производства по сравнению с контингентом, не работающим на этом предприятии, сначала была оценена возрастная сопоставимость групп сравнения и групп горняков. Оценка значимости различий возраста горняков и лиц в группах сравнения показала, что внутригрупповые различия по U-критерию Манна - Уитни можно считать незначимыми: в возрастной группе <45 лет р = 0,051; в возрастной группе >45 лет р = 0,587 (табл. 2). Сравнительный анализ гемодинамических показателей у горняков и в группе сравнения выявил, что ЧСС у работников комбината выше по сравнению с группой сравнения независимо от возраста (см. табл. 2). Повышение ЧСС вместе со снижением мощности низких и высоких частот у горняков свидетельствует об истощении вегетативной регуляции миокарда на фоне увеличения нагрузки системы кровообращения. Это подтверждается и возрастанием мощности спектра колебаний сердечного ритма очень низкой частоты - чувствительного индикатора энергодефицитных состояний [20]. Увеличение вклада VLF в мощность полного частотного спектра ВСР отражает реакцию гиперадаптации и физического перенапряжения, ассоциированного с истощением энергетических ресурсов [22]. Можно предположить, что возрастание мощности VLF (%) у горняков по сравнению с группой сравнения могло бы отражать влияние тяжелых физических условий труда на предприятии. У работников комбината отмечается также нарушение вегетативного баланса (LF/HF) в звеньях регуляции АНС сердечного ритма в сторону усиления симпатических влияний независимо от возраста, что подтверждается снижением вклада дыхательной составляющей (HF, %) в суммарную мощность спектра. В табл. 2 можно также видеть, что у работников горнорудного производства по сравнению с группой сравнения занижены и временные показатели ВСР 33 Экологическая физиология Экология человека 2017.03 Таблица 2 Сравнение показателей кардиогемодинамики у работников горнорудного производства и группы сравнения (M ± m) Показатель Работники горнорудного производства Группа сравнения Значимость различий <45 >45 <45 >45 <45 >45 (n=229) (n=162) (n=102) (n=38) U P U P Возраст 33,6 ±0,4 56,0 ±0,5 27,7 ±0,7 55,6 ±1,1 10315,0 0,051 2902,5 0,587 САД 123,8 ±0,7 131,6 ±0,9 120,4 ±1,6 129,9 ±4,8 11033,0 0,422 2719,5 0,369 ДАД 82,2 ±0,6 88,3 ±0,9 77,8 ±1,6 84,2 ±3,8 11273,0 0,450 2670,0 0,291 ЧСС 81,5 ±0,8 81,2 ±1,0 77,8 ±1,0 73,2 ±2,1 9759,5* 0,017 1919,0* <0.001 RRNN 747,9 ±7,4 752,5 ±9,1 781,5 ±10,2 838,2 ±23,0 9579,0* 0,009 1941,0* <0.001 SI, y.e. 197,9 ±13,7 331,9 ±21,4 145,7 ±13,4 325,5 ±59,0 9444,0* 0,005 2755,0 0,315 SDNN, ms 41,2±1,1 29,2 ±1,0 47,8 ±1,7 31,5 ±2,6 8902,5* <0.001 2851,0 0,632 RMSSD, ms 26,9 ±1,1 16,7 ±0,9 32,4 ±1,4 21,3 ±2,7 8538,0* <0.001 2498,0 0,109 HF, ms2 283,1 ±30,8 105,0 ±9,6 394,8 ±29,6 178,6 ±50,4 8236,0* <0.001 2374,0* 0,046 LF, ms2 751,4 ±41,6 292,7 ±24,7 900,6 ±72,8 453,3 ±105,7 9150,0* 0,002 2383,0* 0,048 VLF, ms2 772,4 ±44,6 487,4 ±42,4 893,7 ±74,0 446,3 ±84,4 8985,0* <0.001 2882,0 0,543 LF/HF 2,7 ±0,5 2,8 ±0,4 2,3 ±0,3 2,5 ±0,7 10917,5 0,344 2360,0 0,041 ТР, ms2 1807,0 ±97,9 885,1 ±67,1 2189,1 ±146,6 1078,2 ±194,9 8696,0* <0.001 2774,0 0,469 HF, % 13,0 ±0,7 9,8 ±0,7 14,8 ±0,8 13,2 ±1,9 9233,0* 0,002 2199,0* 0,011 LF, % 41,4 ±0,9 31,7 ±1, 42,2 ±1,4 33,7 ±2,4 11225,0 0,573 2954,0 0,880 VLF, % 45,7 ±1,0 58,4 ±1,3 39,7 ±1,3 41,4 ±2,8 9377,0* 0,005 2333,0* 0,006 Примечание. * - значимость различий по тесту Манна - Уитни. (SDNN и RMSSD), что отражает фоновое снижение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции на синусовый ритм и парасимпатическую активность. Можно полагать, что более низкие временные и спектральные значения показателей ВСР у работников предприятия по сравнению с группой сравнения свидетельствуют, скорее всего, о влиянии условий труда на функциональное состояние организма, проявляющееся прежде всего в дизрегуляции вегетативной иннервации сердца (рисунок). Сравнение влияния возрастных и производственных условий на ВСР показало, что наибольшая доля различий между показателями ВСР у работников горнорудного производства, занятых на разных работах, наблюдалась у лиц младше 45 лет (75,0 %) по сравнению с лицами старше 45 лет (46,7 %). Эти результаты позволяют предположить, что с возрастом роль возрастных изменений состояния организма начинает преобладать над влиянием производственных условий на систему регуляции ВСР Показатели функционального состояния организма работников горнорудного производства и контрольной группы: А - интегральный уровень адаптации организма; В - показатель вегетативной регуляции; С - показатель центральной регуляции; D - психоэмоциональное состояние, < 45 и > 45 возраст Для сравнительной оценки влияния условий труда внутри предприятия испытуемые в исследуемой когорте работников производства были распределены по трем группам: 1-ю составили лица, занятые на подземных работах (рудник); 2-ю - лица, занятые на переработке руды (фабрика), и 3-ю - лица, за 34 Экология человека 2017.03 Экологическая физиология нятые на других объектах предприятия, не связанных с добычей и переработкой руды (табл. 3). Таблица 3 Показатели кардиогемодинамики работников горнорудного производства в зависимости от места работы (M ± m) Показа тель Группа 1 Группа 2 Группа 3 <45 >45 <45 >45 <45 >45 (n = 157) (n=77) (n=50) (n=44) (n=22) (n=41) Возраст 33,2 ±0,5 55,2 ±0,7 33,6 ±1,0 56,3 ±0,8 37,1 ±1,2 57,02 ±1,0 САД 124,1 ±0,9 131,9 ±1,3*3 122,4 ±1,4 127,5 ±1,5*5 124,7 ±3,0 135,4 ±1,9 ДАД 82,1 ±0,8 88,5 ±0,9*4 81,4 ±0,9 83,4 ±2,3*5 84,9 ±2,2 93,4 ±1,7 ЧСС 80,0 ±1,0*! 79,4 ±1,4 85,9 ±1,7 82,9 ±1,6 83,1 ±2,4 82,7 ±2,3 RRNN 762,2 ±9,0*! 767,3 ±13,3 709,6 ±15,1 737,0 ±14,2 732,6 ±22,9 741,2 ±20,7 SI, y.e. 184,4 ±15,9 322,8 ±28,7 223,2 ±32,1 327,4 ±41,4 237,9 ±44,1 354,0 ±48,4 SDNN, ms 42,5 ±5,4 27,9 ±2,4 38,7 ±8,2 30,5 ±7,7 37,9 ±13,5 29,9 ±8,6 RMSSD, ms 28,2 ±1,4 16,8 ±1,4 23,9 ±2,1 17,1 ±1,6 24,4 ±3,9 16,1 ±2,0 HF, ms2 321,0± 41,4*!'*2 99,6 ±15,0 223,0 ±40,5 103,9 ±20,7 194,7 ±78,6 167,7 ±12,2 LF, ms2 795,9± 52,8*2 262,4 ±29,9 670,0 ±78,0 299,2 ±56,6 618,6 ±113,7 340,4 ±50,8 VLF, ms2 824,3 ±59,0 398,2 ±35,2 653,5 ±71,7 570,8 ±108,5 672,5 ±98,2 565,8 ±99,2 LF/HF 2,5 ±0,4*!'*2 2,6 ±0,6*4 3,0 ±1,7 2,8 ±0,6*5 3,2 ±0,9 2,0 ±1,2 ТР, ms2 1941,3 ±128,9 781,8 ±66,0 1546,6 ±157,0 973,9 ±164,3 1485,8± 28,4 1073,9± 148,8 HF, % 14,0 ±0,9*2 11,2 ±1,1*4 11,3 ±1,4 10,2 ±1,4 9,5 ±1,8 7,0 ±0,8 LF, % 40,7 ±1,1 32,3 ±1,7 43,4 ±2,3 39,1 ±2,2 41,2 ±2,7 33,6 ±2,3 VLF, % 45,3 ±1,2 56,5 ±1,9 45,3 ±2,5 60,7 ±2,8 49,3 ±2,8 59,4 ±2,3 Примечание. Значимость различий (по тесту Манна - Уитни) между группами: *! - 1 и 2 возраст <45 лет; *2 - 1 и 3 возраст <45 лет; *3 - 1 и 2 возраст >45 лет; *4 - 1 и 3 возраст >45 лет; *5 - 2 и 3 возраст >45 лет. Анализ показателей ВСР у мужчин внутри каждой группы в зависимости от возраста показал, что в целом данные согласуются с теми, которые было получены без учета места работы (см. табл. 1). Снижение с возрастом вклада в мощность полного частотного спектра ВСР в группе 1 высоких, низких частот и усиление вклада очень низких частот говорит об усилении влияния нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации адреналина и норадреналина в крови) у мужчин старше 45 лет, занятых на подземных работах, что отражается в дизрегуляции вегетативной иннервации сердца. У мужчин, работающих на поверхности (группы 2 и 3), наблюдается смещение с возрастом индекса вегетативного баланса (LF/ HF) в сторону снижения симпатического и усиления парасимпатического влияния. Сравнение ВСР у лиц, работающих в различных условиях труда, внутри возрастной группы младше 45 лет показало, что наиболее высокая ЧСС наблюдается у работников фабрики (группа 2), причем по этому показателю отмечается значимость различий с группой 1 (U = 2803,0 p = 0,023). Повышение ЧСС в группе 2 вместе с более низкими значениями частотного спектра HF и LF свидетельствует об усилении влияния симпатической нервной системы на регуляцию миокарда и увеличении нагрузки на сердечно-сосудистую систему. То есть производственная среда, связанная с условиями труда по переработке руды, воздействует на организм горняков больше, чем работа в подземных условиях. Сравнение индекса напряжения между группой 1 и группой 3 (в возрастной группе <45 лет) выявило в группе 3 превышение его нормальных значений (до 200 у. е. для лиц младше 45), что наравне с низкими значениями общей спектральной мощности свидетельствует об усилении влияния тонуса симпатической нервной системы и напряжении регуляторных систем организма. Это может быть связано с тем, что в данную группу попали лица с высокой степенью персональной ответственности и соответственно подвергающиеся частым психоэмоциональным стрессам: занимающие руководящие должности на предприятии и работники военизированной горноспасательной части. Значимость различий показателей ВСР в группах работников с разным родом деятельности проявляется также и в спектральных показателях ВСР (см. табл. 3). Между группами 1 и 2 выявлены различия в значениях мощности HF-компоненты ВСР (U = 3097.0 p = 0,024), как и между группами 1 и 3 (U = 1258.0 p = 0,039). Кроме того, между группами 1 и 3 выявляются различия в значениях мощности LF-компоненты ВСР (U = 1182,0 p = 0,017). Однако значимых различий между группами 1 и 3 обнаружено не было. Это свидетельствует о том, что функциональное состояние организма горняков, занятых в подземных работах (в группе лиц младше 45 лет), отличается от такового у работников производства, занятых в наземных работах. У мужчин старше 45 лет значимость различий в показателях функционального состояния организма в зависимости от рода деятельности была выявлена для гемодинамических показателей. Между группами 1 и 2 выявлены различия в значениях САД (U = 1 293,5 p = 0,031), между группами 1 и 3 - в значениях ДАД (U = 1080,0 p = 0,004), между группами 2 и 3 - в значениях САД (U = 535,5 p = 0,001) и ДАД (U = 493,5 p < 0,001). То есть у работающих под землей и у работников, связанных с высокой персональной ответственностью за производство, в группе старше 45 лет САД и ДАД выше, чем у работающих в наземных условиях на фабрике по переработке руды. Обсуждение результатов В данной работе исследовано функциональное состояние организма работников горнорудного произ 35 Экологическая физиология Экология человека 2017.03 водства, занятых добычей руды подземным способом и ее переработкой в наземных условиях. Особое внимание было уделено изучению особенностей вариабельности сердечного ритма, обусловленных возрастными изменениями организма и спецификой условий труда. Было показано, что комплексное влияние условий труда на состояние организма работников горнорудного производства, связанного с добычей и переработкой лопаритовой руды, приводит к проявлению вегетативной дисфункции в регуляции ВСР. Эта дисфункция выражается в повышении индексов напряжения, более раннем истощении адаптационных резервов, снижении вклада вегетативного звена в регуляцию сердечного ритма автономной нервной системой и соответственно в возрастании вклада симпатического звена регуляции в ВСР, что отражает снижение его показателей, характерное для более зрелого возраста. Значительный вклад очень низкочастотной компоненты в частотный диапазон ВСР у исследуемого контингента свидетельствует о гиперадаптивном состоянии организма работников предприятия, следующей стадией которого является срыв адаптации и высокая степень уязвимости к воздействующим факторам среды. Оценка влияния условий труда и возрастных особенностей на ВСР и гемодинамику выявила, что функциональное состояние организма горняков, занятых в подземных работах (в группе лиц младше 45 лет), отличается от такового у работников производства, занятых в наземных работах. В группе лиц старше 45 лет, работающих под землей, и у работников, связанных с высокой персональной ответственностью за производство, систолическое и диастолическое давление выше, чем у лиц, работающих в наземных условиях. Наши исследования показывают, что определенные значения ВСР в группе горняков младше 45 лет характерны для лиц более старшей возрастной группы. Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Министерства образования и науки Мурманской области по теме «Влияние социально-экономических условий на оценку качества жизни представителей различных групп населения Кольского Севера», проект № 14-16-51003.

Об авторах

Алла Александровна Мартынова

Кольский научный центр Российской академии наук

Email: MartynovaAlla@yandex.ru
кандидат биологических наук, научный сотрудник научного отдела медико-биологических проблем адаптации человека в Арктике

С В Пряничников

Кольский научный центр Российской академии наук

Р Е Михайлов

Кольский научный центр Российской академии наук

Н К Белишева

Кольский научный центр Российской академии наук

Список литературы

Дополнительные файлы