Гипербарическая ререспирация как метод оптимизации комплексной терапии абактериального хронического простатита у военнослужащих

Полный текст

Абактериальный хронический простатит (АХП) -одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин. Известно, что почти в 80 % случаев заболевание выявляется в возрасте 2040 лет, т. е. в период максимальной творческой, трудовой и репродуктивной активности, а с точки зрения военной службы - в период наиболее интенсивной профессиональной деятельности [9, 17, 20]. Основными причинами, способствующими развитию АХП у лиц с напряженными и опасными условиями труда, в том числе и у военнослужащих, считают: промискуитет; нарушение суточных биоритмов; чрезмерные физические и умственные нагрузки, крайне высокое нервно-эмоциональное напряжение и перенапряжение; гравитационные воздействия; влияние неблагоприятных факторов макро- и микроклимата; трудности профессиональной адаптации, частую необходимость ре- и переадаптации; гиподинамию и гипокинезию; воздействие вибрации, электромагнитных излучений и перепадов внешнего барометрического давления; социально-бытовые проблемы, алкоголизацию, курение и Т.П. [6, 8, 9]. В связи с этим становится понятным, почему, например, среди плавсостава ВМС и летно-подъёмного состава ВВС НАТО частота встречаемости заболеваний предстательной железы (ПЖ) достигает 20 % и более [18]. Другими словами, заболеваемость АХП стоит в одном ряду с наиболее частой хронической соматической патологией военнослужащих (заболевания сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, желудочно-кишечного тракта и др.). Отмечено также, что заболеваемость АХП прямо пропорциональна сроку воинской службы и встречается значительно чаще у специалистов либо с наиболее напряженным, так называемым «логическим» характером труда, либо у военнослужащих, деятельность которых протекает при действии неблагоприятных климатических и микроклиматических факторов [6, 8, 9]. Проблема комплексного лечения больных АХП в современной практической урологии остается одной из наиболее актуальных, сложных и противоречивых. Тем не менее большинством урологов признается необходимость обязательного использования в лечении и реабилитации таких больных физиотерапевтических средств, обладающих непосредственным действием на ПЖ (локальная микроволновая гипертермия, электростимуляция, лазерное излучение, магнито-терапия и др.) [1, 7, 10]. Однако использование в комплексном лечении больных АХП только физических факторов, обладающих «местным» действием на ПЖ, зачастую оказывается недостаточным для достижения желаемых клинических эффектов. Особенно это специфично в тех случаях, когда у пациента имеют место снижение общей резистентности организма, дисфункция регуляторных механизмов, антиоксидантной системы, психоэмоциональная напряженность и другие негативные проявления общеорганизменного уровня [3, 6, 11]. Между тем перечисленные нарушения весьма характерны для лиц с особыми, экстремальными и опасными условиями профессиональной деятельности, в частности для военнослужащих, что, как указывалось выше, может служить одним из пусковых звеньев развития АХП. В этой связи актуальным представляется изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической немедикаментозной терапии АХП у таких категорий больных. В ряду этих направлений особое место принадлежит применению факторов физической природы «общего» (организменного) механизма действия. Это связано с тем, что такие методы являются саногенными, т. е. мобилизующими функциональные резервы организма самого пациента, стимулирующие механизмы его неспецифической защиты, повышая эффективность терапевтических мероприятий [15, 16]. Ряд из них применяются в урологии (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, гипертермические процедуры, криотерапия и Т.П.) [2, 3, 8, 11]. К подобным методам можно с уверенностью отнести и процедуры, основанные на саногенных эффектах действия на организм человека измененных газовых сред (ИГС). Их особенностью является прямое и разнонаправленное воздействие на все клетки и ткани организма, поскольку влияние компонентов ИГС реализуется непосредственно через изменение состава артериальной крови. Комбинируя состав ИГС, изменяя ее общее барометрическое давление, можно добиться желаемых профилактических, адаптирующих, лечебно-реабилитационных эффектов у различных категорий больных, пострадавших, поражённых и лиц с донозологическими нарушениями функционального состояния [3, 8, 11, 15, 16]. К одному из патогенетически обоснованных для больных АХП вариантов использования ИГС, на наш взгляд, можно отнести методику гипербарической ререспирации (ГРР), разработанную отечественными специалистами в области баромедицины, физиологии труда, экстремальной и клинической медицины [2, 5]. Суть этого метода состоит в формировании уникальных условий одновременного воздействия на организм умеренной гипероксии (за счет повышенного барометрического давления в барокамере) и гиперкапнии (за счет дыхания пациентом через дополнительное 34 Экология человека 2016.08 Медицинская экология «мертвое» пространство (ДМП) непосредственно во время нахождения в условиях гипербарии). Авторами показано, что при таком сочетании физиотерапевтических факторов (компонентов ИГС) инициировался существенно больший спектр саногенных эффектов в организме здорового и больного человека, чем это наблюдалось при изолированном применении этих средств. Учитывая изложенное и принимая во внимание, что методика ГРР ранее не применялась у больных АХП, несмотря не ее очевидную перспективность, нами было проведено настоящее исследование, с целью оценки эффективности гипербарической ререспирации в лечении военнослужащих, страдающих абактериальным хроническим простатитом. Методы Тип исследования - проспективное (когортное), клинико-физиологическое. Исследования проведены с привлечением 38 больных с диагнозом АХП (категории III-A и III-В по классификации [19]), обратившихся к урологу по поводу обострения основного заболевания. Критерии включения в исследование: военнослужащие, получившие основное заболевание (АХП) в период прохождения военной службы в возрасте 32-46 лет; длительность заболевания 1-8 лет; отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ); высокая мотивация на выполнение рекомендуемых процедур; подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии невключения: наличие клинических диагнозов хронических психических и других соматических заболеваний; наличие в анамнезе ЧМТ и её последствий; острые простудные или воспалительные заболевания; длительность заболевания менее 1 года или более 8 лет. Критерии исключения: непереносимость создаваемых условий гипербарии-гиперкапнии; отказ от участия в исследовании на любом из его этапов. После госпитализации и подписания добровольного информированного согласия на участие в исследованиях пациенты путем стратифицированной рандомизации (методом «конвертов») распределялись в основную группу (ОГ, 14 человек), группу сравнения (ГС, 14 человек) и контрольную группу (КГ, 10 человек), различавшихся по содержанию проводимой комплексной терапии. Группы формировались таким образом, чтобы свести к минимуму исходные межгруп-повые различия по возрасту, анамнезу заболевания и степени его тяжести. Всем больным назначалась комплексная патогенетическая (базисная) терапия, зависящая от клинической формы АХП, стадии процесса, возраста больного, сопутствующих заболеваний. В случае обнаружения в дериватах ПЖ хламидий или трихомонад применялась антибактериальная терапия (антибиотики, метронидазол или его аналоги и др.). При затяжном течении АХП, превалировании дизури-ческой симптоматики назначали а;-адреноблокаторы. По показаниям использовались средства для улучшения микроциркуляции, венотоники, противовоспалительные препараты, спазмолитики, цитомедины, поливитамины, антиоксиданты, антидепрессанты и др. Всем больным назначали также различные варианты «местных» физиотерапевтических процедур (лазерное излучение, светодиодное излучение, магнитное поле, электротерапия, вакуумтерапия), реализованных в многофункциональных комплексах КАП-ЭЛМ «Андро-Гин» или АМУС-01-«ИНТРАМАГ» (Россия), в соответствии с методическими рекомендациями [4]. У больных ОГ дополнительно к базисной терапии были проведены курсы гипербарической ререспирации с использованием медицинских барокамер. При проведении процедур в барокамере поддерживали абсолютное давление воздуха на уровне 1,5 атм. (около 153 кПа). Находясь в барокамере, пациент дышал через ДМП, что формировало условия умеренной гипероксии (рО2 около 210 мм рт. ст. или 27,9 кПа) и выраженной гиперкапнии (рСО2 около 25 мм рт. ст. или примерно 3,4 кПа) во вдыхаемой смеси. В качестве устройства для формирования ДМП был использован модифицированный нами тренажер «Самоздрав» (Россия). Модификация тренажера заключалась в замене загубника на удобную дыхательную маску. Необходимый для достижения заданных параметров газовой дыхательной среды объем ДМП подбирали эмпирически. У больных ГС в состав комплексного лечения включали оксигенобаротерапию (ОБТ), проводимую по стандартной методике [8, 9, 14], с использованием этих же барокамер: абсолютное давление (за счет чистого кислорода) формировали на уровне 1,5 атм. (примерно 153 кПа) при нормальном содержании СО2. Процедуры ГРР и ОБТ назначались параллельно с началом комплексной терапии, их проводили ежедневно (или через день), длительность каждой процедуры составляла около 35-40 мин (с учетом времени компрессии-декомпрессии), общее число процедур 10-12. Пациенты, вошедшие в КГ, получали лишь базисную терапию. Для определения непосредственных и отдаленных результатов проведенного лечения все пациенты были обследованы трижды: на момент обращения в клинику или госпиталь (исходное состояние), перед выпиской (окончание лечения) и затем через 6 мес. (отдаленный период). В качестве основного инструмента оценки функционального состояния пациентов в динамике наблюдения использовалась система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) [12] - шкала, отображающая выраженность и постоянство субъективных симптомов, характерных для АХП, а также уровень качества жизни (КЖ) больных. Оценивались суммы набранных баллов по 4 группам вопросов, характеризующих выраженность боли (0-15 баллов), дизурии (0-18 баллов), простатореи (0-4 балла), а также индекс КЖ (0-13). Затем определялся 35 Медицинская экология Экология человека 2016.08 «индекс симптоматики» ХП (ИС-ХП) - сумма баллов, отражающих болевые ощущения, простаторею (0-4 балла) и дизурию (0-37 баллов). Последним устанавливался «клинический индекс ХП» (КИ-ХП) - сумма ИС-ХП и индекса КЖ (0-50 баллов). По величине КИ-ХП степень выраженности клинических проявлений АХП подразделяли на незначительную (значения показателя 10 и менее баллов), умеренную (11-25) и выраженную (26-50). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA, версия 10.0 для WINDOWS-8. Результаты представлялись в виде медиан (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q25; Q75). Сравнение независимых данных проводилось с использованием непараметрического U-критерия Mann-Whitney. Связные данные анализировались с использованием Т-критерия Wilcoxon. Уровень значимости различий (р) указывался, если его значения не превышали 0,05. Результаты Анализ обследования больных АХП, проведенного перед началом лечения (таблица), показал, что у всех пациентов имело место повышение рассчитанных индексов, находящихся в зонах нарушений «умеренной и выраженной» степени (диапазон значений КИ-ХП составлял 22-35 баллов). Выявленные факты отражали наличие субъективных симптомов обострения основного заболевания у всех пациентов, что было подтверждено и клинико-лабораторно-инструментальными методами исследования. Характерно, что межгрупповых различий по величинам полученных индексов (а также по объективным параметрам) в исходном состоянии не выявлялось. Учитывая отсутствие опыта применения апробируемого метода ГРР у данной категории пациентов, непосредственно в процессе проведения процедур проводился углубленный контроль функционального состояния больных. При этом оказалось, что ожидаемое напряжение компенсаторных газотранспортных механизмов в организме пациентов в ответ на выраженную гиперкапнию не сопровождалось развитием недопустимых отклонений со стороны субъективного и объективного статуса обследованных. Случаев отказа от дальнейшей терапии с использованием ГРР по субъективным причинам не отмечалось. По мере проведения курса ГРР имело место постепенное улучшение переносимости процедур, что, по всей видимости, объясняется развитием адаптивных сдвигов со стороны газотранспортных систем организма, оптимизацией регуляторных процессов, активацией защитных механизмов. Примерно с середины курса лечения большинство пациентов заявляло об улучшении самочувствия непосредственно после окончания процедуры ГРР, оптимизации психоэмоционального фона, нивелировании явлений диссомнии, что служило дополнительной мотивацией к продолжению терапии. Важно отметить, что подобная динамика со стороны Показатели шкалы суммарной оценки симптомов хронического простатита у больных абактериальным хроническим простатитом на этапах наблюдения Me (Q^; Q75) Группа больных Показатель, баллы, этап наблюдения Боль Дизурия Индекс КЖ ИС-ХП КИ-ХП Исходное состояние ОГ 9 (6; 11) 11 (9; 12) 8 (6; 10) 21 (17; 23) 29 (24; 33) ГС 8 (6; 11) 10 (8; 12) 8 (5; 9) 20 (16; 22) 28 (23; 32) КГ 8 (7; 10) 10 (9; 10) 7 (5; 9) 20 (15; 21) 27 (22; 31) Окончание лечения ОГ 2 (2; 3) 2 (2; 3) 3 (2; 4) 5 (4; 6) 8 (6; 10) ГС 3 (2; 4) 3 (3; 4) 4 (3; 4) 7 (6; 9) р=0,034 11 (9; 13) р=0,029 КГ 3 (3; 4) 4 (3; 4) 5 (4; 6) 8 (6; 9) р=0,036 13 (10;15) р=0,030 Через 6 месяцев ОГ 2 (2; 3) 2 (2; 3) 3 (2; 4) 5 (5; 6) 8 (7; 10) ГС 4 (3; 5) 4 (3; 4) 5 (5; 5) р=0,045 8 (7;9) р=0,021 13 (12;14) р=0,009 КГ 4 (4; 5) 4 (4; 5) 6 (5; 6) р=0,042 8 (8;10) р=0,034 14 (12;16) р=0,011 Примечания: ОГ - основная группа; ГС - группа сравнения; КГ - контрольная группа; р - уровень значимости различий показателей по сравнению с ОГ; различия с исходным состоянием статистически значимы (p < 0,05). субъективного статуса у больных ГС, которым проводился курс гипербарической оксигенации (ГБО), отсутствовала в течение всего периода лечения. Анализ данных повторного обследования показал, что проведенное комплексное лечение закономерно сопровождалось значительным снижением негативной симптоматики, отражающей выраженность обострения АХП, у всех больных. Об этом также свидетельствовало высоко статистически значимое (p < 0,001) уменьшение индексов шкалы СОС-ХП со «смещением» их в диапазон «незначительных нарушений функций ПЖ» в обеих группах пациентов. Однако при сравнении успешности выбранных вариантов лечения оказалось, что на момент окончания комплексной терапии несколько лучшие результаты в динамике индексов данной шкалы отмечались у пациентов основной группы. По показателям СИ-ХП и КИ-ХП зафиксированы статистически значимые различия (р = 0,034-0,029) между ОГ и двумя другими группами больных. Характерно, что существенных различий по результатам лечения в ГС и КГ не зафиксировано. Следовательно, включение в комплексное лечение больных АХП курса ГРР в разработанном режиме привело к повышению эффективности проводимой комплексной терапии, ускорению восстановления нарушенных функций ПЖ, в то время как использование ГБО существенного влияния на результаты лечения не оказало. Характерной оказалась динамика рассматриваемых показателей в сравниваемых группах больных в отдаленном (в течение полугода после окончания ста 36 Экология человека 2016.08 Медицинская экология ционарного лечения) периоде наблюдения. Несмотря на то, что во всех группах пациентов за этот период случаев повторного обострения АХП не отмечено, привлекало внимание наличие негативного тренда со стороны индексов шкалы СОС-ХП у больных ГС и КГ при отсутствии такового в ОГ. Через 6 мес., прошедших после выписки пациентов из стационара, отмечалось повышение уровня значимости различий по интегральным показателям функционального состояния (ИС-ХП, КИ-ХП, КЖ) между основной группой и двумя другими группами пациентов. Существенных различий по всем исследованным параметрам между ГС и КГ на данном этапе обследования не зарегистрировано. Следовательно, включение метода ГРР в комплексную терапию больных АХП в фазе обострения можно рассматривать как эффективное немедикаментозное средство «закрепления» результатов лечения, удлинения безрецидивного периода, повышения качества жизни пациентов. Обсуждение результатов Обсуждая механизмы саногенных эффектов ГРР, следует подчеркнуть, что основные преимущества применения этого метода у больных АХП, на наш взгляд, связаны с антигипоксическим действием умеренной гипероксигенации на органы и ткани организма (в т. ч. на клетки ПЖ и центральной нервной системы) и отсутствием нежелательной стимуляции реакций гиперпероксидации, что, как известно, ограничивает применение ГБО у многих категорий соматических больных. В частности, об опасности подобных побочных эффектов применения гипербарического кислорода у больных АХП сообщалось в публикациях [3, 13]. Полученные нами результаты использования ГБО у одной из групп обследованных больных также подтверждают этот вывод. Параллельно с непосредственным антигипоксиче-ским эффектом процедур ГРР в организме пациентов формировались адаптивные структурно-функциональные изменения, обусловленные, как указывалось выше, мобилизующим воздействием гиперкапнии на физиологические резервы различных органов и систем организма, в том числе на ПЖ, центральную нервную и эндокринную системы. Указанные процессы, на наш взгляд, лежат в основе долговременных позитивных эффектов ГРР у больных АХП, обеспечивают повышение сопротивляемости организма воздействиям внешних и внутренних повреждающих факторов. Полагаем, что полученные факты являются крайне важными именно для лиц с особыми условиями труда, где имеет место высокий риск провокации обострения АХП в связи с воздействием на организм перечисленных выше неблагоприятных условий профессиональной деятельности или факторов социально-бытового характера. При этом у больных АХП трудоспособного возраста практически отсутствуют абсолютные противопоказания к проведению ГРР, а при правильной их организации невелик риск раз вития нежелательных побочных реакций. Указанные обстоятельства позволяют рассматривать ГРР как эффективное и безопасное немедикаментозное средство коррекции функционального состояния, повышения качества жизни военнослужащих, страдающих различными формами АХП, что, в свою очередь, позволяет предположить перспективность широкого применения данного метода в лечении и реабилитации этой категории пациентов.

Об авторах

Ю Е Барачевский

Северный государственный медицинский университет

Email: barje1@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

К Г Голендухин

Многопрофильный медицинский центр УРО-ПРО

г. Ростов-на-Дону

В С Грошилин

Ростовский государственный медицинский университет

г. Ростов-на-Дону

С Н Линченко

Кубанский государственный медицинский университет

г. Краснодар

Н В Кочубейник

Ростовский государственный медицинский университет

г. Ростов-на-Дону

И В Карабач

ЦВКГ им. А.А. Вишневского

г. Красногорск Московской обл

Р Т Тагиров

1602 ВКГ Минобороны России

г. Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы