Течение беременности, родов и перинатальные исходы у подростков Архангельской области - сравнительное исследование через 20 лет

Полный текст

В начале 2014 года на 47-й сессии Комиссии ООН по народонаселению и развитию в докладе генерального секретаря ООН Пан Ги Муна было заявлено, что численность населения Земли достигла 7,2 млрд человек. Дети от 0 до 14 лет составляют 26 %, а молодые люди 15-24 лет - 16,8 % от всего населения Земли. Подростки являются потенциальными родителями поколения ближайшего будущего. Уровень их здоровья влияет на развитие общества и состояние его здоровья в целом. В Российской Федерации число детей и подростков в популяции с 1997 по 2010 год сократилось с 25 до 18% [8]. На 1 января 2015 года в нашей стране насчитывалось 13,95 млн человек в возрасте от 10 до 19 лет, что составило 9,54 % от общего числа жителей страны [5]. Привлекает внимание неуклонный рост уровня общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет в России [7]. Их здоровье значительно хуже, чем было у предыдущих поколений. Отмечается рост преимущественно хронической патологии, частота встречаемости которой за последние 10 лет увеличилась на 22 % [1, 6, 7]. Современная цивилизация характеризуется быстрым темпом физического развития человека, но 40 Экология человека 2016.08 Медицинская экология замедленным духовным и интеллектуальным становлением подростка как личности. «Взросление» выливается в ранние половые контакты, неожиданную беременность, аборты, которые оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию в дальнейшем. Особое значение проблеме сохранения здоровья у подростков придает неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране, которая обусловлена низкими репродуктивными возможностями современных девушек и юношей [2, 3, 4]. При вынашивании беременность оказывает на организм несовершеннолетних женщин различные влияния. Большинство исследователей отмечают высокий риск возникновения осложнений гестационного процесса у женщин юного возраста, которые могут развиться в 30-90 % случаев [9, 11]. С наибольшей частотой встречаются: токсикоз, угроза прерывания, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, инфекции во время беременности, гестационный пиелонефрит, анемия [10]. Беременность в юном возрасте может увеличивать удельный вес маловесных и недоношенных детей, а также долю мертворождений [9, 10]. Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка социального и соматического статуса юных беременных, а также основные показатели течения беременности, родов и состояние новорожденных у этой возрастной группы женщин, постоянно проживающих на территории Архангельской области, за промежуток времени 20 лет. Материалы Для достижения этой цели нами было проведено анкетирование и анализ медицинской документации 1 209 первородящих беременных в возрасте до 18 лет за 1990-1995 годы и 500 первородящих женщин той же возрастной группы за 2011-2014 годы, постоянно проживающих на территории Архангельской области. Математический анализ полученных данных проводился с использованием статистической программы SPSS 21.0. Учитывая тот факт, что распределение большинства показателей носило непараметрический характер, для сравнения групп использовали хи-квадрат (х2) Пирсона. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000, считалась значимой при р < 0,05. Результаты При оценке возраста юных матерей получены следующие данные. Почти половину всех случаев несовершеннолетних беременных составили 18-летние (47,8 % в 2011-2014 гг. и 52,4 % в 1991-1995). Примерно треть составили 17-летние пациентки (34,6 % в 2011-2014 гг. и 28,8 % в 1990-х). Шестнадцатилетние беременные по современным данным составили 13%, по ранним данным - 12,8%. Пятнадцатилетние пациентки составили 3,6 % в 2011-2014 годах и 4,3 % - в 1990-1995. В 2011-2014 годах женщины в возрасте младше 15 лет составили 1 % от общего количества подростков, в 1990-1995 - 1,7 %. Минимальный возраст материнства в 2011-2014 годах составил 13 лет, в 1990-х - 12 лет. Сравнивая социальный статус беременных подростков, мы пришли к выводу, что удельный вес не занятых в сфере производства и учебы остался на прежнем уровне (31,8 %, х2 = 6,5; р < 0,01), значительно снизилась доля работающих женщин (6,6 % в современном обществе против 42,4 % в 1990-х гг.) и, наоборот, увеличилась доля учащихся (61,5 % в 2011-2014 гг. и 25,8 % в 1990-1995) (х2 = 9,3; р < 0,01). Количество замужних подростков остается примерно на одинаковом уровне: 34,5 % в настоящее время, 30,7 % - в 1990-е (х2 = 3,5; р > 0,05). Большинство таких браков было зарегистрировано во время беременности. Средний возраст менархе у юных беременных в 1990-х годах составил (12,47 ± 1,09) года, в настоящее время он равняется (13,00 ± 1,23) года (х2= 7,5; р < 0,01). По данным исследования, начало половой жизни у беременных подростков варьировало от 11 до 18 лет, составив в среднем (15,3 ± 0,2) года в 1990-1995 годах, что совпадает с данными, полученными в настоящее время, - (15,35 ± 1,23) года (х2 = 6,8; р < 0,01). Экстрагенитальные заболевания у беременных оказывают неблагоприятное влияние на развитие и жизнеспособность плода, являются фоном для развития осложнений беременности. При оценке состояния здоровья беременных оказалось, что хроническая экстрагенитальная патология в 1990-х годах имела место у 43,5 % несовершеннолетних, а в 2011-2014 годах - у 65,9 % (у двух из трех) (х2 = 6,9; р < 0,01). В группе беременных подростков в 1990-1995 годах наиболее часто была отмечена следующая соматическая патология: заболевания мочевыделительной системы (35,2 ± 1,37) %, эндокринные и обменные нарушения (27,2 ± 1,28) %, болезни сердечно-сосудистой системы (25,2 ± 1,25) %. Следует отметить, что в (42,5 ± 1,42) % случаев выявлено наличие хронических очагов инфекции нередко в сочетании с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей во время течения беременности. Среди юных беременных при исследовании 2011-2014 годов выявлена несколько другая структура соматической патологии: заболевания желудочно-кишечного тракта и печени (25,4 %); заболевания мочевыделительной системы (22,6 %); болезни кожи (9,4 %); болезни органов дыхания (8,2 %); заболевания органов зрения (5,6 %); эн-докринопатии (5,2 %); патология костной системы (4,2 %); заболевания нервной системы (1,6 %); сердечно-сосудистые заболевания (1,4 %). Удельный вес повторных беременностей у подростков в 1990-х годах составил 9,8 %, этот же показатель в настоящее время равняется 6,6 % (х2 = 5,5; р < 0,05). Преобладающее число предыдущих беременностей (более 90 %) было прервано по желанию пациенток. Число абортов в анамнезе варьировало от 1 до 3. 41 Медицинская экология Экология человека 2016.08 Наблюдались по поводу настоящей беременности в женской консультации 96,7 % в 1990-1995 годах и 99,9 % - 2011-2014. Однако их своевременное (до 12 недель) обращение отмечено в 51,4 % случаях - при исследовании в 1990-х годах и в 57,2 % - по нашим данным (х2 = 3,8; р > 0,05). Следует отметить, что этот показатель тем лучше, чем старше возраст юной женщины. Как правило, несвоевременное обращение в женскую консультацию подростков связано с боязнью осуждения, стеснением и неуверенностью в своем решении о вынашивании беременности. Особенностью при ведении беременности у юных женщин является такое явление, как недостаточный охват в биохимическом и ультразвуковом скрининге на определение хромосомной патологии в сроке 11 - 14 недель, что связано с поздней явкой. Определенный интерес представляет характер течения беременности у несовершеннолетних женщин. Беременность протекала с осложнениями в 86,8 % случаев у юных женщин при исследовании в 1990-1995 годах и в 86,5 % случаев в настоящее время (х2 = 7,0; р < 0,01). В табл. 1 представлена структура и частота осложнений беременности у несовершеннолетних женщин. Наиболее часто встречались железодефицитные анемии - 61,9 % в 1990-х годах (64,2 % - в 2011-2014), угроза прерывания беременности - 41,0 % (38,2 %), гестоз - 39,1 % (31,2 %), гестационный пиелонефрит - 18,1 % (12,7 %), токсикоз - 17,2 % (28,2 %). Таблица 1 Структура и частота осложнений беременности у подростков, % Осложнения 1990-1995 гг. 2011-2014 гг. Ранние токсикозы 17,2 28,2 Угроза прерывания 41,0 38,2 Преждевременные роды 7,3 7,8 Гипертензия, преэкламп-сия 39,1 31,2 Анемия 61,9 64,2 В 1990-1995 годах средний гестационный возраст у юных женщин при родоразрешении составил 38,70 недели (38,77 недели - в настоящее время) и находился в пределах от 25 до 43 недель (от 31 до 42 недель беременности - по данным 2011-2014 гг.). Выявлена тенденция увеличения продолжительности беременности с увеличением возраста подростков на момент родов. Статистически значимое уменьшение срока беременности к моменту родов отмечено в возрастной группе девочек-подростков 12-17 лет при наблюдении за 1990-1995 годы и в возрастной группе 14-16 лет за 2011-2014 (х2 = 6,5; р < 0,01). Размеры плода ниже нормативных были отмечены у 6,7 % юных беременных при исследовании 1990-х годов и в 12,6 % - в современном исследовании, причем в подавляющем большинстве случаев на блюдалась симметричная задержка развития плодов (х2= 3,8; р = 0,05). В этих случаях регистрировались характерные признаки для хронической фетоплацентарной недостаточности. Продолжительность родов у несовершеннолетних была примерно одинаковой - 9,14 часа (1990-1995) и 9,5 часа (2011 -2014). В группе подростков 1990-х годов стремительные роды встречались в 4,4 % случаев и в 5,3 % случаев - в настоящее время (х2= 6,6; р = 0,01). Более редким явлением были затяжные роды: в 3,6 % случаев в 1990-е годы, в 1,6 % в 2011-2014 (х2 = 8,2; р < 0,01). По результатам исследования 1990-1995 годов не отмечено затяжных родов в возрасте до 16 лет, за 2011-2014 годы не зафиксировано затяжных родов у рожениц до 17 лет. По данным, полученным в 1990-е годы, у подростков срочные роды зарегистрированы в 90,5 % случаев, преждевременные - в 7,3 %, запоздалые - 2,3 %. В аналогичной группе в течение 2011 - 2014 годов срочные роды состоялись в 92,2 % случаев, преждевременные - в 7,8 %, запоздалых родов не было. Отсутствие запоздалых родов связано с более активной акушерской тактикой в виде индукции родов при сроке 41 неделя и более. В обоих исследованиях отмечено увеличение частоты преждевременных родов и снижение запоздалых в более младших возрастных группах девочек-подростков. Индуцированные роды у юных женщин в 1990-х годах произошли в 7,1 % случаев при осложнении беременности гепатозом, гестозом, преждевременным излитием околоплодных вод. В 2011-2014 годах индуцировано в роды 9,7 % юных беременных, при этом основными показаниями явились тенденция к перенашиванию, признаки плацентарной недостаточности, гестоз. В табл. 2 представлена структура и частота осложнений и пособий в родах у подростков. В 1990-х годах среди осложнений превалировали травмы мягких тканей родовых путей (75,3 %), которые в два раза чаще регистрировались в возрасте 12-16 лет (89,5 %) и реже в 18 лет (44,5 %) (х2 = 6,7; р < 0,01). Родовой травматизм у юных матерей, по данным 2011-2014 годов, значительно сократился, травмы мягких тканей родовых путей встречались у 22,3 % несовершеннолетних рожениц. Остается стабильно высокой частота такого осложнения родов, как преждевременный разрыв плодных оболочек (24,4 % в 1990-е годы, 23,4 % - в 2011-2014) (х2 = 14,5; р < 0,01). У каждой пятой (18,1 %) несовершеннолетней женщины в 1990-1995 годах роды осложнились аномалией родовой деятельности, где преобладали стремительные и быстрые роды (в 14,7 % наблюдений). Частота быстрых и стремительных родов в 2011-2014 годах оказалась на том же уровне и составила 14,7 % (х2 = 4,5; р < 0,05). При всем этом отмечена высокая частота (21 %) встречаемости аномалии родовой деятельности в виде слабости (первичной и вторичной) как в 1990-х годах, так и в настоящее время. 42 Экология человека 2016.08 Медицинская экология Затяжные роды, продолжительность которых 18 часов и более, составили всего лишь 1,6 % в 2011 - 2014 годах и 3,6 % - в более раннем исследовании. Эта статистика объясняется активной акушерской тактикой при диагностике слабой родовой деятельности. Частота встречаемости тазовых предлежаний плода у женщин-подростков при исследовании 1990- 1995 годов составила 3,9 % и 2,6 % - в 2011 -2014 (X2 = 6,8; р < 0,01). Клинически узкий таз в родах потребовал родоразрешения в 1,2 % случаев у подростков по данным более раннего исследования и в 2,4 % случаев среди несовершеннолетних по нашим данным. Осложнение в виде преждевременной отслойки плаценты выявлено было в 1,2 % в 1990-1995 годах и 0,6 % случаев в 201 1-2014 (X2 = 3,9; р < 0,05). Таблица 2 Частота осложнений и пособий в родах у подростков, % Осложнения 1990 - 1995 гг. 2011-2014 гг. Преждевременный разрыв плодных оболочек 24,4 23,4 Родостимуляция 17,9 24,2 Родовозбуждение 7,1 9,7 Травмы промежности, шейки матки, влагалища 75,3 22,3 Кесарево сечение 5,5 13 Среди оперативных вмешательств в родах у несовершеннолетних наиболее часто применяли эпи-зиотомию и/или перинеотомию как в 1990-х годах (39,1 %), так и в настоящее время (31,5 %). Ручное вхождение в полость матки предпринято в 5,9 % случаев в 1990-1995 годах и в 1,8 % - в 201 1-2014 (x2 = 16,2; р < 0,01), а акушерские щипцы - в двух (0,1 %) и одном (0,2 %) случае соответственно (x2 = 2,5; р > 0,05). Не выявлено зависимости от возраста по частоте ручного вхождения в полость матки и применения акушерских щипцов. По данным исследования 1990-1995 годов, кесарево сечение было выполнено у 5,5 % беременных девочек-подростков, причем эта операция более чем у половины (51 из 66) состоялась в родах. В 2011 - 2014 годах родоразрешено путем кесарева сечения 13,0 % юных женщин. Две трети (70,3 %) беременных подростков прооперированы в срочном порядке (чаще в родах), по плановым показаниям - 29,7 %. Основные показания к данному виду операции в юном возрасте по результатам исследования 1990-х годов явились: слабость родовой деятельности и узкий таз, на третьем и четвертом месте - гипоксия плода и сочетание относительных показаний, пятое место - кровотечения, обусловленные преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты. Ведущие показания к кесареву сечению в группе подростков по данным 2011-2014 годов: упорная слабость родовой деятельности (20,3 %) и тазовое предлежание плода (18,8 %). Острая гипоксия плода наряду с сочетанием относительных показаний поделили третье и четвертое место (по 14,1 %), а клинически узкий таз оказался в этом списке на пятом месте (12,5 %). Интересным оказался тот факт, что у каждой четвертой пациентки, которая была родоразрешена абдоминальным путем, роды были преждевременные. Патологическая кровопотеря в родах отмечена у каждой десятой юной пациентки (10,1 %) по данным исследования 1990-х годов и всего в 0,9 % случаев по современным данным (x2 = 5,8; р < 0,05). Средняя кровопотеря в родах у юных женщин оказалась несколько меньшей в настоящее время и составила (185,6 ± 68,6) мл в сравнении с показателями более раннего исследования (в среднем (248,82 ± 7,74) мл) (X2 = 8,5; р < 0,01). Такие данные можно объяснить более широким использованием профилактических средств развития акушерских осложнений в настоящее время. Например, практически в 100 % случаев используется профилактическое введение утеротони-ков в момент рождение предлежащей части, в ряде акушерских отделений - в третьем периода родов производится тракция за пуповину с целью ускорения ее отделения и рождения. Массивные акушерские кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, которые потребовали проведения гемотрансфузии, зарегистрированы в 0,7 % случаев среди юных рожениц и родильниц в 1990-х годах и у 0,4 % - в настоящее время (x2= 3,5; р > 0,05). Обсуждение результатов В обеих группах, несмотря на разницу в 20 лет, нами не выявлено существенного различия между средним возрастом начала половых отношений и процентным соотношением возраста наступления беременности у подростков. Возраст менархе несколько увеличился, и изменился социальный статус юных беременных в связи с увеличением удельного веса учащихся и уменьшением работающего контингента. Частота встречаемости сопутствующей соматической патологии среди беременных подростков увеличилась на 22,4 %, что связано с общим ухудшением здоровья населения за последние десятилетия. Структура и частота осложнений беременности оказалась вполне сопоставима у обеих групп. Привлекает внимание более высокий удельный вес токсикозов в виде рвоты беременной и несколько реже встречаемость гестозов в 2011-2014 годах по сравнению с 1990-ми годами. В обеих группах такие показатели, как удельный вес срочных родов, средний срок гестации на момент родоразрешения и средняя продолжительность родов остаются стабильными. За 20 лет отмечено значительное снижение родового травматизма среди юных женщин с 75,3 до 22,3 %, рост частоты кесарева сечения с 5,5 до 13 % и увеличение частоты родостимуляции в родах 17,9 до 24,2 %. 43 Медицинская экология Экология человека 2016.08 Таким образом, на основании данных исследования как 1990-1995, так и 201 1-2014 годов, у юных рожениц течение и исход родов были достаточно благоприятными, несмотря на высокую частоту гестационных осложнений. Возможно, это обусловлено тем, что родоразрешение у юных беременных проводили в клиниках областного центра, где весь персонал подготовлен к ведению родов у подростков. Этому способствовало и более пристальное наблюдение за беременными подростками врачами женских консультаций, применение программированных родов. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость тщательного обследования беременных женщин, как взрослых, так и совсем юных, с целью своевременной диагностики и лечения осложнений беременности, профилактики и индивидуальной реабилитации соматических и генитальных заболеваний.

Об авторах

Т М Ларюшева

Северный государственный медицинский университет

Email: keti29arh@yandex.ru
аспирант кафедры акушерства и гинекологии 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

Н Г Истомина

Северный государственный медицинский университет

г. Архангельск

А Н Баранов

Северный государственный медицинский университет

г. Архангельск

Список литературы

Дополнительные файлы