Использование сульфата магния в пренатальном периоде — вред или польза для плода?

Полный текст

Известно, что магний — один из важнейших биоэлементов, необходимых для нормального функционирования организма человека. Биологическая роль элемента в организме многообразна. Он служит структурным компонентом и выполняет динамическую функцию [ 1]. Магний — универсальный регулятор многих физиологических и биохимических процессов в организме. Служит кофактором для более чем трехсот ферментов, регулирующих различные функции [6]. Магний способствует формированию биоэлектрических потенциалов, препятствуя спонтанной деполяризации клетки, поэтому его недостаток делает клетку сверхвозбудимой, что может явиться причиной спонтанных абортов, невынашивания беременности. Дефицит магния сопряжен с такими осложнениями беременности и родов, как гестозы и родовой травматизм. Таким образом, с учетом высокого уровня всех обменных процессов в организме беременной женщины и плода необходимо поддерживать достаточный уровень магния, что обусловливает увеличение его суточной потребности в 1,5—3 раза. Дефицит элемента в течение беременности может выступать причиной задержки внутриутробного развития плода, ухудшения выживаемости потомства [ 1, 6]. Гипотрофия плода возникает из-за недостаточного поступления магния от матери через плаценту, а также из-за снижения объема циркулирующей плазмы и нарушения синтеза белка. Кроме белковой недостаточности дефицит элемента приводит к нарушению энергообмена клеток и усилению трансмембранного обмена у плода. Простая пищевая нехватка магния во время беременности впоследствии может вызвать отставание в физическом и психическом развитии, учебе у ребенка и сложности поведения [6]. С хроническим магниевым дефицитом связывают развитие синдрома внезапной смерти младенцев [14]. Во время беременности в качестве терапевтического средства широко применяется раствор сульфата магния 25 %. Основными направлениями его использования является терапия угрозы преждевременных родов, преэклампсии и эклампсии [10—13, 15], лечение изолированной гипертензии беременных [2, 20]. Отношение акушеров к сульфату магния, особенно как к токолитику, неоднозначно, но в Российской Федерации он широко применяется и как токолитик, и как препарат выбора в терапии преэклампсии, эклампсии и гипертензии, вызванных беременностью. С учетом важности элемента в организме и широты применения его во время беременности встает вопрос о вреде/пользе больших доз магнезии, проникающих к плоду антенатально. Исследование MagNET (Magnesium and Neurologic Endpoints Trial), целью которого являлось уточнение нейропротективного эф- Магний - один из важнейших биоэлементов, необходимых для нормального функционирования организма. Уровень магния в организме женщины во время беременности приобретает особое значение, и дефицит его сопряжен с рядом осложнений как для нее, так и для плода. В терапии ряда акушерских состояний широко и с эффектом применяется раствор сульфата магния 25 %. Однако влияние его на плод и новорожденного остается предметом исследований и дискуссий. Ключевые слова: сульфат магния, беременность, плод 57 Медицинская экология Экология человека 2013.02 фекта антенатального назначения сульфата магния у новорожденных, было досрочно прекращено из-за возрастания показателя детской смертности [24]. Результаты метаанализа систематических обзоров Cochrane (2002) дали возможность сделать вывод, что повышение смертности новорожденных ассоциировано с использованием сульфата магния [8]. Azria и соавт. (2004) также доказали, что увеличение детской смертности связано с высокими курсовыми дозами сульфата магния [4]. Сульфат магния, введенный беременной женщине, беспрепятственно проходит через плаценту, что резко повышает концентрацию магния в сыворотке крови и у плода. При гипермагниемии более 3 ммоль/л могут развиться необратимые различные по площади поражения головного мозга. Токсичность и увеличение неонатальной смертности ввиду острого повреждения мозга при применении магнезии связывают с ионизацией вводимого магния и возникновением в связи с этим микрогеморрагий, преимущественно внутриже-лудочковой локализации, мозаичных лейкомаляций. Кровоизлияние соотносят с лентикулярной васкулопа-тией и необычным минерализирующим повреждением таламуса и базальных ганглиев [25]. Известно, что гипермагниемия токсична для эмбриона и нарушает минерализацию костей [30], а продолжительное лечение матерей повторными введениями сульфата магния при преждевременных схватках вызывает у недоношенных младенцев гипер-магниемию до (4,5 ± 0,2) мг/дл, гипокальциемию до (6,0 ± 0,3) мг/дл, повышение активности щелочной фосфатазы до (574 ± 96) U/I, диффузную остеопению длинных костей, переломы ребер. Данные показатели обычно нормализуются к 9 месяцам постнатальной жизни [3]. Есть данные [31], что дети матерей, получавших сульфат магния, имели при рождении более низкую оценку по шкале Апгар. Правда, указанные осложнения чаще отмечались у плода или новорожденного с очень низкой и экстремально низкой массой тела (700-1 249 г). Сульфат магния также вызывает подавление паратгормона у новорожденного [28], нарушение внутрисердечной и периферической гемодинамики [19], токсическое действие [18], стимуляцию апоптоза в плаценте [16], развитие синусовой брадикардии и снижение вариабельности сердечного ритма [17]. В работе [26], посвященной оценке результатов антенатальной терапии магнезией как токолитиком при сравнении длительности курса (1995-2003 годы, две группы по 78 и 77 женщин), обобщено, что магнезия не приносит пользы или вреда для новорожденных. В ряде клинических исследований отмечена способность магния сульфата, назначенного антенатально, защищать мозг и у новорожденных [5, 22, 29]. Однако назначение магния не снижало риск раз вития церебрального паралича у детей, родившихся преждевременно от матерей без преэклампсии, а защитный эффект отмечен лишь у детей с низким весом [7, 15]. Перинатальное повреждение мозга у плода обычно развивается при остром нарушении маточного или плодового кровообращения. Универсальной реакцией плода на тяжелую гипоксию является активизация симпатоадреналовой системы и централизация кровообращения, а затем (при сохраняющейся асфиксии) - падение сердечного выброса и степени мозговой перфузии. В ответ на острую гипоксию в мозге происходит торможение окислительного фосфорилирования и нарушение ионного градиента с массивным поступлением кальция внутрь клетки. Избыток внутриклеточного кальция ведет к повреждению нервных клеток, острому дефициту энергетических запасов клетки и почти полному прекращению биосинтеза белка в мозге [5]. Во время реперфузии возможна вторая волна повреждения нейронов за счет постишемического высвобождения окислительных радикалов, синтеза оксида азота, воспалительной реакции. В числе эффективных мероприятий при ишемии головного мозга - применение препаратов магния. Нейропротективный эффект магния был доказан в эксперименте, он связан с подавлением апоптоза нейронов [29]. Данные исследования 2008 года, изучавшего влияние антенатального назначения сульфата магния на развитие церебрального паралича у недоношенных новорожденных (включило 1 096 женщин (1 189 новорожденных), получивших магнезиальную терапию по поводу преждевременных родов на сроке 24-31 неделя беременности, и 1 145 женщин (1 256 новорожденных) группы плацебо), свидетельствуют о том, что введение препарата не снижает комбинированного риска возникновения среднетяжелого и тяжелого церебрального паралича или смерти, однако частота церебрального паралича сократилась среди выживших [9]. Последний доступный в литературе метаанализ 2009 года посвящен действию антенатально введенного сульфата магния на нейропротекцию и смертность недоношенных новорожденных [21]. В метаанализ включены 5 исследований (5 235 плодов/младенцев). При анализе гестационного возраста на момент рандомизации выяснили, что внутриутробное воздействие сульфата магния, вводимого не ранее, чем в 32-34 недели, не снижает смертности или церебрального паралича (RR 0,92, 95 % CI 0,83-1,03). Однако церебральный паралич (RR 0,70, 95 % CI 0,55-0,89) средней тяжести, церебральный паралич (RR 0,60, 95 % CI 0,43-0,84) и смерть или церебральный паралич средней тяжести встречались значительно реже, без очевидного увеличения риска смерти (RR 1,01, 95 % CI 0,89-1,14). Аналогичные результаты были получены в группе с гестационным возрастом менее 30 недель. Анализ 58 Экология человека 2013.02 Медицинская экология нейропротективных исследований (4 испытания, 4 324 плода/младенца) выявил: внутриутробное воздействие сульфата магния снизило уровень смерти или церебрального паралича как первичный исход. Число нуждающихся в лечении для предотвращения одного случая детского церебрального паралича среди проживших до 18 — 24 месяцев составляет 46 среди младенцев, подвергшихся воздействию сульфата магния внутриутробно до 30 недель, и 56 — до 32—34 недель гестации (95 % CI 26—187). Таким образом, воздействие сульфата магния на плод у женщин с риском преждевременных родов существенно снижает риск церебрального паралича, не увеличивая риск смерти. Есть данные, что сульфат магния, назначенный матерям, изменяет функциональное состояние ней-трофилов в пуповинной крови у недоношенных. Его назначение рассматривают как фактор риска, способствующий возникновению изменений в нейтрофилах и снижению их антимикробной способности [23]. Есть исследования и клинические наблюдения, в которых установлена связь между перинатальным назначением сульфата магния и почечной дисфункцией у новорожденных [27]. Приведенные данные не позволяют на настоящий момент сделать однозначных выводов о влиянии антенатального введения сульфата магния на плод и новорожденного. Ввиду чего до получения результатов дополнительных исследований в этом направлении желательно воздержаться от антенатального назначения препарата с целью влияния на плод. Однако признано, что магнезия — препарат выбора при ряде акушерских состояний. В данных ситуациях назначение ее абсолютно обосновано.

Об авторах

Елена Николаевна Каменская

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: E-kamenskaya@yandex.ru
аспирант кафедры неонатологии и перинатологии

Г Н Чумакова

Северный государственный медицинский университет

Е А Айвазова

Северный государственный медицинский университет

Е А Журавлева

Северный государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы