SYSTEM OF EARLY COMPREHENSIVE ASSISTANCE TO CHILDREN FROM RISK GROUPS FOR MENTAL DISORDERS IN RUSSIA

Full Text

Активное обсуждение и обмен опытом реализации программ ранней помощи (РП) детям все чаще включают поиск направлений для создания единой системы по ее оказанию: формирование медицинских, социальных и правовых основ ее организации, ранней диагностики отклонений в развитии у детей раннего возраста (РВ), а также оценку качества предоставления услуг РП [20]. Вместе с тем учреждения здравоохранения, образования и социальной защиты понимают РП по-разному, часто подменяя ее своей повседневной деятельностью с детьми РВ. С учетом же основных положений принятой «Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации (РФ) на период до 2020 г.» [17] речь идет об интеграции набора услуг семье, нацеленных на формирование умений и навыков, требующихся ребенку ежедневно. С медицинской точки зрения РП состоит из ранней диагностики нарушений, начиная с пренатального периода; повышения эффективности медицинской реабилитации детей-инвалидов; региональной составляющей, заключающейся в мониторинге результатов пренатальной диагностики, неонатального и аудиологического скрининга и другого, в том числе детей с ментальными нарушениями в рамках широкого подхода ментальной экологии. Последнее тем более актуально, что в РФ отмечается рост детей-инвалидов по психическим заболеваниям: показатель общей инвалидности по ним вырос с 453,0 в 2016 г. до 524,4 на 100 тыс. нас. в 2018 г. [13]; наблюдается постоянный рост числа детей с ментальными отклонениями и детей из социально неблагополучных семей. Официальные статистические подходы по выявлению ментальных нарушений в РВ не являются совершенными. Целью работы явилось методологическое обоснование и систематизация современных направлений оказания РП детям, относящимся к группе риска (ГР) по возникновению ментальных нарушений. Методы Методической базой работы явился комплексный анализ Приказов Минздрава РФ последних лет по организации психоневрологической помощи детям, современных медико-социальных подходов и рекомендаций по психолого-педагогическому обеспечению при работе с семьями, воспитывающими детей РВ с ментальными нарушениями, и специалистами детских дошкольных учреждений. Результаты и их обсуждение Категория детей с ментальными изменениями неоднородна; к отклонениям в РВ относят: резидуально-органические нарушения, депривационные синдромы, тревожно-фобические расстройства, депрессии, специфические нарушения сна и приема пищи, расстройства аутистического спектра, задержку психического развития и пр. Помимо этого у некоторых детей в анамнезе отмечается комплекс медико-психологических проблем, недостаточно выраженный для постановки диагноза, но вызывающий беспокойство родителей и ухудшающий качество жизни семей. Поэтому РП и раннюю комплексную коррекцию в РВ необходимо начинать до установления диагноза, что возможно только путем определения группы детей с повышенным риском формирования ментальных нарушений [14]. В рамках медицинского подхода к РП детям из ГР по психическим расстройствам одним из основных направлений является изучение медико-биологических факторов риска и предикторов отклонений в ментальном развитии [1]. Сохраняет актуальность патогенное влияние внутриутробной и интранаталь-ной гипоксии, обусловливающее возникновение психических расстройств в форме невропатического симптомокомплекса у детей РВ [21]. В то же время медико-биологические факторы риска не являются специфичными для прогнозирования отклонений в развитии, поэтому актуальным является поиск эффективных способов диагностики нарушений и оказания РП с учетом оценки факторов и ресурсов психического здоровья для определения духовной связи человека с окружающими людьми и миром на основе концепции экологии разума Г. Бейтсона [4]. Наиболее востребованными направлениями повышения эффективности оказания комплексной помощи РП детям ГР в рамках межведомственных подходов ментальной экологии являются следующие. 1. Оптимизация и повышение эффективности оказания РП детям РВ в условиях первичного звена здравоохранения [12, 18]. В 2012 г. вступил в действие Приказ Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» с перечнем необходимых профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних и возрастных периодов. Для ранней диагностики и своевременного оказания психиатрической помощи врач-психиатр должен был проводить профилактические осмотры в декретированные периоды, начиная с 12 месяцев и до 10 лет, с последующим продолжением профилактических осмотров подростковым психиатром. При этом дефицит детских психиатров был компенсирован взрослыми психиатрами, которые часто не имели достаточно знаний и навыков в области детской психиатрии. Врачи-педиатры, неврологи обычно не принимали участия в ранней диагностике психических заболеваний. Приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 №514н «О порядке проведения профилактических осмотров несовершеннолетних» были сокращены возрастные категории детей, подлежащие осмотру врачом-психиа-тром. В дальнейшем на основании Приказа Минздрава РФ от 13.06.2019 № 396н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 10.08.2017 № 514н» были продолжены изменения порядка проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних: скрининг на выявление ГР возникновения или наличия нарушений психического развития у детей РВ теперь проводится посредством анкетирования родителей, а врач-психиатр детский осматривает только детей из ГР психических нарушений и только при соответствии результатов скрининга критериям ГР. Ранее с учетом порядка профилактических осмотров к психиатру направляли всех детей двухлетнего возраста, но родители неохотно обращались к психиатру из опасений стигматизации ребенка. В новых условиях, когда скрининг будет применяться на уровне участковой педиатрической службы, ребенок сможет получить помощь значительно раньше. 2. Систематизация основных симптомов и синдромов, характерных для детей РВ, которые особенно значимы для врачей-педиатров, неврологов при первичном обращении, и внедрение дифференциально-диагностических критериев [2]. В оценке нервнопсихического развития детей РВ педиатры отдают предпочтение показателям моторной и сенсорной сфер, часто игнорируя оценку когнитивной сферы и особенно поведения и эмоций, являющихся наиболее уязвимыми у детей РВ [10]. Выявление ведущих психиатрических жалоб в РВ показало, что они мало специфичны, к ним чаще всего относятся задержка развития речи, двигательная расторможенность и неконтактность [10]. При анализe проблем диагностики нервно-психического развития ребенка РВ отмечается отсутствие общей методологии диагностики, несвоевременность и непоследовательность оценки, а также незнание педиатрами возрастных норм развития двигательных и психических функций [11] и недостаточное выявление детей с отклонениями в развитии педиатрами первичного звена. 3. Активное внедрение межведомственного взаимодействия в рамках ментальной экологии с привлечением к динамической оценке психического здоровья специалистов немедицинского профиля и родителей, причем традиционные профессиональные роли здесь значительно расширяются c формированием нового типа мировоззрения в русле экоцентризма [3] и развитием параклинического мышления. Так, для оценки поведения детей РВ все чаще используются доступные интервью с родителями или заменяющими их взрослыми и воспитателями, которые порой являются единственным источником информации об имеющихся проблемах и их влиянии на каждодневную жизнь. В практической деятельности участкового педиатра, психолога, специалиста по социальной работе для быстрой оценки нервно-психического развития наиболее оптимальным является использование скрининг-методик, преимущество которых заключается в возможности обследования сразу большого количества детей для первичного определения степени соответствия норме состояния здоровья и выявления проблем ментального здоровья: врожденных, перинатальных и других патологий. Результаты такого обследования являются основанием для последующей диагностики, направления в службы для ранней психолого-педагогической коррекции [8]. Имеется большое количество шкал, с помощью которых проводится оценка развития ребенка; в основе их лежит обязательное выделение различных линий развития, что позволяет своевременно определять причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия [11]. Изучаются возможности применения нейросонографии для скрининга отклонений и прогнозирования задержки нервно-психического развития детей с перинатальным поражением головного мозга. Предложен алгоритм скрининга отклонений нервно-психического развития у детей РВ на основе нейросонографии, позволяющий выявлять детей с высоким риском нарушений для своевременного начала реабилитационных мероприятий [5]. 4. Учитывая рост распространенности патологии, ее специфичности и необходимости активного ее распознавания в РВ, особенное внимание уделяется методическим подходам к диагностике и оказанию РП детям из ГР расстройств аутистического спектра [15]. Российским обществом психиатров рекомендована анкета для родителей по выявлению риска их возникновения у детей РВ [8]. Анкетирование проводится клиническими психологами, врачами-педиатрами, неврологами, средним медицинским персоналом при опросе родителей детей 18 и 24 мес. Анкета рекомендована для скрининга наличия нарушений психического развития в рамках профилактического медицинского осмотра детей, достигших возраста двух лет. 5. Оценка эффективности системы РП на основе оценки качества жизни (КЖ) семьи. Определение уровня КЖ является дополнительным методом для отслеживания эффективности диагностики и последующей реабилитации детей с отклонениями в развитии. Используемые практические методики позволяют не только оценить КЖ детей и их семей, но и проследить его динамику для разработки психолого-педагогиче-ских и социальных реабилитационных мероприятий для детей с проблемами в развитии. При оценке эффективности оказания РП часто ориентируются на КЖ семей, воспитывающих детей ГР и детей с выявленными ментальными нарушениями. Подобные реакции могут являться производными от характерологических особенностей личности родителей и взаимоотношений между супругами [19]. Психологически значимые различия в личностных особенностях родителей, воспитывающих детей со сложными нарушениями ментального развития, проявляются в эмоциональной сфере и отражают тенденцию к заострению тревожно-сенситивных черт личности, астено-депрессивных реакций у матерей детей со сложными вариантами развития, а также дисфорических реакций у отцов этих детей [7, 9, 16]. Существует прямая взаимосвязь между тяжестью эмоционально-личностных нарушений у родителей и структурой нарушения развития у ребенка, степенью искажения его эмоциональной сферы. 6. Актуальной проблемой становится систематизация направлений методической деятельности по подготовке специалистов для оказания РП детям ГР [6]. Междисциплинарная подготовка специалистов включает повышение квалификации лиц, участвующих в программах укрепления здоровья, профилактики, лечения, реабилитации и восстановления здоровья детей и состоит из нескольких важнейших элементов: раннего выявления ГР и внедрения инновационных диагностических методов; повышения эффективности медицинского и психолого-педагогического сопровождения детей РВ на основе принципов коррекционной работы с ребенком наряду с социальной поддержкой и ростом мотивации семей по активному включению в совместную работу со специалистами, что в последние годы активно внедряется в практическую деятельность и показало свою эффективность в Скандинавских странах и Финляндии. Выводы Система оказания РП детям ГР психических нарушений находится в стадии становления и в настоящее время окончательно не сложилась. Несмотря на то, что уже накоплен значительный практический опыт, не существует единых подходов, норм и стандартов организации РП семьям и координации деятельности организаций, относящихся к различным ведомствам, что затрудняет создание единой системы оказания РП семьям с детьми в различных регионах. Активно обсуждается необходимость создания единой системы оказания РП детям с ограниченными возможностями здоровья, в том числе детям РВ из ГР по ментальным нарушениям. Отмечается отсутствие общей методологии диагностики нервно-психического развития ребенка РВ, ограниченность поиска предикторов психических отклонений только на основании выделения медико-биологических факторов риска. Альтернативным подходом является поиск способов диагностики нарушений в развитии и оказания РП с учетом оценки факторов и ресурсов психического здоровья детей в рамках междисциплинарных подходов ментальной экологии с изучением взаимоотношений в системе «окружающая среда - общество - семья - ребенок» и межведомственном единстве с социологией, психологией и медициной. Авторство Белова О. С. внесла существенный вклад в подготовку первого варианта рукописи и интерпретацию результатов; Соловьев А. Г. участвовал в разработке концепции и дизайна исследования, окончательно утвердил присланную в редакцию рукопись; Леппиман А. участвовала в анализе и интерпретации результатов исследования, подготовке окончательного варианта статьи

About the authors

O. S. Belova

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

A. G. Soloviev

Northern State Medical University

Email: ASoloviev1@yandex.ru
Arkhangelsk, Russia

A. Leppiman

University of Lapland

Rovaniemy, Finland

References

Supplementary files