SEVEN-YEAR SURVIVAL AND ASSOCIATIONS OF RISK FACTORS WITH ALL-CAUSE AND CARDIOVASCULAR MORTALITY AMONG RURAL RESIDENTS OF SAMARA REGION

Full Text

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) характеризуются значительным социально-экономическим бременем как на систему здравоохранения, так и на экономику в целом [8, 12]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2], более 50 % смертей и случаев нетрудоспособности вызваны заболеваниями сердца. Считавшиеся ранее болезнями индустриально развитых стран сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стремительно охватывают развивающиеся регионы. Так, около 80 % всех смертей от ССЗ имеют место в развивающихся странах и странах с низким и средним доходом [2]. В настоящее время хорошо изучены факторы риска (ФР), приводящие к возникновению ХНИЗ: курение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), нерациональное питание, низкая физическая активность (НФА), повышенный уровень глюкозы в крови, ожирение, чрезмерное потребление алкоголя. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75 % смертности от ХНИЗ [12]. Высокая распространенность поведенческих ФР в России оказывает значительное влияние на состояние здоровья населения, являясь серьезной угрозой для здоровья как нынешнего, так и будущего поколений [8]. По результатам ряда отечественных и зарубежных исследований имеются данные о градиентах смертности и заболеваемости среди разных групп популяций, проживающих как в одной стране, так и в разных государствах [4, 17, 14]. Данные градиенты могут быть обусловлены расовыми/этническими показателями, различиями в экологической ситуации, социально-экономическими возможностями, развитием инфраструктуры, особенностями образа жизни и, конечно, доступностью медицинской помощи [11]. Несмотря на то, что ФР ХНИЗ общие, имеются сведения об особенностях их вклада в развитие неблагоприятных событий в разных популяциях [3, 16]. Вопрос о степени вклада данных ФР в развитие изучаемых событий и исходов остается открытым, в связи с чем изучение их влияния в разных популяциях является актуальным. Из всех возможных ФР развития ССЗ наибольший интерес с точки зрения профилактической медицины представляют поведенческие факторы, которые поддаются коррекции как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Цель работы - оценить 7-летнюю выживаемость и ассоциацию ФР с общей смертностью и смертностью от ССЗ среди жителей сельской местности Самарской области России (по данным исследования Интерэпид). Методы Настоящее когортное проспективное исследование было проведено в рамках международного проекта «Интерэпид». Интерэпид - это международное когортное проспективное эпидемиологическое исследование по изучению распространенности ФР ХНИЗ и их вклада в смертность и заболеваемость среди сельских жителей трех стран (Россия, Кыргызстан, Казахстан) с длительностью наблюдения 7 лет. Результаты проведенного анализа распространенности ФР ХНИЗ и данные 4-летнего проспективного наблюдения опубликованы ранее [6, 7]. Одномоментное исследование В анализ включены результаты обследования репрезентативной выборки сельского населения Волжского района Самарской области России в возрасте 20-64 лет. Выборка была сформирована на основании списков жителей поселков Стройкерамика и Смышляевка, получающих медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях всего региона. На момент проведения исследования общая численность населения поселков в названной возрастной группе составляла 3 034 человека. Стратифицированные многоступенчатые случайные выборки были сформированы по методу Киша с учетом принципов кластерности и репрезентативности по полу и возрасту. Первичное обследование респондентов из числа репрезентативной выборки сельского населения Самарской области было проведено у 1 050 человек, что составило 78 % отклика. Одномоментное обследование проводилось в 2011-2012 годах по протоколу [6] с использованием специально разработанных опросников. Обследование включало опрос по специальной карте, объективные данные и лабораторные анализы. «Карта профилактического обследования» включала 9 блоков информации, в том числе паспортную часть, вопросы по семейному и личному анамнезу, наличию ФР и другие [6]. Артериальное давление (АД) измеряли на обеих руках по методу Короткова в положении испытуемого сидя, придерживаясь общепринятых правил измерения давления (ВОЗ, 1986). Критериями повышенного АД служили систолическое АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. При выявлении повышенного АД пациент осматривался повторно через 2-3 дня. Фактор риска курение признавался в случае выкуривания в течение суток хотя бы одной сигареты. Артериальную гипертонию определяли по крите -риям повышенного АД (САД > 140 мм рт. ст. и/или 24 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 12, pp. 23-29 Original Articles ДАД > 90 мм рт. ст.) или при нормальном уровне АД (САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.) на фоне приема антигипертензивных препаратов. Критерием ожирения являлся индекс массы тела (ИМТ) > 30. Рассчитывался ИМТ как отношение массы тела в килограммах к квадрату длины тела в метрах (кг/м2). Критериями ГХС служили уровень общего холестерина (ОХ) в крови более 5,2 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов. Критериями сахарного диабета явились уровень глюкозы натощак > 7,0 ммоль/л или прием гипо-гликемической терапии. Злоупотреблением алкоголем считали такой уровень употребления алкоголя, выше которого, согласно мнению экспертов ВОЗ [9], алкоголь начинает наносить вред здоровью, в частности для мужчин >22 стандартных доз в неделю и/или >5 доз в день, для женщин >14 доз в неделю и/или >3 доз в день. В качестве стандартной одной дозы алкоголя принимались рекомендованные ВОЗ 10 г чистого алкоголя или 12,7 мл спирта [9]. Изучение характера питания в Самарской области проводилось методом оценки пищевых привычек с использованием вопросника частоты потребления основных групп пищевых продуктов. Оценка характера питания проводилась согласно разработанным экспертами ВОЗ (2015) принципам, изложенным в пирамиде здорового питания и представленным в виде рекомендуемой частоты потребления основных рационформирующих групп продуктов [1]. Критерии оценки привычек нездорового питания Об избыточном потреблении соли свидетельствовала привычка «досаливания» уже приготовленного блюда и/или потребление солений чаще одного раза в неделю. Избыточным потреблением сахара считалось потребление более 10 кусков/чайных ложек сахара в день и/или ежедневное потребление кондитерских изделий. Избыточное потребление животного жира расценивалось при использовании животных масел в процессе приготовления пищи и/или ежедневном потреблении 3-4 чайных ложек сливочного масла и более. Недостаточным считалось употребление овощей и фруктов не каждый день. Недостаточное потребление рыбопродуктов расценивалось при потреблении рыбопродуктов реже 1-2 раз в неделю. Оценивалось ежедневное потребление молока, кефира и йогурта; еженедельное потребление творога и сыра. К высокожировой молочной продукции были отнесены молоко и кисломолочные изделия более 3,5 % жирности, творог - 9 % и более, сыры -50 % и более. Проспективный этап Проспективный этап исследования проводился по специальному протоколу, который включал контакт с участником исследования, определение жизненного статуса, верификацию случая смерти (медицинское свидетельство о смерти, гражданское свидетельство о смерти и опрос родственников), верификацию вы бывших из исследования (отправка запроса о жизненном статусе пациента в паспортный отдел по месту жительства или в ЗАГС). Жизненный статус и случаи смерти анализировались дважды: через 4 года и через 7 лет от начала исследования. Процедура верификации смерти проводилась в трех случаях: 1. При выявлении случаев смерти в рамках госпитализации, стационарного лечения в течение периода наблюдения. 2. При выявлении случаев смерти вне стационара. 3. Если после 7 лет наблюдения не удалось установить контакт с пациентом и/или его родственниками и жизненный статус пациента оставался неизвестным. Для установления жизненного статуса запрос отправлялся в ЗАГС, паспортный отдел. Если статус был «умер», отправлялся запрос в ЗАГС, а также запрос доступа к амбулаторным картам для получения данных о причинах смерти. В 2016 году проводился первый контроль жизненного статуса (через 4 года от момента первичного осмотра респондента). Результаты 4-летнего проспективного наблюдения были опубликованы в 2018 году [7]. В 2019 году был проведен повторный контроль жизненного статуса респондентов (через 7 лет от момента первичного осмотра), были собраны конечные точки, включающие: 1. Случаи смерти от всех причин. 2. Случаи смерти от ССЗ. Статистическая обработка Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы SPSS 19.0 с использованием пакета стандартных статистических программ. Взаимосвязь между показателями оценивалась с помощью корреляционного анализа по Пирсону и однофакторного регрессионного анализа. Различия считались значимыми при p < 0,05. Оценка частоты событий проводилась методами анализа выживаемости (регрессионная модель пропорционального риска Кокса, выживаемость по методу Каплана - Майера). Расчёт выживаемости проводился от числа всех включенных в исследование. Различия в группах оценивались по суммарной вероятности достижения конечных точек при помощи логарифмического рангового критерия. Когортный анализ проведен с помощью регрессионной модели Кокса (пропорциональных рисков) с учетом многомерного влияния следующих ФР: пол, статус курения, потребления алкоголя, НФА, АГ, ожирения, ГХС. Силу влияния анализируемых ФР определяли с помощью величины относительного риска (ОР) с 95 % доверительным интервалом (ДИ). Относительный риск высчитывали по формуле: Op (a + 0,5) х (d + 0,5) = (b + 0,5) х (c + 0,5) , где a - количество умерших с наличием изучаемого ФР; b - количество наблюдаемых с наличием изучаемого ФР; c - количество умерших без изучаемого ФР; d - количество исследуемых без изучаемого ФР. 25 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 12, с. 23-29 Считали, если ОР = 1, то ассоциация отсутствует. Если ОР < 1,0, то ассоциация отрицательная; если ОР > 1,0, то данная ассоциация положительная. Статистическую значимость различий между группами определяли по х2 при 95 % значимости. „ ((a + 0,5) х (d + 0,5) - (a + 0,5) х (d + 0,5)) х N х2 =-, m1 х m2 х n0 х nk где N - всего наблюдаемых; m1 - общее количество умерших; m2 - общее количество живых наблюдаемых; n0 - общее количество наблюдаемых без изучаемого ФР; nk - общее количество наблюдаемых с наличием изучаемого ФР. Результаты Среди пациентов, включенных в исследование, наблюдались высокие показатели распространенности традиционных сердечно-сосудистых ФР, таких как АГ, курение, ГХС, ожирение. Данные распространенности ФР опубликованы ранее [6]. Жизненный статус в 2019 году удалось установить у 919 человек из 1 050 (отклик 87,5 %). Количество выбывших из исследования (переезд/отсутствие контакта) - 131 человек (12,5 %). Количество умерших составило 67 человек (7,3 %), из них 46 мужчин (68,9 %), 21 женщина (31,1 %), (табл. 1). Среди пациентов с установленным жизненным статусом в распределении по полу женщины составили 59 % (n = 542) выборки, мужчины 41 % (n = 377). Средний возраст (48,6 ± 7,3) года. Общий период наблюдения от 0,7 до 7,4 (в среднем 6,9) года. Общая выживаемость к концу 7-летнего периода наблюдения составила 92,7 (95 % ДИ (85,3; 98,6) % (рисунок). Выживаемость среди мужчин была ниже и составила 87,7 (95 % ДИ 85,3; 91,7) %, среди женщин - 96,1 (95 % ДИ 94,2; 98,6) %. В структуре смертности сердечно-сосудистые причины составили более 40 %, новообразования - 20 %, травмы и воздействия внешних причин -15 %, другие причины - 23 % (см. табл. 1). В рамках проспективного этапа исследования мы оценили прогностическое значение анализируемых ФР в отношении их влияния на риск развития летальных исходов среди мужчин и женщин Самарской области России. Курение Статус курения независимо увеличивал риск развития смерти от всех причин (ОР 2,1 (95 % ДИ 1,23; 2,91), р = 0,002) и от ССЗ (ОР 2,3 (95 % ДИ 1,15; 2,97), р = 0,001) среди мужчин (табл. 2). В женской части когорты курение как ФР влияния на анализируемые фатальные конечные точки не оказало (см. табл. 2). Артериальная гипертония За 7-летний период проспективного наблюдения АГ статистически значимо увеличивала риск развития Таблица 1 Структура причин смерти среди жителей Самарской области за семилетний период наблюдения Причина смерти Мужчины Женщины Все Абс % Абс % Абс % Сердечно-сосудистые заболевания 20 43,7 8 38 28 42 Новообразования 7 15,2 6 28,5 13 20 Травмы, другие последствия воздействия внешних причин 7 15,2 3 14,2 10 15 Другие причины 12 25,9 4 19,3 16 23 Всего 46 100 21 100 67 100 Период наблюдения, месяны Выживаемость среди жителей Самарской области в течение 7 лет наблюдения (Каплан - Мейер) 26 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 12, pp. 23-29 Original Articles Таблица 2 Прогностическая значимость факторов риска в развитии летальных исходов за семилетний период наблюдения среди жителей Самарской области Фактор риска Мужчины Женщины ОР (95 % ДИ) р ОР (95 % ДИ) Р Смерть от всех причин Курение 2,1 (1,23; 2,91) 0,002* 1,01 (0,63; 1,21) 0,3 АГ 1,53 (1,1; 1,92) 0,01* 1,75 (1,14; 2,18) 0,007* Ожирение 1,11 (0,59; 1,19) 0,09 1,58 (1,1; 2,31) 0,009* Избыточное потребление субпродуктов (колбаса, сосиски) 1,43 (1,2; 1,96) 0,02* 1,17 (0,9; 1,41) 0,08 Потребление высокой жирности молока, кефира, йогурта 1,39 (1,1; 1,78) 0,02* 1,14 (0,85; 1,24) 0,1 Смерть от ССЗ Курение 2,3 (1,15; 2,97) 0,001* 0,98 (0,87; 1,2) 0,3 АГ 1,66 (1,16; 2,31) 0,009* 1,87 (1,21; 2,42) 0,008* НФА 1,19 (0,55; 1,31) 0,08 1,71 (1,14; 2,2) 0,01* Избыточное потребление соли 1,6 (1,1; 2,3) 0,008* 1,35 (1,02; 1,67) 0,03* Избыточное потребление субпродуктов (колбаса, сосиски) 1,48 (1,07; 2,1) 0,02* 1,16 (0,89; 1,3) 0,1 смерти от всех причин как среди мужчин (ОР 11,53 (95 % ДИ 1,1; 1,92), р = 0,01), так и среди женщин (ОР 1,75 (95 % ДИ 1,14; 2,18), р = 0,007). Как ФР АГ оказывала влияние еще и на уровень смертности от ССЗ среди мужчин (ОР 1,66 (95 % ДИ 1,16; 2,31), р = 0,009), среди женщин (ОР 1,87 (95 % ДИ 1,21; 2,42), р = 0,008) (см. табл. 2). Ожирение Ожирение оказалось значимым ФР для смертности от всех причин только среди женщин (ОР 1,58 (95 % ДИ 1,1; 2,31), р = 0,009) (см. табл. 2). На смертность от ССЗ среди женщин данный ФР статистически значимого влияния не оказал. Низкая физическая активность В течение 7 лет проспективного наблюдения НФА статистически значимо оказала влияние только на смертность от ССЗ и только среди женщин (ОР 1,71 (95 % ДИ 1,14; 2,2), р = 0,01) (см. табл. 2). Среди мужской популяции влияние НФА на фатальные конечные точки было незначимым (см. табл. 2). Компоненты нерационального питания Избыточное потребление субпродкутов (колбаса, сосиски). За 7 лет наблюдения среди жителей Самарской области избыточное потребление субпродуктов статистически значимо влияло на развитие фатальных конечных точек только в мужской популяции. Так, ОР смерти от всех причин был равен 1,43 (95 % ДИ 1,2; 1,96), р = 0,02, ОР смерти от ССЗ среди мужчин был равен 1,48 (95 % ДИ 1,07; 2,1), р = 0,02 (см. табл. 2). Избыточное потребление соли. Данный ФР статистически значимо влиял только на риск смерти от ССЗ как среди мужчин (ОР 1,6 (95 % ДИ 1,1; 2,3), р = 0,008), так и среди женщин (ОР 1,35 (95 % ДИ 1,02; 1,67), р = 0,03) (см. табл. 2). Потребление высокой жирности молока, кефира, йогурта. За 7 лет проспективного наблюдения потребление высокой жирности данных молочных продуктов оказалось значимым в риске смерти от всех причин только среди мужской популяции (ОР 1,39 (95 % ДИ 1,1; 1,78), р= 0,02) (см. табл. 2). Обсуждение результатов В рамках проспективного эпидемиологического исследования среди жителей Самарской области России получены данные о 7-летнем прогнозе жизни и частоте развития смерти от всех и сердечно-сосудистых причин. Выявлены ФР, ассоциированные как со смертностью от всех причин, так и со смертностью от ССЗ. Общая выживаемость к концу 7-летнего периода наблюдения составила 92,7 % и была ниже среди мужчин, чем среди женщин, 87,7 и 96,1 % соответственно. Доля умерших составила 7,3 %, среди которых более 60 % были мужчины, что согласуется с данными одного из крупнейших когортных исследований, проведенных в Российской Федерации (Томск, 1988-2005). По результатам 17-летнего когортного исследования среди жителей Ленинского района г. Томска в возрасте 20-59 лет [10], из 207 случаев смерти 131 (63,3 %) наблюдался среди мужчин. В структуре смертности в нашем исследовании за 7-летний период наблюдения сердечно-сосудистые причины составили более 40 %, из них 71,4 % наблюдались среди мужчин. По данным исследования среди жителей Томска сердечно-сосудистые причины составили 37,1 %, из них 56 % среди мужчин [10]. В нашем исследовании, как было показано ранее [7], за 4-летний проспективный период наблюдения значимый вклад анализируемых ФР в развитие фатальных исходов не выявлен. Отсутствие влияния на прогноз в течение 4 лет наблюдения данных ФР может быть обусловлено тем, что риски, ассоциированные с данными ФР, требуют большего периода наблюдения. По результатам 7-летнего периода наблюдения был выявлен значимый вклад в смертность от всех причин следующих ФР: курение, АГ, избыточное потребление субпродуктов, потребление высокой жирности молока, кефира, йогурта среди мужчин; АГ и ожирение среди женщин. Вклад в смертность от ССЗ был выявлен среди следующих ФР: курение, АГ, избыточное потребление соли, избыточное потребление субпродуктов среди мужчин; АГ, НФА и избыточное потребление соли среди женщин. 27 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 12, с. 23-29 Курение статистически значимо влияло на развитие смерти как от всех, так и от сердечно-сосудистых причин только среди мужчин. По данным когортного исследования среди жителей Томска, статус курения независимо увеличивал 17-летний риск смерти от всех причин в 2,36 раза среди мужчин и в 2,68 раза - среди женщин. В женской части когорты курение как ФР оказывало влияние еще и на уровень смертности от ССЗ (ОР 3,44 (95 % ДИ 1,21; 9,81), р = 0,003) [10]. В сравнении с нашим исследованием в данной когорте был значительно более длительный проспективный период наблюдения (7 против 17 лет), с чем возможно связать различия вклада курения в финальные конечные точки. По данным ВОЗ, низкая НФА вносит весомый вклад в смертность [13]. Среди жителей Самарской области за 7 лет проспективного наблюдения НФА статистически значимо увеличила вклад в развитие смертности от ССЗ в женской популяции. По данным исследования PURE (The Prospective Urban Rural Epidemiology), высокая физическая активность (более 3 000 МЕТ х количество минут физической активности в неделю/более 750 минут активной физической нагрузки в неделю) ассоциируется с низким риском общей смертности и сердечно-сосудистых событий (ОР 0,86, p < 0,001) [14]. Артериальная гипертония внесла значимый вклад в развитие фатальных исходов среди жителей Самарской области в течение 7 лет наблюдения. Данный ФР статистически значимо влиял на риск возникновения как общей смерти, так и от ССЗ среди мужчин и женщин. Проспективные данные исследования ЭССЕ-РФ показали увеличение риска смерти по мере роста уровней АД как у мужчин, так и у женщин, кроме мужчин 60-64 лет, у которых минимальный риск смерти приходился на группу лиц с АД 140-149/90-99 мм рт. ст. [5]. Избыточное потребление субпродуктов оказало влияние на развитие как общей смерти, так и от ССЗ за 7 лет наблюдения среди мужской популяции Самарской области. По данным крупного когортного исследования [18], в США с 1985 по 2002 год избыточное потребление переработанного красного мяса было ассоциировано с высоким риском развития смерти от ССЗ (ОР 1,74 (95 % ДИ 0,85; 2,63). Избыточное потребление соли вносило значимый вклад в развитие смерти только от ССЗ как среди мужчин, так и среди женщин Самарской области за 7 лет наблюдения. В исследовании PURE оценка потребления соли проводилась по количеству экскреции солей натрия с мочой. Так, высокая экскреция натрия (более 7 г в сутки) была ассоциирована с высоким риском как общей смертности, так и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [15]. Заключение В данной статье впервые представлены результаты 7-летнего проспективного этапа исследования Инте-рэпид в Самарской области России. Выживаемость к концу периода наблюдения среди мужчин была ниже, чем среди женщин. Более 40 % причин смерти составили ССЗ. Был выявлен значимый вклад в общую смертность таких ФР, как курение, АГ, избыточное потребление субпродуктов, потребление высокой жирности молока, кефира, йогурта среди мужчин и АГ и ожирение среди женщин. Вклад в смертность от ССЗ внесли курение, АГ, избыточное потребление соли, избыточное потребление субпродуктов среди мужчин и АГ, НФА и избыточное потребление соли среди женщин. Представленные результаты важны для планирования, реализации и оценки эффективности программ укрепления общественного здоровья.

About the authors

A. O. Myrzamatova

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: azaliya89@list.ru
Moscow

A. K. Kashirin

Samara Regional Clinical Hospital for War Veterans

Samara

A. V. Kontsevaya

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Moscow

M. L. Sirotko

Samara State Medical University

Samara

D. K. Mukaneeva

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Moscow

M. B. Khudyakov

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Moscow

References

Supplementary files