THE USE OF INTERNATIONAL REFERENCE CRITERIA FOR ANTHROPOMETRIC INDICES FOR FIRST-GRADERS IN SOUTHERN KAZAKHSTAN

Full Text

Детский период является этапом развития организма, при котором паттерн физического развития имеет преимущественно линейный характер, в отличие от подросткового периода, когда паттерн показателей развития перестает быть линейным [5]. Ребенок развивается под влиянием целого ряда факторов, из которых следует выделить генетические особенности, детерминирующие его рост во взрослом возрасте, и факторы внешней среды, в которых ключевую роль играет питание. Для оценки развития ребенка используется ряд унифицированных антропометрических показателей, из которых наибольшее значение имеют рост, масса тела и индекс массы тела (ИМТ) [20]. Показатели физического развития детей и подростков широко варьируют в различных странах мира [21]. Так, серьезной проблемой развивающихся стран является значительная распространенность среди детей и подростков низкорослости и недостаточной массы тела как следствие бедности, инфекционных заболеваний и недостаточного питания в раннем детстве, причем в наиболее бедных странах этот показатель достигает 30 % [8]. Тем не менее низкий доход в семьях не единственная причина низкорослости детей, немаловажным фактором являются и нарушения пищевого поведения, крайними проявлениями которых могут служить нервная анорексия и булимия, что в большей степени характерно для стран с высоким уровнем экономического развития [16]. Низкорослости детей и подростков противостоит другой тип нарушения физического развития - ожирение, серьезная мировая проблема, достигшая в последние годы масштабов, сравнимых с эпидемическими [14]. Ожирению у детей и подростков уделяется все большее внимание, так как оно приводит к развитию кардиоваскулярной патологии, диабету 2 типа и преждевременной смертности во взрослом возрасте [17, 19]. Имеются данные о том, что почти у 60 % детей с ожирением уже к 10-летнему возрасту отмечается один из факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, у 20 % - два фактора и более [10]. По результатам исследования, проведенного в 2006 году в Российской Федерации, среди подростков в возрасте 12-17 лет избыточную массу тела имели 11,8 %, ожирение - 2,3 %, причем распространенность ожирения среди мальчиков была выше, чем среди девочек [4]. Для оценки физического развития детей в мире существуют различные инструменты, из которых наиболее широко используются критерии развития детей и подростков Всемирной организации здравоохранения (WHÜ-2007) и разработанные в США критерии Центров по контролю и предупреждению заболеваний (CDC-2000) [9, 12]. Цель исследования - с использованием международных критериев оценить распространенность нарушений физического развития детей в ЮжноКазахстанской области Республики Казахстан. Методы Исследование было проведено в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан, в него были включены дети, проживающие в городе Шымкент (городское население) и пяти селах Сарыагашского района (сельское население). Шымкент не является экологически благополучным регионом, так как имеет высокую степень загрязненности атмосферного воздуха, прежде всего за счет свинца и окиси углерода от промышленных источников. Напротив, в сельской местности Сарыагашского района экологическая ситуация значительно более благополучная - уровень загрязнения атмосферы по всем контролируемым ингредиентам находится в пределах санитарно-гигиенических нормативов. Тип исследования - одномоментное обсервационное эпидемиологическое [2, 7]. Были обследованы 1 498 детей в возрасте от 6,5 до 7,5 года в мае 2016 года. Масса тела детей измерялась с помощью напольных весов, рост - стационарным ростомером. На основании полученных значений массы тела и роста рассчитывалась величина ИМТ, по формуле ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)2. Распространенность низкорослости, недостаточной массы тела, избыточной массы тела вместе с ожирением и изолированно ожирения оценивалась с помощью представленных выше стандартных методик WHO-2007 и CDC-2000 [15, 19, 20]. В основе оценки физического развития детей по данным методикам лежит расчет значения специализированного параметра - z-score. Значение z-score - это цифра, обозначающая, на сколько стандартных отклонений имеющееся значение изучаемого признака отстоит от среднего арифметического значения по референтной популяции. Теоретически, z-score может иметь значения от -œ до +œ [15]. В мировой практике показатель z-score широко применяется при антропометрических обследованиях детей, так как по сравнению с использованием про-центилей он имеет ряд существенных преимуществ: - значения z-score рассчитываются на основании параметров распределения определенной референтной популяции (среднего значения и стандартного отклонения); - значения z-score, полученные по данным различных популяций, удобно сравнивать друг с другом; - при обработке данных значения z-score используются как непрерывные переменные, что повышает статистическую мощность анализа; - значения z-score также позволяют квантифицировать экстремально низкие/высокие значения изучаемого показателя. Тем не менее по сравнению с процентилями значения z-score несколько более сложно интерпретировать с клинической точки зрения. Соответствие значений z-score и процентилей в стандартной выборке, имеющей нормальное распределение признака, представлено в табл. 1 и на рисунке. 33 Экология детства Таблица 1 Соответствие значений z-score и процентилей Значение z-score Процентили Оценка Меньше -3 <2,5 Крайне низкое значение От -1,96 до -1,04 5-15 Ниже среднего От -1,04 до +1,04 15-85 Нормальное значение От +1,96 до +3 95-97,5 Выше среднего Выше 3 >97,5 Крайне высокое значение нише крайне среднего / \ среднего Крэйне ВЫСОКОЕ энзиение значение Среднее знамение -э-2-10 1 г з Z-scorö Распределение значений z-score Для оценки физического развития детей по критерию WHO-2007 использовался специализированный программный продукт, разработанный Всемирной организацией здравоохранения - «WHO Anthro Plus». Для оценки физического развития детей по критериям CDC-2000 использовался специализированный модуль «zanthro» статистического программного пакета STATA 13 (STATA Corp, USA) [6]. Согласно рассчитанным значениям z-score низко-рослость определялась как значение ниже -2,0 (ниже 5-го процентиля) референтной популяции для роста по методике WHO-2007 и CDC-2000. Недостаточная масса тела также определялась на основании значения z-score ниже -2,0 (ниже 5-го процентиля). Избыточная масса тела вместе с ожирением определялись при значении z-score для ИМТ более 1,0 (выше 50-го процентиля), а непосредственно ожирение диагностировались при значении z-score для ИМТ выше 2,0 (выше 95-го процентиля) [11]. Для сравнения частоты встречаемости низко-рослости и патологических изменений массы тела использовался критерий х2 Пирсона [1]. Для гендерных сравнений показателей развития использовался критерий Стьюдента для независимых выборок [3]. С помощью метода Уилсона рассчитывались 95 % доверительные интервалы (ДИ) для полученных значений распространенности [ 1]. Для оценки соответствия друг другу результатов международных методик WH0-2007 и CDC-2000 использовался критерий каппа Коэна [13]. Результаты Всего в исследование были включены 1 496 детей, проживающих в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан (52,4 % составили мальчики, 47,6 % - девочки). Экология человека 2017.02 В результате анализа антропометрических данных было выявлено, что мальчики не отличались от девочек по всем антропометрическим показателям за исключением ИМТ, который у мальчиков в среднем был выше (p = 0,021). Разброс значений антропометрических показателей включенных в исследование детей представлен в табл. 2. Таблица 2 Антропометрические характеристики участников исследования Показатель M±SD p* Всего, n=1498 Мальчики, n=785 Девочки, n=713 Возраст, мес. 84,4±3,3 84,3±3,3 84,3±3,4 0,960 Масса тела, кг 23,5±3,9 23,7±3,8 23,4±3,9 0,088 Рост, см 123,2±6,6 123,3±6,4 123,1±6,7 0,591 ИМТ, кг/м2 15,5±1,9 15,6±1,8 15,3±1,9 0,021 Примечание. * - критерий Стьюдента для непарных выборок. Дети, проживающие в городе, имели статистически значимо более низкую массу тела (p < 0,001), меньший рост (p < 0,001) и меньший ИМТ. Различия по значениям антропометрических показателей между городскими детьми и детьми, проживающими в сельской местности, представлены в табл 3. Таблица 3 Антропометрические характеристики участников исследования Показатель M±SD p* Городское население, n=749 Сельское население, n=749 Возраст, мес. 84,3±3,4 84,4±3,3 0,348 Масса тела, кг 23,0±3,8 24,2±3,8 <0,001 Рост, см 122,1±6,9 124,3±6,0 <0,001 ИМТ, кг/м2 15,3±1,9 15,6±1,8 0,005 Примечание. * - критерий Стьюдента для непарных выборок. Так как соотношение мальчиков и девочек среди обследованных городских и сельских детей статистически значимо отличалось (p = 0,002), было проведено сравнение городских и сельских мальчиков и девочек по отдельности (табл. 4). Таблица 4 Сравнение антропометрических показателей городских и сельских детей с учетом гендерных особенностей Показа тель Мальчики p* Девочки p* Город ские дети, n=422 Сель ские дети, n=363 Город ские дети, n=327 Сель ские дети, n=386 Возраст, мес. 84,1 ± 3,3 84,6 ± 3,1 0,034 84,5 ± 3,4 84,3 ± 3,4 0,422 Масса тела, кг 23,3 ± 3,6 24,2 ± 3,9 <0,001 22,6 ± 3,9 24,1 ± 3,8 <0,001 Рост, см 122,5 ± 6,0 124,2 ± 6,7 <0,001 121,6 ± 7,8 124,3 ± 5,3 <0,001 ИМТ, кг/м2 15,5 ± 1,9 15,7 ± 1,8 0,122 15,1 ± 2,0 15,5 ± 1,9 0,008 Примечание. * - критерий Стьюдента для непарных выборок. 34 Экология человека 2017.02 Экология детства При раздельном по полу сравнении антропометрических показателей городских и сельских детей было обнаружено, что у обоих полов масса тела и рост у сельских детей выше, чем у городских. При этом ИМТ у сельских детей по сравнению с городскими был выше только среди девочек. Тем не менее следует учитывать, что при большом объеме выборки могут быть выявлены статистически значимые различия между группами, которые фактически могут оказаться клинически несущественными. Поэтому гораздо большую ценность представляет оценка критических отклонений антропометрических показателей от референтных значений, в связи с чем были использованы методики расчета z-score согласно международным критериям. Согласно критерием WHO-2007 и CDC-2000 распространенность низкорослости в изучаемой популяции составила 3,4 и 3,5 % соответственно, распространенность недостаточной массы тела - 6,5 и 8,9 %, распространенность избыточной массы тела вместе с ожирением - 15,9 и 13,4 %, распространенность только ожирения - 3,1 и 0,9 % соответственно (табл. 5). Таблица 5 Распространенность нарушений физического развития у детей Крите- Всего, n=1498 Мальчики, n=785 Девочки, n=713 р* рий % 95% ДИ % 95% ДИ % 95% ДИ Низкорослость WHO- 2007 3,4 2,6-4,4 4,8 3,6-6,6 1,8 1,1 -3,1 0,001 Ù я Г\ ° н ° U CN 3,5 2, 7 1 6 4,7 3,4-6,4 2,2 1,4 - 3,6 0,010 Недостаточная масса тела WHO- 2007 6,5 5,3 - 7,8 5,6 4, 2 1 5 7,4 5,7-9,7 0,151 Ù я о ° н ° U CN 8,9 ,5 0, 7 ,6 8,3 ,4 0, 7 СО СО 9,7 2, 7 ,7 0,344 Избыточная масса тела и ожирение WHO- 15,9 14,1 - 17,7 15,2 - 13,9 11,5 - 0,043 2007 17,8 20,5 16,6 CDC- 13,4 11,8- 14,4 12,1 - 12,3 10,1 - 0,244 2000 15,2 17,0 15,0 Ожирение О ^ H0 0 W2 3,1 2,3-4,1 3,8 2,6-5,5 2,2 4 1 6 0,077 Ù я о ° Н ° U CN 0,9 0,6-1,5 1,3 0,7-2,3 0,6 ,4 7 ,2 0, 0,152 Примечание. * - критерий х2 Пирсона. Согласно обоим критериям распространенность низкорослости была выше среди мальчиков, нежели среди девочек, а согласно критерию WH0-2007 избыточная масса тела вместе с ожирением встречалась чаще у девочек. При сравнении городских и сельских детей статистически значимые различия были найдены только в отношении распространенности недостаточной массы тела: среди городских детей она встречалась при мерно в два раза чаще, чем среди сельских (табл. 6), причем данная тенденция была характерна как для мальчиков, так и для девочек (табл. 7). Таблица 6 Распространенность нарушений физического развития у городских и сельских детей Городское население, n=749 Сельское население, n=749 p* % 95% ДИ % 95% ДИ Низкорослость WH0-2007 4,0 2,8 - 5,7 2,8 1,8-4,2 0,200 CDC-2000 4,1 2, 9 1 8 2,9 2, 0 1 4 0,208 Недостаточная масса тела WH0-2007 8,5 ,8 0, 7 ,7 6, 4,4 3, 2 1 , <0,001 CDC-2000 12,0 ,5 4, 7 ,9 9, 5,9 ,8 7, 1 ,4 4, 0,001 Избыточная масса тела WH0-2007 15,1 12,7-17,8 16,7 ,5 9, 7 ,2 4, 0,396 CDC-2000 12,2 10,0-14,7 14,7 12,3-17,4 0,150 Ожирение WH0-2007 3,7 2,6-5,4 2,4 5 1 8 0,134 CDC-2000 1,3 0,7-2,5 0,5 0, 2 1 4 0,107 Примечание. * - критерий х2 Пирсона. Таблица 7 Распространенность нарушений физического развития у городских и сельских детей с учетом гендерных особенностей Мальчики, % Девочки, % Город ские дети, n=422 Сель ские дети, n=363 р* Город ские дети, n=327 Сель ские дети, n=386 p* Низкорослость WH0-2007 5,5 4,1 0,391 2,1 1,6 0,560 CDC-2000 5,5 3,9 0,294 2,4 2,1 0,737 Недостаточная масса тела WH0-2007 7,6 3,3 0,009 9,8 5,4 0,028 CDC-2000 10,7 5,5 0,009 13,8 6,2 0,001 Избыточная масса тела и ожирение WH0-2007 16,6 19,0 0,376 13,1 14,5 0,601 CDC-2000 12,8 16,3 0,169 11,3 13,2 0,443 Ожирение WH0-2007 4,3 3,3 0,484 3,1 1,6 0,177 CDC-2000 1,9 0,6 0,094 0,6 0,5 0,868 Примечание. * - критерий х2 Пирсона. Использование одновременно двух критериев для оценки одного и того же явления предполагает необходимость сравнить, насколько они сходны в отношении полученных результатов. Согласно полученным значениям критерия каппа Коэна высокая степень соответствия результатов использования критериев WH0-2007 и CDC-2000 была получена в отношении выявления низкорослости, недостаточной массы тела и наличия избыточной массы тела вместе с ожирением, в то время как при 35 Экология детства Экология человека 2017.02 выявлении ожирения у детей соответствие критериев WHO-2007 и CDC-2000 было относительно низким ( табл. 8). Таблица 8 Оценка соответствия результатов использования критериев WHO-2007 и CDC-2000 для оценки физического развития детей Показатель Мальчики, n=785 Девочки, n=713 Значение критерия каппа Коэна р* Значение критерия каппа Коэна р* Низкорослость 0,99 <0,001 0,82 <0,001 Недостаточная масса тела 0,80 <0,001 0,80 <0,001 Избыточная масса тела и ожирение 0,88 <0,001 0,93 <0,001 Ожирение 0,49 <0,001 0,40 <0,001 Примечание. * - критерий каппа Коэна. Обсуждение результатов По сведениям авторов, данное исследование является первой работой, направленной на изучение распространенности нарушений физического развития детей в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан. Кроме того, впервые для данной оценки были использованы международные критерии. Использование международных критериев WHO-2007 позволило рассчитать превалентность низкорос-лости, недостаточной массы тела, избыточной массы тела вместе с ожирением и изолированно ожирения, которые были равны 3,4 (95 % ДИ 2,6-4,4) %, 6,5 (95 % ДИ 5,3-7,8) %, 15,9 (95 % ДИ 14,1-17,8) % и 3,1 (95 % ДИ 2,3-4,1) % соответственно. При использовании критерия CDC-2000 данные показатели были соответственно равны 3,5 (95 % ДИ 2,7-4,6) %, 8,9 (95 % ДИ 7,6-10,5) %, 13,4 (95% ДИ 11,8-15,2) % и 0,9 (95 % ДИ 0,6-1,5) %. Таким образом, при использовании критерия WHO-2007 рассчитанная распространенность избыточной массы тела и ожирения оказалась большей, чем при использовании критерия CDC-2000, в то время как распространенность недостаточной массы тела оказалась меньшей. Сравнение полученных в результате исследования данных с европейскими данными по возрастной группе детей 6-9 лет [18] продемонстрировало меньшую распространенность избыточной массы тела вместе с ожирением в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан: в европейских странах по данным 2010 года она составляла 18-57 % для мальчиков и 18-50 % для девочек. Та же тенденция, только значительно более выраженная, отмечена в отношении ожирения, которое в Европе встречалось у 6-31 % мальчиков и 5-21 % девочек данной возрастной группы. Напротив, полученная превалентность низкорослости и недостаточной массы тела среди детей в нашем исследовании была выше, чем в европейских странах, где она варьировала от 0,2 % (в странах Западной Европы) до 3,2 % (в странах Восточной Европы). Большой интерес представляет сравнение результатов настоящей работы с результатами исследования, направленного на оценку распространенности нарушений физического развития детей, проведенного в северном регионе Российской Федерации [11]. В данном исследовании для оценки развития подростков в возрасте 14-17 лет также были использованы критерии WHO-2007 и CDC-2000. В представленной возрастной группе, как и в нашем исследовании, использование критерия WHO-2007 в сравнении с критерием CDC-2000 продемонстрировало меньшую распространенность низкорослости (3,3 и 5,2 % соответственно), меньшую распространенность избыточной массы тела и ожирения ( 1 0,3 и 8,6 % соответственно) и меньшую распространенность ожирения (4,7 и 2,6 % соответственно). При этом при использовании критерия WHO-2007 недостаточная масса тела оказалась большей, чем при использовании критерия CDC-2000, что расходится с результатами нашего исследования. Данное расхождение может быть связано с различием в возрастных категориях участников представленных исследований. Существенным преимуществом нашего исследования является сравнение физического развития детей, проживающих в городских и сельских условиях. Обнаружено, что среди городских детей недостаточная масса тела встречалась почти в два раза чаще, чем среди сельских, причем данная тенденция охватывает как мальчиков, так и девочек. Полученные результаты можно объяснить тем, что в сельских семьях питание детей является более адекватным и сбалансированным по составу, так как обеспечивается подсобным хозяйством, за которое отвечают члены семьи. Следует заметить, что полученные результаты опровергают изначальное предположение о том, что городские домашние хозяйства должны более полноценно обеспечивать питание детей за счет более высокого уровня дохода по сравнению с сельскими семьями. Ограничением настоящего исследования является включение в анализ детей из относительно небольшого количества сел и только одного города. Тем не менее полученные результаты можно с большой долей достоверности экстраполировать на детей Южно-Казахстанской области Республики Казахстан в изучаемой возрастной группе, так как данные населенные пункты не имеют каких-либо специфических экономических, экологических и прочих отличий от подобных населенных пунктов данного региона страны. Экстраполировать полученные результаты на все регионы Казахстана не представляется возможным вследствие существенных социально-экономических и экологических различий между областями страны. Также была проведена оценка согласия между результатами, полученными при использовании международных критериев WHO-2007 и CDC-2000, и обнаружена достаточная степень соответствия при оценке низкорослости, недостаточной массы тела, избыточной массы тела вместе с ожирением, но низкая степень соответствия при выявлении именно 36 Экология человека 2017.02 Экология детства ожирения, что требует дифференцированного подхода при выявлении ожирения у детей данной возрастной группы. Проведенное исследование продемонстрировало целесообразность использования международных критериев WHO-2007 и CDC-2000 для оценки физического развития детей в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в изучаемой популяции оказалась значительно ниже, чем в европейских странах, а превалентность недостаточной массы тела и низкорослости оказалась сравнимой с распространенностью недостаточной массы тела и низкорослости в странах Восточной Европы. Полученные данные о распространенности нарушений физического развития первоклассников в разрезе городского и сельского населения позволили выявить почти в два раза большую превалентность недостаточной массы тела среди мальчиков и девочек, проживающих в городских условиях, по сравнению с сельскими детьми. Список литературы

About the authors

N S Zhanabayev

International Kazakh-Turkish University

M A Buleshov

South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy

B A Omarova

International Kazakh-Turkish University

A M Buleshova

South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy

R Botabayeva

South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy

K N Tazhibayeva

International Kazakh-Turkish University

D M Buleshov

South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy

S V Ivanov

First St Petersburg State Medical University named after I. P. Pavlov

A M Grjibovski

International Kazakh-Turkish University; Norwegian Institute of Public Health; Northern State Medical University; North-Eastern Federal University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files