SOCIOECONOMIC AND BEHAVIORAL RISK FACTORS OF DISABILITIES AMONG THE INDIGENOUS POPULATION IN THE FAR NORTH

Full Text

Согласно общепринятой модели обусловленности на долю которого приходится 50 - 57 % случаев здоровья и патологии [3], образ жизни является нарушений здоровья Тем не менее научные работы наиболее значимым фактором риска для населения, последних лет, посвящённые оценке факторов риска 3 Циркумполярная медицина здоровью коренного населения Крайнего Севера, преимущественно отражали проблемы влияния вредных загрязнений среды обитания и изменений климата на организм человека [12]. Не подвергая сомнению роль природно-климатического и антропогенного влияния на здоровье, следует отметить, что недооценка социально-экономических и поведенческих факторов риска в программах по сохранению и укреплению здоровья населения существенно снижает эффективность этих программ. Злоупотребление алкоголем, табакокурение, неудовлетворительные материально-бытовые условия, безработица и низкий уровень образования - это типичные проблемы, которые ассоциируются с вероятностью возникновения, тяжестью клинического течения и исходов многих нарушений здоровья коренного населения Крайнего Севера, проживающего в сельской местности. Однако реальный вклад этих факторов в показатели заболеваемости и смертности этих групп населения в современных условиях остается малоизученным. Цель исследования - научное обоснование и разработка рекомендаций по оценке и управлению некоторыми социально-экономическими и поведенческими факторами риска нарушений здоровья среди коренного населения Крайнего Севера. Методы Проведено когортное исследование, результаты получены путём анкетирования коренного населения (71 человек) посёлка Уэлен Чукотского района Чукотского автономного округа (АО) в 2001 и 2010 годах. Изучались уровни доходов и образования, занятость, потребление алкоголя. Кроме того, изучалась первичная заболеваемость за 2010 год на основании медицинских карт, были проанализированы данные официальной статистики по Чукотке, а в сравнительном аспекте также по Санкт-Петербургу и Российской Федерации за период с 2001 по 2014 год (первичная заболеваемость, смертность, ожидаемая продолжительность жизни, уровень доходов, занятость и продажа алкоголя). Для статистической обработки данных применялись прикладные программы Statistica v. 12 и IBM SPSS Statistics v.22. Рассчитывались критерий хи-квадрат, критерий ранговых знаков Уилкоксона, Т-критерий для парных выборок, выполнен регрессионный анализ (метод подгонки кривых) и корреляционный анализ (Пирсона и Спирмена). Нормальность распределения оценивалась по критерию Колмогорова - Смирнова. Также выполнялось прогнозирование путём анализа данных кросс-корреляции и автокорреляции динамических рядов. Результаты Полученные в когортном исследовании основные результаты по оценке некоторых социально-экономических и поведенческих факторов риска здоровью населения посёлка Уэлен Чукотского района Чукотского АО представлены в табл. 1. Экология человека 2016.06 Таблица 1 Основные результаты когортного исследования Показатель 2001 г. 2010 г. р-зна-че ние Метод Потребление алкоголя на душу населения в год (абсолютный алкоголь), л 17,6 +/-5,8 18,4 +/- 6,2 0,248 Критерий ранговых знаков Уилкоксона Соотношение доходов с прожиточным минимумом, % 60,0 +/- 37,4 115,7 +/- 64,2 <0,001 T-критерий для парных выборок Уровень безработицы трудоспособного населения, % 31,0 +/-6,6 32,4 +/-6,9 0,857 Хи-квадрат Таблица 2 Показатели здоровья и социально-экономические показатели в Чукотском автономном округе, Санкт-Петербурге и Российской Федерации на 2014 год* (по данным официальной статистики) Показатель Рос сийская Феде рация Санкт- Петер бург Чукот ский АО Численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (в % от общей численности населения) 11,2 8,3 8,8 Соотношение среднедушевых денежных доходов с величиной прожиточного минимума, % 345,0 409,9 378,5 Уровень безработицы (отношение численности безработных к численности экономически активного населения в возрасте 15-72 лет), % 5,2 1,4 3,2 Продажа населению алкогольных напитков (в абсолютном алкоголе) на душу населения, л 8,3 7,3 7,1 Ожидаемая продолжительность жизни, всё население, лет 70,93 74,60 62,32 Ожидаемая продолжительность жизни, сельское население, лет 69,49 - 55,41 - из них мужчины 64,07 - 46,41 Смертность от всех причин (на 100 000 населения) 1311,0 1167,0 1068,7 в том числе (на 100 000 населения): - от травм и отравлений 119,0 80,0 187,7 из них: - от случайных отравлений алкоголем 7,0 5,0 13,8 - от самоубийств 18,0 9,0 41,5 Умершие в возрасте до одного года (от всех причин, на 10 000 населения) 7,4 4,3 22,3 Первичная заболеваемость (все болезни), на 1 000 человек населения 799,4 877,2 1125,3 в том числе: - травмы и отравления, на 1 000 человек населения 92,6 117,2 118,0 - активный туберкулёз, на 100 тыс. населения 63,1 40,6 137,8 - алкоголизм и алкогольный психоз, на 100 тыс. населения 78,3 32,3 303,3 Примечание. * - уровни заболеваемости показаны на 2013 год. Сравнение важнейших показателей здоровья и социально-экономических показателей [8, 9, 11] по 4 Экология человека 2016.06 Циркумполярная медицина Чукотскому АО, г. Санкт-Петербургу и Российской Федерации представлены в табл. 2. Установлена прямая сильная связь между уровнем денежных доходов и ожидаемой продолжительностью жизни (коэффициент корреляции Пирсона 0,761, p = 0,002). Наиболее адекватной моделью, описывающей подобную взаимосвязь, является обратная модель приближения с помощью кривых (рис. 1). Рис. 1. Обратная зависимость ожидаемой продолжительности жизни от уровня среднедушевых денежных доходов в Чукотском автономном округе (R2 = 0,536, p = 0,003) Установлена умеренная обратная связь между уровнем денежных доходов и показателями младенческой смертности (коэффициент корреляции Пирсона - 0,577, p = 0,031). Анализ результатов когортного исследования с целью выявления связи между уровнями среднедушевых доходов, занятости и потребления алкоголя с одной стороны, и показателями заболеваемости с другой не выявил статистически значимых корреляций. Исключением стали лишь связи между фактическим потреблением алкоголя и психическими расстройствами (rs -0,432, p = 0,028), а также между потреблением алкоголя и показателями общей заболеваемости (rp 0,639, p < 0,001). Результаты кросс-корреляции динамических рядов заболеваемости и уровня доходов по данным официальной статистики дают аналогичную картину с нулевым лагом (0,622), однако лаг +3 (сдвиг эффекта на 3 года) даёт обратную зависимость (-0,282). По отдельным классам болезней наиболее выраженная корреляция с отрицательной умеренной связью также наблюдается со сдвигом на несколько лет (травмы и отравления: -0,422 через 3 года, алкоголизм и алкогольные психозы: -0,704 через 1 год). Аналогичная ситуация прослеживается в случае смертности от травм и отравлений ( - 0,633 через 2 года) и самоубийств (-0,601 через 3 года). Обсуждение результатов По результатам статистической обработки данных когортного исследования можно сделать вывод, что статистически значимые отличия за исследуемый период произошли только в отношении уровня доходов, однако практическая значимость такого отличия сомнительна, так как имеется перекрещивание доверительных интервалов, а средний уровень доходов в 2010 году лишь на 15,7 % превысил прожиточный минимум. Сравнительная характеристика основных показателей здоровья населения позволяет сделать вывод о том, что ожидаемая продолжительность жизни, а также уровни младенческой смертности и заболеваемости в Чукотском АО существенно отличаются от таковых в Санкт-Петербурге и Российской Федерации в целом. Несмотря на схожие уровни общей смертности (которые на Чукотке в отдельные годы даже оказываются ниже, чем в остальных субъектах федерации), необходимо отметить, что в Чукотском АО существенный вклад в структуру смертности вносят травмы и отравления, включая случайные отравления алкоголем и самоубийства. Международные исследования [1] свидетельствуют о том, что ведущим поведенческим фактором риска здоровью населения стран и территорий с низким доходом является злоупотребление алкоголем. Тем не менее не существует официальных объективных данных, свидетельствующих о фактическом потре -блении алкоголя, учитывается лишь количество проданных алкогольных напитков (за последние годы по Чукотке в среднем 7-9 л абсолютного алкоголя на душу населения) [11], что даже ниже общероссийских значений. Но из-за высокой стоимости алкогольных напитков и низких доходов в сельской местности распространено самогоноварение и продажа контрафактного алкоголя. Поэтому реальные цифры потребления алкоголя должны быть ощутимо выше, что подтверждается не только данными когортных исследований, но и выборочными исследованиями Чукотстата [7] - около 16 л абсолютного алкоголя на душу населения 15 лет и старше. На Чукотке отмечаются самые высокие в России показатели по заболеваемости хроническим алкоголизмом. Абсолютным лидером по его распространённости является Чукотский район: 7 282,6 больного на 100 000 населения, или 7,3 % от общей численности населения района. Среди причин смерти коренного трудоспособного населения Чукотки первое место занимают травмы и отравления [7]. В целом по округу первое место в структуре заболеваемости занимают болезни системы кровообращения, но около 25 % из них составляет алкогольная кардиомиопатия [11]. Правительством Чукотки были разработаны две основные программы по снижению потребления алкоголя: «Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2014 - 2020 годы» и «Снижение потребления алкоголя, профилактика алкоголизма и 5 Циркумполярная медицина Экология человека 2016.06 его последствий в Чукотском автономном округе на 2010-2014 годы» (действовала до 2014 г.). Одним из результатов действия данных программ стали ограничения на продажу алкоголя. На территории ряда сельских поселений розничная продажа алкогольной продукции осуществляется лишь 1-2 дня в неделю, а в селе Краснено продажа алкоголя и вовсе запрещена. Главам муниципальных образований рекомендовано создавать группы общественного контроля для выявления незаконной реализации экипажами судов спиртосодержащей продукции населению [2]. Однако эффективность подобных мер остаётся сомнительной с учётом изготовления самогона в домашних условиях, а снижение потребления алкогольной продукции к 2020 году до 1,78 л на душу населения в пересчёте на абсолютный алкоголь [6] представляется заведомо невыполнимой задачей. Кроме того, упущена очень важная причина распространения алкоголизма - отсутствие занятости и мероприятий досуга. Ни одна из программ не предусматривает организации новых культурно-до-суговых центров. Более того, число таких учреждений за период с 2010 до 2014 года сократилось в 4 раза, при этом в сельской местности не осталось ни одной киноустановки [11]. Также не предусматривается ни дополнительных рабочих мест, ни механизмов по увеличению доходов населения. По данным анкетирования жителей пос. Уэлен в 2010 году, уровень безработицы среди трудоспособного населения существенно превышал средние данные по округу и составил 32,4 %. На 1 июня 2015 года только по официальным данным в Чукотском районе уровень безработицы составлял 13,67 %, при этом наивысший коэффициент напряжённости на рынке труда (отношение численности зарегистрированных незанятых граждан к числу заявленной предприятиями и организациями потребности в работниках) - 19,29 единицы - был зарегистрирован также в Чукотском районе [10]. Вместе с тем официальный уровень безработицы в 2014 году в целом по округу оказался даже ниже, чем в среднем по России. Сходная ситуация прослеживается и в отношении уровня заработных плат: соотношение среднедушевого дохода с величиной прожиточного минимума в 2010 году в целом по Чукотскому АО составляло 343,3 % (378,5 % в 2014 г.), что существенно не отличается от общероссийских уровней. В то же время, по данным анкетирования жителей пос. Уэлен, такое соотношение в 2010 году составило всего 115,7 %. Причины низкого уровня среднедушевых доходов, очевидно, заключаются не только в высоком уровне безработицы, но и в традиционных видах деятельности (охота, рыболовство, животноводство и лесное хозяйство), где уровень заработной платы самый низкий из всех видов экономической деятельности в округе (среднемесячная номинальная начисленная заработная плата составила в 2014 году 28 689,7 руб.) [11]. В тех видах деятельности, где заработная плата высокая (добыча полезных ископаемых - 87 798,9 руб. в месяц за 2014 год), требуется высокий образовательный уровень. Однако по данным анкетирования (рис. 2), только 13 % безработных жителей пос. Уэлен трудоспособного возраста имеют профессиональное (начальное, среднее и высшее) образование. Прогнозирование, выполненное на основе обратной модели приближения с помощью кривых, показало, что пяти-шестикратное превышение среднедушевых доходов величины прожиточного минимума позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни, но только до 62 лет (в дальнейшем увеличение будет ничтожно малым). Однако применительно к сельским жителям Чукотки и этот результат представляется на данном этапе существенным, поскольку ожидаемая продолжительность жизни на 2014 год у них составила лишь 55,4 года [11]. Уровни младенческой смертности на Чукотке по-прежнему остаются очень высокими: 22,3 умершего в возрасте до 1 года на 1 000 родившихся живыми на 2014 год. При этом в структуру смертности детей в возрасте до года большой вклад вносят внешние Рис. 2. Уровень образования безработных в пос. Уэлен Чукотского автономного округа 6 Экология человека 2016.06 Циркумполярная медицина причины смерти, доля которых среди всех причин смерти в отдельные годы достигала 56 % [11]. Прогнозирование на основе обратной модели приближения с помощью кривых позволяет предположить, что шести-семикратное превышение фактических среднедушевых доходов величины прожиточного минимума обеспечит снижение уровня младенческой смертности до 7-8 человек на 1 000 родившихся живыми, то есть до общероссийских значений - 7,4 на 1 000 родившихся живыми в 2014 году [8]. Прямая умеренная взаимосвязь между уровнем доходов и первичной заболеваемостью, полученная как в когортном исследовании, так и по данным официальной статистики, представляется сомнительной с точки зрения практической значимости. Не исключено, что такая связь может быть обусловлена активной социальной позицией лиц, имеющих высокий доход, а также необходимостью обращения за медицинской помощью с целью получения листка нетрудоспособности. Тем временем результаты кросс-корреляции показывают наличие отрицательной связи с лагами + 1, +2 и +3 (сдвиг возникновения эффекта от действия низких доходов на 1-3 года), причём не только по заболеваемости, но и по смертности. Поскольку автокорреляция внутри динамических рядов вышеназванных показателей незначима, можно сделать вывод об истинности результатов кросс-корреляции и предположить, что эффекты от действия низкого уровня доходов проявляются с задержкой на несколько лет. Необходимо отметить, что социально-экономические и поведенческие факторы риска косвенно способствуют увеличению значимости фактора окружающей среды [4, 5, 12]. Низкие уровни образования и доходов коренного населения приводят к потреблению пищи преимущественно из местных источников, в частности морского зверя и рыбы, которая в семьях с наиболее низким уровнем доходов составляет до 90 % пищевого рациона [12]. Между тем именно эти продукты являются основным путём поступления жирорастворимых высокотоксичных хлорорганических соединений, при этом существует обратная зависимость между содержанием в крови этих веществ у коренных жителей и уровнями их денежных доходов и образования [13]. Заключение Низкие уровни доходов, безработица, невысокий образовательный уровень и злоупотребление алкоголем оказывают существенное влияние на состояние здоровья коренных жителей Крайнего Севера, приводя к высоким уровням заболеваемости, смертности и низкой ожидаемой продолжительности жизни. По данным когортного исследования, за 10 лет практически значимых изменений уровней доходов, занятости и потребления алкоголя не произошло. Это создаёт высокий риск развития в обществе необратимых процессов дегенерации населения и разложения социума. Для предотвращения подобных последствий необходимы не только пропаганда здорового образа жизни и лечение больных хроническим алкоголизмом, но и наличие доступного профессионального образования, увеличение рабочих мест и культурно-досуговых центров, что должно привести к росту доходов, увеличению ожидаемой продолжительности жизни и снижению младенческой смертности.

About the authors

V P Chashchin

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov; Institute of Natural Resource Economics and Environmental Policy, National Research University - Higher School of Economics

Email: valerych05@mail.ru

A A Kovshov

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

A B Gudkov

Institute of Natural Resource Economics and Environmental Policy, National Research University - Higher School of Economics; Northern State Medical University; Northern (Arctic) Federal University named after M.V. Lomonosov

B A Morgunov

Institute of Natural Resource Economics and Environmental Policy, National Research University - Higher School of Economics

References

Supplementary files