PERFORMANCE OF MANAGEMENT OF THE HEALTH SYSTEM (ON THE EXAMPLE OF THE ARKHANGELSK REGION)

Full Text

Введение

Фундаментальной целью функционирования системы здравоохранения является обеспечение должного уровня популяционного здоровья. Для достижения этой цели, наряду с другими, выполняется задача достижения наиболее эффективного функционирования системы здравоохранения через оптимальный уровень ее управленческой результативности, что, в свою очередь, выдвигает необходимость введения оценочных индикаторов результативности.

Таким образом, оценка результативности системы здравоохранения – актуальная задача, направленная на достижение главной цели – сбережения здоровья населения.

Цель: установить степень результативности управления системой здравоохранения по формализованным признакам.Задачи:1. дать статико-динамические характеристики запланированным и фактическим показателям результативности;2. выявить степень управленческой результативности.

 

Материалы и методы

Период анализа: 2010-2020гг. Исследование ретроспективное, описательное, не рандомизированное.

Регион: Архангельская область без учёта Ненецкого автономного округа, Архангельская область, включая Ненецкий автономный округ.

Ограничения исследования: нами не использовались значения скорректированных показателей младенческой смертности и ожидаемой продолжительности жизни, введённых в последующие после принятия годы в Государственную программу Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области», поскольку данный документ не содержал обоснования данной корректировки. Нами не анализировался целевой показатель «смертность населения», поскольку показатель ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) рассчитывается по уровням повозрастной смертности, т.е. ОПЖ – демографическое «зеркало» смертности. Нами также не проводился анализ финансовых целевых показателей, поскольку в последующие годы они неоднократно корректировались.

Источники данных:

• Российская база данных по рождаемости и смертности. Центр демографических исследований Российской экономической школы, Москва (Россия) [1],
• Сборники «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения». ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2010-2020гг.,
• База данных Федеральной службы государственной статистики (Росстат) [2],
• Постановление Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 462-пп «Об утверждении государственной программы Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области»[3].

Математические методы и подготовка данных:

• описательной статистики;
• поскольку программа «Развитие здравоохранения Архангельской области» вводит целевые показатели с 2011 года, их значения взяты и для 2010 года;
• так как для 2013-2015гг в государственной программе не введены целевые показатели суммарного коэффициента рождаемости, их отсутствие восполнено следующим образом:

вычислен коэффициент прироста M, как (lnI₂₀₁₆–lnI₂₀₁₂)/ n, где I–целевой показатель суммарного коэффициента рождаемости для 2016 и 2012гг соответственно, n – число наблюдений, в нашем случае 3, далее исчислен показатель для каждого пропущенного года I₂₀₁₂*2,718^{^(M*i)}, где i– порядковый номер года, для которого вычисляется показатель, например 2013 – 1, 2014 – 2 и т.д.,

• расчёт частных и интегральных показателей результативности управления региона по методике, предложенной А.В.Пепеляевой и Е.А.Третьяковой[4],
• анализ динамических рядов на наличие аномальных значений (выбросов) осуществлялся методом Ирвина [5].

Понятийный аппарат

Результативность(effectiveness): «Степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов» [6].

Эффективность (efficiency):«Соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами» [6].

Результаты

Статико-динамические характеристики изучаемых показателей.

Для анализа были отобраны следующие показатели, содержащиеся в Государственной программе Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области» в качестве целевых (плановых):

• ожидаемая продолжительность жизни при рождении,
• материнская смертность на 100000 родившихся живыми,
• младенческая смертность, на 1000 родившихся живыми,
• суммарный коэффициент рождаемости,
• обеспеченность врачами на 10000 населения,
• количество среднего медицинского персонала, приходящегося на 1 врача.

В период с 2010 по 2020 год планировалось повышение ОПЖ с 68,2 до 73,2 лет, при этом подразумевалось, что показатель будет иметь наибольший рост в период 2012-2018гг., после чего выйдет более горизонтальную тенденцию (рис. 1). Фактические показатели ОПЖ продемонстрировали схожую по направленности тенденцию: рост с 2010 по 2019 год. При этом до 2016 года фактические показатели были выше, чем целевые. Затем ситуация изменилась и реальные показатели ОПЖ стали меньше, чем запланированные. Фактические показатели в Архангельской области в целом и в области без учета НАО не отличались ни в динамическом, ни к количественном плане (среднее для области в целом 70,5 ст.откл 1,40, для области без НАО 70,6 ст. откл. 1,37). Следует отметить, что в период 2011-2013 рост фактических показателей был больше, чем запланированное их увеличение. В 2020 году отмечалось резкое снижение реального показателя ОПЖ.

Согласно Государственной программе, предполагалось понижение показателя материнской смертности вплоть до 2017 года, после чего прогнозировалась боковая тенденция (рис.2). Прогнозное снижение в период 2011-2016 составило 52,4%. В реальности, показатель материнской смертности был, за исключением 2011 и 2016 года, ниже запланированного. За год, в 2012 году показатель снизился как в целом по региону (на 86,1%), так и в области без учёта НАО (на 83,8%), после чего перешел в боковой тренд и с 2017 года стал равен нулю. Таким образом, в динамике фактических показателей материнской смертности можно выделить два периода снижения –в 2012 и в 2017 году.

За рассматриваемы период планировалось понижение показателя младенческой смертности на 20,9%. При этом с 2020 по 2016 год прогнозировалось некоторое повышение показателя с последующим его плавным понижением (рис. 3). Фактическая динамика показателей младенческой смертности имела также нисходящий тренд, при этом, снижение показателей отмечалось значительно раньше запланированных – уже с 2014 года, что привело к меньшим, чем целевые значениям.

Вплоть до 2016 года фактический показатель суммарного коэффициента рождаемости в целом по региону был выше, чем целевые его показатели (рис. 4). Начиная с 2017 года динамика фактических показателей приобрела стойкую нисходящую тенденцию, что привело к меньшим уровням, нежели целевые. Следует заметить, что при составлении целевых показателей планировалось некоторое их понижение после 2018 года, но реальные изменения оказались более существенными.

За весь анализируемый период отмечались большие показатели обеспеченности врачами относительно целевых показателей (в среднем, на 32,5%). В целом, как в области, так и области без учёта НАО, динамический рисунок обеспеченности врачами имел достаточно стабильный рисунок, оставаясь в горизонтальной тенденции с незначительными флуктуациями (рис.5).

Уровень обеспеченности средним медицинским персоналом по отношению к числу врачей оставался меньшим, чем целевые показатели на всем анализируемом временном промежутке (рис. 6). При этом, с 2014 года этот разрыв стал увеличиваться: с 7,4% в 2014 году до 17,9% в 2020 году. Различий в уровне показателя между показателями, учитывающими НАО и без учёта НАО не было.

Подводя итог изучению динамических характеристик основных показателей, служащих показателями результативности управления системой здравоохранения, следует сделать вывод о несовпадении динамики целевых показателей рассматриваемых индикаторов в сравнении с их фактическими значениями, за исключением показателей ОПЖ и младенческой смертности. Помимо этого, установлено, что лидерами по числу наблюдений (лет), в которые отмечалось превышение фактических показателей над целевыми (для младенческой и материнской смертности ‑ меньшие, чем целевые значения), как в целом в регионе, так и в области без учёта НАО, были показатели «обеспеченность врачами на 10000 населения и материнская смертность (рис. 7). Из всех рассматриваемых показателей только показатель «количество среднего медицинского персонала на 1 врача» не выказал ни одного наблюдения, когда бы фактическое его значения было больше целевого.

Решение второй задачи исследования предполагало установление степени результативности управления системой здравоохранения через сравнение целевых и фактических показателей, представленных в Государственной программе Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области». Сопоставление степени достижения целевого показателя осуществлялось через вычисление сначала частных показателей, а затем интегрального показателя результативности согласно методике, предложенной А.В.Пепеляевой и Е.А.Третьяковой[4]. Анализ показал принципиальную схожесть динамического рисунка интегральных показателей результативности как в целом по региону, так и по области без учёта НАО (рис. 8). Согласно методике, результативность тем лучше, чем ближе интегральный показатель к 1,0. При этом предлагаются следующие градации: <0,4 – минимальный уровень результативности, 0,4-0,59 – низкий уровень, 0,6-0,79 – средний уровень, 0,8-0,89 – высокий, 0,9-0,99 – максимальный уровень. В соответствии этой шкалой, максимальный уровень результативности был достигнут в 2018 и 2020 годах. Минимальный уровень результативности для области с учётом автономного округа наблюдался в 2011 году, без учёта НАО – в 2012-2013гг. В среднем, показатель результативности для области в целом (с учетом НАО) составил 0,6, для региона без учёта НАО 0,7. Анализ методом Ирвина показал наличие аномальных значений интегрального показателя эффективности в динамическом ряду Архангельская область с учётом НАО в 2011 и 2012гг, для Архангельской области без учёта НАО во все годы с 2017 по 2020гг (табл. 1).

Обсуждение результатов

Предваряя обсуждение полученных нами результатов, следует отметить, отсутствие в программе «Развитие здравоохранения Архангельской области»обоснования, согласно которым были рассчитаны конкретные цифры целевых показателей. В связи с этим, не представляется возможным оценить методологическую составляющую генерации целевых показателей. Помимо этого, периодически эти показатели корректировались, о чем свидетельствуют вносимые неаргументированные изменения [3]. С учётом этих обстоятельств нами были проанализированы те показатели, которые представлены в исходном варианте документа. Целевые показатели разбиты на подпрограммы, однако все они приводят к изменению основных показателей самой программы, поэтому мы не анализировали показатели подпрограмм. В анализ не включались экономические составляющие, так как, во-первых, получение фактических данных по ним затруднено, во-вторых, сравнение экономических показателей на столь длинном временном промежутке может быть не корректным из-за инфляционных процессов в экономике, изменении покупательной способности. Эти обстоятельства потребовали бы от нас дополнительных процедур, направленных на элиминацию факторов, препятствующих корректному сравнению экономических показателей. Поэтому из программы нами взяты шесть целевых показателей, наиболее полно отражающих функции системы здравоохранения, направленные на сбережение и преумножение популяционного здоровья с одной стороны, а с другой, сводящих к минимуму их искажение в силу малой зависимости от таких факторов, как возрастно-половой состав населения.

Как отмечалось, основными показателями, по-видимому, оказывающими наибольшее влияние на уровень интегрального показателя результативности, были обеспеченность врачами и материнская смертность (рис. 7). Обеспеченность врачами на 10000 населения была значительно выше целевых показателей на всём временном промежутке в среднем на 32,8%, что, по-видимому, обеспечивалось функционированием медицинского университета, расположенного в г. Архангельске. Целевые показатели материнской смертности были ниже, чем фактические в среднем на 50,1%, что, по-видимому, было связано с завышением целевого показателя. В пользу этого предположения говорит то, что в 2008 и 2009 годах показатели материнской смертности в области составили 26,4 и 45,2 на 100000 живорождений, что также ниже целевых показателей, принятых для следующего десятилетия [7]. Аналогично, в 2007, 2008, 2009 годах показатель обеспеченности врачами на 10000 населения составил 55,7, 54,2, 54,4 соответственно, что выше целевых показателей, принятых для следующего десятилетия [8]. Такое отличие целевых показателей от фактических, как в период анализа, так и в предшествовавший период, позволяет выдвинуть предположение о необоснованном их завышении в случае материнской смертности и занижении в случае обеспеченности врачами.

Выбросы 2011, 2012 годов, выявленные при анализе динамики интегральных показателей результативности по области с учётом НАО, обусловлены резким изменением уровня материнской смертности: в 2011 году она увеличилась на 81,1% (с 25,9 до 46,9 на 100000 живорождений), в 2012г понизилась на 86,4% до 6,4 на 100000 живорождений. Аномальные значения, наблюдавшиеся с 2017 по 2020гг обусловлены повышенной волатильностью показателей, которая в свою очередь обусловлена резким снижением материнской смертности в 2017 году, когда она стала равной 0,0, после чего место ведущего драйвера изменений заняла младенческая смертность, колебания которой и обусловили высокий уровень флуктуаций интегрального показателя (рис. 3, 8).

Снижение показателя ОПЖ в 2020 году, в условиях иных эпидемиологических интервенций, связано с ростом уровня смертности, прямо или косвенно обусловленной пандемией COVID-19. Резкое снижение показателя материнской смертности в 2012 году является, по-видимому, компенсаторным возвратом к тенденции снижения после резкого одномоментного подъема показателя в 2011г. В тоже время, исчезновение материнской смертности с 2017 года может быть обусловлено изменениями в работе акушерско-гинекологической службы, в частности, введением в строй перинатального центра. Однако эта связь требует дополнительного изучения, поскольку исследователи отмечают недоучёт материнской смертности при сравнении данных Росстата и Минздрава, изменение структуры причин материнской смертности, преобладание неуправляемых причин смерти [9].

Выводы:

1. Динамики целевых показателей индикаторов в сравнении с их фактическими значениями, за исключением показателей ОПЖ и младенческой смертности, не совпадают.
2. Результативность управления системой здравоохранения в Архангельской области в период 2010-2020гг находилась на среднем уровне. Основными показателями, обеспечивающими уровень результативности, являются материнская смертность и обеспеченность врачами.

Заключение

Таким образом, результативность управления системы здравоохранения в период 2010-2020 находилась на среднем уровне. Основной вклад в обеспечение результативности вносят обеспеченность врачами и материнская смертность. Целевые показатели результативности системы здравоохранения имеют тенденцию к завышению на фоне отсутствия внятно прописанного методологического аппарата их расчёта, что, в большинстве случаев, приводит к несовпадению их динамики и динамики фактических показателей, увеличению расчётного уровня результативности управления системой здравоохранения.

About the authors

Kirill Shelygin

«Northen State Medical University» Ministry of Healthcare of Russia, Arkhangelsk

Author for correspondence.
Email: shellugin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4827-2369
SPIN-code: 7787-6746

Department of Psychiatry and Clinical Psychology

Russian Federation

Tatyana Nikolaevna Ushakova

Northern State Medical University

Email: ushakovatn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1933-8277
SPIN-code: 1410-8428

к.э.н., доцент, декан факультета экономики и управления

Russian Federation, 163000, Russia, Arkhangelsk, prosp. Troitsky, 51

Natalia Valerevna Zykova

Northern State Medical University

Email: zykovanv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7537-6860
SPIN-code: 2056-1068

к.э.н., доцент, заведующий кафедрой экономики и управления

Russian Federation, 163000, Russia, Arkhangelsk, prosp. Troitsky, 51

Lada Ivanovna Lozhkina

Northern State Medical University

Email: lada1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3687-6122
SPIN-code: 5094-9436

к.псх.н., доцент кафедры психологии и педагогики

Russian Federation, 163000, Russia, Arkhangelsk, prosp. Troitsky, 51

Valentina A. Mikityuk

Northern State Medical University

Email: mva-vam2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1522-5133
SPIN-code: 1910-1656

к.э.н., доцент, доцент кафедры экономики и управления

Russian Federation, 163000, Russia, Arkhangelsk, prosp.Troitsky, 51

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.