PATIENTS’ ASSESSMENT OF IN-PATIENT MEDICAL CARE QUALITY IN KAZAKHSTAN

Full Text

Качество медицинской помощи является одним из важнейших вопросов современного общественного здравоохранения и его развития. В последние годы вопросам оценки качества оказания медицинской помощи уделяется все большое внимание как во всем мире, так и в странах постсоветского пространства [14]. Данный факт связан с тем, что для эффективной деятельности лечебно-профилактической организации любого типа необходимо понимание нужд пациента как потребителя медицинских услуг, а также степени 44 Экология человека 2017.08 Медицинская экология его удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи [3]. Трудности в решении данной задачи создает тот факт, что понятие «качество медицинской помощи» является неоднозначным. Так, по мнению А.Л. Лин-денбратена [11], данная характеристика отражает степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. По определению А.И. Вял-кова и соавт. [5], качество медицинской помощи представляет собой результат деятельности, направленной на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинской организацией) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями, а также с учетом удовлетворенности населения медицинской помощью. Действительно, одним из принципов менеджмента качества является ориентация на потребителя услуг, и руководство лечебно-профилактических организаций в данном аспекте выступает гарантом того, что запросы и ожидания пациентов в той или иной степени будут удовлетворены [3]. В этой связи эффективным инструментом для оценки степени удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг может служить анкетирование с выяснением удовлетворенности различными аспектами оказанной помощи [3, 6]. В географическом и политическом пространстве бывшего СССР сформированные независимые государства унаследовали систему здравоохранения с доминирующим влиянием стационаров, которые создавались по административному принципу и с учетом однородной специализации [1]. Как и в других странах постсоветского пространства, в Казахстане существуют особенности системы здравоохранения, и государству приходится сталкиваться с различными проблемами обеспечения качества медицинской помощи [12]. Руководство страны уделяет большое внимание состоянию здоровья населения и стимулирует преобразования, направленные на оптимизацию и совершенствование различных аспектов общественного здравоохранения. В государственных программах ключевая роль отводится деятельности лечебно-профилактических организаций, в связи с чем особое значение приобретают вопросы оказания медицинской помощи населению и ее качества. В том числе и по этой причине в последние годы в Казахстане изучению вопросов качества оказания медицинской помощи населению уделяется все большее внимание [12, 10, 15]. Таким образом, изучение вопроса удовлетворенности пациентов стационаров качеством оказанной медицинской помощи является эффективным инструментом совершенствования процессов обеспечения медицинской помощи населению, так как позволяет получить «обратную связь» от потребителя медицинских услуг, на основании полученных данных станет возможным принятие взвешенных решений в области обеспечения населения стационарной медицинской помощью. Вопрос напрямую связан с развитием пациенториентированных технологий в здравоохранении Казахстана - комплексного ведения пациента, учитывающего его потребности в сохранении и поддержании здоровья, обеспечения возможного уровня качества жизни, а также привлечения пациента к сотрудничеству, при котором он переводится в позицию активного участника лечебного процесса. Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка удовлетворенности населения Республики Казахстан качеством стационарной медицинской помощи. Методы С помощью анонимного анкетирования пациентов проведено поперечное исследование [8, 16, 17], направленное на оценку удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи, оказанной в городских больницах Республики Казахстан. Для сбора исследовательской информации использовалась анкета, которая включала вопросы, касающиеся оценки качества оказанной пациенту медицинской помощи и частных вопросов, касающихся лечебного процесса. Для получения комплексного представления о выборке пациентов в анкету также были включены вопросы для сбора сведений о со-циодемографических особенностях пациентов. Анкетирование было проведено среди пациентов, поступивших в плановом и экстренном порядке в стационары городов Алматы, Семей (Восточно-Казахстантская область) и Актобе (Западно-Казахстанская область) Республики Казахстан. Выборка пациентов, включенных в опрос, была случайной и бесповторной [7]. Для анализа полученных данных использовался метод бинарной логистической регрессии [4]. Указанный метод многомерного анализа применяется для устранения влияния вмешивающихся факторов, которые потенциально могут влиять на результаты анализа (конфаундеров), и для учета взаимного влияния всех включенных в анализ факторов, что позволяет оценить их прямую связь с изучаемой результирующей переменной. Социодемографические характеристики пациентов и ответы пациентов, касающиеся оказания им помощи, вводились в логистическую регрессионную модель в качестве независимых категориальных переменных. Количественной мерой оценки влияния различных факторов на удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью в бинарной логистической регрессии являлось отношение шансов (ОШ) [9]. Нескорректированные значения ОШ рассчитывались в ходе одномерного регрессионного анализа, который проводился отдельно для каждой независимой переменной, и в ходе данного анализа оценивалось независимое влияние каждого изучаемого фактора по отдельности, без учета взаимного влияния действующих факторов. Скорректированные значения 45 Медицинская экология Экология человека 2017.08 ОШ, напротив, учитывающие взаимное влияние изучаемых факторов, рассчитывались в результате многомерного регрессионного анализа, в который все независимые переменные вводились методом форсированного ввода. Так как большинство факторов, изучаемых с помощью опроса пациентов, имели ранговую структуру оценки и были выстроены по возрастанию или убыванию, для углубленного изучения данных такого типа была использована разновидность факторного анализа - анализ главных компонент [4]. Данный вид анализа является процедурой, при которой большое число переменных, характеризующих включенные в исследование наблюдения, сводится к меньшему числу независимых влияющих факторов, и в каждую из компонент объединяются величины, которые тесно коррелируют между собой. Таким образом, в данном случае факторный анализ дает возможность найти такие комплексные категории, которые позволяют наиболее полно объяснить наблюдаемые связи между включенными в анализ переменными (в случае данного исследования - характеристиками лечебного процесса, пребывания пациента в стационаре и социодемографи-ческими параметрами). В качестве метода вращения был выбран «Direct oblimin», абсолютные значения факторов расчитывали по методу Андерсона - Рубина. Критерием выбора компонент был уровень «собственного значения» («eigenvalue») > 1,0. В дальнейшем все компоненты, имеющие собственное значение > 1,0, вводились в бинарный логистический регрессионный анализ, в котором зависимой бинарной переменной была удовлетворенность качеством медицинской помощи, а широкий набор факторов, относящихся к оценке пациентом качества медицинской помощи, был сведен к ограниченному набору компонент для повышения статистической мощности. Для расчета 95 % доверительных интервалов (ДИ) при оценке частоты негативной и позитивной оценок качества медицинской помощи использовался метод Уилсона [9]. Бинарная логистическая регрессия и факторный анализ проводились с помощью пакета статистических программ SPSS 23.0 (IBM Corp, USA). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Казахского национального медицинского университета им. Асфендиярова 24 июня 2015 года. Результаты В исследование случайным образом были включены 923 пациента, поступивших в городские стационары Республики Казахстан в плановом и экстренном порядке. Результаты анкетирования экстренных и плановых пациентов рассматривались по отдельности по причине существенных различий как в степени тяжести заболевания и психологическом состоянии пациентов данных двух категорий, так и в особенностях процесса оказания им медицинской помощи, что потенциально оказывает существенное влияние на субъективную оценку качества оказанной им медицинской помощи и ее отдельных аспектов. Соответственно в анкету были включены по два специализированных вопроса относительно особенностей оказания медицинской помощи при экстренной или плановой госпитализации. Социодемографические характеристики пациентов, включенных в исследование, результаты оценки пациентами различных аспектов процесса оказания им медицинской помощи в стационаре и общая оценка качества оказанной помощи представлены в табл. 1. Таблица 1 Характеристика выборки пациентов и оценка пациентами различных аспектов процесса оказания медицинской помощи в стационаре по результатам анкетирования, N (%) Экстрен Плановая Показатель ная госпи- госпитали- Всего тализация зация Всего 344 (37,3) 579 (62,7) 923 (100,0) Пол Мужчины 177 (51,5) 302 (52,2) 479 (51,9) Женщины 167 (48,5) 277 (47,8) 444 (48,1) Возрастная категория До 20 лет 14 (4,1) 13 (2,2) 27 (2,9) 20-29 лет 36 (10,5) 36 (6,2) 72 (7,8) 30 - 39 лет 44 (12,8) 48 (8,3) 92 (10,0) 40-49 лет 70 (20,3) 108 (18,7) 178 (19,3) 50-59 лет 78 (22,7) 205 (35,4) 283 (30,7) 60 лет и старше 102 (29,7) 169 (29,2) 271 (29,4) Образование Неполное среднее 31 (9,0) 65 (11,2) 96 (10,4) Общее среднее 85 (24,7) 147 (25,4) 232 (25,1) Специальное среднее 85 (24,7) 137 (23,7) 222 (24,1) Незаконченное высшее 36 (10,5) 41 (7,1) 77 (8,3) Высшее 107 (31,1) 189 (32,6) 296 (32,1) Длительность ожидания осмотра дежурным врачом До 10 мин 130 (38,0) - 130 (14,1) От 10 до 20 мин 110 (32,2) - 110 (11,9) От 20 до 30 мин 41 (12,0) - 41 (4,4) От 30 до 60 мин 37 (10,8) - 37 (4,0) Более 60 мин 24 (7,0) - 24 (2,6) Оценка своевременности оказания помощи Полностью недоволен 15 (4,4) - 15 (1,6) В основном недоволен 62 (18,0) - 62 (6,7) Затруднение при оценке 21 (6,1) - 21 (2,3) В основном доволен 175 (50,9) - 182 (19,7) Полностью доволен 71 (20,6) - 71 (7,7) Длительность ожидания плановой госпитализации 1-7 дней - 285 (49,2) 285 (30,9) 8-14 дней - 162 (28,0) 162 (17,6) 15-22 дня - 87 (15,0) 87 (9,4) 23 - 30 дней - 44 (7,6) 44 (4,8) Более 30 дней - 1 (0,2) 1 (0,1) 46 Экология человека 2017.08 Продолжение таблицы 1 Экстрен Плановая Показатель ная госпи- госпитали- Всего тализация зация Удовлетворенность организацией приема пациентов для плановой госпитализации в приемном отделении Полностью недоволен - 10 (1,7) 10 (1,1) В основном недоволен - 93 (16,1) 93 (10,1) Затруднение при оценке - 78 (13,5) 78 (8,5) В основном доволен - 165 (28,5) 165 (17,9) Полностью доволен - 233 (40,2) 233 (25,2) Вежливое и уважительное отношение врачей к пациенту Никогда 5 (1,5) 0 (0,0) 5 (0,5) Иногда 28 (8,1) 38 (6,6) 66 (7,2) Часто 122 (35,5) 161 (27,8) 283 (30,7) Всегда 189 (54,9) 380 (65,6) 569 (61,6) Врачи внимательно слушали, что говорит пациент Никогда 2 (0,6) 7 (1,2) 2 (0,2) Иногда 35 (10,2) 43 (7,4) 79 (8,6) Часто 123 (35,8) 167 (28,8) 289 (31,3) Всегда 184 (53,5) 362 (62,5) 553 (59,9) Врачи давали понятные объяснения пациенту Никогда 3 (0,9) 7 (1,2) 10 (1,1) Иногда 38 (11,0) 43 (7,4) 81 (8,8) Часто 127 (36,9) 167 (28,8) 294 (31,9) Всегда 176 (51,2) 362 (62,5) 538 (58,3) Пациент испытывал чувство доверия к врачам Никогда 6(1,7) 4 (0,7) 10 (1,1) Иногда 37 (10,8) 38 (6,6) 75 (8,1) Часто 116 (33,7) 165 (28,5) 281 (30,4) Всегда 185 (53,8) 372 (64,2) 557 (60,3) Врачи удостоверялись, что пациент понял полученную информацию о своем состоянии и лечении Никогда 12 (3,5) 24 (4,1) 36 (3,9) Иногда 64 (18,6) 76 (13,1) 140 (15,2) Часто 119 (34,6) 132 (22,8) 251 (27,2) Всегда 149 (43,3) 347 (59,9) 496 (53,7) Близкие пациента могли общаться с врачом Да, полностью 170 (49,4) 310 (53,5) 480 (52,0) Да, но в некоторых аспектах 92 (26,7) 123 (21,2) 215 (23,3) Нет 82 (23,8) 146 (25,2) 228 (24,7) Пациент имел возможность обсудить свое состояние с персоналом больницы Никогда 35 (10,2) 38 (6,6) 73 (7,9) Иногда 77 (22,4) 94 (16,2) 171 (18,5) Часто 124 (36,0) 146 (25,2) 270 (29,3) Всегда 108 (31,4) 301 (52,0) 409 (44,3) Проведение уборки палат и мест общего пользования в стационаре Никогда 1 (0,3) 0 (0,0) 1 (0,1) Иногда 14 (4,1) 11 (1,9) 25 (2,7) Часто 82 (23,9) 88 (15,2) 170 (18,5) Всегда 246 (71,7) 479 (82,9) 725 (78,7) Медицинская экология Продолжение таблицы 1 Экстрен- Плановая Показатель ная госпи- госпитали- Всего тализация зация Оценка больничного питания Плохое 21 (6,1) 38 (6,6) 59 (6,4) Удовлетворительное 109 (31,7) 153 (26,4) 262 (28,4) Хорошее 156 (45,3) 155 (26,8) 311 (33,7) Отличное 58 (16,9) 233 (40,2) 291 (31,5) Получение понятных объяснений врача относительно новых назначений препаратов Никогда 25 (7,3) 44 (7,6) 69 (7,5) Иногда 89 (25,9) 97 (16,8) 186 (20,2) Часто 104 (30,2) 114 (19,7) 218 (23,6) Всегда 126 (36,6) 324 (56,0) 450 (48,8) Оценка работы в команде « врач-медсестра» Плохо 1 (0,3) 2 (0,3) 3 (0,3) Удовлетворительно 60 (17,4) 93 (16,1) 153 (16,6) Хорошо 208 (60,5) 232 (40,1) 440 (47,7) Отлично 75 (21,8) 252 (43,5) 327 (35,4) Общая оценка пациентом качества оказанной ему медицинской помощи Плохо 1 (0,3) 1 (0,2) 2 (0,2) Удовлетворительно 60 (17,4) 96 (16,6) 156 (16,9) Хорошо 156 (45,3) 170 (29,4) 326 (35,3) Отлично 127 (36,9) 312 (53,9) 439 (47,6) В изучаемой выборке 37 % составили пациенты, госпитализированные в экстренном порядке, и 63 % - пациенты, поступившие в клинику для планового лечения. Следует отметить, что только 0,2 % пациентов (95 % ДИ 0,06; 0,80) охарактеризовали качество оказанной им медицинской помощи как неудовлетворительное и только 16,9 % (95 % ДИ 14,6; 19,5) -как удовлетворительное, в то время как большинство пациентов - 82,9 % (95 % ДИ 80,3; 85,2) оценили качество медицинской помощи как хорошее и отличное, причем оценка была сходной для «экстренных» и «плановых» пациентов. Так как на степень удовлетворенности пациента качеством оказанной ему медицинской помощи потенциально может оказывать влияние широкий круг факторов, для обработки данных была использована бинарная логистическая регрессия - многомерный метод анализа, позволяющий учитывать совокупное влияние различных факторов на показатель исхода -степень удовлетворенности качеством помощи. При этом в фокусе внимания в процессе анализа находилась именно степень удовлетворенности пациента качеством оказанной помощи, определяемая как «ниже среднего» (оценки «плохо» и «удовлетворительно»). Выбор такого подхода был связан с тем фактом, что выявление именно тех факторов, которые приводят к тому, что пациент оказывается не удовлетворенным качеством оказанной помощи, позволяет провести 47 Медицинская экология их полноценный анализ, элиминацию или модификацию, следствием чего будет повышение качества медицинской помощи. Соответственно для бинарного регрессионного анализа в качестве зависимой переменной была выбрана оценка качества оказанной им медицинской помощи, которая была переведена в дихотомическую переменную, принимающую два значения: «плохая» и «удовлетворительная» оценка / «хорошая» и «отличная» оценка. С логической точки зрения данное разделение можно обозначить как «качество ниже среднего» / «качество выше среднего». В табл. 2 и 3 представлены результаты одномерной и многомерной логистической регрессии, в которые были включены «экстренные» и «плановые» пациенты соответственно. Таблица 2 Результаты бинарного логистического регрессионного анализа неудовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Пол 0,115 0,007 Мужчины 1,58 (0,90; 2,77) 3,64 (1,43; 9,22) Женщины 1 (референтная) 1 (референтная) Возрастная категория 0,073 0,255 До 20 лет 2,32 (0,64; 8,37) 0,50 (0,04; 6,78) 20-29 лет 2,55 (1,04; 6,25) 1,42 (0,37; 5,50) 30-39 лет 1,19 (0,50; 3,31) 0,56 (0,13; 2,48) 40-49 лет 0,54 (0,20; 1,48) 0,20 (0,05; 0,83) 50-59 лет 1,62 (0,75; 3,48) 0,84 (0,27; 2,60) 60 лет и старше 1 (референтная) 1 (референтная) Образование 0,056 0,069 Неполное среднее 0,10 (0,13; 0,76) 0,09 (0,01; 1,56) Общее среднее и среднее специальное 0,56 (0,31; 1,58) 0,32 (0,12; 0,85) Незаконченное высшее 0,59 (0,22; 1,58) 0,27 (0,05; 1,56) Высшее 1 (референтная) 1 (референтная) Длительность ожидания осмотра дежурным врачом <0,001 0,092 До 10 мин 1 (референтная) 1 (референтная) От 10 до 30 мин 1,94 (0,91; 4,16) 0,50 (1,43; 4,08) Более 30 мин 8,59 (3,87; 19,08) 3,62 (1,09; 12,16) Оценка своевременности оказания помощи <0,001 0,719 Экология человека 2017.08 Продолжение таблицы 2 Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Недоволен или затруднение при оценке 5,61 (3,12; 10,09) 1,20 (0,44; 3,24) Доволен 1 (референтная) 1 (референтная) Вежливое и уважительное отношение врачей к пациенту <0,001 0,533 Никогда или иногда 23,87 (10,02; 56,90) 2,16 (0,19; 24,1) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Врачи внимательно слушали, что говорит пациент <0,001 0,792 Никогда или иногда 15,68 (7,25; 33,91) 1,46 (0,09; 24,9) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Врачи давали понятные объяснения пациенту <0,001 0,591 Никогда или иногда 15,26 (7,30; 31,90) 1,91 (0,18; 20,03) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Пациент испытывал чувство доверия к врачам <0,001 0,871 Никогда или иногда 13,25 (6,49; 27,06) 1,18 (0,16; 8,44) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Врачи удостоверялись, что пациент понял полученную информацию о своем состоянии и лечении <0,001 0,540 Никогда или иногда 9,65 (5,22; 17,84) 1,42 (0,46; 4,38) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Близкие пациента могли общаться с врачом <0,001 0,576 Да, полностью 1 (референтная) 1 (референтная) Да, но в некоторых аспектах 2,90 (1,38; 6,10) 0,694 (0,220; 2,19) Нет 5,78 (2,83; 11,78) 1,22 (0,36; 4,18) Пациент имел возможность обсудить свое состояние с персоналом больницы <0,001 0,774 Никогда или иногда 6,73 (3,67; 12,32) 1,16 (0,43; 3,16) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Проведение уборки палат и мест общего пользования в стационаре 0,006 0,888 48 Экология человека 2017.08 Медицинская экология Продолжение таблицы 2 Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) p ОШ (95 % ДИ) p Никогда или иногда 4,44 (1,55; 12,76) 0,87 (0,12; 6,09) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Оценка больничного питания <0,001 0,002 Плохое или удовлетворительное 7,27 (3,85; 13,73) 4,20 (1,70; 10,38) Хорошее или отличное 1 (референтная) 1 (референтная) Получение понятных объяснений врача относительно новых назначений препаратов <0,001 0,005 Никогда или иногда 9,67 (5,10; 18,45) 3,80 (1,50; 9,63) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Оценка работы в команде «врач - медсестра» <0,001 <0,001 Плохое или удовлетворительное 7,11 (3,81; 13,25) 6,34 (2,33; 17,26) Хорошее или отличное 1 (референтная) 1 (референтная) Проведенный регрессионный анализ на выборке «экстренных» пациентов с одновременным включением всех анализируемых переменных позволил выявить статистически значимую связь с оценкой пациентами качества оказанной помощи как «ниже среднего» следующих факторов: пол пациента (мужчины были в среднем в 3,6 раза более склонными к негативной оценке); плохое и удовлетворительное качество больничного питания (повышало шансы оценки качества помощи как «ниже среднего» в среднем в 4,2 раза); отсутствие понятных разъяснений от врача относительно новых назначений лекарственных препаратов (повышало шансы оценки качества помощи как «ниже среднего» в среднем в 3,8 раза); плохое и удовлетворительное взаимодействие врачебного и среднего медицинского персонала (повышало шансы оценки качества помощи как «ниже среднего» в среднем в 6,3 раза). При этом проведение именно многофакторного анализа позволило обнаружить, что ряд факторов, которые при изолированном рассмотрении в однофакторном анализе имели статистически значимую связь с независимой переменной, при одновременном учете взаимного влияния всех изучаемых факторов данную связь утратили. Таким образом, при комплексном рассмотрении всех факторов оказалось незначимым влияние времени ожидания осмотра дежурным врачом, оценки своевременности оказания помощи и других показателей анкеты (см. табл. 2). При этом оценка больничного питания, разъяснения врача относительно новых назначений препаратов и оценка работы в команде «врач - медсестра» были значимыми в результате однофакторного анализа и остались таковыми при комплексной оценке влияния всех анализируемых факторов. Таблица 3 Результаты бинарного логистического регрессионного анализа неудовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов, поступивших в стационар в плановом порядке Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) p ОШ (95 % ДИ) p Пол 0,754 0,588 Мужчины 1,07 (0,69; 1,66) 1,19 (0,63; 2,27) Женщины 1 (референтная) 1 (референтная) Возрастная категория 0,003 0,529 До 20 лет 7,05 (2,18; 22,78) 4,47 (0,28; 72,70) 20-29 лет 1,73 (0,70; 4,23) 0,95 (0,19; 4,70) 30-39 лет 2,01 (0,92; 4,41) 0,92 (0,28; 2,95) 40-49 лет 0,62 (0,28; 1,35) 0,45 (0,16; 1,28) 50-59 лет 1,29 (0,73; 2,26) 0,70 (0,32; 1,55) 60 лет и старше 1 (референтная) 1 (референтная) Образование 0,004 0,010 Неполное среднее 0,38 (0,15; 0,94) 0,57 (0,17; 1,95) Общее среднее и среднее специальное 0,58 (0,35; 0,94) 0,31 (0,15; 0,65) Незаконченное высшее 1,73 (0,82; 3,64) 0,15 (0,03; 0,81) Высшее 1 (референтная) 1 (референтная) Длительность ожидания плановой госпитализации 0,001 0,106 1-7 дней 1 (референтная) 1 (референтная) 8-14 дней 2,28 (1,39; 3,71) 1,72 (0,81; 3,62) Более 14 дней 0,96 (0,52; 1,77) 0,66 (0,27; 1,59) Удовлетворенность организацией приема пациентов для плановой госпитализации в приемном отделении <0,001 0,123 Недоволен или затруднение при оценке 4,58 (2,90; 7,23) 1,72 (0,86; 3,41) Доволен 1 (референтная) 1 (референтная) Вежливое и уважительное отношение врачей к пациенту <0,001 0,993 Никогда или иногда 26,53 (11,68; 60,28) 1,01 (0,15; 6,85) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) 49 Медицинская экология Продолжение таблицы 3 Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Врачи внимательно слушали, что говорит пациент <0,001 0,212 Никогда или иногда 16,95 (8,44; 34,02) 3,88 (0,46; 32,56) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Врачи давали понятные объяснения пациенту <0,001 0,586 Никогда или иногда 17,58 (9,08; 34,02) 1,46 (0,37; 5,78) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Пациент испытывал чувство доверия к врачам <0,001 0,806 Никогда или иногда 13,57 (6,81; 27,03) 0,83 (0,18; 3,75) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Врачи удостоверялись, что пациент понял полученную информацию о своем состоянии и лечении <0,001 0,045 Никогда или иногда 13,60 (8,18; 22,6) 2,35 (1,02; 5,42) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Близкие пациента могли общаться с врачом <0,001 0,003 Да, полностью 1 (референтная) 1 (референтная) Да, но в некоторых аспектах 12,26 (5,66; 26,59) 4,77 (1,86; 12,24) Нет 20,21 (9,62; 42,48) 4,30 (1,67; 11,03) Пациент имел возможность обсудить свое состояние с персоналом больницы <0,001 0,013 Никогда или иногда 11,81 (7,22; 19,32) 2,68 (1,23; 5,82) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Проведение уборки палат и мест общего пользования в стационаре 0,900 0,004 Никогда или иногда 1,10 (0,24; 5,19) 0,04 (0,004; 0,35) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Оценка больничного питания <0,001 0,020 Плохое или удовлетворительное 7,74 (4,74; 12,62) 2,29 (1,15; 4,57) Экология человека 2017.08 Продолжение таблицы 3 Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Хорошее или отличное 1 (референтная) 1 (референтная) Получение понятных объяснений врача относительно новых назначений препаратов <0,001 0,304 Никогда или иногда 7,15 (4,47; 11,44) 1,47 (0,71; 3,04) Часто или всегда 1 (референтная) 1 (референтная) Оценка работы в команде врач-медсестра <0,001 <0,001 Плохое или удовлетворительное 11,80 (7,10; 19,60) 6,27 (2,92; 13,45) Хорошее или отличное 1 (референтная) 1 (референтная) Оценка качества оказанной медицинской помощи «ниже среднего» была связана с уровнем образования (пациенты с образованием по уровню ниже, чем высшее, были склонны оценивать качество оказанной им помощи более высоко, чем пациенты с высшим образованием), отсутствием понятных разъяснений со стороны врача относительно информации о состоянии пациента и его лечении (повышало шансы оценки качества помощи как «ниже среднего» в среднем в 2,4 раза), отсутствием возможности для родственников пообщаться с врачом (полная невозможность повышала шансы оценки качества помощи как «ниже среднего» в среднем в 4,3 раза, частичная - в 4,8 раза), невозможностью обсудить состояние своего здоровья с медперсоналом (повышало шансы в 2,7 раза), плохим или удовлетворительным качеством больничного питания (повышало шансы в 2,3 раза), плохой или удовлетворительной организацией работы в команде «врач - медсестра» (повышало шансы в 6,3 раза). Обратил на себя внимание парадоксальный результат анализа оценки пациентом уборки палат и мест общего пользования - качество помощи оценивалось ниже при более частой уборке помещений. Как и в случае с «экстренными» пациентами, при анализе ответов пациентов, поступивших в стационар в плановом порядке, значительное количество факторов, оказавшихся статистически значимыми в результате проведения однофакторного анализа, оказались статистически не значимыми при совокупном и одновременном учете их связи с качеством оказанной помощи (см. табл. 3). Так как трансформация данных, необходимая для проведения бинарной логистической регрессии, неизбежно приводит к потере части заключенной в исследовательских данных информации, дополнительно к логистической регрессии был проведен факторный анализ. Так как большинство вопросов анкеты предполагали ответы, которые ранжировали оценку пациента от высокой оценки до низкой и наоборот, 50 Экология человека 2017.08 Медицинская экология в данном случае целью факторного анализа были поиск и группировка сильно коррелирующих между собой оценок пациентов. Результаты факторного анализа ответов на вопросы анкеты пациентами, поступившими в стационар в экстренном порядке, представлены в табл. 4. Таблица 4 Результаты факторного анализа для выборки пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке Показатель Компонента 1 -Вза-имопони-мание с врачом Компонента 2 - Качество организации лечебной работы Компонента 3 - Качество пребывания пациента в стационаре Значения факторных нагрузок Длительность ожидания осмотра дежурным врачом 0,809 Оценка своевременности оказания помощи -0,747 Вежливое и уважительное отношение врачей к пациенту 0,820 Врачи внимательно слушали, что говорит пациент 0,976 Врачи давали понятные объяснения пациенту 0,880 Пациент испытывал чувство доверия к врачам 0,844 Врачи удостоверялись, что пациент понял полученную информацию о своем состоянии и лечении 0,644 Близкие пациента могли общаться с врачом -0,433 Пациент имел возможность обсудить свое состояние с персоналом больницы 0,602 Проведение уборки палат и мест общего пользования в стационаре 0,507 Оценка больничного питания 0,714 Получение понятных объяснения врача относительно новых назначений препаратов 0,528 Оценка работы в команде «врач-медсестра» -0,520 0,516 Дисперсия, объясненная компонентами 43,2 % 9,8 % 8,7 % В результате обработки данных были выделены три основных компоненты факторного анализа, из которых первая объясняла 43,2 % дисперсии, вторая - 9,8 % и третья - 8,7 %. Ранжирование всех полученных в результате анализа компонент представлено на графике «каменистой осыпи» («scree plot») на рис. 1. Оценка качества оказанной медицинской помощи в рамках компоненты 1 коррелировала с группой факторов, которые можно объединить в логическую т-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г 1 2 3 А 5 6 7 8 Э 10 11 12 13 Номер компоненты Рис. 1. График «каменистой осыпи» («scree plot») для факторного анализа в подгруппе пациентов, поступивших в экстренном порядке категорию «взаимопонимание с врачом», в рамках компоненты 2 - с группой факторов «качество организации лечебной работы», в рамках компоненты 3 - с группой факторов «качество пребывания пациента в стационаре». Результаты логистической регрессии с использованием вышеуказанных трех компонент представлены в табл. 5. Таблица 5 Результаты бинарного логистического регрессионного анализа неудовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке, с учетом результатов факторного анализа Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) p ОШ (95 % ДИ) p Пол 0,115 0,041 Мужчины 1,58 (0,90; 2,77) 2,49 (1,03; 6,00) Женщины 1 (референтная) 1 (референтная) Возрастная категория 0,073 0,124 До 20 лет 2,32 (0,64; 8,37) 0,30 (0,01; 6,43) 20-29 лет 2,55 (1,04; 6,25) 1,46 (0,36; 5,92) 30-39 лет 1,29 (0,50; 3,31) 0,74 (0,19; 2,81) 40-49 лет 0,54 (0,20; 1,48) 0,18 (0,04; 0,71) 50-59 лет 1,62 (0,75; 3,48) 1,00 (0,34; 2,98) 60 лет и старше 1 (референтная) 1 (референтная) Образование 0,056 0,065 Неполное среднее 0,10 (0,01; 0,76) 0,08 (0,003; 2,28) Общее среднее и среднее специальное 0,56 (0,31; 1,02) 0,314 (0,12; 0,80) Незаконченное высшее 0,59 (0,22; 1,58) 0,34 (0,05; 2,17) 51 Медицинская экология Продолжение таблицы 5 Экология человека 2017.08 Продолжение таблицы 6 Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Высшее 1 (референтная) 1 (референтная) Компонента 1 «взаимопонимание с врачом» 0,22 (0,15; 0,32) <0,001 0,32 (0,20; 0,51) <0,001 Компонента 2 «качество организации лечебной работы» 2,69 (2,00; 3,62) <0,001 3,05 (1,89; 4,94) <0,001 Компонента 3 «качество пребывания пациента в стационаре» 0,65 (0,25; 0,49) <0,001 0,26 (0,15; 0,45) <0,001 Была выявлена обратно пропорциональная связь между степенью взаимопонимания пациента и врача и склонностью пациента низко оценивать качество медицинской помощи, а также между качеством организации пребывания пациента в стационаре и склонностью пациента низко оценивать качество медицинской помощи. Парадоксальным является то, что была обнаружена прямо пропорциональная связь между качеством организации лечебного процесса и склонностью пациента низко оценивать качество медицинской помощи. Тем не менее данный парадокс нивелируется тем фактом, что на неудовлетворенность пациента качеством медицинской помощи наиболее сильно влияет лишь первая компонента, а две других - в значительно меньшей степени, хотя они и отвечают критериям отбора компонент факторного анализа. Результаты факторного анализа ответов на вопросы анкеты пациентами, поступившими в стационар в плановом порядке, представлены в табл. 6. Таблица 6 Результаты факторного анализа для выборки пациентов, поступивших в стационар в плановом порядке Показатель Компонента 1 - Взаимопонимание, качество организации лечебного процесса пребывания пациента в стационаре Компонента 2 - Длительность ожидания плановой госпитализации Значение факторных нагрузок Длительность ожидания плановой госпитализации 0,954 Удовлетворенность организацией приема пациентов для плановой госпитализации в приемном отделении 0,585 Вежливое и уважительное отношение врачей к пациенту 0,861 Врачи внимательно слушали, что говорит пациент 0,874 Врачи давали понятные объяснения пациенту 0,869 Пациент испытывал чувство доверия к врачам 0,853 Показатель Компонента 1 - Взаимопонимание, качество организации лечебного процесса пребывания пациента в стационаре Компонента 2 - Длительность ожидания плановой госпитализации Значение факторных нагрузок Врачи удостоверялись, что пациент понял полученную информацию о своем состоянии и лечении 0,802 Близкие пациента могли общаться с врачом -0,651 Пациент имел возможность обсудить свое состояние с персоналом больницы 0,781 Проведение уборки палат и мест общего пользования в стационаре 0,484 Оценка больничного питания 0,725 Получение понятных объяснений врача относительно новых назначений препаратов 0,759 Оценка работы в команде «врач-медсестра» 0,774 Дисперсия, объясненная компонентами 53,5 % 8,0 % В отличие от подгруппы «экстренных» пациентов в данном случае в результате обработки данных были выделены не три, а две компоненты факторного анализа, имеющих собственное значение > 1,0, из которых первая объясняла 53,5 %, а вторая - 8,0 % дисперсии. Ранжирование всех полученных в результате анализа компонент представлено на графике «каменистой осыпи» («scree plot») на рис. 2. Т-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г-1-г 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Номер компоненты Рис. 2. График «каменистой осыпи» («scree plot») для факторного анализа в подгруппе пациентов, поступивших в плановом порядке Оценка качества оказанной медицинской помощи в рамках компоненты 1 коррелировала почти со 52 Экология человека 2017.08 Медицинская экология всеми включенными в анализ факторами, которые можно в совокупности объединить в логическую категорию «взаимопонимание, качество организации лечебного процесса пребывания пациента в стационаре»», а в рамках компоненты 2 - только с одним фактором «длительность ожидания плановой госпитализации». Результаты логистической регрессии с использованием компонент представлены в табл. 7. Таблица 7 Результаты бинарного логистического регрессионного анализа неудовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов, поступивших в стационар в плановом порядке, с учетом результатов факторного анализа Показатель Нескорректированные показатели Скорректированные показатели ОШ (95 % ДИ) Р ОШ (95 % ДИ) Р Пол 0,933 Мужчины 1,07 (0,69; 1,66) 1,03 (0,57; 1,84) Женщины 1 (референтная) 1 (референтная) Возрастная категория 0,003 0,286 До 20 лет 7,05 (2,18; 22,88) 2,13 (0,18; 26,0) 20-29 лет 1,73 (0,70; 4,23) 0,58 (0,15; 2,24) 30-39 лет 2,01 (0,92; 4,41) 0,56 (0,19; 1,61) 40-49 лет 0,62 (0,28; 1,35) 0,34 (0,13; 0,90) 50-59 лет 1,29 (0,73; 2,26) 0,58 (0,28; 1,21) 60 лет и старше 1 (референтная) 1 (референтная) Образование 0,004 0,037 Неполное среднее 0,38 (0,15; 0,94) 1,51 (0,46; 4,92) Общее среднее и среднее специальное 0,58 (0,35; 0,94) 0,43 (0,23; 0,82) Незаконченное высшее 1,73 (0,82; 3,64) 0,49 (0,11; 2,24) Высшее 1 (референтная) 1 (референтная) Компонента 1 «взаимопонимание, качество организации лечебного процесса пребывания пациента в стационаре» 0,14 (0,10; 0,20) <0,001 0,12 (0,08; 0,18) <0,001 Компонента 2 «длительность ожидания плановой госпитализации» 1,07 (0,86; 1,32) 0,562 1,04 (0,79; 1,37) 0,764 Таким образом, в результате проведения регрессионного анализа с использованием факторных нагрузок можно сделать вывод о том, что существует обратно пропорциональная связь между первой компонентой, включающей в себя взаимопонимание, качество организации лечебного процесса пребывания пациента в стационаре, и склонностью пациента низко оценивать качество медицинской помощи. Длительность ожидания плановой госпитализации на субъективную оценку качества медицинских услуг не влияла. Обсуждение результатов Качество оказанной пациенту медицинской помощи является одним из ключевых понятий общественного здравоохранения прежде всего потому, что оно носит в первую очередь прикладной характер. Выявление, устранение и модификация факторов, снижающих качество оказываемой пациенту медицинской помощи, может существенно повлиять на эффективность здравоохранения как на локальном, так и на региональном и государственном уровнях. Основным результатом проведенного исследования можно считать то, что только единичные пациенты оценили качество оказанной им медицинской помощи однозначно негативно. Оценку «удовлетворительно» качеству оказанной помощи дали 16,9 % пациентов, а оставшиеся 82,9 % оценили его на «хорошо» и «отлично». Таким образом, с позиции запросов и ожиданий пациента ситуация с качеством оказания медицинской помощи в городских стационарах вышеуказанных городов Казахстана в рамках данной выборочной оценки может быть расценена как благоприятная. Многомерный анализ аспектов оказания медицинской помощи позволил выявить два снижающих ее качество неблагоприятных фактора, одинаково важных как для «экстренных», так и для «плановых» пациентов, - недостаточное качество больничного питания (ОШ 4,2 для «экстренных» и 2,3 для «плановых» пациентов) и недостаточное взаимодействие врача и среднего медперсонала (ОШ 6,3 для «экстренных» и 6,3 для «плановых» пациентов). Пациенты, поступившие в стационар в экстренном порядке, также были склонны ниже оценивать качество медицинской помощи при недостаточной разъяснительной работе врача с пациентом относительно новых назначений лекарственных препаратов (ОШ 3,8). Пациенты, поступившие в плановом порядке, оценивали качество медицинской помощи «ниже среднего», если врач не придавал значения тому, понял ли пациент полученную от него информацию о своем состоянии и лечении (ОШ 2,4), если пациент не имел возможности обсудить свое состояние с медперсоналом (ОШ 2,7) и если родственникам пациента не была предоставлена возможность пообщаться с врачом или такая возможность была ограничена (ОШ 4,3 и 4,7 соответственно). Изучение в рамках факторного анализа корреляционной связи факторов, создающих у пациента мнение о качестве оказанной ему медицинской помощи, позволило установить, что для пациентов, поступивших в плановом порядке, важным является наличие взаимопонимания с врачом, а для пациентов, поступивших в экстренном порядке, - и взаимопонимание с врачом, и организация лечебного 53 Медицинская экология Экология человека 2017.08 процесса и пребывания пациентов в стационаре (в частности, работа приемного отделения в отношении «плановых» пациентов, качество больничного питания и организованность взаимодействия врача и среднего медперсонала). В результате проведения факторного анализа и последующей логистической регрессии можно сделать вывод о том, что для пациентов, поступивших в стационар в экстренном порядке, оценка качества медицинской помощи напрямую зависит и от степени взаимопонимания между пациентом и врачом, и от качества пребывания пациента в стационаре, а для пациентов, поступивших в больницу в плановом порядке, факторный анализ и логистическая регрессия не позволили выделить определенные аспекты оказания медицинской помощи, имеющие преимущественное значение для пациента в отношении оценки им качества оказания медицинской помощи. В контексте полученных результатов большой интерес представляет сравнение их с результатами исследований в других странах, из которых ближайшей является Российская Федерация. Так, крупномасштабное социологическое исследование, проведенное в 2011-2012 годах в ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН и охватившее 5 562 пациентов стационара [3], установило, что качеством оказанной медицинской помощи были удовлетворены 96-98 % пациентов, что согласуется с результатами нашего исследования. При этом среди факторов, значимо влияющих на оценку качества помощи, были выделены вежливость и внимательность врачей и среднего медперсонала, а также ряд организационных и кадровых аспектов лечебного процесса. Опрос пациентов Иркутского государственного медицинского университета, проведенный в 2010 году [2], выявил, что полную удовлетворенность отношением к ним лечащего врача отметили 93 % пациентов, а оценку «скорее не удовлетворены» дали 0,3 % больных, что также согласуется с результатами нашего исследования. В качестве ключевых факторов, влияющих на оценку пациентом качества медицинской помощи, в данном исследовании были выделены отношение к пациентам врачебного и среднего медицинского персонала и условия пребывания пациентов в стационаре. Социологическое исследование, проведенное в г. Бугуруслан Оренбургской области [13], в результате опроса 523 городских жителей, напротив, обнаружило, что стационарной помощью не удовлетворены 21 % населения данного города, причем низкая удовлетворенность была обусловлена в первую очередь недостаточным развитием материально-технической базы стационара и недостатком площадей в стационаре. Но следует отметить, что опрос охватывал не пациентов стационаров, а население города, и в данном случае оценка, вероятно, зависела от имевше гося у респондента опыта госпитализаций в течение многих лет до момента проведения опроса. Таким образом, сравнение не выявило принципиальных отличий результатов нашего исследования от результатов аналогичных опросов пациентов, проведенных в стационарах в России. Оценивая проведенное исследование, можно выделить ряд его преимуществ, к числу которых относится большой объем выборки, включение в анкетирование пациентов нескольких стационаров, расположенных в разных городах Казахстана, что позволило снизить потенциальное влияние на результаты опроса региональных различий, а также включение в анкету широкого спектра вопросов, затрагивающих разные аспекты оказания медицинской помощи в стационаре и дифференцированных в зависимости от вида госпитализации пациента. К ограничениям исследования можно отнести то, что не все возможные аспекты оказания медицинской помощи были учтены в анкете, но полноценный учет всех особенностей пребывания пациента в стационаре, диагностического и лечебного процесса в рамках одной анкеты в принципе невозможен по объективным причинам. Ограничением можно считать и то, что в исследование были включены только городские стационары, заведомо имеющие более высокий уровень обеспечения медицинской помощи в отношении и материально-технического, и кадрового обеспечения. Проведенный анализ удовлетворенности пациентов городских стационаров Республики Казахстан качеством медицинской помощи выявил, что хорошую и отличную оценку оказанной помощи дали 82,9 % пациентов. Ключевыми факторами, склоняющими респондентов к более низкой оценке качества оказанной помощи, являются недостаточное качество больничного питания и недостаточное взаимодействие врача и среднего медперсонала. При этом пациенты, поступившие в стационар в экстренном порядке, были склонны ниже оценивать качество медицинской помощи при отсутствии достаточных объяснений врача относительно новых назначений лекарственных препаратов, а поступившие в плановом порядке - если врач не придавал значения тому, понял ли пациент полученную от врача информацию о своем состоянии и лечении, если пациент не имел возможности обсудить свое состояние с медперсоналом и если родственникам пациента не была предоставлена возможность пообщаться с врачом или такая возможность была ограничена. Оценка качества медицинской помощи пациентами, поступившими в стационар в экстренном порядке, напрямую зависела от степени взаимопонимания между пациентом и врачом и от качества пребывания пациента в стационаре. Модификация или устранение вышеуказанных факторов, снижающих оценку пациентами качества оказанной помощи, потенциально приведет к повышению удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказываемой в стационарах. 54 Экология человека 2017.08

About the authors

A A Akanov

Kazakh National Medical University

K A Tulebayev

Kazakh National Medical University

K K Kurakbayev

Kazakh National Medical University

K B Karibayev

Kazakh National Medical University

S V Ivanov

First St. Petersburg State Medical University n. a. I.P. Pavlov

A M Grjibovski

3Norwegian Institute of Public Health; Northern State Medical University; North-Eastern Federal University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files