ASSESSMENT OF THE ROLE OF SELECTED COMORBIDITIES ON OVERALL -AND CARDIOVASCULAR MORTALITY IN SOUTHERN KAZAKHSTAN: A 12-YEARS FOLLOW-UP STUDY

Full Text

Полиморбидность является одной из распространенных, но недостаточно изученных проблем клинической медицины и общественного здравоохранения. У подавляющего большинства пациентов, особенно в старших возрастных группах, имеется ряд сопутствующих заболеваний, что должно учитываться при оказании медицинской помощи, когда врачу приходится сталкиваться с несколькими взаимовлияющими нозологиями одновременно [5, 12, 13, 16]. На сегодняшний день отсутствует общепринятое определение понятия «полиморбидность». Тем не менее в литературе встречаются такие синонимы, как «комор-бидность», «мультиморбидность», «мультикаузальный диагноз», и др. На одного пациента моложе 20 лет в среднем приходится 2,8 одновременно протекающего заболевания, в возрасте от 21 года до 40 лет - 3,2 заболевания, от 41 года до 60 лет - 4,5 болезни, а в возрасте 60-75 лет - уже 5,8 верифицированного диагноза. Распространенность полиморбидности, согласно исследованию M. Fortin, составляет от 69 % у больных молодого возраста до 93 % среди лиц средних лет и до 98 % - у пациентов старшей возрастной группы [11]. По данным российских исследователей [3], основанных на патологоанатомических данных, распространенность полиморбидности составляет 94,2 %. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются 6-8 болезней одновременно. Влияние полиморбидной патологии на клинические проявления, диагностическую и лечебную тактику, прогноз многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и медикаментозного воздействия значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс [2, 17]. В частности, полиморбидность способствует увеличению срока пребывания пациента в стационаре, достаточно часто приводит к длительной и стойкой нетрудоспособности, препятствует проведению реабилитационных мероприятий, увеличивает риск и число осложнений после хирургических вмешательств, и в целом повышает смертность [12]. Полиморбидность представляет собой и серьезную экономическую проблему. Например, в США 80 % расходов на медицинское обслуживание приходится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями, а при увеличении количества заболеваний и затраты на здравоохранение повышаются в геометрической прогрессии [18]. В Польше, где болезни системы кровообращения (БСК) являются лидирующими причинами летальных исходов, 83,3 % умерших от БСК в возрасте старше 65 лет имели абдоминальное ожирение, 65,1 % - артериальную гипертензию, 14,8 % - сахарный диабет и 29,1 % - низкий уровень физической активности [14]. Особенно актуальна данная проблема в отношении БСК, так как высокая смертность по причине данной патологии характерна и для Казахстана. Основными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний остаются курение, низкий уровень физической активности, несбалансированное питание и особенности образа жизни [10]. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы лидирующую позицию занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), составляя 20 % от всех причин смертности в европейских странах. В гендерном отношении ИБС является причиной смерти 19 % мужчин и 20 % женщин, гораздо больше, чем рак молочной железы у женщин (2 %) и рак легкого у мужчин (6 %). При этом смертность от ИБС демонстрирует существенные географические различия. Низкий уровень смертности от ИБС отмечается в Дании, Франции, Португалии, Норвегии, Нидерландах и Испании. В то же время в России, Белоруссии и Казахстане смертность от сердечнососудистых заболеваний, и ИБС в частности, - одна из самых высоких в мире. В России ИБС и цереброваскулярные болезни являются основными причинами смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и составляют 82,3 % смертности от них у мужчин и 85,8 % у женщин [1, 5]. Существенное внимание уделяется и артериальной гипертензии (АГ) - причине такого фатального осложнения, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). К примеру, в одном из исследований, проведенном в Литве, были изучены 9 992 случая инсульта, из которых доля повторных случаев составила 25,7 %. Из общего числа случаев у 20,0 % мужчин и у 17,4 % женщин ОНМК были фатальными в течение 28 дней. По итогам исследо 43 Медицинская экология Экология человека 2016.11 вания было сделано заключение о том, что основной причиной этого являются неэффективные меры по первичной и вторичной профилактике [15]. Инсульт и инфаркт миокарда являются также последствиями такого заболевания, как сахарный диабет (СД). В последние годы в Казахстане отмечается резкий рост заболеваемости СД, как и в промышленно развитых странах, где его распространенность среди населения составляет 5-6 % и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2 типа [7]. Изучению распространенности и динамики сердечно-сосудистых заболеваний и СД посвящено большое количество исследований, что подтверждает практический интерес ученых по данной тематике в мировом научном сообществе. Результаты исследований демонстрируют, что ИБС, АГ и СД являются наиболее часто встречающимися сочетанными причинами летальных исходов. Но при этом роль совокупного вклада ИБС, АГ и СД как полиморбидного состояния в развитие летальных исходов среди населения в Республике Казахстан исследована недостаточно и требует дальнейшего изучения. Цель настоящего исследования - дать количественную оценку влияния сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы и СД на смертность населения в Туркестанском регионе Южно-Казахстанской области республики. Методы Тип исследования - обсервационное проспективное когортное. В 2003 году была создана случайная выборка (n = 1 143), состоящая из жителей Туркестанского региона Южно-Казахстанской области, которые проспективно наблюдались до 2015 года. В ходе сбора данных в 2003 году проводилось анкетирование населения с использованием карты первичного обследования для выявления основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД, разработанной с учетом стандартизованных методик обследования. В качестве формы проведения обследования были выбраны подворные обходы. Предварительно обученные на семинарах правилам заполнения анкет сборщики данных были разделены на несколько групп по территориальному принципу. В состав каждой группы входил один врач-терапевт, два студента медицинского института и одна медсестра (для сельской территории), работающая в местной сельской врачебной амбулатории. Информация о патологии сердечно-сосудистой системы и СД у участников исследования была получена на основании данных анамнеза и извлекалась из имеющейся медицинской документации. Из данных, собранных в ходе анкетирования, для работы использовали следующие: пол, дата рождения, курение, употребление алкоголя, антропометрические данные (длина и масса тела). На основании антропометрических данных рассчитывалось значение индекса массы тела (ИМТ): ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / длина2 (м). Данные об умерших и причинах смерти были извлечены из сведений городского ЗАГСа г. Туркестан. Изучалось влияние на смертность населения следующих вариантов изолированной и сочетанной патологии: АГ, ИБС, СД 1-го и 2-го типов и сочетания данных заболеваний (АГ в сочетании с ИБС, АГ в сочетании с СД, АГ в сочетании с ИБС и СД). Оценивали показатели общей смертности и смертности от БСК, а также в результате ОНМК и острого инфаркта миокарда (ОИМ) за 12-летний период. Бивариантный анализ и построение кривых дожития осуществляли с помощью анализа Каплана - Майера. Для статистического анализа выживаемости с учетом имеющейся изолированной или сочетанной сердечно-сосудистой патологии был использован метод пропорциональных рисков Кокса. В процессе анализа проводилась коррекция на действие основных зарегистрированных конфаундеров - возраста участника исследования на момент начала наблюдения, пола, значения ИМТ, употребления алкоголя и курения. Все переменные включались в модель методом форсированного ввода. В результате анализа рассчитывались нескорректированные и скорректированные значения относительного риска (ОР) летального исхода и его 95 % доверительный интервал (ДИ). Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ SPSS, версия 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Результаты На момент начала наблюдения изучаемая группа населения составляла 1 143 человека, из которых за 12-летний период наблюдения умерли 166 человек. Наиболее частой (49 %) причиной смерти являлись болезни системы кровообращения. Медиана возраста в выборочной совокупности на момент начала наблюдения составляла 42 года (Q1 = 30; Q3 = 54), минимальный возраст составил 16 лет, максимальный - 98. Сведения о когорте на момент начала наблюдения представлены в табл. 1. Сведения об общей смертности населения и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в течение периода 2003 - 2015 годов с учетом имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы и СД представлены на рис. 1 и 2 соответственно. Нескорректированные модели включали влияние только одного из изучаемых факторов, или конфа-ундеров, а скорректированные модели учитывали их совместное влияние на изучаемые исходы. Результаты построения однофакторной и многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса для общей смертности и смертности от сердечнососудистых заболеваний представлены в табл. 2 и 3 соответственно. 44 Экология человека 2016.11 Медицинская экология Таблица 1 Описание выборочной совокупности Показатель N (%) Показатель N (%) Всего 1 143 (100,0) Заболевания Пол БСК и СД отсутствуют 841 (73,6) мужчины 494 (43,2) АГ 229 (20,0) женщины 649 (56 8) ИБС 18 (1,6) ИМТ, кг/м2 СД 25 (2,2) <18,5 ЛП ro сочетание АГ и ИБс 23 (2,0) I2 (3 / ) „ _ ^ 3 (0,3) 18,5-24,9 СД и АГ е и н а т е ч о с b О С С 4 (0,3) 25 - 30 сочетание АГ, ИБС и СД 237 (20,7) 166 (14,5) >30 110 (9,6) В том числе смертность от неизвестно 255 (22,3) ОНМК 51 (4,6) Курение ОИМ 30 (2,6) курят 164 (14,3) онкологических заболеваний 28 (2,4) не курят 979 (85,7) естественных причин 24 (2,1) Употребление алкоголя внешних причины 11 (1,0) употребляют 337 (29,5) хронической почечной недостаточности 5 (0,4) не употребляют 806 (70,5) СД 5 (0,4) других причин 12 (1,0) Рис. 1. Кривые выживаемости Каплана - Майера для анализа общей смертности с учетом наличия болезней системы кровообращения и сахарного диабета за период 2003-2015 гг. Рис. 2. Кривые выживаемости Каплана - Майера для анализа смертности от болезней системы кровообращения за период 2003-2015 гг. Таблица 2 Результаты однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска общей смертности в изучаемой популяции Показатель Однофакторный анализ Кокса Многофакторный анализ Кокса ОР 95% ДИ р ОР 95% ДИ р Заболевания БСК и СД отсутствуют Референтная группа АГ 3,60 2,52-5,15 <0,001 1,13 0,75-1,69 0,557 ИБС 8,29 3,97-17,30 <0,001 1,87 0,87-4,01 0,108 СД 1,07 0,26-4,38 0,923 2,44 0,58-10,26 0,224 сочетание АГ и ИБС 7,39 3,68 - 14,86 <0,001 1,72 0,83-3,56 0,146 сочетание АГ и СД 16,24 5,10 - 51,77 <0,001 4,64 1,41 - 15,30 0,012 сочетание АГ, ИБС и СД 21,48 6,73 - 68,54 <0,001 6,96 2,10-23,06 0,002 Пол мужчины 1,82 1,31-2,52 <0,001 1,64 1,12-2,41 0,011 женщины Референтная группа 45 Медицинская экология Экология человека 2016.11 Продолжение таблицы 2 Показатель Однофакторный анализ Кокса Многое акторный анализ Кокса ОР 95% ДИ р ОР 95% ДИ р Возраст 1,07 1,06-1,08 <0,001 1,06 1,05-1,07 <0,001 ИМТ, кг/м2 <18,5 Референтная группа 18,5-24,9 1,96 0,62-6,24 0,253 0,69 0,21-2,23 0,534 25-30 2,85 0,89-9,15 0,079 0,59 0,18-1,93 0,383 >30 3,59 1,09-11,86 0,036 0,82 0,24-2,78 0,752 Курение курят 1,85 1,26-2,73 0,002 0,86 0,55-1,36 0,525 не курят Референтная группа Употребление алкоголя употребляют 10,86 7,23-16,00 <0,001 4,78 3,08 - 7,43 <0,001 не употребляют Референтная группа Таблица 3 Результаты однофакторного и многофакторного регрессионного анализа Кокса для оценки факторов риска смертности от болезней системы кровообращения в изучаемой популяции Показатель Однофакторный анализ Кокса Многофакторный анализ Кокса ОР 95% ДИ р ОР 95% ДИ Р Заболевания БСК и СД отсутствуют Референтная группа АГ 3,77 2,29-6,21 <0,001 1,13 0,64-1,99 0,670 ИБС 12,29 5,13-29,41 <0,001 2,71 1,08 - 6,78 0,033 СД 1,07 0,146-7,81 0,949 2,40 0,31 - 18,27 0,399 сочетание АГ и ИБС 6,51 2,30 - 18,41 <0,001 1,39 0,48-4,08 0,547 сочетание АГ и СД 30,59 9,35-100,04 <0,001 8,73 2,51-30,38 0,001 сочетание АГ, ИБС и СД 14,19 1,94-104,03 0,009 3,80 0,52-29,02 0,198 Пол мужчины 1,54 0,98-2,40 0,060 0,73 0,43-1,25 0,248 женщины Референтная группа Возраст 1,07 1,06-1,08 <0,001 1,06 1,04 - 1,07 <0,001 ИМТ, кг/м2 <18,5 сравн. сравн. сравн. сравн. 18,5-24,9 7232,54 0-2,9х104° 0,856 2022,97 0-4,9х1040 0,862 25 - 30 11015,71 0-4,5х1040 0,849 1911,12 0-4,7х1040 0,863 >30 14807,44 0-6,0х1040 0,844 2978,30 0 - 7,3х1040 0,855 Курение курят 1,79 1,05-3,07 0,034 1,03 0,54-1,94 0,941 не курят Референтная группа Употребление алкоголя употребляют 9,42 5,55-15,97 <0,001 3,72 2,06-6,72 <0,001 не употребляют Референтная группа В результате нескорректированного анализа общей смертности от изолированной и сочетанной патологии населения было выявлено статистически значимое влияние на риск общей смертности как наличия изолированной сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС), так и сочетанных заболеваний (АГ и ИБС, АГ и СД, АГ, ИБС и СД). После коррекции на влияние конфаундеров (пол, возраст начала наблюдения, категория ИМТ, курение и употребление алкоголя) статистически значимым оказалось влияние только сочетанной патологии: сочетание АГ и СД повышало риск наступления летального исхода в 4,6 раза (95 % ДИ: 1,4-15,3), а сочетание АГ, ИБС и СД повышало риск наступления летального исхода в 7,0 раз 46 Экология человека 2016.11 Медицинская экология (95 % ДИ: 2,1-26,1) по сравнению с отсутствием сердечно-сосудистой патологии. Закономерным результатом анализа являлось выявление прямо пропорционального статистически значимого влияния на общую смертность возраста населения и более высокий риск смерти для мужчин по сравнению с женщинами. Следует отметить также статистически значимое влияние на риск летального исхода употребления алкоголя населением при отсутствии такой зависимости для курения и ожирения. В отношении смертности от ОНМК и ОИМ в скорректированной модели было обнаружено статистически значимое влияние изолированной ИБС (ОР 2,7 (95 % ДИ: 1,1 -6,8)) и сочетания АГ и СД (ОР 8,7 (95 % ДИ: 2,5-30,4)). Также отмечено статистически значимое влияние на смертность от ОНМК и ОИМ возраста пациентов и употребления алкоголя. Обсуждение результатов Таким образом, в результате анализа определена ключевая роль полиморбидной сердечно-сосудистой патологии в общей смертности населения в Туркестанском районе Южно-Казахстанской области Казахстана, причем преобладало значение полиморбидной патологии, включающей АГ, ИБС и СД, наличие которой в среднем в 7 раз повышает риск смертности населения. На втором месте по значимости находится сочетание АГ и СД, повышающее риск смертности в среднем в 4,6 раза. В результате анализа смертности от причин, непосредственно связанных с сердечно-сосудистой патологией (ОНМК и ОИМ), была выявлена превалирующая роль сочетания АГ и СД (повышение смертности в среднем в 8,7 раза) и непосредственно ИБС (повышение смертности в среднем в 2,7 раза). С точки зрения патофизиологии результаты исследования объясняются взаимно отягощающим влиянием данных факторов как на патоморфологический субстрат патологического процесса (формирование атеросклеротических бляшек, изменение стенки сосуда и др.), так и на функционирование различных систем организма в целом. Таким образом, в отношении как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых причин установлена решающая роль именно полимобидной патологии, отдельные компоненты которой выступают одновременно как отдельные нозологические формы и факторы риска летального исхода от сердечно-сосудистых причин, причем во всех случаях отягощающим фактором являлось наличие СД на фоне сердечнососудистых заболеваний. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в научной периодике. Так, согласно данным литературы [7, 9], наличие СД 2-го типа свидетельствует о 2-4-кратном увеличении риска и существенном ухудшении прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, причем именно макрососудистые осложнения (ИБС и цереброваскулярные заболевания) являются главной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти данной категории больных. При этом наличие диабета повышает риск развития ИБС у мужчин на 66 %, а у женщин на 20,3 % . Результаты настоящего исследования согласуются с результатами международного исследования по изучению факторов риска ОИМ «INTERHEART», в которое были включены 52 страны. В данном исследовании была проанализирована роль 9 факторов риска ОИМ: артериальной гипертонии, курения, сахарного диабета, абдоминального ожирения, недостаточного потребления овощей и фруктов, низкой физической активности, чрезмерного потребления алкоголя, нарушения липидного обмена и психосоциальных факторов. В результате было обнаружено, что данные факторы риска являются общими для всех географических регионов и этнических групп и с ними связано 90 % всех случаев развития ОИМ [19]. Соответственно и в нашем исследовании была подтверждена ключевая роль сахарного диабета, артериальной гипертензии и употребления алкоголя как в общей смертности населения, так и в смертности от сердечно-сосудистых патологий. При этом отсутствие различий между мужчинами и женщинами в отношении риска смерти от ОНМК и ОИМ (но не общей смертности), полученное в нашем исследовании, расходится с данными, полученными при изучении смертности населения от БСК в 12 регионах России, где мужской пол был ассоциирован с более высоким риском смерти от этой группы заболеваний [8]. Данное расхождение может быть обусловлено социокультурными особенностями населения изучаемого региона Республики Казахстан. Как и любое эпидемиологическое исследование, проведенное исследование имеет определенные достоинства и недостатки [4]. К методологическим достоинствам настоящего исследования относятся: охват большого временного периода наблюдения (12 лет), большой объем выборки (более 1 000 наблюдений) и репрезентативность выборки, которая была обеспечена использованной методологией сбора данных. Другим важным преимуществом настоящего исследования является использование на этапе обработки данных многомерного статистического анализа, позволившего нивелировать влияние конфаундеров, которые потенциально могли исказить результаты исследования. Для этого был использован метод пропорциональных рисков Кокса, обладающий большей статистической мощностью по сравнению с традиционно используемой в таких случаях логистической регрессией. Преимуществом исследования является также и тот факт, что оценка времени наступления изучаемого события позволила с достаточной мерой точности оценить влияние изучаемых изолированных и сочетанных заболеваний на исходы. К недостаткам исследования можно отнести вероятное выпадение из наблюдения части летальных исходов вследствие переезда наблюдаемого лица на 47 Медицинская экология Экология человека 2016.11 постоянное жительство в другие регионы страны, в которых и мог быть зарегистрирован летальный исход, в то время как сведения об умерших были собраны на основании данных ЗАГС г. Туркестан, но прогнозируемое количество таких случаев являлось незначительным. Также в исследовании не была использована подробная детализация имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (по стадиям АГ и типам ИБС) и типа СД, а также сопутствующей патологии со стороны других систем, но эта особенность не повлияла на достижение цели настоящего исследования. Существенный научный и практический интерес могут представлять последующие исследования, направленные на уточнение роли полиморбидной патологии в смертности населения, в которых будет проанализирована информация о комплексном наборе потенциально модифицируемых факторов риска летального исхода от ОИМ и ОНМК и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, с целью выяснения вклада каждого из факторов летальности и их взаимного влияния. В результате проведенного проспективного исследования показана существенная роль коморбид-ной патологии в отношении как общей смертности населения, так и смертности непосредственно от сердечно-сосудистых заболеваний в Туркестанском регионе Южно-Казахстанской области Республики Казахстан. Значимое возрастание риска летального исхода на фоне сочетания АГ, ИБС и СД, а также АГ и СД диктует необходимость акцентировать внимание медицинских работников амбулаторного и стационарного звена здравоохранения на таких категориях пациентов с целью проведения в полном объеме мероприятий вторичной и третичной профилактики.

About the authors

A D Sadykova

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

Zh S Shalkharova

Educational and healthcare holding «GI

Turkestan, Kazakhstan

Zh N Shalkharova

1International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

S I Ibragimova

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

D K Ibragimova

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

E G Saruarov

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

G G Sharabitdinova

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

D N Mamraimova

International Kazakh-Turkish University

Turkestan, Kazakhstan

S V Ivanov

First St. Petersburg State Medical University n. a. I. P. Pavlov; Hospital of St. Elisabeth

Turkestan, Kazakhstan

A M Grjibovski

International Kazakh-Turkish University; Norwegian Institute of Public Health; North-Eastern Federal University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com
Yakutsk, Russia; Oslo, Norway

References

Supplementary files