THE ROLE OF GASTROINTESTINAL TRACT CORRECTION IN INCREASING EFFECTIVENESS OF TREATMENT AND PREVENTION OF SKIN PATHOLOGY

Full Text

Настоящая публикация посвящена вечной и вместе с тем исключительно актуальной сегодня научной и прикладной проблеме взаимодействия человека с окружающей его средой. Одним из многочисленных, но постоянных факторов среды обитания человека, способных радикально, с положительным или отрицательным знаком, влиять на его здоровье, является фактор питания. При этом не менее постоянными являются наши усилия, направленные как на поиск путей все более полного использования его позитивных эффектов, так и на разработку и внедрение в медицинскую практику клинических и превентивных подходов для ослабления возможного при определенных обстоятельствах его негативного влияния на здоровье. Алиментарный фактор был и остается не только обязательным условием существования человека, но и, будучи сбалансированным и, более того, специально организованным, является мощным фактором защиты и восстановления здоровья. Обратимся к авторитету нашего выдающегося ученого академика А. А. Покровского, который в монографии «Метаболические аспекты фармакологии и токсикологии пищи» еще три десятка лет назад сформулировал постулат, который, как представляется, весьма важен в контексте рассматриваемой проблемы. Ученый писал: «Пища - определение гораздо более емкое, чем это принято представлять. Это комплекс многих сотен тысяч (и, быть может, миллионов) веществ, каждое из которых обладает определенной мерой 45 Медицинская экология Экология человека 2016.08 биологической активности. Многие из биологически активных веществ обнаруживаются в продуктах питания в равных, а иногда и в более высоких дозах, чем они используются в фармакопее;... пищу следует рассматривать не только как источник энергии и пластических веществ, но и как весьма сложный фармакологический комплекс» [14, 165-166]. С учетом этих соображений коснемся опыта нашей клиники в лечении и профилактике кожной патологии, весьма зависимой от характера питания и состояния желудочно-кишечного тракта, в частности в комплексном лечебном воздействии на организм пациента, страдающего, например, угревой болезнью. Именно страдающего, несмотря на «не-смертельность» патологии, и именно - болезнью, а не просто высыпаниями (акне) различной природы. И пациента, как правило, юного, с формирующейся и весьма уязвимой психикой, что предопределяет, кроме прочих, очевидный социальный и в полной мере профилактический (если не исключать юношеские угри из числа сигналов о предрасположенности организма к более серьезной патологии) аспект проблемы. Если же, напротив, мы имеем дело с пациентом зрелого возраста, то здесь еще больше клинических оснований к взыскательному поиску иных, «неэндокринных» истоков патологии и комплексных, включая алиментарный, способов восстановления здоровья. Памятен случай, когда типичная клиника тяжелого псориаза навела клиницистов, задумавшихся о триггерах процесса, на мысль о возможной серьезной патологии кишечника. При инструментальном обследовании это предположение подтвердилось и стало предпосылкой к успешному оперативному лечению. Коррекция питания при угревой болезни, как и при иной патологии, манифестирующей на коже, является неотъемлемым звеном врачебных усилий, особенно, как отмечено, при лечении молодых пациентов (характер питания которых в силу образа жизни нередко оставляет желать много лучшего), как с точки зрения устранения дисбаланса по микро- и макронутриентам, так и с позиций оптимизации функции всех отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нерегулярное питание, злоупотребление рафинированными и консервированными продуктами, избыточно калорийная пища с дефицитом клетчатки - это неполный набор факторов, способствующих нарушениям функции ЖКТ, в частности своевременной и полноценной эвакуации содержимого кишечника. Конкретные вопросы специфической коррекции рациона, что является прерогативой диетологов (как обязательного врачебного звена клиники), оставим, за исключением отдельных комментариев, за пределами этой небольшой статьи. Равно как и специальные вопросы назначения медикаментов (общего и местного действия) в зависимости от композиции выявленных при обследовании пациента этиологических и патогенетических факторов заболевания. Остановимся на такой, по нашему опыту вполне показанной в комплексном лечении рассматриваемой категории пациентов, физиотерапевтической процедуре, как гидроколонотерапия (ГКТ) и её патогенетических предпосылках. Очевидно, в оценке этой лечебно-профилактической технологии необходимо отделить «зёрна от плевел», грамотную его популяризацию от непрофессиональной рекламы, а тем более от конкурентной, либо не обоснованной научно антирекламы («Гидра колонотерапии», «Состояние, как после атомного взрыва» - типичные её образцы, «бьющие» на эмоции) [26]. Как видим, здесь не все просто. Гидроко-лонотерапия - действительно серьёзное воздействие на организм, которое должно назначаться врачом по строгим показаниям, осуществляться высококвалифицированным персоналом [11, 30, 33, 38] и не может быть просто «довеском» к СПА-процедурам, какие бы соблазнительные приманки такие предложения ни сопровождали. Гидроколонотерапия, как любая другая физиотерапевтическая процедура, не может быть единственным средством ни лечения, ни его сопровождения, ни тем более панацеей, как иногда ее подают. Вспомним, что подобная процедура, как и близкая к ней по задачам и «технологии» мониторинговая очистка кишечника, одним из своих истоков имеет проверенные столетиями техники йогов «Басти» и «Шанк пракшалана» [32]. Их оценка средствами древней «доказательной медицины» была достаточно убедительной: кишечник освобождался, помимо прочих эффектов, от компонентов (косточки, шкурки, волосы и другой балласт), которые безусловно отсутствовали в пище «пациента» в предшествующие процедуре дни. Весьма существенно, что такое воздействие на кишечник всегда сопровождалось предварительной «оценкой показаний», тщательной подготовкой и настоятельной рекомендацией последующей диеты, призванной обеспечить формирование в кишке, как говорили древние, «первозданной» микрофлоры. Микрофлора кишечника, кишечный микробиоценоз - важнейшие составляющие, «движущие силы» эндоэкологии кишечника - понятия, введенного академиком А.М. Уголевым [19-21] на базе развития физиологии и биохимии пищеварительного тракта. Под этим термином, как и явлением в целом, радикально влияющим на состояние человека, ученый понимал совокупность и взаимодействие микроорганизмов, населяющих кишечник, и энтеральной среды. При этом микрофлора влияет на формирование в кишечнике трех потоков веществ: нутриентов, модифицированных микрофлорой для усвоения организмом, продуктов жизнедеятельности самих микробов (например, витаминов и других биологически активных веществ) и потока сформированных микрофлорой балластных веществ, включая токсичные соединения. Токсикологический аспект рассматриваемой проблемы воплотился даже в так называемую эндотоксиновую теорию физиологии и патологии человека, представляющую «эндотоксиновую агрессию как универсальный фактор патогенеза заболеваний» [29]. 46 Экология человека 2016.08 Медицинская экология Сегодня заинтересованное внимание клиницистов привлекает проблема состояния и эффективной коррекции микробиоценоза кишечника у пациентов с различными вариантами дерматологической патологии, в частности аллергодерматозами, угревой болезнью, розацеа, псориазом и экземой, рецидивирующей рожей и другими заболеваниями. Как показывают исследования [18], природа кожной патологии при дисбиозе кишечника заключается в развитии нарушений электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорили-рования и конкурентного поглощения витаминов, в извращении иммунологических реакций, что, в свою очередь, оказывает опосредованное влияние на состояние кожных покровов. Весьма показательно, что до 80 % пациентов, обращающихся к дерматологу, жалуются и на «непорядки» в ЖКТ. При этом, естественно, пациенты акцентированы на кожной патологии и связанном с нею психологическом и физическом дискомфорте, на отсутствии положительного и длительного эффекта традиционного лечения, что сопровождается хроническим стрессом и проблемами социальной адаптации. Все это вызывает необходимость поиска дополнительных факторов патогенеза и негативного влияния сочетанной патологии, в качестве которой могут выступать нарушения микробного пейзажа кишечника [18, 27, 28, 36, 37]. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» [15] нормальную микрофлору, или нормофлору, определяет как качественное и количественное соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. Количественный состав и видовое разнообразие микрофлоры в различных отделах ЖКТ неодинаковы, поскольку «по мере продвижения к дистальным отделам кишечной трубки парциальное давление кислорода падает, а величина рН среды растет» [18], поэтому проксимальные отделы заселяют аэробные микробы, ниже располагаются факультативные анаэробы и совсем дистально - строгие анаэробы. В частности, согласно упомянутому отраслевому стандарту [15], в толстой кишке обнаруживается 1011-1012 КОе/г фекалий, из которых 90-95 % анаэробы: бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Но другие 5-10 % - это всё же аэробы: кишечная палочка, протей, цитобактер, стафилококки, энтерококки, серрации, дрожжеподобные грибы. Бифидобактерии, являющиеся основной пристеночной и просветной флорой толстой кишки, наряду с лактобактериями, пропионобактериями, эшерихиями представляют облигатную (постоянную, резидентную) микрофлору. Другие виды - это либо факультативная, либо тран-зиторная флора, но физиологически и патогенетически порой не менее значимая, чем резидентная. Состояние и функциональная активность ЖКТ, определяемая степенью сбалансированности микробиоценоза, как показывает наш опыт, так или иначе манифестируется на коже - самом доступном для исследования органе и одновременно источнике важнейшей информации. При этом надо учитывать, что дисбиоз кишечника к тому же предопределяет торпидное течение дерматозов, резистентность к традиционным методам лечения, тенденцию к хро-низации и частым рецидивам, что подтверждается многими авторами [2, 3, 18]. В нашей практике нередки пациенты, предъявляющие жалобы на нарушения со стороны ЖКТ и параллельно на неблагоприятные кожные изменения. Чаще всего (в 81-86 % случаев) отмечаем сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/ или папуло-пустулезными проявлениями. При этом у 82 % пациентов отмечается дисбактериоз кишечника II или III степени с изменениями количественного и качественного состава анаэробной микрофлоры, избыточным ростом микробов с измененными свойствами и значительным количеством условнопатогенной флоры. Исследования показывают, что с нарушениями кишечного микробиоценоза связаны прежде всего такие дерматозы, как пустулёзная форма акне, атопический дерматит, розацеа, себорейный и периоральный дерматиты [18]. В лечении кишечного дисбактериоза (используется и термин «дисбиоз»; он представляется более точным, поскольку в процессах микробного дисбаланса в кишке участвуют не только бактерии) исходят прежде всего из того, что здесь клиницист имеет дело не с клиническим диагнозом, а с сугубо микробиологическим событием, состоянием, клинико-лабораторным синдромом, являющимся следствием и/или осложняющим течение того или иного заболевания [22, 23]. А природа дисбактериоза толстой кишки, помимо осложнения ряда соматических заболеваний, может быть инфекционной (чаще постинфекционной), медикаментозной (скажем, вследствие некорректного приема антибиотиков широкого спектра), алиментарной (как итог неадекватного питания с дефицитом пищевого волокна) и даже радиационной. Немаловажны и предрасполагающие к дисбалансу кишечной микрофлоры факторы: психоэмоциональное перенапряжение, эндокринные дисфункции, иммунодефицитные состояния, негативные экологические воздействия. Следовательно лечение закономерно начинается с выявления первопричин дисбактериоза и усилий по их устранению или ослаблению. Таким образом, клиническое воздействие на синдром складывается из [10, 22]: а) адекватного лечения основного заболевания, в) восстановления функций кишечника, с) повышения общей резистентности макроорганизма, d) коррекции собственно дисбаланса кишечной микрофлоры средствами диетологии, использования пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков, а также (по строгим показаниям) кишечных антисептиков и других антимикробных средств. 47 Медицинская экология Экология человека 2016.08 В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания (пункт «а») уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению. Так, проф. М. Д. Ардатская считает, что «при купировании моторно-эвакуаторных расстройств кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов» [17]. Коснемся, однако, в контексте статьи использования препаратов, указанных в пункте «d»: про-, пре- и синбиотиков. Напомним, что согласно официальному документу, пробиотики представляют собой апато-генные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных бактерий, обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры (Стандарты качества лекарственных средств. Приказ МЗ РФ № 82 от 29 февраля 2000 года) [16]. Правда, утверждение - «обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры» требует как минимум отдельного последующего комментария. Важно подчеркнуть, что препараты трех названных групп - это не заместительная терапия, а средство обеспечения условий для восстановления нормального биоценоза толстой кишки - миссии, с которой они справляются по-разному. Пробиотики (бифидосодер-жащие, препараты лактобактерий, комбинированные бифидо- и лакто-, колисодержащие и т.д.) выпускаются в виде капсул, порошков, таблеток, ректальных и вагинальных свечей, а также в жидком виде - в формах для внутрикишечного орошения, что примечательно в контексте их возможного использования в системе процедур гидроколонотерапии. Пробиотики достаточно широко применяются в клинической практике, но нередко - как вполне легитимная панацея, особенно в случаях нераспознанной соматической патологии, давшей старт дисбиозу. Между тем специалисты с сожалением отмечают их низкую эффективность даже при длительном применении: эффект носит сугубо транзиторный характер, либо вовсе отсутствует [3, 9, 17, 22, 23]. А ряд авторов [13, 24, 25] на основе собственных исследований формулируют вполне радикальные выводы, в частности: «В наших экспериментах впервые в мире получены убедительные доказательства того, что пробиотические микроорганизмы сертифицированных препаратов гибнут, преодолевая естественные барьеры ЖКТ, и до толстой кишки доходит лишь десятитысячная доля процента от их исходной численности. Те же остаточные количества пробиотических микроорганизмов, которые достигли толстой кишки в жизнеспособном состоянии, являются чужеродными для естественной микрофлоры, не приживаются в биопленке кишечника и отторгаются, оказывая негативное воздействие на иммунную систему и макроорганизм в целом». Справедливости ради следует сказать, что пробиотики, полученные по технологиям последних лет, показывают существенно лучшие клинические результаты [17]. Кроме того, представления об уникальности индивидуального микробного пейзажа толстой кишки человека, высокой специфичности и значительном потенциале «коллективного» иммунитета биопленки кишки, отторгающей инородную микрофлору, «пришедшую ее спасать», привели к разработке идеи индивидуальных пробиотиков на основе аутоштаммов и аутоассоциаций симбиотических микроорганизмов. При этом специалистами подчеркивается, что пробиотик (например, жидкие комплексные препараты нового поколения нормофлорины Б и Л) может реализовать свои потенциальные свойства в том случае, если он поступает в кишечник в активном жизнеспособном состоянии в виде жидкой культуры [5, 7, 12], что ассоциируется с его использованием в процедурах ГКТ. «Ретроградный» путь введения препаратов предполагает показанным и А. Ю. Барановский, который отмечает, что в жидких формах пробиотиков бактерии биологически активны, поэтому способны к колонизации кишечника уже через два часа, то есть быстрее, чем лиофильно высушенные, реализуют свое лечебное действие. При этом автор подчеркивает, что у лиц с высокими показателями кислотопродукции в желудке, вследствие высокой асептичности желудочного сока для бактерий, показан ректальный путь введения [3]. Для коррекции дисбактериоза кишечника сегодня все шире применяют пребиотики - препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм человека через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры человека [1, 3, 6]. К категории пребиотиков относятся вещества и препараты разных фармакотерапевтических групп, но обладающие общим действием - возможностью стимулировать рост собственной нормальной микрофлоры кишечника, с чем не всегда справляются пробиотики. Не ставя задачу сколько-нибудь полной характеристики этой группы препаратов, все же отметим, что наиболее известными представителями этой группы являются лактулоза и пектин, давно применяемые в клинической практике. Менее известны фруктопо-лисахариды (инулин) и фруктоолигосахариды (олигофруктоза), необходимую читателю информацию о которых можно почерпнуть из работ проф. Н.М. Грачевой с соавт.[6], проф. А. Ю. Барановского [3], проф. М. Д. Ардатской [1]. Пребиотики представляют собой препараты, основу которых составляют растительные волокна - низкомолекулярные углеводы, широко представленные в природе. Требования, которые к ним предъявляются, следующие: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами, не должны абсорбироваться в верхних отделах ЖКТ, но, напротив, должны селективно стимулировать определенную группу микроорганизмов, 48 Экология человека 2016.08 Медицинская экология резидентную для толстой кишки. Эти препараты не перевариваются в желудке и тонкой кишке, доходят до толстой кишки в неизменном виде, где полностью превращаются в короткоцепочечные жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную), бактериальную биомассу и газы. Т. е. в композицию, которая стимулирует размножение и функциональную активность «родной» для пациента собственной нормальной кишечной микрофлоры [3]. На такого рода положительное воздействие на синантропную микрофлору рассчитывают и при назначении синбиотиков - препаратов, представляющих собой различные комбинации про- и пребиотиков, продуктов их метаболизма, энтеросорбентов. Дальнейшие исследования клинических эффектов этих препаратов откроют новые возможности и более эффективные механизмы их использования, в том числе, как нам представляется, в качестве адекватного сопровождения ряда физиотерапевтических эфферентных процедур, включая ГКТ. О таких исследованиях с положительным результатом, касающихся ГКТ с последующим поэтапным применением жидких пробиотиков, сообщают, в частности, специалисты Курса колопроктологии с мониторной очисткой кишечника Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН И. Е. Костенкова и Д.А. Марков [8]. Исследования в этой области активно продолжаются и в Санкт-Петербурге: по нашим данным, только за последние годы здесь выполнены и защищены несколько докторских и более десяти кандидатских диссертаций с научными обоснованиями подходов к реализации клинических возможностей ГКТ. Показательно, что даже специалисты, критически относящиеся к ГКТ [11], отвергая ряд, по их мнению, мифов об этой методологии, соглашаются, что «метод действительно неплохой», поскольку в первую очередь комплексно воздействует на рецепторы кишечной стенки, отвечающие за акт дефекации, обеспечивает более глубокую и удобную доставку лекарственных средств в кишку и более качественно и комфортно очищает кишку от содержимого. При этом подчеркивается, что ГКТ может быть показана при различных кишечных дискинезиях, прежде всего с замедлением кишечного транзита, в т.ч. при синдроме раздраженной кишки, при воспалительных заболеваниях кишечной стенки (проктиты, прокто-сигмоидиты, колиты) с орошением лекарственными средствами, как средство борьбы с избыточным весом в сочетании с диетой и физическими нагрузками, как метод диализа (ускоренного избавления от токсинов), при дерматологической патологии. Также источник отмечает, что «различные нарушения баланса кишечной флоры, которыми часто пугают противники мониторной очистки кишечника, встречаются редко и только при неграмотном использовании метода», что приводят и другие авторы [31, 35]. Отметим кстати, что в любых, более или менее научно обоснованных перечнях показаний к ГКТ неизменно фигурирует кожная патология (псориаз, экзема, нейродермиты и иные дерматиты). Ряд источников с определенными основаниями квалифицирует гидроколонотерапию как неинвазивный, в отличие от гемодиализа, плазмафереза или перитонеального диализа, метод эфферентной терапии, способствующий элиминации из толстой кишки, в т. ч., вследствие применения современных сорбентов, нехарактерных для нормальной физиологии веществ и субстратов [4, 34]. Однако сорбенты и их клиническое применение в качестве эффективного корректора метаболизма - тема другого материала. В заключение отметим, чтобы «с водой не выплеснуть ребенка», серьезные исследования достоинств и рисков гидроколонотерапии должны продолжаться, а физиотерапевтическое «меню» клиники, занимающейся кожной патологией, по нашему опыту, не может обходиться без щадящей промывки толстой кишки с целью удаления шлаков, детоксикации, коррекции минерального обмена и восстановления нормальной микрофлоры. Это должно делаться исключительно по строгим показаниям и руками квалифицированного персонала.

About the authors

P P Shcherbo

PMI Corporation's Medical Center, OAO (in decrypted form) "Cosmetology Clinic"

Email: ashcherbo@yandex.ru
St. Petersburg

M R Khachaturyan

PMI Corporation's Medical Center, OAO (in decrypted form) "Cosmetology Clinic"

St. Petersburg

References

Supplementary files