LEECH THERAPY IN KAZAKHSTAN: PATIENTS’ CHARACTERISTICS AND COMPLIANCE WITH TREATMENT

Full Text

Медицинская экология Увеличение продолжительности жизни населения европейских стран привело к увеличению распространенности ряда неинфекционных заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами смертности в мире. При этом 75 % всех случаев смерти от данных заболеваний, то есть 28 млн смертей в год приходится на страны с низким и средним уровнем дохода [17]. Казахстан, как и Россия, по классификации является страной со средневысоким доходом на душу населения, и неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни системы кровообращения, представляют собой существенную проблему общественного здравоохранения в республике [14]. Несмотря на то, что в Казахстане разработаны национальные программы, направленные на борьбу с неинфекционными заболеваниями, в период 2009-2013 годов продолжался неуклонный рост заболеваемости болезнями системы кровообращения, которая к 2013 году на 24,3 % превысила показатель 2009-го. [16] Одной из причин высокой смертности от неинфекционных заболеваний является недостаточная эффективность существующих способов и методов лечения данной патологии. По этой причине в последние годы наблюдается рост интереса к альтернативным методам лечения, что также связано с относительно высокой стоимостью современных лекарственных препаратов и вероятностью развития осложнений лекарственной терапии. Различные альтернативные методы лечения входят в понятие «комплементарной медицины», которая дополняет официально признанные лечебные методы и протоколы. Методы комплементарной медицины включают в основном безлекарственные лечебные технологии и средства природного происхождения [4, 5]. Рост интереса к методам комплементарной медицины в последние годы подтверждается ростом числа случаев ее использования. Например, в США к услугам специалистов в области комплементарной медицины обращаются 42 % пациентов, в Канаде - 70 %, в Великобритании - 20 %, во Франции - 75 %, в Австралии - 48 %, в Бельгии - 38 % [4]. В некоторых странах не только среди пациентов, но и среди врачей широко распространена практика использования комплементарной медицины. Например, в Японии методы ее в своей рутинной практике используют до 73 % врачей, а в Китае фитотерапия вообще является традиционным видом дополнительного лечения большинства заболеваний [7]. Таким образом, в настоящее время комплементарная медицина используется достаточно широко, и официальная медицина уже не может полностью игнорировать такие способы лечения. Примером данной тенденции является создание в США в 90-е годы ХХ века Национального центра комплементарного и интегративного здоровья, миссией которого является определение с помощью грамотно спланированных научных исследований эффективности и безопасности комплементарных и интегративных лечебных вмеша тельств, а также определение роли этих методов в сохранении и улучшении здоровья [12]. В последние десятилетия методы комплементарной медицины получают все большее научное обоснование своего применения: если в 1990 году, по данным информационной базы PubMed, в данной области было представлено около 350 научных статей, то к 2007 году их количество составило уже более 1 700 [10]. Гирудотерапия является одним из наиболее известных и широко используемых методов комплементарной медицины. Возросший интерес к гирудотерапии подтверждается появлением в 2012 году в журнале «Nature» сообщения о том, что лечение заболеваний медицинскими пиявками переживает в настоящее время второе рождение [13]. Лечебное действие гирудотерапии осуществляется преимущественно за счет содержащихся в слюне медицинской пиявки биологически активных веществ, которые реализуют следующие эффекты [1]: - Антитромботический (блокада сосудистого и плазменного звеньев механизма свертывания крови). - Тромболитический (растворение фибриновых сгустков). - Гипотензивный (нормализация исходно повышенного артериального давления). - Антиатерогенный (изменение липидного спектра крови). - Антигипоксический (улучшение переносимости тканями дефицита кислорода). - Иммуностимулирующий (повышение фагоцитарной активности, действие на систему комплемента). - Обезболивающий (обезболивание как в месте укуса, так и на системном уровне). Широкий спектр терапевтических эффектов определяет клиническое использование гирудотерапии в различных областях медицины. Описаны клинические случаи успешного использования медицинских пиявок при гематомах и при локальном венозном застое [6]. Высокую эффективность гирудотерапия продемонстрировала в лечении остеоартритов, уменьшая выраженность болевого синдрома, улучшая локомоторную функцию суставов и уменьшая их скованность [9]. Установлена возможность использования гирудотерапии для купирования болевого синдрома при артритах у спортсменов [2]. Наиболее подробно описан западноевропейский опыт применения гирудотерапии в реконструктивной микрохирургии с использованием лоскутов тканей. Описаны клинические случаи успешного применения гирудотерапии в реконструктивных операциях на кисти [3], при восстановлении поврежденных тканей шеи и лица с помощью лоскутов тканей [5], а также мягких тканей конечностей [15]. Согласно данным публикациям, восстановление венозного оттока является основным эффектом гирудотерапии, обеспечивающим функционирование лоскута и регенерацию тканей. Клинически установлено, что показанием для использования гирудотерапии в реконструктивной хирургии являются цианотичный цвет лоскута, отек тканей и повышение 43 Медицинская экология Экология человека 2016.2 локальной температуры - признаки венозного застоя на фоне сохраняющегося притока артериальной крови [8]. В восточной медицинской практике также сообщается об успешном использовании гирудотерапии при обморожении [11] и варикозных язвах [18]. В постсоветских странах гирудотерапия широко используется в лечении болезней системы кровообращения - артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической венозной недостаточности, однако исследований, оценивающих эффективность данного вида лечения по сравнению со стандартными методами, практически не проводится. В странах Центральной Азии всегда были сильны позиции школ традиционной медицины, поэтому изучение вопросов применения гирудотерапии при различных заболеваниях привлекает большое число врачей и исследователей. Такая же тенденция наблюдается и в Казахстане. Среди стран постсоветского пространства только в Казахстане законодательно установлено, что заниматься гирудотерапией могут только врачи, прошедшие специальную подготовку, что является необходимым требованием при получении разрешения на медицинскую и врачебную деятельность. Более того, в Казахстане на государственном уровне регламентировано не только проведение гирудотерапии, но и воспроизводство кадров для гирудотерапии и обеспечение необходимой инфраструктуры для лечебного процесса. Таким образом, в стране гирудотерапия является официально признанным и утвержденным методом восстановительного лечения, однако до сих пор не исследовались ни как контингент пациентов, обращающихся за гирудотерапевтической помощью, ни факторы, оценивающие приверженность к данному виду лечения. Целью настоящего исследования была медикосоциальная оценка контингента пациентов, обратившихся за гирудотерапевтическим лечением, и оценка приверженности пациентов к гирудотерапии в г. Алматы, Казахстан. Методы Данное исследование по своему дизайну является поперечным с использованием сплошной выборки, в которую вошли все пациенты, обратившиеся в гиру-дотерапевтическую клинику «Гирудо» (Алматы, Казахстан) за период с июля 2012 по декабрь 2014 года. В качестве источников информации выступала первичная документация клиники и данные опроса пациентов. Из статистической документации были извлечены сведения о поле, возрасте, профессиональной деятельности пациентов и заболевании, по поводу которого они обратились в гирудотерапевтическую клинику. После курса гирудотерапии пациенты анонимно заполняли анкету, в которой оценивали удовлетворенность организацией лечения и санитарным состоянием гирудотерапевтической клиники, стоимость гирудотерапии в сравнении со стандартной лекарственной терапией, наличие осложнений и пред шествующее использование гирудотерапевтического лечения. Также пациенты отмечали, будут ли они в дальнейшем обращаться к гирудотерапии. В анкете указывались пол, возраст, семейное положение и уровень образования пациента. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics, version 20 (IBM Corp., США). Распределение количественных данных производили с помощью критерия Шапиро - Уилка. При асимметричных распределениях данные представляли в виде медиан и квартилей. Для сравнения качественных признаков использовался критерий х2 Пирсона. Оценку независимого влияния вышеперечисленных факторов проводили с использованием логистической регрессии для биномиальной переменной отклика. Рассчитывали нескорректированные и скорректированные отношения шансов (нОШ и сОШ соответственно). Качество модели оценивали с помощью критерия Хосмера-Ле-мешоу, прогностическую ценность ее - с помощью псевдокоэффициента детерминации по Nigelkerke и по доле верно спрогнозированных результатов. Результаты Общее количество включенных в исследование пациентов составило 2 428 человек, из которых 37 % (901 пациент) составляли мужчины и 63 % - женщины ( 1 527 пациентов). Медиана возраста пациентов составила 58 лет (Q1 = 47; Q3 = 67). Сведения о профессиональной деятельности пациентов представлены в табл. 1. Таблица 1 Профессиональная деятельность пациентов, обратившихся за гирудотерапевтической помощью в клинику «Гирудо» за период с июля 2012 по декабрь 2014 г. Профессиональная деятельность Число пациентов Доля в общем числе пациентов, % Пенсионеры 1012 41,7 Государственные служащие 339 14,0 Индивидуальные предприниматели 194 8,0 Административные работники 136 5,6 Менеджеры 85 3,5 Преподаватели 76 3,1 Рабочие 68 2,8 Финансисты 61 2,5 Медицинские и фармацевтические работники 61 2,5 Не работают 55 2,3 Водители 48 2,0 Работники торговли 46 1,9 Юристы 42 1,7 Инженеры 34 1,4 Обучающиеся 26 1,1 Фермеры 21 0,9 Военнослужащие 9 0,4 Другое 115 4,7 44 Экология человека 2016.2 Медицинская экология За гирудотерапевтическим лечением обращались все основные социальные категории населения. Преобладание пенсионеров среди прочих категорий населения является закономерным фактом, так как одной из главных причин обращения за амбулаторной медицинской помощью являются хронические заболевания, а возраст пенсионеров позволяет предполагать наличие определенных типичных заболеваний, в первую очередь патологии сердечно-сосудистой системы. Данное предположение подтверждается анализом структуры заболеваний, по поводу которой пациенты обратились за гирудотерапевтической помощью (табл. 2). Таблица 2 Заболевания, по поводу которых пациенты обратились за ги-рудотерапевтической помощью в клинику «Гирудо» за период с июля 2012 по декабрь 2014 г. Заболевания Число пациентов Доля от общего числа пациентов, % Артериальная гипертензия 915 37,7 Ишемическая болезнь сердца 301 12,4 Остеохондроз позвоночника 265 10,9 Воспалительные и дегенеративно-дистрофические поражения суставов 180 7,4 Последствия острого нарушения мозгового кровообращения 163 6,7 Варикозная болезнь 144 5,9 Дисциркуляторная энцефалопатия 125 5,1 Глаукома 75 3,1 Простатит 72 3,0 Последствия травм 45 1,9 Эндометриоз 43 1,8 Другие заболевания 40 1,7 В совокупности именно сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ИБС, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, варикозная болезнь и дисциркуляторная энцефалопатия) явились преобладающей причиной обращения в гирудотерапевтическую клинику (67,5 % случаев обращений). Задачами исследования были получение сведений об общей субъективной оценке эффективности проведенного лечения и оценка приверженности пациента к гирудотерапии. Для снижения влияния потенциальных конфаундеров на результаты социологического исследования на этапе сбора исследовательских данных анкеты заполнялись респондентами анонимно, а на этапе обработки данных учитывались основные социальные факторы (пол, возраст, семейное положение и уровень образования респондентов). Результаты анкетирования пациентов представлены в табл. 3. Таблица 3 Описательная статистика результатов оценки приверженности к гирудотерапии Показатель N % Оценка финансовых затрат в сравнении со стандартным лечением ниже 2039 84,0 затруднился ответить 389 16,0 выше 0 0 Удовлетворенность организацией помощи удовлетворен 2094 86,2 удовлетворен частично 308 12,7 не удовлетворен 26 1,1 Санитарное состояние гирудотерапевтической клиники хорошее 2219 91,4 удовлетворительное 209 8,6 неудовлетворительное 0 0 Опыт применения гирудотерапии в прошлом есть 406 16,7 нет 2022 83,3 Появление осложнений во время курса гирудотерапии есть 22 0,9 нет 2406 99,1 Пол мужской 901 37,1 женский 1527 62,9 Возрастная категория младше 30 лет 84 3,5 30-39 лет 237 9,8 40-49 лет 381 15,7 50-59 лет 728 30,0 старше 60 лет 998 41,1 Образование высшее 1119 46,1 ниже высшего 1309 53,9 Семейное положение состоит в браке 2153 88,7 не состоит в браке 275 11,3 Распределение пациентов в зависимости от того, планируют ли они повторно обращаться за гирудо-терапевтическим лечением, представлено в табл. 4. Биномиальная логистическая регрессия проводилась в два этапа. На первом рассчитывались нескорректированные отношения шансов (нОШ) для каждого фактора, на втором в регрессионную модель способом форсированного ввода вводились все факторы и рассчитывались скорректированные отношения шансов (сОШ). Результаты биномиальной логистической регрессии представлены в табл. 5. Полученная регрессионная модель имела достаточную внутреннюю валидность: - Псевдокоэффициент детерминации Найджел-керке составил 0,49. 45 Медицинская экология Таблица 4 Оценка решения пациентов повторно обращаться за гирудотерапевтическим лечение в зависимости от субъективной оценки оказанной помощи и социальных факторов Показатель Будут использовать гирудоте-рапию в будущем Не будут использовать гирудо-терапию в будущем X2 P Оценка финансовых затрат в сравнении со стандартным лечением ниже затруднился ответить 569,66 <0,001 1981 (97,2) 58 (2,8) 232 (59,6) 157 (40,4) Удовлетворенность организацией помощи удовлетворен удовлетворен частично не удовлетворен 182,32 <0,001 1972 (94,2) 122 (5,8) 218 (70,8) 90 (29,2) 23 (88,5) 3 (11,5) Санитарное состояние гирудотерапев- 0,15 0,704 тической клиники хорошее 2024 (91,2) 195 (8,8) удовлетворительное 189 (90,4) 20 (9,6) Опыт применения гирудотерапии 10,53 0,001 в прошлом есть 387 (95,3) 19 (4,7) нет 1826 (90,3) 196 (9,7) Появление осложнений во время курса 0,629 0,437 гирудотерапии есть 19 (86,4) 3 (13,6) нет 2194 (81,2) 212 (8,8) Пол 4,154 0,046 мужской 835 (92,7) 66 (7,3) женский 1378 (90,2) 149 (9,8) Возрастная категория 30,00 <0,001 младше 30 лет 8 (9,5) 76 (90,5) 30-39 лет 225 (94,9) 12 (5,1) 40-49 лет 355 (93,2) 26 (6,8) 50-59 лет 684 (94,0) 44 (6,0) старше 60 лет 873 (87,5) 125 (12,5) Образование 22,49 <0,001 высшее 1053 (94,1) 66 (5,9) ниже высшего 1160 (88,6) 149 (11,4) Семейное положение 130,34 <0,001 состоит в браке 2013 (93,5) 140 (6,5) не состоит в браке| 200 (72,7) 75 (27,3) - Статистическая значимость критерия Хосмера-Лемешоу - 0,093. - Общая доля верно предсказанных прогнозов модели составила 94,1 % Введение в модель потенциальных конфаундеров нивелировало влияние опыта использования гирудо-терапии в прошлом и уровня образования на решение пациента повторно обращаться за гирудотерапевти-ческим лечением. Таким образом, выявлены основные факторы, определяющие приверженность к гирудотерапии: Экология человека 2016.2 Таблица 5 Результаты биномиальной логистической регрессии Показатель нОШ с 95% ДИ р сОШ с 95% ДИ р Оценка финансовых затрат в сравнении со стандартным лечением <0,001 <0,001 ниже 23,11 (16,61; 32,17) 25,33 (17,20; 37,29) не отличается Reference Reference Удовлетворенность организацией помощи <0,001 <0,001 удовлетворен 2,11 (0,62; 7,12) 3,98 (1,81; 19,57) удовлетворен частично 0,32 (0,09; 1,08) 0,53 (0,11; 2,64) не удовлетворен Reference Reference Санитарное состояние гирудо-терапевтической клиники 0,704 0,446 хорошее 1,10 (0,68; 1,78) 0,79 (0,42; 1,46) удовлетворитель ное Reference Reference Опыт применения гирудотера-пии в прошлом 0,002 0,325 есть 2,19 (1,35; 3,55) 1,34 (0,75; 2,37) нет Reference Reference Появление осложнений во время курса гирудотерапии 0,432 0,857 есть Reference Reference нет 1,63 (0,48; 5,57) 0,86 (0,18; 4,21) Пол 0,042 0,047 мужской 1,37 (1,01; 1,85) 1,48 (1,01; 2,18) женский Reference Reference Возрастная категория <0,001 <0,001 млпдше 30 лет 1,36 (0,64; 2,89) 10,48 (3,78; 29,05) 30-39 лет 2,69 (1,46; 4,94) 4,21 (1,90; 9,36) 40-49 лет 1,96 (1,26; 3,04) 3,04 (1,56; 5,91) 50-59 лет 2,23 (1,56; 3,18) 2,87 (1,59; 5,17) старше 60 лет Reference Reference Образование <0,001 <0,001 высшее 2,05 (1,52; 2,77) 0,71 (0,43; 1,19) ниже высшего Reference Reference Семейное положение <0,001 <0,001 состоит в браке 5,39 (3,93; 7,40) 6,43 (4,07; 10,15) не состоит в браке Reference Reference 46 Экология человека 2016.2 Медицинская экология - Относительно низкие финансовые затраты на ги-рудотерапию по сравнению со стандартным лечением. - Высокая удовлетворенность организацией гирудотерапевтической помощи. - Мужской пол. - Состояние в зарегистрированном браке. На рисунке представлена мера влияния статистически значимых факторов модели на решение пациентов в дальнейшем обращаться за гирудотерапевтическим лечением. Сравнение эффектов основных факторов, влияющих на решение пациента обращаться за гирудоте-рапевтическим лечением Обсуждение результатов Несмотря на растущую популярность комплементарной медицины, количество опубликованных результатов исследований в области гирудотерапии ограничено и подавляющее большинство из них являются обзорными или описательными статьями. Также в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные вопросам приверженности пациентов к гирудотерапевтическому лечению. Данный факт связан с тем, что с позиции общественного здравоохранения целесообразно проводить оценку приверженности только к тем видам лечения, которые имеют достаточную доказательную базу. Гирудотерапия, несмотря на вековой эмпирический опыт применения, подобной доказательной базы эффективности в настоящее время не имеет. Настоящее исследование является первым исследованием, которое с позиции общественного здравоохранения позволило оценить контингент пациентов, обращающихся к гирудотерапевтам, и приверженность пациентов к гирудотерапии. Преимуществом исследования является и то, что при оценке приверженности пациентов к гирудотерапии учитывались потенциальные конфаундеры. Проведенный анализ контингента пациентов, обратившихся в гирудотерапевтическую клинику, показал преобладание сердечно-сосудистой патологии в структуре болезней пациентов. Данные пациенты принадлежат к различным социальным слоям населения с преобладанием пенсионеров (41,7 %). В результате проведенного курса гирудотерапии улучшение состояния отметили 91 % пациентов, 9 % отметили, что их состояние не изменилось, и ни один из пациентов не сообщил, что его состояние после курса гирудотерапии ухудшилось. Развитие осложнений на фоне лечения зафиксировали только 0,9 % пациентов. Авторы рекомендуют относиться к данным результатам с большой осторожностью, так как улучшение состояния, отмеченное пациентами, было исключительно субъективным без подтверждения клиническими данными, а отсутствие контрольной группы не позволяет разграничить эффект гирудоте-рапии от эффекта плацебо. В результате проведения многомерного анализа обнаружено, что наиболее важное значение для приверженности пациентов к гирудотерапии имеют меньшая стоимость гирудотерапевтического лечения по сравнению со стандартной терапией имеющегося заболевания (повышает шансы повторного обращения в среднем в 25 раз) и высокое качество организации помощи в гирудотерапевтическом центре (повышает шансы повторного обращения в среднем в 4 раза). Обнаружено, что приверженность к гирудотерапии выше у пациентов моложе 60 лет (повышает шансы повторного обращения в среднем в 1,6 раза), у мужчин (повышает шансы повторного обращения в среднем в 1,5 раза) и у пациентов, состоящих в браке (повышает шансы повторного обращения в среднем в 6,4 раза). Большая степень приверженности к лечению состоящих в браке пациентов по сравнению с не состоящими в браке лицами может быть частично объяснена большим вниманием к своему здоровью данной категории пациентов и более высокой приверженностью к любому виду лечения. К недостаткам исследования можно отнести то, что оно охватывает только пациентов, обратившихся в коммерческую медицинскую клинику, то есть пациентов, скорее всего имеющих доход выше среднего. Остались незатронутыми социально не защищенные слои населения и пациенты, находящиеся на стационарном лечении. Важным является и то, что оценка приверженности к гирудотерапии проводилась среди контингента пациентов, исходно настроенных на получение гирудотерапевтического лечения. В некоторой степени данный факт нивелируется тем, что 83 % включенных в исследование пациентов обращались к гирудотерапевту впервые и не имели предшествующего опыта гирудотерапевтического лечения. Важным аспектом исследования, ограничивающим экстраполируемость его результатов, являются особенности отношения к традиционной медицине жителей Центральной Азии, что позволяет проводить генерализацию результатов исследования преимущественно на страны данного региона. При этом исследование проводилось в г. Алматы, крупном экономическом центре Казахстана, доходы населения в котором выше, чем в сельских регионах страны, что повышает возможность населения обращаться за коммерческой медицинской помощью. Несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2004 году разрешило приме 47 Медицинская экология Экология человека 2016.2 нение гирудотерапии только в микрохирургических и пластических операциях [23], в странах с традиционно сильными позициями комплементарной медицины она используется при различной патологии, и в первую очередь при неинфекционных терапевтических заболеваниях. В Казахстане гирудотерапия используется как официально разрешенный метод восстановительного лечения, и за гирудотерапевтической помощью обращаются различные социальные слои населения. В структуре заболеваний, с которыми пациенты обращаются к гирудотерапевту, преобладают сердечно-сосудистая патология и другие неинфекционные заболевания, особенно характерные для пациентов старшей возрастной группы. Приверженность пациентов к гирудотерапии определяется в первую очередь относительно низкими затратами на лечение и зависит прежде всего от субъективного восприятия пациентами качества организации оказанной им медицинской помощи. Тем не менее мы обращаем внимание на то, что доказательная база для такого широкого применения гирудотерапии в Казахстане по-прежнему отсутствует.

About the authors

N N Konyrtaeva

Kazakhstan School of Public Health

Almaty, Kazakhstan

S V Ivanov

North-Western State Medical University

St. Petersburg, Russia

G K Kausova

Kazakhstan School of Public Health

Almaty, Kazakhstan

V A Zhernov

Russian University of Peoples' Friendship

Moscow, Russia

A M Grjibovski

Norwegian Institute of Public Health; Northern State Medical University; North-Eastern Federal University; International Kazakh-Turkish University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files