INCIDENCE OF BIRTH DEFECTS IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN AND EAST KAZAKHSTAN REGION IN 2007-2012: CONSEQUENCES OF THE NUCLEAR TESTS AT THE SEMIPALATINSK TEST SITE

Full Text

В большинстве стран мира врожденные аномалии остаются актуальной проблемой общественного здравоохранения, а также являются важным фактором риска детской смертности и инвалидности [12, 16]. Исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что до трети всех перинатальных потерь может быть обусловлено анатомическими дефектами органов [2]. У мертворожденных врожденные аномалии выявляются в 15-20 % случаев [4]. По данным Национального центра по врожденным дефектам США, в мире ежегодно рождается от 10 до 20 млн детей с врожденными пороками [14]. Врожденные пороки сердца (ВПС) являются одной из основных причин смерти детей первого года жизни, поэтому большое значение имеет своевременное их выявление, так как нарушения гемодинамики определяют качество жизни детей уже с периода новорожденности. По литературным данным, частота ВПС среди новорожденных составляет в среднем от 2 до 5 случаев на 1 000. По данным И. Ю. Карпова с соавт. [10], от 0,32 до 0,83 % от общего числа новорожденных имеют врожденные пороки сердца. Нередко ВПС сопровождаются и другими пороками развития [7, 11]. Отсутствие четко выраженных тенденций к снижению количества рождения детей с различными пороками развития, в том числе ВПС, определяет актуальность проводимых по данной тематике исследований. Так, по данным исследования В.А. Постоева с соавт. [17], в Мурманской области перинатальная распространенность врожденных дефектов составила 36,1 на 1 000 за период с 1973 по 2011 год. Похожие данные были получены А. Vaktskjold с соавт. [18] в г. Мончегорске Мурманской области. В Республике Казахстан в структуре младенческой смертности, по официальной статистике, врожденные аномалии занимают второе место и составляют 22,8 % [14]. По данным ВОЗ, частота врожденных заболеваний в Казахстане составляет 4-6 %, из них врожденные аномалии - 2,5 % [6]. Ежегодно, по данным Национального генетического регистра Республики Казахстан, в стране рождается от 2 500 до 3 500 детей с врожденными и наследственными заболеваниями, что составляет от 20,0 до 24,3 на 1 000 новорожденных, причем удельный вес врожденных пороков развития в структуре перинатальной смертности в ряде экологически неблагоприятных регионов занимает первое место [14]. Считается, что около 9 % из числа всех ВПС обусловлено действием экзогенных факторов, к которым относят радиоактивное излучение, вирусные инфекции, болезни матери в период беременности, лекарственные и химические вещества, тяжёлые металлы, тогда как только около 10 % обусловлены наследуемыми хромосомными аномалиями или могут быть следствием моногенных мутаций [1, 2, 15], то есть ВПС могут быть хорошим индикатором экологического неблагополучия. Известно, что 468 случаев испытаний ядерного оружия на Семипалатинском испытательном ядерном полигоне (СИЯП) до 1989 года причинили невосполнимый ущерб здоровью людей и окружающей природной среде, вызвали рост общей заболеваемости и смертности населения. Около 54 % территории полигона приходилось на территорию ВосточноКазахстанской области. Зонами максимального и повышенного радиационного риска признаны города Семей, Усть-Каменогорск, Курчатов, Риддер, а также Бородулихинский, Жарминский, Аягозский, Глубоков-ский, Шемонаихинский, Уланский районы ВосточноКазахстанской области, однако в последнее время не публикуется анализ инцидентности врожденных аномалий в зависимости от степени удаленности от полигона. В то же время наиболее высокие уровни заболеваемости регистрируются в Акмолинской - 783,6; Южно-Казахстанской - 967,4; Жамбылской - 707,0 областях и в г. Алматы - 788,1 случая на 100 000 населения, то есть на территориях, значительно удаленных от полигона [3]. До настоящего времени до конца не изученными остаются популяционная частота и структура врожденных аномалий, в том числе пороков сердца и сосудов, и их место в структуре младенческой смертности в Семейском регионе Восточно-Казахстанской области [3]. Нет также однозначного мнения о воздействии различных экзо- и эндогенных обстоятельств риска на рождение ребенка с врожденной аномалией, равно как и о сохранении эффекта последствий испытаний на СИЯП до настоящего времени [5]. Целью нашего исследования является изучение инцидентности врожденных аномалий в целом и врожденных пороков сердца в частности в Казахстане и в городах и районах Восточно-Казахстанской области среди детского населения в возрасте от 0 до 14 лет. Методы Исследование распространенности врожденных аномалий и ВПС проводилось по 16 регионам Республики Казахстан и отдельно по всем городам и районам Восточно-Казахстанской области. Для этого пользовались стандартным определением ВОЗ (2012): «Врожденная аномалия - это стойкое морфологическое изменение органа, части органа или большого участка тела, возникающее чаще внутриутробно, выходящее за пределы нормальных вариаций строения и нарушающее его функцию» [12]. Материалом исследования послужили официальные статистические данные из отчетной формы № 12 здоровья населения Министерства здравоохранения Республики Казахстан по распространенности врожденных аномалий и врожденных аномалий системы кровообращения у детей за 6-летний период (2007-2012) [13]. Также использовались данные статистических сборников «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2007 - 2012 годов [8]. В исследование включали врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения в возрасте 0-14 лет, классифицируемые в соответствии с МКБ-10 как Q00-Q99, а также врожденные пороки сердца и системы кровообраще 45 Медицинская экология Экология человека 2016.01 ния у детей в возрасте 0-14 лет, классифицируемые в соответствии с МКБ-10 как Q20-Q28. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета программ SPSS, версия 17.0. (SPSS Inc. Chicago. IL. USA). Рассчитывали среднемноголетние показатели заболеваемости за указанный период для ранжирования регионов страны и административных единиц Восточно-Казахстанской области от минимальных до максимальных показателей заболеваемости. Линейный регрессионный анализ использовали для определения восходящего (положительного) или нисходящего (обратного) трендов увеличения или уменьшения заболеваемости за изучаемый период. Результаты представляли в виде средних арифметических для средних уровней заболеваемости за период, нестандартизованных коэффициентов (В) с 95 % доверительными интервалами (ДИ). Также представляли значения достигнутого уровня значимости для каждого коэффициента. Учитывая, что одна и та же административно-территориальная единица не участвовала в сравнении более одного раза, поправку Бонферрони для множественных сравнений не проводили. Данные исследования одобрены этическим комитетом Государственного медицинского университета г. Семей (протокол № 2 от 13.11.2013 г.). Результаты Наивысшая инцидентность врожденных аномалий за изучаемый период наблюдалась в Жамбылской, Южно-Казахстанской, Се верно-Казахстанской, Акмолинской и Мангистауской областях. ВосточноКазахстанская область, где находилась большая часть СИЯП, имела средний многолетний показатель инцидентности почти в три раза ниже средней по стране и в шесть раз ниже по сравнению с Жамбылской областью, где показатель заболеваемости в указанный период был наивысшим в Казахстане (табл. 1). Более того, инцидентность врожденных аномалий в Восточно-Казахстанской области имела некоторую тенденцию к снижению, не достигая, однако, уровня статистической значимости. Интересно отметить, что ни в одной из административных единиц республики не было выявлено статистически значимых трендов снижения заболеваемости врожденными аномалиями. Кроме того, в Южно-Казахстанской, Павлодарской, Костанайской и Карагандинской областях было выявлено статистически значимое увеличение заболеваемости за изучаемый период, что и обусловило увеличение заболеваемости на республиканском уровне в среднем на 56,7 (95 % ДИ: 34,4-79,0) случая на 1 000 детей в возрасте 0-14 лет в год. Однако мы предполагаем, что такое значимое увеличение зарегистрированной заболеваемости произошло скорее всего за счет улучшения диагностики врожденных аномалий, а не в результате истинного увеличения заболеваемости. В пользу данной гипотезы выступает и тот факт, что наличие восьмикратных различий в заболеваемости между областями, имеющими последний и первый ранги, при наличии одинаковых диагностических возможностей маловероятно. Таблица 1 Инцидентность врожденных аномалий в Казахстане по регионам в 2007-2012 гг. Область, город Среднее много летнее значение Коэф фициент 95% ДИ р Атырауская 309,7 20,0 -47,4 87,5 0,457 З-Казахстанская 364,6 - 16,2 - 63,7 31,3 0,397 Карагандинская 380,1 38,0 12,5 63,4 0,014 В-Казахстанская 394,9 - 10,7 - 33,8 12,3 0,266 Алматинская 485,5 -44,9 - 108,1 18,3 0,120 Актюбинская 572,8 - 10,6 - 32,4 11,1 0,247 Кызыл-Ординская 628,9 -23,3 - 54,3 7,6 0,105 Астана 636,7 13,5 - 64,7 91,8 0,656 Костанайская 734,8 167,5 104,0 231,1 0,002 Республика Казахстан 1040,8 56,7 34,4 79,0 0,002 Павлодарская 1081,9 169,2 95,2 243,3 0,003 Алматы 1163,7 116,5 - 88,9 322,0 0,191 Мангистауская 1352,3 237,1 -25,5 499,8 0,066 Акмолинская 1566,2 -41,3 - 175,3 92,5 0,439 С-Казахстанская 1771,1 55,2 - 347,8 458,2 0,723 Ю-Казахстанская 1855,0 101,0 22,1 179,9 0,024 Жамбылская 2403,4 69,0 - 78,7 216,7 0,264 На территории Восточно-Казахстанской области наивысшие уровни заболеваемости врожденными аномалиями были зарегистрированы в городах Риддер, Курчатов, Усть-Каменогорск, а также в Глубоковском и Жарминском районах. Все вышеперечисленные районы имеют среднемноголетние показатели выше средних по области, что свидетельствует в пользу негативного влияния последствий деятельности полигона. В то же время в ряде сельских районов, которые отнесены к зоне максимального и повышенного риска, зарегистрированная заболеваемость значительно ниже, что, однако, может быть частично обусловлено меньшими диагностическими возможностями (табл. 2). Выраженное и статистически значимое снижение заболеваемости было зарегистрировано в городах Риддер и Курчатов. В то же время в Жарминском районе было зафиксировано увеличение инцидентности. Учитывая, что противоположные тенденции зафиксированы в экологически неблагоприятных близкорасположенных территориях, мы считаем, что выявленные тренды можно считать результатом случайной вариации или регрессии к среднему. Наивысшая инцидентность врожденных аномалий за изучаемый период наблюдалась в Акмолинской области, г. Алматы, Южно-Казахстанской, Павлодарской и Мангистауской областях. Восточно-Казахстанская область, где находилась большая часть СИЯП, имела средний многолетний показатель инцидентности почти в два раза ниже средней по стране и в 3,5 раза ниже по сравнению с Акмолинской областью, где 46 Экология человека 2016.01 Медицинская экология Таблица 2 Инцидентность врожденных аномалий в Восточно-Казахстанской области в 2007-2012 гг. Район, город Среднее много летнее значение Коэф фициент 95% ДИ р Тарбагатайский 152,6 16,8 -4,6 38,4 0,095 Курчумский 179,3 17,7 -40,8 76,2 0,449 Аягозский 186,9 17,4 -20,0 54,9 0,265 Катон-Карагайский 189,0 3,1 -47,1 53,3 0,872 Кокпектинский 198,2 10,4 -44,7 65,6 0,627 Зайсанский 206,9 10,3 -9,9 30,6 0,231 Урджарсский 237,5 46,0 -20,4 112,5 0,127 Зыряновский 240,7 20,2 -40,9 81,5 0,418 Уланский 241,7 27,1 -62,8 117,2 0,449 Бородулихинский 270,0 13,5 -20,8 47,9 0,336 Семей 296,3 - 17,1 -63,2 28,8 0,359 Шемонаихинский 308,0 -0,5 - 11,7 10,6 0,901 Бескарагайский 316,1 14,6 - 37,1 66,3 0,477 Абайский 320,6 16,8 -43,9 77,6 0,484 Жарминский 337,2 70,1 23,7 116,4 0,014 Курчатов 341,9 - 128,6 -232,4 -24,9 0,026 Глубоковский 352,6 - 61,5 -215,3 92,1 0,328 Усть-Каменогорск 493,7 25,4 -32,9 83,9 0,293 Риддер 968,9 -304,1 -469,0 - 139,2 0,007 показатель заболеваемости в указанный период был наивысшим в Казахстане (табл. 3). Более того, инцидентность врожденных аномалий в Восточно-Казахстанской области имела статистически значимую тенденцию к снижению в среднем на 54,6 (95 % ДИ: 21,5-87,7) случая на 1 000 детского населения в год. Также статистически значимое снижение инцидентности наблюдалось в Атырауской, Западно-Казахстанской, Актюбинской, Кзыл-ординской, Мангистауской, Южно-Казахстанской, Жамбылской областях, а также в городах Астана и Алматы. Единственным регионом, где за указанный период было зафиксировано повышение, была Костанайская область. На республиканском уровне также был зарегистрирован нисходящий тренд заболеваемости врожденными аномалиями системы кровообращения (см. табл. 3). Наиболее высокие показатели инцидентности аномалий системы кровообращения за изучаемый период в Восточно-Казахстанской области были зарегистрированы в городах Курчатов, Риддер, Усть-Каменогорск, Семей, а также в Жарминском и Глубоковском районах, то есть в экологически неблагополучных районах, в которых наблюдались наиболее серьезные последствия деятельности СИЯП. Ни в одном из административно-территориальных показателей Восточно-Казахстанской области не наблюдалось статистически значимых изменений динамики заболеваемости аномалиями системы кровообращения (табл. 4). Таблица 3 Инцидентность врожденных аномалий системы кровообращения в Казахстане в 2007-2012 гг. Область, город Среднее много летнее значение Коэф фициент 95% ДИ р Алматинская 125,5 0,62 -26,6 27,9 0,064 Атырауская 129,4 -40,5 -80,0 - 1,03 0,046 Карагандинская 176,8 -47,6 -95,5 - 0,32 0,051 В-Казахстанская 213,6 -54,6 -87,7 -21,5 0,010 З-Казахстанская 236,9 -52,0 - 83,6 -20,5 0,010 Актюбинская 247,9 - 61,7 -96,4 -27,0 0,008 Кзыл-Ординская 277,2 -59,7 - 114,1 - 5,25 0,038 С-Казахстанская 328,7 -94,4 -295,2 106,2 0,261 Астана 330,4 - 113,9 - 178,1 -49,7 0,008 Мангистауская 388,4 - 123,6 - 166,0 - 81,3 0,001 Республика Казахстан 416,3 - 71,9 - 117,2 -26,6 0,012 Костанайская 431,8 82,5 29,7 135,2 0,012 Жамбылская 571,3 -205,7 -344,5 - 67,0 0,015 Ю-Казахстанская 606,6 -76,6 - 151,4 - 1,97 0,046 Павлодарская 617,5 18,7 - 13,1 50,6 0,178 Алматы 679,7 - 139,7 -262,4 - 17,1 0,034 Акмолинская 773,8 -48,4 - 194,5 97,7 0,410 Таблица 4 Инцидентность врожденных аномалий системы кровообращения в Восточно-Казахстанской области в 2007-2012 гг. Район, город Среднее много летнее значение Коэф фициент 95% ДИ Р Катон-Карагайский 44,0 - 0,4 -8,9 7,5 0,879 Аягозский 44,2 6,7 -4,0 17,5 0,159 Бескарагайский 49,0 -4,8 - 18,1 8,4 0,372 Шемонаихинский 54,0 -5,2 -23,4 12,8 0,464 Курчумский 58,1 -3,9 - 17,9 9,9 0,471 Уланский 68,8 20,3 - 12,0 52,8 0,156 Кокпектинский 73,4 6,0 -25,8 37,9 0,624 Урджарсский 75,0 20,0 - 7,9 48,1 0,118 Абайский 78,6 - 8,1 - 32,6 16,4 0,409 Тарбагатайский 79,9 2,8 -5,94 11,7 0,400 Бородулихинский 83,2 12,0 - 15,4 39,5 0,291 Зыряновский 83,9 3,0 -25,1 31,1 0,782 Зайсанский 87,1 3,3 - 11,0 17,7 0,552 Семей 88,0 2,6 - 7,0 12,3 0,493 Жарминский 88,6 17,4 1,1 33,7 0,041 Глубоковский 89,4 2,4 - 1,6 6,5 0,170 Риддер 90,7 - 3,1 - 19,1 12,8 0,614 Усть-Каменогорск 115,9 0,20 -22,8 23,2 0,982 Курчатов 188,2 - 71,7 - 127,1 - 16,3 0,023 47 Медицинская экология Экология человека 2016.01 Обсуждение результатов Результаты нашего исследования показывают, что в масштабах Республики Казахстан последствия деятельности СИЯП в настоящее время играют незначительную роль. Регионы, в которых наблюдаются максимальные уровни заболеваемости как врожденными аномалиями в целом, так и аномалиями системы кровообращения находятся в противоположных участках страны, в то время как ВосточноКазахстанская область имеет одни из наиболее низких показателей заболеваемости в Казахстане. Причем данная ситуация вряд ли связана с особенностями и возможностями диагностики, так как в Восточно-Казахстанской области ярко выражена диагностическая настороженность медицинского персонала в отношении врожденных аномалий по причине экологического неблагополучия региона. В то же время на областном уровне степень влияния последствий деятельности полигона является значительно более существенной. Наивысшие многолетние показатели инцидентности регистрируются в городах и сельских районах, относящихся к территориям максимального и повышенного радиационного риска. При этом вариабельность инцидентности вряд ли можно объяснить различными диагностическими возможностями. Результаты данного экологического исследования следует интерпретировать с осторожностью и учитывать основные особенности дизайна экологических исследований. Для работы использовались данные официальной статистики, то есть качество наших результатов напрямую зависит от качества отчетной документации. Кроме того, в нашем распоряжении отсутствовала информация об уровнях радиоактивного излучения на изучаемых территориях, что не позволяет анализировать связь между радиацией и врожденными аномалиями. С другой стороны, данная связь не вызывает сомнений, а целью нашего исследования являлось изучение последствий влияния деятельности полигона на инцидентность врожденных аномалий через десятилетия после закрытия полигона. Еще одним недостатком данного исследования является принятый формат отчетности в Республике Казахстан, а именно заболеваемость детей от 0 до 14 лет, что не позволяет сравнивать данные с результатами большинства зарубежных и российских исследований [17, 18], в которых регистрируется перинатальная распространенность врожденных аномалий. Тем не менее мы не ставили перед собой цель сравнить результаты с другими странами, а для сравнения различных регионов Казахстана и районов ВосточноКазахстанской области между собой данный формат отчетности, хоть и не является очень информативным, позволяет проводить запланированные сравнения в Казахстане. В заключение можно отметить, что, несмотря на многолетнюю деятельность СИЯП, через три десятилетия после его закрытия в Восточно-Казахстанской области регистрируются одни из наиболее низких уровней инцидентности врожденных аномалий. Это говорит о незначительной роли деятельности полигона относительно риска развития врожденных аномалий в сравнении с прочими факторами на сегодняшний день в масштабах Казахстана. В то же время данные убедительно свидетельствуют о том, что в пределах Восточно-Казахстанской области наиболее высокая заболеваемость даже спустя десятилетия после закрытия полигона по-прежнему наблюдается на территориях максимального и повышенного радиационного риска.

About the authors

A Z Abylgazinova

State Medical University

Semey, Kazakhstan

M R Madieva

State Medical University

Semey, Kazakhstan

T K Rymbaeva

State Medical University

Semey, Kazakhstan

A M Grjibovski

Norwegian Institute of Public Health; Northern State Medical University International Kazakh-Turkish University; North-Eastern Federal University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com
Semey, Kazakhstan

References

Supplementary files