IMPROVEMENT OF SURGICAL CARE MANAGEMENT IN PATIENTS WITH CLOSED ABDOMINAL INJURY ABOARD THE NAVY SHIPS

Full Text

При формировании перспективных планов строи тельства и развития российского флота важное внимание должно уделяться развитию морской медицины и медицинскому обеспечению морской деятельности как одному из важнейших видов обеспечения [8]. Современный этап строительства и развития Военно-морского флота Российской Федерации (ВМФ) характеризуется реализацией долгосрочной програм 9 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2015.07 мы военного кораблестроения ВМФ на период до 2050 года, значительной интенсификацией боевой подготовки и боевой службы кораблей [12]. Особое значение сегодня и в перспективе придаётся системе медицинского обеспечения одиночных кораблей и корабельных группировок ВМФ в дальней морской зоне и океанских районах, в том числе вопросам организации оказания хирургической помощи в море. Важно отметить, что частота встречаемости закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов за последние 10 лет выросла более чем в два раза и в настоящее время составляет один случай на 2,5 тысячи участников похода. В целом доля закрытых травм живота достигает 6,2 % от числа всех травм с летальными исходами, из них почти половина (45,7 %) пострадавших умирает на догоспитальном этапе [6]. Успех операции прежде всего зависит от срока ее проведения: прооперированные в течение 2 часов после травмы выздоравливают в 90 % случаев, в течение 4 часов после травмы - в 67 %, в течение 12 часов - только в 25 % случаев [14, 15]. По данным кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов живота, поступивших на госпитальный этап в течение 3 часов, составляет 16 %, а среди доставленных через 6 часов и более - 34 % [4]. Установлено, что проведение хирургического вмешательства на корабле в море по неотложным показаниям при наличии квалифицированного хирурга в своей тактической группе соединения в 85 % случаев выполняется в сроки 10-12 часов, а при использовании сил и средств медицинских служб других тактических групп соединения сроки резко возрастают (в течение 24 часов выполняется 22 % вмешательств, в течение 48 и более часов - 78 % хирургических операций) [1]. Определение путей совершенствования организации хирургической помощи плавающему составу кораблей ВМФ России должно осуществляться на основе анализа богатого опыта медицинского обеспечения кораблей ВМФ Советского Союза с учетом новых условий. В 70-80-е годы XX столетия хирургическая помощь больным и пострадавшим оказывалась преимущественно на кораблях штатной медицинской службой (табл. 1). В работе С.А. Тетдоева [11] представлен анализ результатов оказания хирургической помощи на кораблях ВМФ в период с 1973 по 1985 год. Частота данной хирургической патологии составляла один случай на 5-7 тысяч участников похода. Всего за указанный период на кораблях, выполнявших задачи боевой подготовки в море, было зарегистрировано 47 случаев закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов. В работе представлен Таблица 1 Структура медицинских учреждений и подразделений, оказывавших хирургическую помощь больным и пострадав шим в условиях походов на кораблях ВМФ в период с 1976 по 1981 г., % (по данным В.Ф. Озерова [10]) Медицинские учреждения, подразделения Год В среднем 1976 1977 1978 1979 1980 1981 Штатная медицинская служба корабля 61,7 66,3 72,7 66,9 68,4 65,0 66,73 Медицинская служба другого корабля* 10,8 4,8 5,2 8,1 4,7 3,3 6,14 КГСМП 9,8 15,4 13,1 10,6 9,6 8,5 11,15 Нештатные медицинские группы усиления** 8,7 3,2 5,6 4,3 6,7 7,1 5,92 Госпитальные суда 3,5 3,6 2,4 3,4 3,3 7,3 3,91 Береговое лечебное учреждение флота 5,5 6,7 1,0 6,7 8,3 8,8 6,15 Примечание. * - двухврачебная хирургическая бригада, которая создавалась с участием начальника медицинской службы другого корабля; ** - создавались за счет прикомандирования специалистов госпиталей, поликлиник, лазаретов. анализ оказания хирургической помощи группе из 31 пациента, по которым были собраны все данные по диагностике, предоперационной подготовке, проводимому хирургическому пособию, послеоперационному лечению, послеоперационным осложнениям и ошибкам, послужившим в ряде случаев причиной летального исхода. Так, установлено, что все больные были осмотрены медицинскими работниками в сроки не позднее 3 часов с момента получения травмы: 23 (74 %) пострадавших были осмотрены в течение 30 минут, 5 (16 %) - через 1 час, 3 (10 %) - через 3 часа. Из 31 больного с повреждениями органов брюшной полости правильный диагноз был установлен корабельными врачами у 8 человек (25,8 %). Один пострадавший умер во время реанимационных мероприятий. Оперативные вмешательства у 30 больных были выполнены в сроки от 2 до 16 часов после травмы, в среднем через (9,0 ± 3,1) часа, в том числе у 22 больных с внутрибрюшным кровотечением - в сроки от 4 до 12 часов, в среднем через (8,1 ± 2,2) часа. Из 30 прооперированных больных умерли 6 (20 %). Все они были прооперированы через (9,7 ± 1,8) часа после получения травмы. В группе выживших больных средний срок выполнения операции составил (6,7 ± 2,4) часа. В 4 случаях корабельными врачами под местной анестезией была выполнена диагностическая ла-паротомия. У 2 пациентов при этом повреждений внутренних органов не выявлено, в 2 других случаях из-за невозможности остановить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение больные были эвакуированы на корабли со специалистами корабельной группы специализированной медицинской помощи (КГСМП), где операции уже выполнялись под общим обезболиванием. 10 Экология человека 2015.07 Безопасность в чрезвычайных ситуациях В 19 случаях оперативные вмешательства осуществлялись специалистами КГСМП. Летальный исход был в 2 случаях (10,5 %). В береговые лечебные учреждения были эвакуированы 8 больных, летальность при этом составила 50,0 % (4 человека). Один больной был успешно прооперирован на госпитальном судне, входившем в состав корабельной группировки (табл. 2). Таблица 2 Медицинские учреждения и подразделения, где выполнены оперативные мешательства больным с закрытыми повреждениями и ранениями живота на кораблях ВМФ в период с 1973 по 1985 г. (по данным С.А. Тетдоева [11]) Медицинские учреждения, подразделения Число боль ных Летальный исход Причина смерти Абс. % ВМГ 8 4 50,00 Острая невосполнимая кровопотеря Нагноение забрюшинной гематомы на фоне постге-моррагической анемии Тяжелая политравма кгсмп 19 2 10,52 Госпитальные суда 1 1* 100,00 Медслужба боевых кораблей 2 - - Всего 30 7 23,33 Примечание. * - пострадавший скончался до начала операции. Послеоперационные осложнения развились у 10 пострадавших (33,3 %). У больных с осложненным течением послеоперационного периода оперативные вмешательства выполнялись, как правило, в поздние сроки. Так, у 7 из них (70,0 %) предоперационный период длился от 10 до 16 часов. Ни в одном случае ранений и закрытых повреждений живота корабельными врачами не выполнялся лапароцентез с диагностическим промыванием брюшной полости. Важно отметить, что методика лапароцентеза под местной анестезией у пострадавших с внутрибрюш-ным кровотечением применительно к корабельным условиям была предложена преподавателем кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военномедицинской академии им. С. М. Кирова А.И. Ма-риевым еще в 1966 году [цит. по 7]. Однако эта манипуляция не была включена в перечень приемов, которыми должен владеть врач-хирург корабельный (Правила подготовки медицинских служб кораблей и частей ВМФ, 1976). Таким образом, летальные исходы ранений и закрытых повреждений живота на кораблях ВМФ СССР были отчасти обусловлены поздней диагностикой, неточной оценкой степени кровопотери, неприменением лапароцентеза на передовом этапе оказания медицинской помощи вследствие недостаточной хирургической подготовки корабельных врачей. По нашим данным, за период с 2004 по 2013 год на кораблях ВМФ РФ, находившихся в море, произошло 9 случаев закрытой травмы живота с повреждением органов брюшной полости. На всех кораблях находились специалисты КГСМП или прикомандированные хирурги военно-морского госпиталя (ВМГ) и врачи-анестезиологи. На кораблях были оперированы 8 больных: семеро в сроки до 6 часов с момента получения травмы, один больной - через 21 час. Один больной был эвакуирован с якорной стоянки в ВМГ, время эвакуации составило менее одного часа. Один больной после операции был эвакуирован в иностранный госпиталь. Причина эвакуации - оперативное пособие из-за отсутствия на корабле врача-анестезиолога выполнялось под местной анестезией, не было уверенности в надежности гемостаза. Послеоперационных осложнений не было, все больные выжили. Причиной такого хорошего результата, мы считаем, являлось активное использование в походах кораблей специалистов КГСМП, имеющих навыки организации оказания хирургической помощи в корабельных условиях. Во всех случаях с диагностической целью применялся лапароцентез, что позволило значительно сократить время диагностического поиска. Включение в хирургическую бригаду начальника медицинской службы корабля в качестве второго хирурга позволило работать полноценной хирургической бригадой. Все операции на кораблях проводились под общим обезболиванием, что позволило уменьшить время оперативного пособия, повысило возможности проведения полной ревизии органов брюшной полости и выполнения такой сложной хирургической операции, как спленэктомия. Включение в состав КГСМП врача-анестезиолога положительно сказывалось и на послеоперационном периоде у прооперированных больных. Таким образом, для сохранения в будущем положительных результатов в оказании хирургической помощи военным морякам, находящимся в длительных автономных походах, требуется увеличение числа КГСМП в составе военно-морских клинических госпиталей флотов. Это позволит оказывать хирургическую помощь в более короткие сроки. Анализ организации оказания хирургической помощи личному составу кораблей и судов ВМФ России, выполнявших задачи в дальней морской зоне и океанских районах в 2012-2013 годах, показал потребность дополнительного создания семи групп КГСМП: по две на Северном и Тихоокеанском флотах, по одной на Балтийском, Черноморском флотах и Каспийской флотилии. Также имеется обоснованная потребность включения в состав этих групп штатного врача-анестезиолога и фельдшера-анестезиста.

About the authors

I G Mosyagin

Head of Military Medical Training Service under the High Command of the Navy, Colonel of Medical Service

Email: mosyagin-igor@mail.ru
St. Petersburg

V A Popov

Northern State Medical University

Arkhangelsk

V V Pleskach

Svetogorskaya district hospital

Leningrad region, Russia

References

Supplementary files