CHARACTERISTICS OF INITIAL BIOETHICAL VIEWS OF MEDICAL SCHOOL STUDENTS

Full Text

Планетарный характер революционного воздействия последних достижений современной биомедицины на жизнь и здоровье людей обусловил появление в общественном сознании новых нравственно-этических проблем в области здоровья и здравоохранения. Данный факт вызвал в медицинском сообществе возникновение настоятельной потребности в философско-этическом и морально-нравственном осмыслении технологических возможностей биомедицины 21 века в их тесной взаимосвязи и взаимообусловленности с системой общечеловеческих ценностей [2]. Одновременно возросла социальная значимость персонификации конъюнкции этнических и наднациональных ценностей медицины [14]. Как показала практика, решение данных проблем выходит далеко за рамки возможностей традиционной медицинской этики [4, 8, 12] и возможно лишь с позиций единого методологического подхода. Таким подходом в настоящее время стала биоэтика, являющаяся неотъемлемой частью человеческой эволюции и культурогенеза [9, 19] с учетом экспликации ее основных этнических смыслов [14]. Не подлежит обсуждению тот факт, что медицина основана на нормах морали, имеет моральное значение и полна глубокого морального смысла [7, 13, 16]. Пренебрежение связью между моралью и медициной влечет за собой не только распад последней, но и разрушение всей «естественной основы человеческого общества» [20]. В этой связи стала особенно очевидной необходимость формирования у российских медиков биоэтического мировоззрения и выработки на его основе практических навыков принятия моральных решений [10, 15, 18]. Успешное овладение способностями к осуществлению биоэтических, а значит морально ответственных, действий является непременным условием формирования профессионально значимых компетенций на додипломном этапе освоения программ среднего профессионального и высшего медицинского образования [15]. С целью выявления начальных биоэтических представлений у обучающихся на 1-2 курсах лечебного факультета медицинского вуза о пределах медицинских вмешательств в естественные биологические про 14 Экология человека 2015.05 Социальная экология цессы жизни и смерти человека, имеющихся у них до освоения учебной дисциплины «Биоэтика», нами было проведено специальное медико-социологическое исследование. Методы Инструментом данного исследования послужила статистическая «Карта изучения биоэтических представлений обучающихся в медицинском вузе», разработанная нами на основе методики, предложенной сотрудниками кафедры биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета (РГМУ, г. Москва) [10]. Инструмент валидизирован в ходе пилотного исследования, результаты которого подтвердили, что данные, полученные с его помощью, обладают достаточной тест-ретестовой надежностью и относительно стабильны во времени. Сплошным методом были изучены биоэтические представления обучающихся на 1-2 курсах лечебного факультета Северного государственного медицинского университета (СГМУ, г. Архангельск) до проведения у них учебной дисциплины «Биоэтика» в марте 2014 года. После проверки полноты и качества заполнения всех пунктов программы в исследование было включено 300 статистических карт, что составило 83,6 % от общего числа обучающихся на этих курсах. При проведении статистического анализа использовались количественные и качественные переменные. Обработка статистических данных проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI (расчет 95 % доверительных интервалов (ДИ) методом Fisher). Результаты Для обеспечения строгой логичности и последовательности в изложении полученного в процессе проведения медико-социологического исследования статистического материала мы провели этапизацию биомедицинских технологий в зависимости от возможности их применения на том или ином этапе жизни человека (табл. 1). Таблица 1 Этапизация биомедицинских технологий Этап применения биомедицинских технологий Наименование технологии 1. Возникновение жизни (вспомогательные репродуктивные технологии) Экстракорпоральное оплодотворение Суррогатное материнство Клонирование 2. Продление жизни Трансплантация органов Терапия фетальными клетками 3. Прерывание жизни Искусственное прерывание беременности Эвтаназия По нашим данным, доля обучающихся на 1-2 курсах медицинского вуза, не имеющих четких представлений о биомедицинских технологиях, является весьма значительной, в среднем составляя 45,4 % (95 % ДИ 40,0-51,1) (рис. 1). Наибольшее замешательство у них вызывает применение репродуктивных технологий: суррогатного материнства (61,0 %; 95 % ДИ 55,2-66,3), искусственного прерывания беременности (59,6 %; 95 % ДИ 53,9-65,0) и экстракорпорального оплодотворения (51,5 %; 95 % ДИ 45,8-57,1); наименьшее - технологий продления жизни, в частности трансплантации органов (22,5 %; 95 % ДИ 18,1-27,6). Нами также была выяснена динамика позитивного отношения обучающихся к использованию биомедицинских технологий (рис. 2). По нашим данным, доля положительно относящихся к применению биомедицинских технологий составляет в среднем 33,7 % (95 % ДИ 28,5-39,2). Наибольшее позитивное восприятие у них вызывают технологии продления жизни (трансплантация органов - 75,8 %; 95 % ДИ 70,6-80,3), терапия фетальными клетками - 37,6 %; 95 % ДИ 32,4-43,3) и репродукции (экстракорпоральное оплодотворение - 44,8 %; 95 % ДИ 39,2-50,5); наименьшее - искусственное прерывание беременности (7,1 %; 95 % ДИ 4,7-10,6). Наряду с позитивным отношением нами была проанализирована динамика негативного (рис. 3). Рис. 1. Динамика несформированности биоэтических представлений у обучающихся в медицинском вузе, % (средний уровень - 45,4 %) Примечание. ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение. 15 Социальная экология Экология человека 2015.05 Рис. 2. Динамика позитивного отношения обучающихся к использованию биомедицинских технологий, % (средний уровень - 33,7 %) По нашим данным, доля обучающихся, негативно относящихся к использованию биомедицинских технологий, составляет в среднем 20,9 % (95 % ДИ 16,6-25,8). Наибольшее отрицательное отношение вызывают технологии клонирования (51,3 %; 95 % ДИ 45,5-56,8), искусственного прерывания беременности (33,3 %; 95 % ДИ 28,2-38,9) и эвтаназии (24,6%; 95 % ДИ 20,0-29,8); наименьшее - трансплантации органов (1,7 %; 95 % ДИ 0,7-3,9). При этом размах колебаний данного показателя является существенно меньшим (42,6 %), чем при позитивном восприятии (68,7 %), начинаясь с более низкого уровня. Мы также поинтересовались мнением обучающихся относительно начала жизни человека. Их представления по этому поводу оказались весьма различными. Лишь чуть более половины (54,1 %; 95 % ДИ 48,4 - 59,6) из их общего числа считают началом жизни человека момент зачатия. Для 32,8 % (95 % ДИ 27,7-38,3) началом жизни является рождение. Еще 10,5 % (95 % ДИ 5,7-18,7) к началу жизни относят сроки беременности, в которые законодательно разрешено проведение искусственного прерывания беременности либо по желанию женщины (12 недель), либо по медицинским показаниям (22 недели). Клонирование Аборт Эвтаназия Использование фетальных тканей Суррогатное материнство ЭКО Трансплантация А 2,6 % (95 % ДИ 1,4 - 5,2) обучающихся по этому вопросу вообще не имеют никакого мнения. Далее мы изучили представления обучающихся относительно допустимости применения каждой из семи анализируемых нами биомедицинских технологий. Последовательность изложения полученных в результате исследования статистических данных соответствует приведенной выше группировке биомедицинских технологий в зависимости от возможности их применения на том или ином этапе жизни человека. По нашим данным, подавляющее большинство (76,5 %; 95 % ДИ 71,4-81,0) обучающихся допускает использование экстракорпорального оплодотворения в случае бездетности независимо от сопровождающих его обстоятельств. Лишь 10,1 % (95 % ДИ 7,1 - 14,0) оказались не столь однозначными в своих суждениях и считают, что применение экстракорпорального оплодотворения возможно не во всех без исключения случаях бесплодия, что предполагает необходимость введения некоторых ограничений. Практически столько же (11,0 %; 95 % ДИ 7,4-17,0) не имеют собственного мнения об обстоятельствах применения экстракорпорального оплодотворения. А 2,4 % (95 % ДИ 1,1 -4,8) категорически его отвергают. 1 1 ■ 12,3 ■ 3,7 ■ 1,7 ю 20 30 40 50 60 Рис. 3. Динамика негативного отношения обучающихся к использованию биомедицинских технологий, % (средний уровень - 20,9 %) 16 Экология человека 2015.05 Социальная экология Еще одной ставшей достаточно широко распространенной в последнее время репродуктивной технологией является суррогатное материнство. Здесь так же, как и в случае с экстракорпоральным оплодотворением, подавляющее большинство (74,1 %; 95 % ДИ 68,6-78,5) обучающихся безоговорочно допускает использование данной технологии при бесплодии. Лишь весьма небольшая их часть (14,8 %; 95 % ДИ 11,2-19,2) предполагает необходимость введения определенных ограничений. И только 6,7 % (95 % ДИ 4,4-10,1) ни при каких обстоятельствах не допускают возможности использования суррогатного материнства. На этот счет не имеют никакого мнения 2,4 % (95 % ДИ 1,1 -4,8). Как и следовало ожидать, особенно сложным для обучающихся стал вопрос о допустимости клонирования человека. Большинство (51,5 %; 95 % ДИ 45,9-57,1), хотя таких и оказалась всего лишь половина из общего числа обучающихся, категорически не допускает возможности использования данной технологии. Оставшиеся 48,5 % распределились на две примерно одинаковые части: одна (25,9 %; 95 % ДИ 21,3-31,2) допускает клонирование, другая (22,6 %; 95 % ДИ 17,2-29,9) не имеет по этому поводу собственного мнения. Далее мы проанализировали мнения обучающихся относительно биомедицинских технологий продления жизни, в частности возможности использования трансплантации органов. Подавляющее большинство (77,1 %; 95 % ДИ 72,0-81,5) считает, что трансплантация органов допустима в случае необходимости. Еще 17,2 % (95 % ДИ 13,3-21,9) допускают использование данной технологии лишь в крайних случаях, то есть с учетом определенных ограничений. Очень небольшая часть (2,4 %; 95 % ДИ 0,8-6,3) ее категорически отвергает. И примерно столько же (3,3 %; 95 % ДИ 1,6-7,6) затруднились ответить на данный вопрос. Мы также поинтересовались мнением обучающихся о фетальной терапии. Для этого мы изучили структуру мнений о допустимости использования фетальных клеток при лечении заболеваний и попытках «омоложения» организма. Данный вопрос у обучающихся вызвал наибольшее замешательство. Значительная часть (37,6 %; 95 % ДИ 32,3- 43,3) допускает использование методов фетальной терапии. Несколько большее их число (43,1 %; 95 % ДИ 36,7-50,8), и таких оказалось большинство, по этому поводу не имеют собственного мнения. И лишь 19,3 % (95 % ДИ 15,2-24,2) считают такую терапию недопустимой. При анализе биомедицинских технологий прекращения жизни мы отметили наличие наибольших противоречий в мнениях обучающихся. Так, лишь очень небольшая (7,1 %; 95 % ДИ 4,7-10,6) их часть безоговорочно допускает искусственное прерывание беременности. Большинство (58,9 %; 95 % ДИ 52,2-66,7) же, в целом его допуская, считает необходимым при принятии подобного рода решений учитывать различные медицинские и социальные обстоятельства. В частности, они считают его возможным в случаях: угрозы жизни и здоровью матери (68,1 %; 95 % ДИ 62,7-73,0), неправильного развития плода (56,7 %; 95 % ДИ 51,1-62,1), реализации прав женщины (30,0 %; 95 % ДИ 25,1-35,3), ранних сроков беременности (23,1 %; 95 % ДИ 18,8-28,2). Однако весьма значительная часть (33,3 %; 95 % ДИ 28,2 - 38,9) совершенно не допускает искусственного прерывания беременности. И лишь 0,7 % (95 % ДИ 0,2-2,4) не ответили на данный вопрос. По-видимому, именно те, кто категорически отвергают возможность искусственного прерывания беременности, признают за врачом и право отказа от его проведения по моральным убеждениям (35,0 %; 95 % ДИ 29,8-40,6). Однако большинство (51,2 %; 95 % ДИ 45,5-56,8) имеет диаметрально противоположное мнение. А 13,8 % (95 % ДИ 9,8-18,0) не знают ответа на данный вопрос. Не менее разноречивыми являются суждения обучающихся относительно допустимости проведения эвтаназии. Как ни странно, большинство (62,2 %; 95 % ДИ 54,1-71,1) считает эвтаназию допустимой, при этом большая часть (55,1 %; 95 % ДИ 49,4-60,6) - в случае собственного и существенно меньшая (7,1 %; 95 % ДИ 4,7-10,5) - в случае врачебного решения. Однако 24,1 % (95 % ДИ 17,8-32,5) считают эвтаназию совершенно недопустимой. Весьма значительная часть (13,7 %; 95 % ДИ 9,1-20,6) затруднилась ответить на данный вопрос. В своих мнениях относительно необходимости законодательного введения эвтаназии в нашей стране обучающиеся являются не столь категоричными. Однако большая часть (43,0 %; 95 % ДИ 37,5-48,6) поддерживает данную идею, против выступают лишь 28,9 % (95 % ДИ 24,0-34,3) и примерно столько же (28,2 %; 95 % ДИ 22,0-33,4) не имеют по этому поводу собственного мнения. Очень настораживает тот факт, что 27,3 % (95 % ДИ 22,5-32,6) обучающихся приняли бы решение об эвтаназии неизлечимо больного близкого человека, обратившегося к ним с такой просьбой. Вместе с тем большая часть (38,7 %; 95 % ДИ 33,4-44,4) отказала бы ему в этом, а 34,1 % (95 % ДИ 29,1-39,8) не знают, как бы они поступили в данной ситуации. Примерно такое же распределение мнений наблюдается и в поддержке неизлечимо больного близкого человека в его отказе от лечения: 28,8 % (95 % ДИ 23,9-34,2) поддержали бы его в этом; 42,2 % (95 % ДИ 36,6-47,9) - нет и 29,1 % (95 % ДИ 24,2-35,1) не знают, как поступили бы в этом случае. Обсуждение результатов Подводя итоги проведенного исследования, прежде всего хотим обратить внимание на тот факт, что обучение на 1-2 курсах лечебного факультета медицинского вуза связано с началом формирования у обучающихся биоэтического мировоззрения. Последнее является методологической основой для выработки в процессе освоения программы высшего 17 Социальная экология Экология человека 2015.05 медицинского образования практических навыков морального решения экзистенциальных (метафизических) проблем человека. Обучающиеся на 1-2 курсах медицинского вуза находятся в самом начале своего профессионального становления. На этом начальном этапе профессиональной подготовки у них еще нет четко сформированных взглядов о пределах медицинских вмешательств в жизнь и смерть человека в связи с отсутствием необходимых релевантных знаний. Среди имеющих определенные взгляды (54,6 %; 95 % ДИ 48,2- 58,4) относительно показаний применения биомедицинских технологий преобладают позитивные оценки (33,7 %; 95 % ДИ 28,5-39,2). Особенное воодушевление у них вызывает трансплантация органов (75,8 %; 95 % ДИ 70,6-80,3). Несомненно, данная технология позволяет оказать действенную медицинскую помощь страдающим людям, без которой они были бы обречены на неминуемую смерть или инвалидность. Однако органы человека ни в коем случае не могут служить предметом купли-продажи. Их пересадка от донора к реципиенту может осуществляться лишь при добровольном информированном согласии и ради спасения жизни другого человека. Доля обучающихся на 1-2 курсах лечебного факультета СГМУ в 2014 году, позитивно относящихся к технологии экстракорпорального оплодотворения, явилась в 1,7 раза меньшей, чем к трансплантации органов. Их мнения относительно данной технологии (за - 44,8 %; 95 % ДИ 39,2-50,5; против - 3,7 %; 95 % ДИ 2,1 -6,5; воздержались от ответа - 51,5 %; 95 % ДИ 45,8 - 57,1) оказались не столь единодушными в сравнении с обучавшимися на 4 курсе педиатрического факультета РГМУ 13 лет назад (за - 85,5 %, против - 5,9 %, воздержались от ответа - 8,6 %) [10]. Обнаруженные нами расхождения во взглядах обучающихся прежде всего объясняются различиями в степени освоения ими образовательной программы высшего медицинского образования. Между тем нельзя исключить вероятность незнания ими медицинских последствий применения методики экстракорпорального оплодотворения, заключающихся в высокой вероятности гибели (до 93-94 %) эмбрионов, риске развития у ребенка асфиксии (до 90 %) во время родов и возникновения в последующем неврологических расстройств (53,6 %) [6]. По нашим данным, среди обучающихся достаточно велика доля лиц, относящихся к биомедицинским технологиям отрицательно (20,9 %; 95 % ДИ 16,6-25,8). Наибольшее неприятие у них вызывают клонирование, искусственное прерывание беременности и эвтаназия. Этот факт объясняется тем, что данные биомедицинские технологии, вмешиваясь в экзистенциальную природу сущности человека, в начало и конец его жизни, вызывают наибольшее число противоречивых суждений. Так, например, замысел клонирования многими исследователями [10, 17] и религиозными конфессиями [11] признается вызовом самой природе человека, «неотъемлемой частью которого является свобода и уникальность личности». Однако при этом допускается клонирование отдельных изолированных клеток и тканей организма, поскольку оно не является посягательством на достоинство личности [11]. Весьма неоднозначным является отношение обучающихся к искусственному прерыванию беременности. Из числа тех (33,3 %; 95 % ДИ 28,2-38,9), кто совершенно не допускает возможности его применения в медицинской практике, 18,2 % (95 % ДИ 14,3-22,9) объясняют свою позицию, ссылаясь на понятие греха, и только 14,1 % (95 % ДИ 10,6-18,3) - на нарушение прав нерожденного ребенка. Между тем большинство (66,0 %; 95 % ДИ 60,1-70,9) либо с оговорками (58,9 %; 95 % ДИ 53,2-64,4), либо без них (7,1 %; 95 % ДИ 4,7-10,6), принимая искусственное прерывание беременности, обосновывают свою позицию множеством медицинских и правовых аргументов. При этом большая часть (54,1 %; 95 % ДИ 48,4-59,6) обучающихся, связывая начало жизни человека с зачатием и одновременно поддерживая искусственное прерывание беременности, допускает убийство нерожденного ребенка. В рассогласовании их собственных мнений отражается противоречие между этическими и правовыми регуляторами медицинских действий. Так, ст. 53 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ определяет рождение ребенка «моментом отделения плода от организма матери посредством родов». Вполне основательное объяснение причин такого противоречия дано Н.Н. Седовой [13]. Они заключаются в аксиологической основе культурной рефлексии нормативного регулирования отечественной медицины, исходными побуждениями которого являются «не правовые, а этические установки». Столь же противоречивыми являются суждения обучающихся о праве врача на отказ от проведе -ния искусственного прерывания беременности по моральным убеждениям. Одни (35,0 %; 95 % ДИ 29,8-40,6), и это, скорее всего, те, кто категорически отвергают сам этот метод, считают необходимой законодательную регламентацию права врача на отказ от него. Другие же, и таких большинство (51,2 %; (95 % ДИ 45,5-56,8), совершенно не испытывают потребности в этом. Вместе с тем п. 6 Декларации о медицинских абортах, принятой 24 Всемирной медицинской ассамблеей в августе 1983 года в г. Осло, разрешает подобную проблемную ситуацию путем перепоручения пациентки компетентному коллеге, «если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт» [5]. Такое сущностное рассогласование мнений обучающихся, скорее всего, объясняется широким распространением среди них ложных биоэтических представлений о временных и смысловых пределах человеческого существования. Подтверждением сделанного нами вывода служит и широкое разнообразие представлений о начале жизни человека, и проявление своеволия в принятии решений о 18 Экология человека 2015.05 Социальная экология ее конце. Значительная часть (62,2 %; 95 % ДИ 56,4 - 67,4) обучающихся допускает возможность самостоятельного распоряжения человеком своей смертью на основании собственного (55,1 %; 95 % ДИ 49,4 - 60,6) или врачебного (7,1 %; 95 % ДИ 4,7-10,5) решения, по сути оправдывая этим самоубийство и убийство. И это несмотря на то, что законодательно эвтаназия в нашей стране запрещена ст. 45 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Таких среди обучавшихся на 4 курсе педиатрического факультета РГМУ в 2001 году было в 1,6 раза меньше (39,8 %) [10]. Однако в исследовании Е. Алексаниной, проведенном на год раньше, эвтаназию считали допустимой подавляющее большинство (78,4 %) медицинских сестер, получавших высшее медицинское образование в Мocковской медицинской академии им.И.М. Сеченова [1]. Свидетельством широкой популярности и устойчивости подобного рода взглядов в отечественной медицинской среде являются результаты исследования С. Быковой, Б. Юдина, Л. Ясной [3], проведенного в 1994 году. По их данным, 49 % молодых врачей 21-30 лет поддерживали проведение эвтаназии. Рассматривая преимущественно позитивное отношение российских врачей и медицинских сестер к эвтаназии, мы не можем не задать себе вопрос: вызвано ли это явление исторической социокультурной закономерностью, или тут проявилась роль случайности, обусловленная спецификой применяемых исследователями методик социологического опроса. Определенный вклад в поддержание данной позиции вносит наличие ложных биоэтических представлений у большинства (52,2 %; 95 % ДИ 45,5-57,9) обучающихся, считающих эвтаназию спасением для смертельно больного человека. Только у 23,2 % (95 % ДИ 18,7-28,4) на этот счет имеется противоположное мнение, а у 24,5 % (95 % ДИ 18,9-32,1) оно вообще отсутствует. Этот вопрос чрезвычайно мало освещен в отечественной научной литературе. Только его специальное изучение позволит получить вполне основательные объяснения. Как показали результаты проведенного исследования, ни одна из рассмотренных нами биоэтических проблем не имеет однозначного решения. Наибольшие трудности у обучающихся вызывают медицинские вмешательства, связанные с окончанием (52,0 %; 95 % ДИ 46,3-57,6) и началом (49,2 %; 95 % ДИ 43,5-54,8) жизни человека, существенно меньше - с ее продолжением (32,7 %; 95 % ДИ 27,6-38,2). Выбор решений зависит от многих факторов: половой принадлежности, социальной среды, экономического положения, религиозной веры, культурного развития, политической системы, состояния национального законодательства и т. п., в конечном итоге реализуясь в виде «культурной рефлексии национальной модели медицины» [13]. Определение влияния каждого из этих факторов на биоэтические представления обучающихся в медицинском вузе и, как следствие, формирование у них биоэтического мировоззрения требует проведения дальнейшего, более глубокого изучения данной медико-социологической проблемы.

About the authors

T G Svetlichnaya

Email: iso@nsmu.ru

G N Chumakova

E S Stepanov

N S Larionova

References

Supplementary files