EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF HUMAN PAPILLOMA VIRAL INFECTION

Full Text

Вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска является этиологическим фактором рака шейки матки (РШМ). В настоящее время известно более 150 типов вируса, способных вызвать пролиферативные процессы различной локализации у человека. Группу высокого онкогенного риска составляют около 14 типов ВПЧ, около 70 % случаев PШМ имеют тесную связь с 16 и 18 типами ВПЧ, еще 20 % - с 31, 33, 35, 45, 52 и 58 типами [2, 16]. Эти же типы вируса являются этиологическим фактором рака вульвы, влагалища, полового члена, прямой кишки [26]. Несмотря на то, что внедрение цитологического цервикального скрининга вызвало снижение показателя инцидентности РШМ в развитых странах, по количеству новых случаев и количеству смертей рак шейки матки по-прежнему занимает второе место в мире. Это связано с тем, что большинство развивающихся стран не имеют должных ресурсов для организации и широкого внедрения высококачественного скрининга. Показатель заболеваемости РШМ варьирует в различных странах мира от 2,0 на 100 тыс. женщин (Мальта, Испания) до 75,9 на 100 тыс. женщин (Малави), однако даже в пределах одной популяции риск выше у женщин с меньшим доходом [1, 2]. Во всем мире в год диагностируется 530 тыс. новых случаев РШМ. Более высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах с меньшим доходом [5]. Показатель смертности от РШМ значительно ниже показателей заболеваемости. Показатель смертности также колеблется от 0,8 на 100 тыс. женщин (Исландия) до 49,9 (Малави) [15]. Во всем мире РШМ приводит к смерти 275 тыс. женщин, 88 % из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода [1, 15, 17]. Поскольку РШМ поражает женщин в относительно молодом возрасте, он является важной причиной преждевременной смерти и влияет на повышение показателя потерянных лет потенциальной жизни [3]. В Российской Федерации заболеваемость РШМ растет, в 2001 году показатель заболеваемости составлял 15,9 на 100 тыс. населения, а в 2012-м - 19,6. В структуре женских онкологических заболеваний РШМ занимает первое место в возрастной группе 15-39 лет, опережая рак молочной железы. Пока 21 Социальная экология Экология человека 2015.05 затель смертности не имеет тенденции к снижению - 8,0 на 100 тыс. населения в 2002 году, 8,2 в 2012-м. В Архангельской области показатель заболеваемости также вырос с 14,9 на 100 тыс. населения в 2004 году до 22,8 в 2013-м. Показатель смертности увеличился с 6,1 на 100 тыс. населения в 2003 году до 8,9 в 2013 [4, 6, 10]. Согласно данным метаанализа высокий показатель заболеваемости РШМ ассоциирован с широкой распространенностью ВПЧ. Эпидемиологические исследования по оценке распространенности ВПЧ проводят во многих странах мира. Показатель распространенности ВПЧ-инфекции используют в качестве показателя количественной оценки пора-женности населения ВПЧ-инфекцией. Установлено, что приблизительно у 12 % женщин с нормальной цитологической картиной шейки матки во всем мире определяется ВПЧ-инфекция. Это наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем. Ежегодно только в США регистрируется до 6 млн новых случаев ВПЧ, то есть по крайней мере половина населения страны хотя бы один раз в своей жизни встретится с ВПЧ. Распространенность ВПЧ в мире достигает 440 млн случаев, из них 291 млн составляют женщины. Согласно статистике у 510 тыс. из них будет диагностирован РШМ и примерно 288 тыс. из них умрут от РШМ [27, 14]. В настоящее время не существует лечения ВПЧ, поэтому выяснение региональных особенностей инфицированности населения, вариаций генотипов папилломавируса необходимо для оценки риска, прогноза заболевания, организации качественной диагностики и профилактики РШМ. Знание этих показателей помогает органам здравоохранения определить приоритет политики и программ общественного здравоохранения. Распространенность ВПЧ в разных странах колеблется в широких пределах. Так, например, ДНК ВПЧ в Эстонии выявляют у 38 % обследованных женщин (n = 845), в Италии у 45,9 % (n = 654), в Китае у 10 % (n = 1 570) [10, 27, 14]. Российские данные значительно отличаются от зарубежных. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге (n = 309) среди клинически здоровых женщин, определило носительство ВПЧ в 29 % случаев [4, 5]. В Челябинске при обследовании женщин в возрасте 16-79 лет в амбулаторно-по -ликлинических условиях суммарный показатель распространенности ВПЧ составил 34,8 % (n = 1 106) [31]. Научный центр акушерства и гинекологии им. Кулакова предоставляет данные по 112 пациенткам, обследованным на ВПЧ, с показателем распространенности 39,1 % [3, 31]. Исследование, проведенное в Москве и Московской области (n = 8 533), показало распространенность ВПЧ 14 %, в Уральском регионе (n = 878) инфицированность ВПЧ высокого риска 4 % среди здоровых женщин. В исследованиях, проведенных в других регионах России (Омск, Петрозаводск, Томск), ВПЧ в общей популяции выявляли у 9-50 % пациентов. Чаще всего обнаруживали 16, 18 тип, на втором и третьем месте оказались ВПЧ 56 и 31 типов [1, 2, 7, 36, 1]. Отечественные публикации по оценке распространенности ВПЧ в различных регионах Российской Федерации характеризуются значительной разнородностью исследований, их результаты трудно сопоставить, так как в работе нередко использовались тесты, подробное описание которых в публикациях отсутствовало, чувствительность и специфичность тестов зачастую не оценивались. Кроме того, контингент обследуемых разнороден и зачастую не может служить отражением картины общей популяции. Исследование, проведенное в Российском онкологическом научном центре им.Н.Н. Блохина (Москва), показало, что в 99,6 % препаратов РШМ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-3 (n = 521) отмечали высокоонкогенные типы ВПЧ. В этиологической структуре аденокарцином ведущими являются 18 и 45 типы, а при плоскоклеточных карциномах 16 тип [3, 34]. Однако, несмотря на разнородность данных, мы можем сделать вывод о том, что от трети до половины населения разных стран мира инфицировано ВПЧ, Россия не исключение. Наиболее значимыми факторами риска инфицирования ВПЧ считаются следующие: раннее начало половой жизни с многочисленными половыми партнерами; наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП); непостоянное использование барьерной контрацепции; курение; неоднократные аборты [1, 11]. Анализ данных опроса девушек и молодых людей в некоторых регионах России показал, что к 15 годам сексуальный дебют имеют 5,6 % девушек и 19,5 % юношей; в 19 лет сексуально активны 81,7 % подростков. По данным обследования в рамках профилактического осмотра (n = 651), 7 % девушек моложе 15 лет и 25 % моложе 16 лет уже имели сексуальные контакты. Со слов самих девушек (данные анкетирования), половую жизнь в возрасте 12-13 лет начали 5 % девушек, в 14 лет - 22 %, в 15 - 40 % [2, 4]. Низкий уровень информированности молодых женщин об отдаленных последствиях инфицированности, о мерах профилактики ВПЧ является фактором риска заражения папилломавирусной инфекцией. Низкий уровень знаний влечет за собой снижение частоты использования различных способов профилактики и, как следствие, приводит к росту распространения инфекции в популяции. Вирус папилломы человека относится к ИППП, наиболее вероятный путь передачи - непосредственный контакт кожного покрова или слизистых оболочек, инфицирование партнеров происходит также при нетрадиционных половых контактах [1, 11, 23]. В последние годы отмечен рост частоты злокачественных поражений ротовой полости и анальной области. Кроме того, не исключен бытовой путь передачи [30]. У инфицированных матерей 22 Экология человека 2015.05 Социальная экология может родиться инфицированный ребенок. Возможно распространение вируса из первичного очага в другие места с образованием новых кондилом. Продолжается дискуссия о возможном риске заражения пациентов через медицинский инструментарий, ДНК ВПЧ была выделена в смывах с биопсийного инструмента и перчаток. Неоднократно описаны случаи инфицирования врачей, выполнявших вапоризацию тканей у больных ВПЧ с последующим развитием папилломатоза гортани и конъюнктивы [1, 11, 32]. Изменение показателей заболеваемости и смертности от РШМ находится в тесной взаимосвязи с интенсивностью организованного скрининга. В популяциях, где качество скрининга и охват населения были высоки, отмечено значительное снижение случаев инвазивного РШМ [20, 33]. Европейский Союз рекомендует начинать скрининг в возрасте от 20 до 30 лет и продолжать его до 60-65 лет с 3-5-летним интервалом. Программы скрининга должны охватывать всю популяцию, быть бесплатными и иметь разработанную программу для оценки качества на всех уровнях [13, 21, 9]. Значительное снижение показателей заболеваемости и смертности отмечено в Великобритании, Финляндии, Исландии после внедрение программ цервикального скрининга. Наиболее ярким примером успешного скрининга является Финляндия, где скрининг на РШМ был инициирован в 1960 году и за последующие 45 лет стандартизированные по возрасту показатели смертности снизились на 80 % [9, 8, 19]. Наименьшее снижение показателя смертности (11 %) было отмечено в Норвегии, где участие в организованном скрининге приняли только 5 % населения. Резкое снижение заболеваемости РШМ было отмечено в возрастной группе 30-49 лет, связано это с тем, что данная группа была фокусной в программе. Взаимосвязь между показателем смертности и широтой охвата населения организованным скринингом была наиболее очевидна при анализе соотношений специфичных по возрасту показателей к показателям таргетных возрастных групп скрининга [19, 12]. Наиболее популярный метод скрининга на РШМ - цитологический. В последнее время многие страны внедрили жидкостную цитологию. В странах, где успешно был внедрен цитологический метод исследования, ежегодный показатель инцидентности РШМ уменьшился на 50 - 90 %. Однако для внедрения такой программы необходимы закупка лабораторного оборудования, обучение цитологов, стандартизация ответов и оценка качества исследований. Кроме того, по данным метаанализа, чувствительность цитологического метода не превышает 35-55 % [34, 28]. Некоторые исследования [24, 18, 27] приводят доказательства того, что обнаружение ДНК ВПЧ в соскобе из цервикального канала является более чувствительным методом для диагностики предрака, рака в начальной стадии в сравнении с цитологическим методом. Более того, цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3, выявленная при тестировании на ВПЧ и пропущенная при цитологическом исследовании, клинически важна: использование в программах скрининга тестирования на ВПЧ снижает инцидентность цервикального рака в последующие 4-5 лет [27, 14]. Последняя редакция руководства по профилактике РШМ Американской ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии рекомендует обследовать женщин 30 лет и старше один раз в 3 года, если используется метод цитологического скрининга, и один раз в 5 лет при использовании комбинированного метода скрининга: цитологического и метода обнаружения ДНК ВПЧ. Тестирование на ВПЧ было внедрено в некоторых странах как дополнение к цитологическому методу или же как инструмент для первичного скрининга с последующим цитологическим исследованием по показаниям [13, 14, 25, 35]. В различных программах скрининга широко обсуждался вопрос о частоте проведения тестирования на РШМ. Международное агентство исследования рака рекомендовало увеличить интервал между скринингами до 5 лет. Однако до сих пор в разных странах, использующих различные программы скрининга, межскрининговый интервал варьирует от 3 до 5 лет, будучи самым коротким в России - один раз в год. Неорганизованные скрининги также показали свою эффективность в отношении снижения показателей смертности и заболеваемости РШМ в таких странах, как Франция и Австрия [23, 30, 8]. В России скрининг на РШМ, как и во многих других странах бывшего СССР, носит оппортунистический характер и основан на цитологическом исследовании с окраской по методу Романовского. Охват скрининга в основном низок или неизвестен [19]. Метод цитологического скрининга впервые был предложен в 1964 году, распространенность инвазивного рака в течение последующих 10 лет снизилась с 31,6 до 8,13 на 100 тыс. женщин [12]. В дальнейшем такая система скрининга была внедрена во всем СССР. Скрининг рекомендовалось начинать с 18 лет без верхней границы. Система неорганизованного скрининга основывается на обращении женщин к гинекологу по какой-либо причине, обследование бесплатно. Такая система скрининга может быть успешна при высоком уровне осведомленности женщин о РШМ. Однако исследования показали, что знания женщин о РШМ низки [22, 37]. В странах, где женщины хорошо информированы о важности скрининга (Бельгия, Франция, Словения), охват женского населения неорганизованным скринингом достигает 70 %. В странах, где знания недостаточны, менее 20 % женщин обращаются к гинекологу регулярно. В России, по данным литературы [28, 22], охват женского населения цитологическим скринингом колеблется от 10 до 25 %. Развитие и внедрение организованных программ вакцинации девочек-подростков против ВПЧ также является важной стратегией в профилактике РШМ. 23 Социальная экология Экология человека 2015.05 Практически все европейские страны зарегистрировали обе имеющиеся на настоящее время вакцины против ВПЧ, разработаны национальные рекомендации, вакцинация в целевых группах проводится бесплатно. Большинство членов ЕС включили вакцинацию против ВПЧ в национальные календари прививок. Вакцинация была успешно внедрена через программы обязательной вакцинации в школе с охватом более 90 % в таких странах, как Великобритания и Норвегия [15, 25, 29]. Подобная программа в Словении достигла охвата 55 % школьниц в 2010-2011 годах. В Румынии национальная программа вакцинации школьниц в возрасте 11 лет началась в 2008 году и прекратила свое существование в 2011-м в связи с негативной общественной реакцией и низким охватом (около 5 %) целевой аудитории. Среди других стран, предлагающих бесплатную вакцинацию, показатели охвата целевой аудитории широко варьируют: от 89 % (Португалия) до 9 % (Греция) [25]. В России вакцинация против ВПЧ была внедрена в некоторых регионах через местные программы, вакцинировано более 20 тыс. девочек. Однако вакцина не включена в национальный календарь прививок. Примером успешного внедрения вакцинации против ВПЧ на региональном уровне является Новосибирская область, где с 2012 года по инициативе главного акушера-гинеколога вакцинацию против ВПЧ ввели в региональный календарь профилактических прививок. Национальная стратегия по профилактике РШМ в России находится в стадии разработки. Принятие решения о целевой группе скрининга, частоте его проведения обычно происходит на национальном уровне. Однако необходима база в виде оценки локальной заболеваемости и распространенности РШМ, распространенности ВПЧ, доступности ресурсов и инфраструктуры. Оценка региональных особенностей распространенности, типоспецифичности ВПЧ, оценка факторов риска, характерных для региона, необходима для программ профилактики и раннего выявления РШМ. Необходимо провести исследования, направленные на оценку распространенности папилломавирусной инфекции среди населения Архангельской области в зависимости от пола, возраста, характера полового поведения и социальной принадлежности; установить факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека.

About the authors

E E Roik

Email: roik.elena@gmail.com

A N Baranov

N D Treshcheva

References

Supplementary files