SYNERGETIC BIOPSYCHOSOCIOSPIRITUAL CONCEPTION OF OBESITY PANDEMY

Full Text

Избыточный вес и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, наносящие вред здоровью. Наиболее доступным инструментом количественной оценки ущерба является индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2). По определению ВОЗ [7], ИМТ > 25 - избыточная масса тела; > 30 - ожирение. При избыточной массе тела вес превышает должный на 6-14 %, при ожирении - на 15 %. Задачей статьи является концептуально-методологическое обоснование синергетической биопсихосоциодуховной концепции ожирения и мультидисциплинар-ной программы противостояния социальной эпидемии гедонистического алиментарного самоуничтожения общества потребления. Распространенность избыточной массы тела и ожирения По данным ВОЗ, к 2015 году примерно 2,3 млрд взрослых людей будут иметь избыточный вес и более 700 млн страдать ожирением. В странах Европы около 50 % населения имеет избыточную массу тела, а 30 % - явное ожирение. С избыточной массой тела отчетливо связано многократное повышение риска и частоты артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД2), атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), желчно- и мочекаменной болезни, некоторых форм рака и ментальных недугов. Люди среднего возраста, страдающие избыточным весом, на 71 % больше подвержены риску развития деменции после 65 лет по сравнению с людьми с нормальным весом [19]. Ожирение значительно уменьшает продолжительность жизни: в среднем от 3-5 лет при небольшом избытке массы тела и до 15 лет при выраженном ожирении. В то же время число лиц с ожирением прогрессивно увеличивается (каждые 10 лет на 10 %). Столь интенсивный рост числа больных связан с образом жизни, демографическими, социально-культурными и биологическими причинами [4, 7]. В России избыточный вес выявлен у 25-30 %, а ожирение - у 15-20 % населения. В некоторых возрастных группах эти показатели существенно выше. Так, среди женщин в возрасте 35-55 лет избыток 27 Ментальная экология Экология человека 2015.05 веса регистрируется у 75 %, а показатель ожирения приближается к 50 % [2]. Всемирная организация здравоохранения рассматривает ожирение как эпидемию. Эта проблема коснулась всех слоев населения, независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста и пола, места проживания и национальности. Этиопатогенез избыточной массы тела и ожирения Ожирение относится к полиэтиологическим заболеваниям. Экзогенными факторами, которые служат провоцирующими моментами, чаще всего называют неправильное питание и снижение двигательной активности. При всех типах ожирения основное значение в его развитии играет алиментарный фактор (особенно содержание жира в рационе), а другие имеют лишь второстепенное значение. Ожирение - многофакторный процесс, в развитии которого играют роль генетический и метаболический, индивидуально-психодинамический и духовно-нравственный, социально-экономический и культуральный факторы. Всеми признается большая роль генетической предрасположенности в развитии ожирения. Патогенез ожирения достаточно сложен. Основные факторы, вызывающие эту патологию, можно объединить в несколько групп: 1) генетически обусловленный феномен (с вероятностью от 16 до 85 % по отношению к ИМТ); 2) переедание в детском возрасте, формирующее функционально-морфологическую основу для экспрессии генетического феномена и развития ожирения как патофизиологического процесса; 3) формирование порочных эндокринных реакций вследствие повышения основного обмена, выражающихся в появлении неправильных привычек питания; 4) снижение физической активности, способствующее сохранению избыточной массы тела и отягощающее течение ожирения [4, 7, 9]. Ожирению способствует недостаток белка в питании, ослабляющий специфическое динамическое действие пищи. Как правило, ожирение, при равном калорическом избытке, развивается быстрее, если перерывы между приемами пищи велики, а порции обильны. При таком режиме питания в организме дольше удерживается высокая концентрация инсулина. Ожирению способствует никтофагия - смещение максимума пищевой активности на поздние вечерние часы. Здесь проявляется характерная для расстройств гипоталамической дисфункции тенденция к нарушению суточных ритмов. Ключевым механизмом ожирения являются конкретные нарушения гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом. Из-за этих нарушений меняются пищевое поведение больного, его психология и тенденция к выбору определенного образа жизни. Гипоталамус является центральным звеном регуляции гомеостаза, специфических центров, регулирующих постоянство объема жировой ткани как за счет изменения направления био химических процессов в организме, так и за счет регуляции аппетита. Идею о существовании «пищевого центра» как автоматического регулятора потребления пищи впервые высказал И.П. Павлов в 1911 году. Он считал, что в коре больших полушарий и нижележащих отделах ЦНС существует функциональное объединение клеток, чувствительных к степени наполнения желудка и химическим сигналам и обеспечивающих контроль поступления пищи. Позднее была установлена локализация центра голода (аппетита) и центра насыщения, соответственно в вентролатеральных и вентромедиальных ядрах подбугорья. Звенья, определяющие эмоционально-поведенческие корреляты приема пищи, располагаются в кортикальной части лимбической системы, а также в миндалине. О системе регуляции постоянства жировой массы известно, что она включает в себя центральное и периферическое звенья регуляции. При этом центральное звено представляет собой совокупность гипоталамических гормонов, которые по своему действию могут быть разделены на липогенетические и липолитические. Равновесие их антагонистических влияний направлено на поддержание энергетического гомеостаза в организме. К факторам липогенеза относится нейропептид Y, который стимулирует пищевое поведение, трансгипофизарную и парагипофизарную модуляцию работы ряда эндокринных желез, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах. Все периферические и центральные влияния, снижающие аппетит, реализуются через снижение продукции нейропептида Y. В этих условиях энергетические траты организма снижаются до минимума, а процессы липогенеза значительно преобладают над липолитическими. Энергетическое обеспечение организма осуществляется в основном за счет углеводного обмена. Подобную же функцию выполняют и орексины - гипоталамические вещества, способные полностью компенсировать недостаточность нейропептида Y. Мобилизация жира из депо - липолиз - это процесс, подверженный сложной многоступенчатой нейроэндокринной регуляции. Его ключевым ферментом является внутриадипоцитарная гормонозависимая липаза. Она подлежит активирующему фосфорили-рованию с участием ц-АМФ-зависимых протеинки-наз. Повышение симпатоадреналовой активности в промежутках между приемами пищи также способствует увеличению липолиза. Липолиз в адипоцитах стимулируется гормонами щитовидной железы и аденогипофиза. Подобное действие оказывают такие гормоны гипоталамуса, как кортикотропин-рилизинг-фактор, мелатонин, урокортин, а также центральный нейромедиатор - серотонин. Увеличение продукции данных веществ приводит к подавлению центров голода, активации симпатической нервной системы и усилению опосредуемого ею липолиза [5, 7]. Периферическим звеном регуляции постоянства жировой ткани являются адипоциты. Это активные 28 Экология человека 2015.05 Ментальная экология клетки, секретирующие различные гормоны, факторы роста и цитокины. Одним из основных гормонов жировой ткани считают лептин. Выработка лептина в адипоцитах стимулируется инсулином и в меньшей степени глюкокортикоидами и зависит от размеров жировых клеток. Лептин вызывает насыщение и продукцию тормозных сигналов, адресованных центром голода, увеличивает термогенез, активирует норадре-нергический липолиз в жировой ткани. При постоянном избытке потребляемой пищи происходит своего рода «привыкание» рецепторов центрального отдела регуляции жирового обмена к избыточным концентрациям периферических медиаторов, и организм воспринимает высокие уровни лептина и инсулина как должные вследствие повышения порога чувствительности к ним в соответствующих центрах гипоталамуса, что не вызывает активации липолиза. Синдром ожирения следует рассматривать как состояние общей метаболической резистентности к липолитическим влияниям. Формирующаяся при этом нечувствительность тканей к лептину и инсулину приводит к патологической активации процессов липосинтеза за счет реактивной гиперинсулинемии. При ожирении формируется порочный круг, в котором все большая доля потребляемых пищевых веществ чрезмерна и не уравновешена противоположными влияниями процессов липосинтеза, трансформируется в метаболически инертную жировую массу так, что организм, дабы обеспечить непомерно возрастающие при ожирении метаболические потребности, вынужден поглощать все большие количества пищи. Ожирению часто сопутствует развитие инсу-линорезистентности, вследствие чего эффективность усвоения и утилизации глюкозы клетками организма резко падает, несмотря на патологически высокие уровни гликемии. В организме больного очень скоро формируется характерный метаболический синдром, который может являться одной из главных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2 [1, 4]. Эпидемические масштабы распространенности ожирения могут оцениваться как: социальная эпидемия - возникновение в коллективе или на территории случаев (вспышки) с частотой, существенно превышающей обычно ожидаемую. Социальные эпидемии переходят в разряд деструктивных, когда начинают угрожать общественному здоровью и национальной безопасности всей страны в целом. В этом случае включаются механизмы генерализации, расширенного и неконтролируемого воспроизводства, раскручивая интенсивность эпидемического процесса до пандемии, охватывающей не только страны, но и континенты [12]. Если при социальных эпидемиях преобладают ранние формы ожирения, то при деструктивных социальных эпидемиях - хронические типы течения, а при пандемиях - исходные состояния и множественные осложнения. Ожирение можно рассматривать как исход гедонистической ментальной ловушки «алиментарного счастья» общества потребления. Пищевая интоксикация буквально разрушает индивидуальную и социальную идентичность, деформирует ментальность и маргинализирует общественное сознание, увеличивая риск ранней деменции. Пандемия ожирения является одним из многочисленных аргументов, свидетельствующих об исчерпании прежней постпостиндустриальной парадигмы общественного развития и необходимости усиления гуманитарно-гуманистических составляющих сингулярного цивилизационного тренда. Понятные и всеми признаваемые требования к физической активности должны быть дополнены духовно-нравственной креативностью. Ведь Тело жиреет только у переставшей трудиться Души. Именно поэтому синергетическая биопсихосоциодуховная парадигма индивидуального и общественного развития представляется нам сегодня наиболее системной моделью в противостоянии любым социальным эпидемиям, в том числе и ожирению [14]. Синергетика ожирения Синергетическая модель формирования ожирения представлена в табл. 1. Динамика ожирения включает следующие фракталы: предиспозиция - адипогенная семья, латентный - адипогенный диатез, инициальный - избыточная масса тела, развернутая клиническая картина ожирения, хронизация - формы и типы течения ожирения, исход - соматопсихические осложнения ожирения. Фрактал адипогенной семьи является начальным при формировании ожирения, так как социализация с момента рождения у человека происходит преимущественно в семье. Вследствие этого нарушения семейных взаимоотношений могут способствовать формированию данной патологии. Ожирение может быть спровоцировано родите -лями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности в самоутверждении отвечают предложением ему пищи и ставят свое изъявление любви ребенку в зависимость от того, как он ест. Такая порочная структура семейных взаимоотношений ведет к недостатку «силы Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься и перерабатываться, а должны лишь стираться и смываться за счет «подкрепления» или пищевой интоксикации. У больных с ожирением часто наблюдается тесная привязанность к матери. Доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль, а мать своей чрезмерной заботой и опекой задерживает развитие ребенка, его готовность к социальному контакту, фиксируя пассивно-рецептивную позицию ребенка. Следующим является фрактал адипогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis - расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. 29 Ментальная экология Экология человека 2015.05 Таблица 1 Фрактальная динамика развития социальной эпидемии ожирения Вектор онтогенеза Донозологические фракталы Нозологические фракталы Предиспозиция: адипогенная семья Латентный: адипогенный диатез Инициальный: избыточная масса тела Развернутая клиническая картина ожирения/социальная эпидемия Хронизация: типы и формы течения ожирения/деструктив-ная социальная эпидемия Исход: соматопсихиче-ские осложнения/ пандемия Соматогенез Наследственная отягощенность Склонность к патологическим физиологическим реакциям Избыточная масса тела (предзаболе-вание) Ожирение Формы и типы течения заболевания Соматические осложнения Психогенез Психофизиологическая диспозиция Преморбидные личностные особенности Психосоматические реакции Соматоформные нарушения Психосоматические нарушения Соматопсихотиче-ские нарушения Социогенез Дисгармония семейных отношений Дисгармония социализации личности Нарушение значимых социальных отношений Преходящая социальная дисфункция Социальная декомпенсация Социальная дезадаптация (инвалидность) Анимогенез Духовно-нравственная дефи-цитарность или амбивалентность семьи Дисгармония формирования нравственных чувств Деформация нравственного облика Деструкция духовно-нравственной позиции Вероятность аморальных поступков Возможность противоправного поведения Диатез - это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей. Адипогенный диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. У человека, имеющего адипогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается избыточная масса тела. Причины, лежащие в основе возникновения нарушений пищевого поведения, могут быть следующими [3, 9]: генетика и конституция (специфика церебрального регулирования пищевого поведения и жирового обмена, особенности нейромедиаторной регуляции с дисфункцией серотонинергических систем мозга); традиции (национальные, семейные); особенности воспитания (еда с детства воспринимается как поощрение, награда и успокоение); неразвитость или меньшая значимость других мотиваций; пребывание в состоянии хронического стресса и выраженность аффективных состояний (тучные люди более ранимы, обидчивы, чувствительны, чем имеющие нормальный вес); особенности личности (инфантильность и маргинальность, психологическая незрелость и зависимость). Среди психодинамических факторов выделяют оральную фиксацию, оральную регрессию и сверх-ценное отношение к пище. Может иметь место булимия. Кроме того, иногда ожирению способствуют пренебрежение к своему внешнему виду и плохие условия питания в раннем детстве [17]. Больные ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных не являются в связи с этим выражением повышенной потребности организма в питании. Больные, скорее всего, регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами, хватаясь за возможность устранения с помощью еды дурного самочувствия и неприятных эмоций, как в раннем детстве. Еда становится иллюзорно-компенсаторным заменителем неудовлетворенных эмоциональных потребностей. При воздействии дополнительных факторов риска это может привести к развитию клинической картины впервые возникшего ожирения. Различные формы и типы течения ожирения отражают многовариантные особенности развития болезни. Типы течения и формы ожирения зависят от воздействия психосоциальных и соматических факторов. К соматопсихическим осложнениям ожирения относятся такие заболевания и синдромы, как СД 2, АГ, ИБС, тревожно-депрессивные расстройства и др. Артериальная гипертония встречается в 4,5 раза чаще у больных ожирением. Реализации риска АГ 30 Экология человека 2015.05 Ментальная экология при ожирении способствуют повышенная задержка натрия, увеличение активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ин-сулинорезистентность. Избыточная масса тела и ожирение повышают риск ИБС в 2-3 раза. Частота коронарных осложнений возрастает на 10 % при увеличении ИМТ на единицу. Риск СД 2 увеличивается на 25 % на каждую единицу ИМТ. При этом большое значение имеет образование в жировой ткани резистина, ФНО-а, адипонектина и другого, оказывающих влияние на чувствительность периферических тканей к инсулину и клеточные механизмы утилизации глюкозы. Ожирение является частью метаболического синдрома, критериями которого являются: увеличение окружности талии (специфичны по полу, стране и этнической группе); триглицериды в плазме крови > 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл) или специфическая терапия данного нарушения; ХС ЛПВП<моль/л (< 40 мг/дл) для мужчин и < 1,3 моль/л (< 50 мг/дл) для женщин или специфическая терапия данного нарушения; артериальное давление > 130/85 мм рт. ст. или наличие гипотензивной терапии; глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л (> 100 мг/дл). Наличие любых трех из пяти факторов составляет диагноз метаболического синдрома. Частота желчнокаменной болезни у больных ожирением повышена в 2-2,5 раза, что связано с расстройством холестеринового обмена, изменением физико-химических свойств желчи, затруднением желчевыделения. У больных с ожирением III степени нередко развивается пиквикский синдром - апноэ во сне вследствие гиповентиляции, нарушение чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гиперкапния, легочная гипертензия [4, 7, 9]. Синергетическая концепция формирования заболевания вписывается в существующий в настоящее время взгляд на многофакторную природу ожирения, являющегося, по существу, диатезом практически всех психосоматических расстройств. Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ожирения. Соматогенез (онтогенетическое развитие соматических функций) предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности. В латентном фрактале соматогенеза ожирения можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям. Избыточная масса тела нами обозначена как функциональное расстройство, так как это состояние может и не перейти в стадию развитого заболевания. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания. Формы и типы течения ожирения зависят от воздействия внешних и внутренних факторов. Конечным фракталом соматогенеза ожирения являются соматические осложнения. Психогенез (онтогенетическое развитие психических функций) в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания (слабый или среднеслабый неуравновешенный тип нервной системы, высокая эмоциональность и эмоциональная неустойчивость). От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Данные ряда исследований указывают на приоритетное значение психологических факторов в генезе ожирения и психосоматический характер данного заболевания [6, 10, 16]. Так, психологические факторы имеют наибольшее значение при гиперфагическом ожирении, связанном с перееданием. В исследовании [8], проведенном среди 10 тыс. женщин с клиническими признаками алиментарно-конституционального ожирения (возраст 18-55 лет), анамнестический анализ пищевого поведения выявил разнообразные психологические факторы, провоцирующие гипер-фагические реакции: 84 % больных реагировали перееданием на психоэмоциональное напряжение, обусловленное конфликтами в семье и на работе, бытовой неудовлетворенностью; 72 % отмечали усиление аппетита при виде вкусной еды; у 32 % переедание провоцировал прием алкоголя; у 20 % аппетит повышался после тяжелой физической и умственной деятельности. Второму фракталу психогенеза присущи премор-бидные личностные особенности, среди них можно отметить высокую личностную тревожность, высокий уровень алекситимии. В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния, с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При избыточной массе тела и ожирении имеются функциональные нарушения в процессах мотивации, в частности, в системе пищевого центра, обусловливающие характерное пищевое поведение. Для большинства больных ожирением чередование эпизодов повышения и снижения массы тела всегда четко зависело от степени нервно-психического напряжения. Переедание в ситуациях стресса становилось не проявлением чувства голода, а средством успокоения и отвлечения. Эпизоды булимии на фоне обострения конфликтной ситуации можно рассматривать как своеобразную неадекватную форму психологической защиты. Ее становление оказывается реальным в силу изначально доминирующего характера пищевой мотивации, обучения стереотипному купированию эмоционального напряжения приемом пищи в детстве и определенного набора личностных черт: пассивности и внушаемости, зависимости и ригидности, склонности к тревожным феноменам и психическому инфантилизму [3, 7, 9]. 31 Ментальная экология Экология человека 2015.05 При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, фобической и депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. Социогенез (онтогенетическое развитие социальных ролей и отношений) начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором. В стадии развернутой клинической картины ожирения могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ожирения возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность и утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив. Анимогенез (онтогенетическое духовно-нравственное развитие) начинается во фрактале предиспозиции с духовно-нравственной дисгармонии, дефицитарности или амбивалентности семейных отношений, создающих осознаваемое или неосознаваемое психоэмоциональное напряжение. Латентный фрактал адипогенного диатеза представлен дисгармонией и дисхронозом формирования и развития основных нравственных чувств: веры и ответственности, совести и долга, чести и достоинства. Это проявляется замедлением и нарушением моральной социализации и развития личности в любом возрастном периоде. В инициальном фрактале становятся заметными ранние деформации нравственного облика, проявляющиеся недостаточностью выдержки и терпения, гуманности и милосердия, скромности и тактичности. Во всем облике пациента проявляется «адипогенная инфантильность». Это создает предпосылки для возможного развития синдрома деморализации и синдромокомплекса деструктивного профессиогенеза, клиническая картина которых в каждом конкретном случае и фрактале формируется и дополняется ко-морбидными и ассоциированными расстройствами в сомато-, психо- и социогенеза [11, 12]. Фрактал развернутой клинической картины проявляется деструкцией духовно-нравственной позиции: начинающимся снижением способности различия добра и зла, девальвацией дружеской привязанности и любви, снижением волевой активности и самоконтроля. Фракталы хронизации и исхода характеризуются нарастанием всех проявлений синдрома деморализации. Фрактальные блочно-модульные компоненты биопсихосоциодуховной динамической модели позволяют диагностировать и прогнозировать многовариантные траектории развития заболевания. Синергетическая методология ментальной медицины системно учитывает все внутренние и внешние факторы патопластики и патокинетики ожирения и комплексно выстраивает индивидуальные превентивно-коррекционные и лечебно-реабилитационные маршруты в рамках мультидисциплинарной программы. Медико-психосоциодуховная помощь больным ожирением На основе синергетической методологии ментальной медицины нами [18] разработана мультидисци-плинарная программа помощи больным, включающая четыре блока: медицинский и психологический, социальный и духовно-нравственный (табл. 2). Превентивно-коррекционные мероприятия реализуются в первых трех донозологических фракталах, а лечебно-реабилитационные - в трех нозологических, составляя единый мультидисциплинарный протокол помощи больным, реализуемый бригадой в составе терапевта (эндокринолога), психотерапевта, клинического психолога, специалистов по социальной работе и биоэтике. Медицинский блок в рамках соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами-терапевтами, эндокринологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (кардиологи, неврологи). Психологический блок помощи в рамках психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб (специалисты по социальной работе, социальные работники). Духовно-нравственный блок в векторе анимогенеза реализуется с участием семьи и референтного окружения в микросоциальной и производственной среде, с использованием современных методов и форм образования и воспитания, коучинга и тренинга личностного роста, с подключением экс 32 Экология человека 2015.05 Ментальная экология Таблица 2 Программа медико-психосоциодуховной помощи больным с ожирением Блок Донозологические фракталы Нозологические фракталы Предиспозиция: адипогенная семья Латентный: адипогенный диатез Инициальный: избыточная масса тела Развернутая клиническая картина ожирения/социальная эпидемия Хронизация: формы и типы течения ожирения/деструктив-ная социальная эпидемия Исход: соматопсихиче-ские осложнения/ пандемия Медицинский Включение лиц с наследственной предрасположенностью в группу риска и раннее их профилактическое обследование Выявление лиц, склонных к избыточной массе тела Диагностика состояний избыточной массы тела при профосмо-трах; медикаментозные и немедикаментозные воздействия Постановка клинического диагноза ожирения, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений Контроль за соматическим состоянием; адекватная медикаментозная терапия ожирения, профилактика осложнений Лечение соматических и психических осложнений ожирения Психологический Выявление лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение их в группу риска Коррекция семейных отношений и социализация личности Коррекция психосоматических реакций, психотерапия Коррекция со-матоформных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия Психологическая реабилитация Социальный Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений Коррекция семейных отношений и гармонизация социализации личности Гармонизация значимых социальных отношений Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем Профессиональная и семейная адаптация Социальная реабилитация Духовно-нрав ственный Скрининг и коррекция «морального климата» семьи Коррекция формирования и развития нравственных чувств Коррекция формирования нравственного облика Реконструкция нравственной позиции Реконструкция нравственного поведения Духовно-нравственная реабилитация пертов и консультантов службы ментального здоровья и этических комитетов, особенно в случаях угрозы возникновения деструктивного профессиогенеза и необходимости медиации, духовных наставников из официальных российских конфессий, участия в программах общественных организаций родственников и больных, волонтерских и социальных движений, профсоюзных и ветеранских организаций. Первичные профилактические мероприятия должны проводиться еще во фрактале предиспозиции (адипогенная семья), где они могут быть направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и этико-психологическую гармонизацию семейных отношений. В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление лиц, склонных к избыточной массе тела, коррекцию моральной социализации личности, преморбидных особенностей. В инициальном фрактале при возникновении избыточной массы тела предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Во фрактале развернутой клинической картины ожирения требуется ранняя квалифицированная медицинская и психологическая, духовно-нравственная и социальная помощь, которая далее складывается в индивидуальную лечебно-реабилитационную программу. Медицинский блок программы рассмотрен в профильных руководствах [4, 7, 9] и не требует специального обсуждения в этой статье, нацеленной на разработку синергетического дизайна программ профилактики и помощи. Синергетические каскадные и кумулятивные механизмы проявляются многократным возрастанием саногенетической эффективности, существенно превышающей арифметическую сумму междисциплинарных усилий, за счет резонанснокогерентной настройки бригадной превентивно-коррекционной и лечебно-реабилитационной работы. Психологический блок программы. Включение психотерапевтических методов в реабилитацию больных ожирением вытекает из представлений о психосоматическом характере этого заболевания. Психотерапия при избыточной массе тела должна быть направлена на изменение пищевых поведенческих стереотипов и формирование адаптации личности к снижению избыточного веса, изменение самооценки личности, коррекцию социальных факторов, способствующих формированию гиперфагических реакций. Задачи психокоррекционной работы при ожирении зависят от возрастных и личностных, социально-психологических и мотивационных факторов. Психотерапия должна быть ориентирована на выяснение роли психосоциальных факторов в становлении ожирения, формирование адекватных механизмов психической адаптации, научение пациентов более конструктивному поведению. В ней должна преобладать ориентация на мотивационную сферу личности, при которой пациент воспринимает нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный и естественный рацион питания. 33 Ментальная экология Экология человека 2015.05 Приобретенные и осознанные навыки, измененные в процессе психотерапии мотивы поведения, сильные эмоции способны вызвать снижение или подавление функциональной активности пищевого центра, равно как и других влечений. Некоторые исследователи предлагают свои оригинальные методики работы с пациентами, страдающими ожирением. Известна групповая методика [8], состоящая из трех ночных сеансов (всего 24 часа) психотерапии, которая включает в себя рациональную, трансовую, трансперсональную психотерапию, элементы самокодирования, программирования и гипноанализа, психотехники, направленные на снижение аппетита. Её цель - формирование нового, устойчивого отношения к своему телу и к своему здоровью, выработка доминанты на похудение и дальнейшее поддержание своей массы тела на уровне психофизиологических механизмов. При лечении ожирения используются методы групповой поведенческой психотерапии, стрессовой психотерапии, психосоматического программирования и др. [9, 10]. Успеху психотерапии способствует осознание больным связи между особенностями его личности и избыточным весом, что сказывается прежде всего на эффективности коррекции массы тела и на отдаленных результатах терапии. Социальный блок программы. Лечебно-реабилитационные мероприятия при ожирении являются неполноценными без воздействия на психосоциальный компонент течения заболевания. На этапе социальной реабилитации основными задачами являются повышение социальной адаптации больных и коррекция нарушенных социальных связей. Изменение внешности больного в связи с ожирением негативно сказывается на его способности выполнять свои социальные функции, особенно в сфере общения. В результате лечения самочувствие больных улучшается, у них нормализуется обмен веществ. Снижается масса тела, изменяется внешность больного, однако поведенческие стереотипы остаются прежними. На этом этапе наиболее адекватными являются такие методы, как групповая и семейная социотерапия, тренинги и коучинг. Новые поведенческие и социальные стереотипы эффективно формируются в разнообразных школах здоровья и фитнес-клубах. Духовно-нравственный блок программы. Скрининг и коррекция морального климата адипогенной семьи осуществляются в ходе семейной социо- и психотерапии, реализующей задачи этико-психологической гармонизации межличностных отношений и духовно-нравственного развития семьи. Коррекция формирования и развития основных нравственных чувств и морального облика проводится по всем духовно-нравственным модальностям личности, из деструкции которых может развиваться синдром деморализации и синдромокомплекс деструктивного профессиогенеза, с учетом индивидуальных характерологических особенностей пациента и его микросреды, коморбидных и ассоциированных расстройств. В рамках стратегий раннего вмешательства и медиации обеспечивается сопровождение адаптивного профессиогенеза и этики делового общения пациента, проводится профилактика моббинга (пациент часто оказывается в роли моббинг-мишени), деэтизации и дегуманизации профессионального сознания [11, 12]. Реконструкция нравственной позиции и поведения в рамках сформированного синдрома деморализации требует привлечения ресурсов тренинга этики делового общения, коучинга, терапии творческим самовыражением, духовных и религиозных практик [13, 15]. Духовно-нравственная реабилитация осуществляется в рамках поддерживающей терапии, реализующей задачи коррекции пессимистически-катастрофических установок и формирования оптимистично-ресурсной жизненной стратегии. Таким образом, медико-психосоциодуховная помощь адипогенным больным в рамках синергетической методологии ментальной медицины позволяет системно и мультидисциплинарно выстраивать ранние и эффективные индивидуальные лечебно-реабилитационные маршруты и организовывать профилактику социальной эпидемии ожирения.

About the authors

P I Sidorov

Email: pavelsidorov13@gmail.com

E P Sovershaeva

References

Supplementary files