MENTAL ECOLOGY OF THE EARLY PSYCHIC TRAUMA

Full Text

Столкновение мира ребёнка с миром взрослых, других детей и самых разнообразных событий далеко не всегда проходит для него безболезненно. Внезапные жизненные события с высокой степенью вероятности предрасполагают к возникновению психических нарушений у ребёнка, если по своему характеру являются психотравмирующими, приводят к долговременным неблагоприятным изменениям жизненных обстоятельств, снижению самооценки [9, 10, 13, 16, 17, 21] Хронический стресс, неизбежный в любой стране в переходный период, повлек за собой увеличение заболеваемости психогенными расстройствами, алкоголизмом и наркоманией, рост умственной отсталости [12]. Известно, что около 10 % всех детей имеют по крайней мере одного родителя, у которого наблюдаются серьезные психические отклонения. За последние годы заметен неуклонный рост числа социальных сирот - детей, родители которых лишены родительских прав на них. В России более полумиллиона сирот, находящихся на попече-ниии государства, из них 96 % - это сироты при живых родителях, лишенные закрепленного в Конвенции ООН по правам ребёнка права на семью [12]. Социальное расслоение населения, ухудшение уровня жизни, ослабление института семьи привели к увеличению числа детей, имеющих в анамнезе раннюю психическую травму. Расстройство протекает более тяжело, если травма обусловлена поступками человека, а не внешними причинами. Самыми тяжелыми психическими травмами детского возраста являются потеря близкого взрослого и сексуальное растление. Серьезные последствия выявляются у детей, перенесших жестокое обращение. Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации [6, 8, 13, 20]. Целью статьи явилось концептуально-методологическое обоснование синергетики ранней психической травмы (РПТ). Фрактальная динамика ранней психической травмы Предметом синергетики являются механизмы спонтанного образования и сохранения сложных систем, особенно находящихся в отношении устойчивого неравновесия со средой (к ним относятся все биотические и социальные организмы). В сферу внимания синергетики попадают нелинейные эффекты эволюции систем любого типа, кризисы и бифуркации - неустойчивые фазы существования, предполагающие множественность сценариев дальнейшего развития [11]. Обобщенно и достаточно условно можно представить динамику РПТ с позиции синергетической концепции. Фрактальная динамика нелинейна, траектория ее включает следующие фракталы биопсихосоциодуховной модели: предиспозиции, латентный, инициальный, развернутой клинической картины, хронизации и исхода (табл. 1). В статье раскрывается фрактальная динамика развития последствий ранней психической травматизации ребёнка. Выделены фракталы предиспозиции -травматогенной семьи, латентный - претравматического диатеза, инициальный - функциональных нарушений в дебюте психической травмы, развернутой клинической картины посттравматического стрессового расстройства, хронизации - постреактивного формирования личности, исхода - расстройства личности. Обоснована программа медико-психосоциодуховной помощи и предложен способ определения степени тяжести ранней психической травмы. Ключевые слова: ранняя психическая травма, оценка степени тяжести, фрактальная динамика, программа медико-психосоциодуховной помощи 35 Ментальная экология Экология человека 2014.09 Фрактальная динамика ранней психической травмы Таблица 1 Донозологические фракталы Нозологические фракталы Вектор онтогенеза Предиспозиции: травматогенная семья Латентный: претравматиче-ский диатез Инициальный: функциональные нарушения Развернутой клинической картины Хронизации: формы и тпиы течения Исход Биогенез Наследственная отягощенность Нарушения нейропроцессов Вегетососудистые нарушения Соматоформная вегетативная дисфункция Соматоформные расстройства Дисциркуляторная энцефалопатия Психогенез Семья с повышенной готовностью к психической травме Компульсивные и астенические черты «трудного подростка» Психомоторный регресс, страхи и ночные кошмары, заторможенность Посттравматиче-ское стрессовое расстройство Постреактивное формирование личности Расстройство личности Социогенез Дисгармоничные семейные отношения Нарушение социализации Преходящая социальная дисфункция Нарушение социальных связей Социальная декомпенсация Социальная дезадаптация Анимогенез Духовно-нравственная дефи-цитарность или амбивалентность семьи Дисгармония формирования нравственных чувств Нарушения нравственного облика Утрата духовно-нравственной позиции Вероятность аморальных поступков Вероятность противоправного поведения Травмы чувств, связанные с потерей объекта любви, только на первый взгляд кажутся неожиданн-ными. Исследование семейной ситуации, в которой ребёнок перенес психическую травму, демонстрирует повышенную готовность к психической травмати-зации. Здесь начинается фрактал предиспозиции - семейный дизонтогенез травматогенной семьи. Нестабильные отношения, высокий уровень эмоциональной экспрессии, отсутствие поддержки, конфликтность, враждебность - характерные черты такой семьи, выявленные с помощью проективных методик у детей, перенесших травму. Отмечено отсутствие семейных традиций и духовных ценностей, аддикции и аффективные расстройства у родителей. Типичны низкий моральный, образовательный и материальный уровень. Воспитание детей проводится по типу эмоционального отвержения и гипоопеки, что влечет развитие эмоционального и духовно-нравственного дефицита. Дисгармония семейных отношений предрасполагает к искажению процесса моральной социализации ребёнка в дальнейшем. Неблагоприятная наследственная отягощенность под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды инициирует психовегетативную несбалансированность. Следующим является латентный фрактал пре-травматического диатеза (психический диатез - это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии). В большинстве случаев он представлен особым темпераментом «трудного ребёнка» - очень подвижного, пребывающего в плохом настроении, трудно адаптирующегося [18]. Известно, что чем острее и массивнее психическая травма, тем меньшую роль играют личностные особенности ребёнка. При уменьшении остроты и интенсивности травмы индивидуальный склад приобретает большую роль в формировании клинической картины посттравматического периода [2]. Особенно это касается компульсивных и астени ческих черт. Чем младше ребёнок, тем более звучат соматовегетативные симптомы. Нарушение нейропроцессов проявляется дисгармонией формирования нравственных чувств, что в дальнейшем может предопределять нарушения моральной социализации и развития личности, имеющей низкий адаптационный потенциал. Далее следует инициальный фрактал функциональных нарушений - собственно психическая травма. Дети более восприимчивы к травме. Чем младше ребёнок, тем драматичнее воспринимается событие, так как ниже способность к усвоению и интеграции травмы в свой детский опыт. После травмы дети многократно повторяют психотравма-тирующую ситуацию в играх («посттравматическая игра»), отмечаются ночные кошмары, повышенная заторможенность, избегание социальных контактов, психомоторный регресс с потерей недавно усвоенных навыков, расстройство сна, появление разнообразных страхов [7]. Сопровождается это чрезмерной возбудимостью вегетативной нервной системы, повышенным уровнем бодрствования. Возникает преходящая социальная дисфункция. Вегетососудистая дистония и невротические реакции проявляются многовариантной деформацией нравственного облика, закладывая основу будущего развития синдрома деморализации [15]. Далее следует фрактал развернутой клинической картины, когда на фоне проявлений травматического стрессового расстройства начинают звучать коморбид-ные нарушения. Поведение детей напоминает картину психопатоподобного состояния. Но сходство только внешнее, так как травмированные дети испытывают подавленность, тревогу, чувство вины, бесполезность своей жизни, суицидальные мысли. Усиливаются соматические жалобы, формируется психосоматическая патология. Нейроанатомические эффекты проявляются уменьшением объема гиппокампа, выраженной правопо 36 Экология человека 2014.09 Ментальная экология лушарной асимметрией, снижением активности поля Брока во время «флеш-беков» (возможно, данный факт объясняет, почему детям с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) особенно тяжело облекать в слова свои переживания) [1]. Нарушаются социальные связи, что вызвано нарастающей враждебностью к окружающему миру и отсутствием интереса к проблемам других людей. Память о прошлом присутствует всегда, но она может оказывать влияние на ход жизни только перед точками бифуркации, то есть моментами решающего выбора одного из возможных жизненных путей. Если точка бифуркации пройдена, выбор пути совершен, то деятельность определяется одной из структур-аттракторов развития [4]. Если травматическое прошлое довлеет над будущим, а будущее становится неочевидным, траектория судьбы искажается. Поскольку психологическое прошлое, настоящее и будущее являются частями психологического поля, как прошлое (прошлый опыт), так и будущее (ожидания, желания, опасения и мечты) влияют на силы, регулирующие поведение индивида сегодня [3]. Психическая травма нарушает это равновесие в сторону прошлого, рождая враждебное, недоверчивое отношение к миру, социальную отгороженность, ощущение безнадежности, хроническое чувство волнения, отчуждённость. Анимогенез соматоформной дисфункции проявляется деструкцией духовно-нравственной позиции ребёнка, воплощаясь в раннем развитии синдрома деморализации. Ситуацию меняют синхронизированные колебания вблизи точки бифуркации, близкий взрослый, находящийся рядом, создающий атмосферу безопасности, меняет будущее. Если это условие невыполнимо, следует фрактал хронизации - постреактивное формирование личности, которое возникает на основе затяжного невроза и отличается сочетанием динамических патологических изменений характера и фиксированных невротических расстройств [5]. Клиническая картина этого периода характеризуется сочетанием психопатоподобных и тяжелых неврозоподобных расстройств. Эмоциональные нарушения этого фрактала РПТ сильно окрашены соматическими симптомами, которые нередко выходят на первый план в виде со-матоформных расстройств. В социальном плане ухудшение адаптации приводит к социальной декомпенсации, а в анимогенезе появляется риск аморальных поступков. Заключительный фрактал РПТ - фрактал исхода, расстройство личности. Психотравматическое расстройство личности формируется, как правило, не ранее чем к пубертатному возрасту. На первый план выступают разнообразные нарушения поведения. Характерны различные правонарушения, зависимости от психоактивных веществ, суицидальная настроенность. Перенесшие сексуальное насилие девочки нередко становятся проститутками. Соматоневрологические осложнения этого периода складываются из нарушений сна, аппетита, нарушений пищевого поведения, усиления соматоневрологиче-ских жалоб, вплоть до развития дисциркуляторной энцефалопатии. На этом этапе происходит социальная дезадаптация с высоким риском асоциального развития личности. Психические травмы, пережитые в детстве, формируют взрослую судьбу, которая не априори драматична. Традиционно степень тяжести травмы и её повреждающее действие определяется интенсивностью воздействия без учёта сопутствующих обстоятельств. Нами было проведено исследование детей латентного возраста, перенёсших психическую травму в анамнезе (травмы чувств, связанные в потерей объекта любви - гибель родителей, жестокое обращение, сексуальное насилие, социальное сиротство). Выявленные отклонения изучаемых параметром (интеллекта, личностных особенностей, «Я-концепции», биоэлектрической активности головного мозга и художественного творчества детей) при одинаковом характере травмы заставили нас обратиться к излюбленному образу синергетики - бифуркационной модели. В точках бифуркации происходит выбор пути, и процессы другого уровня (случайности) вблизи точек бифуркации могут играть ключевую роль. Такими «случайностями» здесь становятся сопутствующие травме обстоятельства - отсутствие близкого взрослого рядом, ситуация пренебрежения, унижения и плохой уход, возраст ранней психической травмы до 7 лет, наличие особого темперамента «трудного ребёнка», нахождение в детском доме, отсутствие помощи специалиста. Механизмы, за счёт которых психическая травма вызывает психические нарушения в отдалённом периоде, включают в основном факт наличия или отсутствия близкого взрослого рядом. Близкий взрослый и травмированный ребёнок должны вступить в отношения социальной аттракции, основанной на устойчивом позитивном чувстве друг к другу. Это означает, что путь развития посттравматического периода не единственный, что если в нужный момент вмешаться в ход событий, то можно изменить его. Нами разработан способ определения степени тяжести РПТ, в котором акцентируется внимание на случайностях вблизи точек бифуркации, именно они определяют, как сложится посттравматический период [14, 19]. Алгоритм действий состоит из двух последовательных блоков. В первом (I) блоке оценивается характер психической травмы: психическая травма кратковременного действия (ПТКД), факторы эмоциональной депривации (ФЭД), хроническая психическая травма (ХПТ). ПТКД возникают у детей, родители которых погибли в результате семейного конфликта, суицида или болезни (ПТКД-1), или которые стали жертвами сексуального насилия (ПТКД-2). Эти РПТ ранжированы нами максимальным количеством баллов по 50 и 30 баллов соответственно (табл. 2). 37 Ментальная экология Таблица 2 Оценка тяжести ранней психической травмы, баллы Бал лы I блок: характер психической травмы 50 ПТКД-1 Дети, родители которых погибли (в результате семейного конфликта, суицида или болезни) 40 ФЭД-1 Социальные сироты (дети, от которых отказались в роддоме), не поддерживающие отношения с родителями 30 ПТКД-2 Дети-жертвы сексуального насилия 20 ХПТ Дети, подвергающиеся жестокому обращению 10 ФЭД-2 Социальные сироты, поддерживающие отношения с биологическими родителями, и дети, усыновленные в возрасте 4-7 лет II блок: отягощающие обстоятельства 7 Отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении 6 Ситуация пренебрежения, плохой уход и унижения 5 Возраст до 7 лет 4 Наличие особого типа темперамента «трудный ребёнок» 3 Нахождение в детском доме 2 Отсутствие помощи специалиста (психолога и психиатра) 1 Низкий экономический статус Суммарное количество баллов Вторая по степени тяжести РПТ - группа ФЭД-1 (социальные сироты, в том числе дети, от которых родители отказались в роддоме, не поддерживающие отношения с биологическими родителями). Группа ХПТ (жестокое обращение с детьми) нами оценена в 20 баллов. Группа ФЭД-2 (социальные сироты, поддерживающие отношения с биологическими родителями, и дети, усыновленные в возрасте 4-7 лет) - в 10 баллов. Второй (II) блок включает в себя перечень десинхронизирующих колебаний (отягощающих обстоятельств): отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении, ситуация пренебрежения, плохой уход и унижения, возраст получения травмы до 7 лет. Наличие особого типа темперамента - «трудный ребёнок» (очень подвижен, пребывает в плохом настроении, трудно адаптируется), нахождение в детском доме, отсутствие помощи специалистов, низкий экономический статус семьи, которые проранжированы в баллах от 7 до 1. Для того чтобы определить степень тяжести РПТ, необходимо поставить отметку в I блоке соответственно характеру РПТ. Каждый случай может быть отнесён только к одной категории травмы. Затем необходимо оценить отягчающие обстоятельства. Несколько отягчающих обстоятельств могут суммироваться. Затем суммируются баллы I блока и II блока. Минимальное количество баллов - 13, максимальное - 78. РПТ подразделяются на три группы тяжести, при этом травма, оцененная в 13-34 балла, относится к легкой степени; 35- Экология человека 2014.09 56 баллов - к средней степени; 57-78 баллов - к тяжелой степени. Пример № 1. Ребёнок А., 8 лет, пациент детского отделения Архангельской областной клинической психиатрической больницы (АОКПБ), поступил с жалобами на аутоагрессивное поведение, страхи, нарушенный сон, неумение поддерживать с детьми дружеские отношения, суетливость, излишнюю подвижность, агрессивность и слабую успеваемость в школе. В возрасте 4 лет мальчик перенёс раннюю психическую травму: на его глазах мать в состоянии патологического алкогольного опьянения убила отца, бабушку, дедушку и младшего брата, он сам чудом спасся. После ареста матери был помещён в детский дом. Профессиональная помощь не была оказана. Воспринимался окружающими как умственно отсталый. Боялся взрослых и детей. Рядом не оказалось взрослого, с которым бы удалось создать близкие доверительные отношения. Кроме того, в детском доме за ребёнком был плохой уход, другие дети обижали мальчика. Оценка тяжести РПТ осуществлялась с учётом характера психической травмы и отягощающих обстоятельств: I блок (характер РПТ) - ПТКД-1 (родители погибли в результате семейного конфликта) - 50 баллов; II блок: - отсутствие доверительных отношений с кем-либо в ближайшем окружении - 7 баллов; - ситуация пренебрежения, плохой уход и унижения - 6 баллов; - возраст РПТ до 7 лет - 5 баллов; - наличие особого темперамента «трудного ребёнка» - 4 балла; - нахождение в детском доме - 3 балла; - отсутствие помощи специалиста - 2 балла. Суммарный балл = баллы I блока + баллы II блока = 50 + 27 = 77 баллов, что соответствует тяжелой степени РПТ. Пример № 2. Пациентка Н., 11 лет, поступила в детское психиатрическое отделение АОКПБ с жалобами на вербальную агрессию по отношению к взрослым, уходы из детского дома, плаксивость. Родилась в местах лишения свободы, где находилась с матерью в течение 3 лет, затем определена в детский дом. Там была спокойной, послушной, дружелюбной. С одной из воспитателей возникли близкие позитивные отношения. Атмосфера в детском доме была теплая. Два года назад мать освободилась из мест лишения свободы, поселилась неподалеку от девочки, поддерживает с ней отношения, хотя они не вполне удовлетворяли ребёнка. Расчёт тяжести РПТ: - характер РПТ - ФЭД (социальные сироты, поддерживающие отношения с биологическими родителями) - 10 баллов; 38 Экология человека 2014.09 Ментальная экология - возраст получения РПТ до 7 лет - 5 баллов; - нахождение в детском доме - 3 балла; - отсутствие помощи специалиста - 2 балла. По таблице оценки тяжести РПТ пациентка набирает 20 баллов, что соответствует легкой степени тяжести. Медико-психосоциодуховная помощь Для предотвращения тяжелых последствий ранней психической травмы нами разработана программа медико-психосоциодуховной помощи детям, в основу которой легла синергетическая концепция. Программа состоит из четырех блоков (табл. 3): медицинского и психологического, социального и духовно-нравственного, предполагающих оказание помощи мультидисциплинарными бригадами с участием педиатров, детских неврологов и психиатров, психологов и психотерапевтов, социальных работников и педагогов. Профилактические мероприятия должны начинаться ещё во фрактале предиспозиции, они направлены на оздоровление среды, в которой воспитывается ребёнок, этикопсихологическую гармонизацию личности родителей и семейных отношений. В латентном фрактале внимание уделяется выявлению предрасположенности к психическим расстройствам, диагностике диатезов, повышению стрессоустойчивости и гармонизации моральной социализации личности. В инициальном фрактале самым важным становится диагностика травматических расстройств, так как в ряде случаев они остаются нераспознанными и оказание своевременной квалифицированной помощи делается невозможным. Создание ситуации безопасности, поддержка, доверительные отношения с близкими взрослыми, хороший уход и профессиональная помощь на этом этапе могут нивелировать отрицательные последствия, предупреждая невротические расстройства у детей и коррегируя формирование их нравственного облика. Во фрактале развернутой клинической картины, когда начинают звучать коморбидные расстройства, важно содействовать интеграции травматического опыта в события текущей жизни ребёнка, адаптации к новой ситуации, а также проводить медикаментозную и психотерапевтическую социальную и духовно-нравственную коррекцию. Фрактал хронизации процесса диктует акцент на борьбе с социальной и моральной изоляцией с помощью психотерапевтических и педагогических стратегий. Фрактал исхода ПТСР - расстройства личности - требует медицинской и психологической, социальной и духовно-нравственной реабилитации. Таким образом, динамика ранней психической травмы включает следующие фракталы: предиспози-ции - особой травматогенной семьи с повышенной готовностью к психической травматизации детей, воспитывающихся в ней, латентный - претравма-тического диатеза, инициальный - травматического стрессового расстройства, развернутой клинической картины - невротических и аффективных расстройств, хронизации - постреактивного формирования личности, исхода - расстройства личности. Семья с повышенной готовностью к психической травматизации детей отличается нестабильными отношениями, отсутствием поддержки членами семьи друг друга и традиций, конфликтностью, враждебностью, аддикциями родителей, низким моральным, образовательным и материальным уровнями. Пре-травматический диатез представляет собой погра Программа медико-психосоциодуховной помощи при ранней психической травме Таблица 3 Вектор онтогенеза Блок Донозологические фракталы Нозологические фракталы Предиспозиции: травматогенная семья Латентный: претравматиче ский диатез Инициальный: функциональные нарушения Развернутой клинической картины Хронизации: формы и типы течения Исход Духовно-нрав ственный Скрининг и коррекция морального климата семьи Коррекция формирования и развития нравственных чувств Коррекция формирования и развития нравственного облика Реконструкция нравственной позиции Реконструкция нравственного поведения Духовно-нрав ственная реабилитация Медицинский Оздоровление семьи, в которой воспитывается ребёнок Выявление лиц с различными диатезами, коррекция расстройств Своевременная диагностика травматического расстройства Медикаментозная и психотерапевтическая коррекция Групповая, поведенческая, индивидуальная психотерапия Адекватная медикаментозная и психотерапия Психологический Выявление лиц (родителей) с личностными отклонениями, их коррекция Повышение стрессоустойчивости Создание ситуации безопасности и возможности семантической переработки травмы Интеграция травматического опыта в событиях текущей жизни Психолого-педагогическая коррекция Психологическая реабилитация Социальный Выявление и коррекция семейных отношений Гармонизация социализации личности Поддержка, доверительные отношения с близким взрослым, хороший уход Адаптация к ситуации Борьба с социальной изоляцией Социальная реабилитация 39 Ментальная экология Экология человека 2014.09 ничное состояние, которое под влиянием экзогенных факторов трансформируется в заболевание. Наличие темперамента «трудного ребёнка» утяжеляет течение ПТСР. Инициальный период РПТ - собственно травматическое стрессовое расстройство. Сопутствующие ему обстоятельства будут определять течение ПТСР. Отсутствие близких доверительный отношений, плохой уход, унижения, возраст до 7 лет, отсутствие помощи специалиста, пребывание в детдоме ухудшают прогноз. Развернутая клиническая картина включает невротические и аффективные расстройства, скрывающиеся под маской психопатоподобной симптоматики. Постреактивное формирование личности при отсутствии благоприятных сопутствующих обстоятельств завершается расстройством личности. Программа медико-психосоциодуховной помощи при ранней психической травме, разработанная на основе синергетической концепции, включает медицинский и психологический, духовно-нравственный и социальный блоки и предполагает участие мульти-дисциплинарных бригад в профилактике, коррекции и реабилитации. Синергетическая методология учитывает все внутренние и внешние факторы ранней психической травмы и позволяет предотвратить её тяжелые последствия.

About the authors

P I Sidorov

Northern State Medical University

Email: pavelsidorov13@gmail.com

V P Yakovleva

Northern State Medical University

References

Supplementary files