Evaluation of the impact of living conditions, as a set of social factors of the habitat, on mortality rates of the rural and urban population of the Nenets autonomous okrug (in the period 2000-2019)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации (АЗРФ) и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года¹ к «основным опасностям, вызовам и угрозам, формирующим риски для развития Арктической зоны» отнесены (в том числе) явные признаки ухудшения медико-демографической ситуации, где наряду со «снижением естественного прироста населения, миграционным оттоком и сокращением численности населения», отмечено «отставание от общероссийских значений показателей, характеризующих качество жизни населения», низкий уровень развития социальной, жилищной, коммунальной, транспортной инфраструктур.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в регионах АЗРФ уровни общей смертности сельского населения существенно превышают уровни общей смертности городского населения; по внешним причинам смерти различия достигают кратных величин. Основной «вклад» во внешние причины смерти в АЗРФ вносят самоубийства, убийства, транспортные несчастные случаи (прежде всего, при эксплуатации малой моторной техники), утопления, обморожения, ожоги и отравления алкоголем [1].

Население АЗРФ (прежде все­го, сельское, включая коренное) характеризуется наи­более высокими (в сравнении со среднероссийскими) показателями общей смертности, особенно высокими уровнями алкоголь-атрибутивной смертности от внеш­них причин, в том числе алкогольных суицидов. Алкоголизм в АЗРФ развивается под влиянием ком­плекса факторов, среди которых существенную роль может играть дефицит возможностей для какой-либо досуговой активности (кроме пьянства), обусловленный низким качеством условий проживания [1].

Многие сёла АЗРФ лишены наземного транспортного сообщения не только с административными центрами, но и с соседними населенными пунктами; во многих поселках наблюдается высокий износ жилья, устаревшая техническая оснащённость зданий и сооружений, отсутствие централизованного энерго-, газо-, водоснабжения и водоотведения; некоторые сёла обеспечиваются исключительно привозной водой, а некоторые - не имеют никакого водоснабжения (жители самостоятельно доставляют воду и заготавливают лёд с близлежащих водоемов); основная масса селений не имеет организованной системы сбора и вывоза отходов; в значительной доле малых сёл отсутствуют школы, детские сады, «дома культуры», спортивные объекты; для многих селений характерен ограниченный доступ населения к медицинской помощи» [2].

Вышеперечисленные особенности сельских территорий АЗРФ характерны для Ненецкого АО (НАО). В нескольких недавних публикациях [2-6] нами были обобщены и проанализированы (за период 2000-2019 годы) медико-демографические данные и информация по условиям проживания и социальным факторам среды обитания сельского и городского населения НАО в разрезе отдельных населенных пунктов.

Было показано, что «демографическая ситуация в НАО в последние годы значительно ухудшается; очевидны признаки формирования выраженной депопуляционной тенденции как среди городского, так и среди сельского населения округа. Ситуацию среди сельского населения следует характеризовать как критическую – при столь высоких показателях смертности (пока что компенсируемых высокой рождаемостью) и еще более высоких показателях миграционной убыли, вполне вероятно дальнейшее (а в перспективе уже необратимое) сокращение «обитаемости» сельских территорий НАО» [3]. В сравнении с городским населением сельское население НАО демонстрирует низкую ожидаемую продолжительность жизни (разница более 10 лет), значительно более высокие уровни общей смертности и смертности от внешних причин [3].

Нами была разработана концепция «условий проживания» как совокупности «социальных факторов среды оби­тания», формируемой «социальной инфраструктурой» населённого пункта, а также научно обосновано понятие «вредного воздействия социальных факторов среды обитания» как «отсутствие, нехватка или ненадлежащая эффективность функционирования каких-либо элементов соци­альной инфраструктуры» [1].

Для оценки влияния условий проживания на медико-демографический статус сельских терри­торий АЗРФ разработан таргетированный подход с использованием балльной системы оценки условий проживания, позволяющей ранжировать отдельные селения по величине инфраструктурных индексов и интегрального индекса условий проживания (ИИУП) [1].

Цель исследования. Оценить влияние условий проживания и социальных факторов среды обитания на показатели смертности сельского и городского населения Ненецкого АО (в период 2000-2019 годы).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Информация по всем случаям смерти населения НАО за 20-летний доковидный период (2000-2019 годы) была получена из ежегодных «Журналов учета случаев смерти в Ненецком АО», регулярно заполнявшихся сотрудниками отделения медицинской статистики Ненецкой окружной больницы (г. Нарьян-Мар) на основании информации, содержащейся в медицинских Свидетельствах о смерти отдела ЗАГС Аппарата Администрации НАО.

Полученная информация была переведена в электронный формат базы данных (БД), в которую вошел каждый случай смерти постоянных резидентов НАО за 20-летний период (всего 9026 записей) с детализацией пола, возраста, этнической принадлежности, места жительства (регистрации в конкретном населенном пункте), даты и места смерти, с указанием основной причины смерти и сопутствующих заболеваний (состояний), способствовавших наступлению смерти; каждому случаю смерти в БД был присвоен трехзначный код МКБ-10 [5]. БД «Случаи смерти в Ненецком автономном округе за 2000-2019 годы» зарегистрирована в Реестре баз данных Федеральной службы по интеллектуальной собственности².

Данные о численности и возрастно-половой структуре населения по каждому из 42-х населённых пунктов НАО за каждый год в течение 20-летнего периода (2000-2019) были получены в медицинском информационно-аналитическом отделе (МИАО) Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения НАО. Эта информация кардинально расширяет возможности обработки и анализа созданной БД смертности, т.к. позволяет использовать для расчетов погодовую динамику численности и возрастно-половой структуры жителей любого населенного пункта (и их групп), производить стандартизацию показателей смертности по возрасту, анализировать показатели в пространстве и времени, в т.ч. при группировке населенных пунктов по различным критериям [5].

Источниками информации о социально-бытовой и социально-культурной инфраструктуре сельских поселений НАО являлись: пояснительные записки к региональным Схемам территориального планирования НАО, пояснительные записки к Проектам генеральных планов муниципальных образований, Паспорта муниципальных образований, Программы развития коммунальной инфраструктуры НАО, схемы водоснабжения, водоотведения, и др. проектно-техническая документация, а также «База данных показателей муниципальных образований» Росстата [2, 4].

В разрезе отдельных сельских населенных пунктов НАО была собрана информация по энергоснабжению (тепло-, электро-, газо-), водоснабжению, водоотведению, сбору и утилизации отходов, здравоохранению, образованию (вкл. дошкольное), культуре, досугу, спорту, сфере услуг. Собранная информация была переведена в электронный формат базы данных «Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в Ненецком автономном округе за 2000-2019 годы»³.

Балльная система оценки условий проживания (социальной инфраструктуры) в сельских населенных пунктах НАО

Социальная инфраструктура, как совокупность социально-бытовой и социально-культурной инфраструктур, оценивалась с применением балльной системы, на основании которой для каждого сельского населенного пункта НАО были рассчитаны индексы социально-бытовой инфраструктуры (ИСБИ), социально-культурной инфраструктуры (ИСКИ) и интегральный индекс условий проживания (ИИУП) [1].

В табл. 1 представлена балльная оценка компонентов социально-бытовой (теплоснабжение, вид топлива котельных, водоснабжение, водоподготовка, качество воды, магазины, столовые, бани) и социально-культурной инфраструктур (учреждения здравоохранения, спортивные объекты, детские сады, школы, дома культуры), использованных в настоящем исследовании для расчетов ИСБИ, ИСКИ и ИИУП.

Таблица 1. Компоненты, использованные для расчетов инфраструктурных индексов для каждого сельского населенного пункта НАО.

Table 1. Components used to calculate the infrastructure indices for each rural NAO settlement.

ИСБИ и ИСКИ были рассчитаны как суммы баллов за каждый компонент по формулам:

ИИУП представляет собой сумму баллов инфраструктурных индексов:

ИИУП = ИСБИ + ИСКИ

Разделение на тертили сельских населённых пунктов НАО.

Вся совокупность селений НАО была разделена по величине рассчитанных индивидуальных (для каждого селения) ИИУП на тертили (верхний, средний и нижний), т.е. на три группы с высокими, средними и низкими индексами ИИУП. Число селений, входящих в каждый из тертилей, различается, что обусловлено необходимостью формирования трех групп селений, сопоставимых не по количеству населенных пунктов, а по численности населения (табл. 2). Малая численность населения в каком-либо из тертилей (и соответственно, малое число случаев смерти) обусловила бы невозможность корректного сравнительного анализа показателей смертности между тертилями.

Таблица 2. Параметры тертилей, сформированных из 40-а селений НАО.

Table 2. Parameters of tertiles formed from 40 NAO villages.

Далее для каждого тертиля (и для городского населения НАО) были рассчитаны среднегодовые (2000-2019) стандартизованные показатели общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения (БСК), внешних причин (ВП) и злокачественных новообразований (ЗНО), а также основных структурных компонентов внешних причин смертности (суициды, утопления, замерзания, убийства, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи), c вычислением 95% доверительных интервалов (95% ДИ).

Методы статистической обработки данных.

При расчетах стандартизованных показателей смертности был использован прямой метод стандартизации; для общей смертности, смертности от БСК и ВП в качестве стандарта возрастной структуры населения применялся Европейский стандарт 1976 года [7], используемый Росстатом при расчетах показателей смертности в субъектах РФ (и в целом по стране), а для смертности от ЗНО - Мировой стандарт Segi-Doll (1966 года) [8, 9], используемый популяционным «Канцер-регистром» РФ при Московском НИИ онкологии имени П.А. Герцена, а также Международным Агентством по Изучению Рака (МАИР).

Нормальность распределения показателей смертности оценивалась по критерию Шапиро-Уилка и по квантильным диаграммам.

Для выявления статистически значимых различий при сравнении многолетних усредненных показателей смертности в двух сравниваемых группах населения был применен критерий Манна-Уитни; критический уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

Для выявления статистически значимых различий при сравнении среднегодовых уровней смертности в трёх и более сравниваемых группах применен критерий Краскела-Уоллиса. Критический уровень статистической значимости р (с поправкой Бонферрони) принимался равным 0,008 при сравнении 4-х групп. Последующие апостериорные попарные сравнения проведены с использованием критерия Манна-Уитни.

Относительный эпидемиологический риск рассчитывался, как отношение показателя смертности в каждом из тертилей к соответствующему показателю в фоновой (контрольной) совокупности, которой в данном исследовании является городское население НАО.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы MS Excel 2021 и пакетов прикладных программ IBM SPSS Statistics (version 26).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая смертность и основные причины смертности

Показатели общей смертности и смертности от основных причин городского и совокупного сельского населения НАО (в сравнении) представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Среднегодовые (2000-2019) стандартизованные по возрасту показатели общей смертности, смертности от БСК, ВП и ЗНО (на 10 тыс.) городского и сельского населения НАО (с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий р).

Figure 1. Average annual (2000-2019) age-standardized rates of total mortality, mortality from circulatory system diseases, external causes and cancer, per 10 thousand of the urban and rural NAO population (with the designation of 95% CI and p-value).

Превышения среднегодовых уровней смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения НАО составили по общей смертности 35% (p < 0,001; различия значимы), по смертности от БСК 11% (p = 0,185), по смертности от ВП 165% (p < 0,001); при этом уровень смертности от ЗНО сельского населения был на 11% (p = 0,204) ниже такового среди городского населения НАО (Рис. 1). Очевидно, что именно ВП вносят основной «вклад» в 35%-е превышение среднегодового уровня общей смертности сельского населения НАО в сравнении с городским.

Показатели общей смертности и смертности от основных причин городского населения НАО в сравнении c сельским населением, разделенным на тертили, представлены на рис. 2 с указанием значимости различий в сравниваемых совокупностях.

Рисунок 2. Среднегодовые (2000-2019) стандартизованные по возрасту показатели общей смертности, смертности от БСК, ВП и ЗНО (на 10 тыс.) городского населения в сравнении

c сельским населением НАО, разделенным на тертили (верхний - ВТ, средний - СТ и

нижний - НТ), с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий (p)

сравниваемых показателей смертности в совокупностях.

Figure 2. Average annual (2000-2019) age-standardized rates of total mortality, mortality from circulatory system diseases, external causes and cancer, per 10 thousand of the urban population compared to rural NAO population divided into tertiles (highest, middle and lowest), with the designation of 95% CI and p-values for the compared mortality rates in the populations.

Среднегодовые стандартизованные показатели общей смертности возрастают в последовательности «Город - ВТ - СТ - НТ», т.е. по мере ухудшения условий проживания (по мере снижения ИИУП). Уровни смертности во всех трех тертилях превышают городской уровень: в среднем и нижнем тертилях в 1,5 раза (различия значимы; p < 0,001), в верхнем тертиле на 13% (различия не значимы). Важным является факт выявления статистически значимых различий уровней общей смертности (33,5%) между верхним («благоприятные» условия проживания) и нижним («неблагоприятные» условия проживания) тертилями (p < 0,001) – Рис. 2.

Показатели смертности от БСК в среднем и нижнем тертилях выше городского уровня на 25% и 17% соответственно, в то время как в верхнем тертиле уровень смертности несколько ниже городского. Статистически значимых различий уровней смертности от БСК в тертилях при попарном сравнении с городом не выявлено (p > 0,008). Уровень смертности от БСК в верхнем тертиле в 1,3 раза ниже, чем в среднем тертиле (различия значимы; p = 0,001) и в 1,25 раз ниже, чем в нижнем тертиле (различия не значимы) – Рис. 2.

Аналогично ситуации с общей смертностью показатели смертности от ВП демонстрируют обратную зависимость между качеством условий проживания и уровнями смертности. С ухудшением условий проживания (от верхнего тертиля к нижнему) «ступенчато» возрастает смертность от ВП. Среднегодовые уровни смертности от ВП в верхнем, среднем и нижнем тертилях в 2-3 раза превышают городской уровень (различия значимые; p < 0,001). Важно подчеркнуть, что уровень смертности от ВП в верхнем тертиле («благоприятные» условия проживания) в 1,5 раза ниже (различия значимы; p = 0,001) в сравнении с нижним тертилем (низкое качество условий проживания) – Рис. 2.

Показатели смертности от ЗНО городского населения НАО на 4-16% превышают уровни в тертилях. Статистически значимых различий уровней смертности от ЗНО при сравнении тертилей между собой и с городом не выявлено; уровни значимости критерия Краскела-Уоллиса превышают 0,05. Уровень смертности от ЗНО в верхнем тертиле на 11% ниже, чем в нижнем тертиле (Рис. 2).

Сравнительный анализ относительного эпидемиологического риска общей смертности и смертности от основных причин в тертилях

Для каждого тертиля на основе среднегодовых стандартизованных показателей смертности рассчитаны относительные эпидемиологические риски (по отношению к городскому населению НАО) общей смертности и смертности от основных причин (БСК, ВП, ЗНО) - Табл. 3.

Таблица 3. Значения относительных эпидемиологических рисков общей смертности и смертности от основных причин, рассчитанные для каждого тертиля (с указанием 95% ДИ).

Table 3. Values of relative epidemiological risks of total mortality and mortality from major causes, calculated for each tertile (with 95% CI).

Все рассчитанные относительные эпидемиологические риски (общей смертности, смертности от БСК, ВП и ЗНО) возрастают от верхнего тертиля к нижнему, т.е. от благоприятных условий проживания к неблагоприятным. По общей смертности повышенный относительный риск (1,5 и >) отмечается в среднем и нижнем тертилях. Относительный риск смертности от БСК в среднем и нижнем тертилях не достигает 1,5, что позволяет расценивать такие величины риска, как незначительно повышенные. По внешним причинам смертности высокий относительный риск (2-3) наблюдается в верхнем и среднем тертилях, и максимальный риск (>3,5) - в нижнем тертиле. Относительный риск смертности от ЗНО во всех тертилях близок к 1, при этом нижние границы ДИ не достигают 1, что свидетельствует об отсутствии повышенного риска (Таб. 3).

Таким образом, неблагоприятные условия проживания сельского населения НАО (соответствующие нижнему тертилю) ассоциированы с наиболее высокими показателями общей смертности и смертности от ВП, наиболее высокими значениями относительного риска общей смертности и максимальными значениями относительного риска смертности от ВП.

Внешние причины смертности

Предыдущий раздел продемонстрировал, что различия в структуре общей смертности сельского и городского населения НАО обусловлены, прежде всего, внешними причинами смертности, уровни (и относительные риски) которых «на селе» (особенно в нижнем тертиле) наиболее высоки. В данном разделе с использованием описанной выше методики проанализированы основные структурные компоненты внешних причин смертности (суициды, утопления, замерзания, убийства, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи).

Показатели отдельных внешних причин смертности городского и сельского населения НАО представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Среднегодовые (2000-2019) стандартизованные показатели смертности от отдельных внешних причин (на 10 тыс.) среди городского и сельского населения НАО (с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий р).

Figure 3. Average annual (2000-2019) age-standardized rates of mortality from selected external causes, per 10 thousand of the urban and rural NAO population (with the designation of 95% CI and p-value).

Превышения среднегодовых показателей отдельных внешних причин смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения НАО составили по суицидам 2,6 крат, по утоплениям 4,4 крат, по замерзаниям 7,6 крат, по убийствам 2,2 крат, по отравлениям алкоголем 2,1 крат, по транспортным несчастным случаям 1,6 крат. Все «сельские» показатели статистически значимо превышают «городские», за исключением транспортных аварий (Рис. 3).

Таким образом, следует констатировать, что наибольший «вклад» во внешние причины смертности сельского населения НАО вносят суициды, утопления и замерзания, уровни которых многократно превышают соответствующие показатели для городского населения округа. Показатели по убийствам, смертельным алкогольным отравлениям и транспортным происшествиям на селе также превышают городские уровни, однако величины различий «город-село» по этим причинам смертности ниже (от 1,6 до 2,2 крат).

Показатели смертности от отдельных внешних причин городского населения НАО в сравнении c сельским населением, разделенным на тертили, представлены на рис. 4 с указанием значимости различий в сравниваемых совокупностях.

Рисунок 4. Среднегодовые (2000-2019) стандартизованные показатели смертности от отдельных внешних причин (на 10 тыс.) городского населения в сравнении c сельским населением НАО, разделенным на тертили (верхний - ВТ, средний - СТ и нижний - НТ), с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий (p) сравниваемых показателей смертности в совокупностях.

Figure 4. Average annual (2000-2019) age-standardized rates of mortality from external causes, per 10 thousand of the urban population compared to rural NAO population divided into tertiles (highest, middle and lowest), with the designation of 95% CI and p-values for the compared mortality rates in the populations.

Сравнительный анализ показателей смертности от отдельных внешних причин городского и сельского населения НАО, разделенного на тертили, выявил схожую ситуацию в «парах»: суициды-убийства, утопления-замерзания и отравления алкоголем-транспортные НС (Рис. 4).

Показатели смертности от суицидов и убийств существенно возрастают от «Города» до среднего тертиля «СТ», но к нижнему тертилю «НТ» несколько снижаются. Уровни смертности во всех трех тертилях превышают городской уровень в 2-3 раза; при этом различия значимы по суицидам и не значимы по убийствам. Между тертилями значимые различия уровней смертности от суицидов и убийств отсутствуют (Рис. 4).

Показатели смертности от утоплений и замерзаний поступательно возрастают в последовательности «Город - ВТ - СТ - НТ», т.е. по мере ухудшения условий проживания. Значимые различия уровней смертности во всех тертилях при сравнении с городом выявлены как по замерзаниям, так и по утоплениям (кроме верхнего тертиля). Важно отметить, что уровни смертности от утоплений и замерзаний в верхнем тертиле («благоприятные» условия проживания) в 2,2 раза ниже (различия значимы) в сравнении с нижним тертилем («неблагоприятные» условия проживания) – Рис. 4.

Показатели смертности от отравлений алкоголем и транспортных НС тоже «ступенчато» возрастают в последовательности «Город - ВТ - СТ - НТ», и достигают в нижнем тертиле двукратного превышения городского уровня («Город - НТ»), однако статистически значимых различий уровней смертности от отравлений алкоголем и транспортных НС при сравнении тертилей между собой и с городом не выявлено (Рис. 4).

Для каждого тертиля на основе среднегодовых стандартизованных показателей смертности рассчитаны относительные эпидемиологические риски (по отношению к городскому населению НАО) смертности от отдельных внешних причин - Табл. 4.

Таблица 4 – Значения относительных эпидемиологических рисков смертности от отдельных внешних причин, рассчитанные для каждого тертиля (с указанием 95% ДИ).

Table 4 - Values of relative epidemiological risks of mortality from individual external causes, calculated for each tertile (indicating 95% CI).

Все рассчитанные относительные эпидемиологические риски смертности от отдельных внешних причин (суициды, убийства, утопления, замерзания, отравления алкоголем и транспортные НС) возрастают от верхнего тертиля к нижнему, т.е. от благоприятных условий проживания к неблагоприятным. За исключением суицидов, риски смертности по отдельным внешним причинам достигают наибольших значений в нижнем тертиле; максимальные значения рисков регистрируются по утоплениям (9) и замерзаниям (15). Относительные риски смертности от отравлений алкоголем в нижнем тертиле и от транспортных НС в верхнем и среднем тертилях не валидны, т.к. нижние границы ДИ не достигают 1 (Таб. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Множество исследований свидетельствует о том, что злоупотребление алкоголем является главной при­чиной преждевременной смерти и непосредственным триггером внешних причин смерти на Крайнем Севере [1]. В этом разделе мы кратко обсудим, каким образом отдельные внешние причины смертности, рассмотренные в предыдущем разделе, могут быть связаны с употреблением алкоголя.

В исследовании, проведенном по материалам судебно-медицинской экспертизы 2011-2012 годов в г. Архангельске, этанол в крови умерших был обнаружен у каждого четвертого, независимо от причины смерти. При этом практически в каждом втором случае смерти от внешних причин этанол в крови умерших был выявлен в тяжелой (3,0 – 5,0 ‰) или смертельной (более 5,0 ‰) концентрации [10].

Очевидно, что алкогольное опьянение понижает страх, но повышает агрессивность и конфликтность, что приводит к плохо контролируемым действиям при обращении с огнем, оружием (нередко заканчивающимся непреднамеренными или намеренными ранениями и убийствами), при управлении транспортными средствами на суше и воде. Здесь важно напомнить, что в сельской местности НАО дороги отсутствуют, и местное население, активно занимающееся охотой и рыбалкой (зачастую в сочетании с приемом алкоголя), использует в качестве средств передвижения по бездорожью моторную технику повышенной «травмоопасности» (квадроциклы, снегоходы, болотоходы, мотовездеходы и др.), а по арктическим рекам и озерам (где температура воды даже летом близка к нулю) – небезопасные маломерные лодки и катера.

Известно, что хроническое злоупотребление алкоголем часто приводит к депрессивным состояниям, которые нередко формируют суицидальное поведение. Было показано (на материалах аутопсий), что алкоголь присутствовал в крови 74% мужчин и 83% женщин (среди ненцев: 78% мужчин и 92% женщин), погибших в результате суицида в НАО в период 2002-2012, что значительно превышало соответствующие показатели по Архангельской области (59% мужчин и 47% женщин) за тот же период [11].

В контексте вышесказанного, отдельно взятая внешняя причина смерти «отравление алкоголем» (X45 по МКБ-10) является, по сути, лишь «вершиной айсберга», т.е. малой долей значительного числа случаев смерти, непосредственно или косвенно связанных с употреблением алкоголя.

Возникает вопрос, можем ли мы определить (опираясь на общедоступные статистические данные), какие доли величин показателей смертности от отдельных причин составляет «алкогольная компонента»? Ответ – нет, не можем по целому ряду причин. Существенные недостатки существующей в РФ практики диагностики и учета смертности населения от причин, связанных со злоупотреблением алкоголем, отмечены во множестве публикаций [10, 12-15]:

• небольшая доля проводимых вскрытий умерших (патологоанатомических исследований) с тенденцией к дальнейшему снижению;
• анализ на алкоголь не является обязательным при проведении аутопсии;
• низкое качество посмертной диагностики висцеральных проявлений алкогольной болезни;
• низкая достоверность первичной медицинской документации; преднамеренные и непреднамеренные ошибки (сокрытие, либо потери) учета случаев алкоголь-атрибутивной смертности (ААС);
• постановка «алкогольных» диагнозов осуществляется «в последнюю очередь» (при отсутствии других вариантов);
• отсутствие единого национального стандарта учета ААС.

На основании вышеизложенного следует вывод, что актуальность проблемы избыточной ААС обусловлена отсутствием данных о ее реальном масштабе и структуре. Особенно важным является ее следствие – искажение характеристик групп риска избыточной ААС, что в свою очередь, не позволяет разрабатывать эффективные профилактические программы [10].

В исследовании, посвященном определению источников и причин недоучёта потерь российского населения, обусловленных алкоголем, приводится следующая аргументация: «источник возможных статистических манипуляций очевиден: алкогольные потери относятся к социально значимым и сопровождаются постоянным мониторингом и контролем. Так, если смерть наступила в результате транспортного происшествия, а концентрация алкоголя в крови погибшего превышала 5‰ (заведомо летальная доза), то в медицинском свидетельстве о смерти в качестве причины будет указано транспортное происшествие, а не алкогольное отравление, и в официальной статистике алкогольная этиология этой смерти отражена не будет. В результате можно констатировать, что картина структуры смертности в целом по России и на региональных уровнях существенно искажается за счет недоучета алкогольных потерь» [13].

Таким образом, применительно к настоящему исследованию оценка смертности сельского населения НАО от внешних причин, связанных с употреблением алкоголя, по уровню смертности от «алкогольных отравлений», будет не полной; очевидно, что совокупные потери, обусловленные алкоголем, будут заведомо выше за счет недоучета «алкогольных» суицидов, убийств, утоплений, замерзаний, транспортных НС и других внешних причин (включая «пропавших вез вести», «ушедших в тундру» и т.д.).

Необходимо отметить, что настоящее исследование, проведенное нами с использованием сформированной БД смертности населения НАО, оперирует исключительно материалами свидетельств о смерти отдела ЗАГС, которые не содержат информации о патологоанатомических исследованиях на алкоголь (даже если таковые проводились), в силу чего мы не имеем возможности анализировать «алкогольные потери» от каких-либо причин смерти, кроме «алкогольных отравлений», установление диагноза которых вероятно было произведено на основании выполненных исследований на алкоголь.

Важно подчеркнуть, что последнее обстоятельство позволяет нам использовать смертность от «алкогольных отравлений», как единственный общедоступный (и подтвержденный результатами анализов) инструмент оценки и сопоставления показателей смертности, ассоциированной с алкоголем, в популяциях и выделенных совокупностях населения. Анализ смертности от «алкогольных отравлений» в НАО с использованием разработанной балльной системы оценки условий проживания и разделением сельских населенных пунктов НАО на тертили, наглядно продемонстрировал «ступенчатое» (хотя статистически не значимое) возрастание показателей смертности в последовательности «Город - ВТ - СТ - НТ», где показатели смертности в «неблагоприятных» условиях проживания (нижний тертиль) на 38% превышают показатели в «благоприятных» условиях проживания (верхний тертиль) и на 140% (в 2,4 раза) - показатели в городе (Рис. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование на основе сформированных баз данных «Случаи смерти в НАО за 2000-2019 годы» и «Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в НАО за 2000-2019 годы», с использованием разработанной балльной системы оценки условий проживания, позволяющей ранжировать (разделить на тертили) сельские населенные пункты НАО по величине инфраструктурных индексов и интегрального индекса условий проживания (ИИУП), продемонстрировало, что:

• Среднегодовой стандартизованный показатель общей смертности сельского населения НАО на треть превышает уровень смертности городского населения, в основном за счет полуторакратного превышения «сельского» показателя смертности от внешних причин (ВП) над «городским» уровнем (различия статистически значимы).
• Показатели общей смертности населения НАО возрастают в последовательности «город – верхний тертиль – средний тертиль – нижний тертиль», т.е. по мере ухудшения условий проживания (по мере снижения ИИУП). Выявлены статистически значимые различия уровней общей смертности между верхним («благоприятные» условия проживания) и нижним («неблагоприятные» условия проживания) тертилями.
• Показатели смертности от ВП «ступенчато» возрастают с ухудшением условий проживания. Различия уровней смертности от ВП между городом и тертилями, а также между верхним и нижним тертилями статистически значимы.
• Относительные эпидемиологические риски общей смертности и смертности от ВП значимо возрастают от верхнего тертиля к нижнему, т.е. от «благоприятных» условий проживания к «неблагоприятным». Относительные риски смертности от ВП достигают максимальной величины в нижнем тертиле.
• Превышения среднегодовых показателей отдельных внешних причин смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения НАО составили по суицидам 2,6 крат, по утоплениям 4,4 крат, по замерзаниям 7,6 крат, по убийствам 2,2 крат, по отравлениям алкоголем 2,1 крат, по транспортным несчастным случаям 1,6 крат. Все «сельские» показатели статистически значимо превышают «городские», за исключением транспортных аварий.
• По утоплениям и замерзаниям получены статистически значимые различия уровней смертности при «благоприятных» условиях проживания в сравнении с «неблагоприятными» (в верхнем тертиле показатели в 2,2 раза ниже).
• Показатели смертности от отравлений алкоголем и транспортных НС «ступенчато» (но статистически не значимо) возрастают по мере ухудшения условий проживания, и достигают в нижнем тертиле двукратного превышения городского уровня.
• Относительные эпидемиологические риски смертности от отдельных ВП (суициды, убийства, утопления, замерзания, отравления алкоголем и транспортные НС) возрастают от верхнего тертиля к нижнему. За исключением суицидов, риски смертности по отдельным ВП достигают наибольших значений в нижнем тертиле; максимальные значения рисков регистрируются по утоплениям и замерзаниям.
• Рассмотрены недостатки существующей в РФ практики диагностики и учета алкоголь-атрибутивной смертности (ААС), прежде всего смертности от отдельных ВП, связанных со злоупотреблением алкоголем в АЗРФ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFORMATION

Благодарность. Авторы выражают искреннюю благодарность за помощь в сборе и верификации первичных данных И.В. Антуфьевой и Е.И. Сигаревой (отдел медицинской статистики Ненецкой окружной больницы), и С.И. Бакиной (медицинский информационно-аналитический отдел НАО).

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude for assistance in collecting and verifying primary data to I.V. Antufieva and E.I. Sigareva (department of medical statistics of the Nenets okrug hospital), and to S.I. Bakina (NAO medical information-analytical department).

Вклад авторов. Оба авто­ра подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (оба авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку ста­тьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Вклад авторов: А.А. Дударев - разработка идеи, концепции и дизайна, анализ научной литературы, статистическая обработка данных, подготовка первичной и итоговой версий статьи; А.В. Дождиков – анализ научной литературы, статистическая обработка данных, подготовка первичной и итоговой версий статьи.

Author contribution. Both authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (both authors have made a significant contribution to the research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Author contributions: A.A. Dudarev - development of idea, concept and design, scientific literature review, statistical data processing, preparation of the primary and final versions of the article; A.V. Dozhdikov – scientific literature review, statistical data processing, preparation of the primary and final versions of the article.

Финансирование. Статья подготовлена по итогам выполнения в Федеральном бюджетном учреждении науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» в 2021-2023 годах темы НИР «Оценка связи условий проживания и социальных факторов среды обитания населения с пространственно-временным распределением медико-демографических показателей (на примере Ненецкого АО)» в рамках п. 1.2.1 Отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора на 2021-2025 гг. «Научное обоснование национальной системы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, управления рисками здоровью и повышения качества жизни населения России».

Funding source. The article was prepared based on the results of the implementation in the Northwest Public Health Research Center in 2021-2023 the research term “Assessment of the impact of living conditions and social factors of the habitat on the spatio-temporal distribution of medico-demographic indicators (on example of the Nenets autonomous okrug)" within the framework of the item 1.2.1 of the Rospotrebnadzor research program for 2021-2025 “Scientific grounding for the national system for provision of sanitary-epidemiological well-being, health risks management and improving life quality of the population of the Russian Federation”.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare no conflicts of interests.

¹ Указ Президента Российской Федерации от 26 октября 2020 г. № 645 «О Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года». Дата обращения: 17.04.2024. Доступ по ссылке: https://base.garant.ru/74810556/.

² Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2020622857 Российская Федерация. Случаи смерти в Ненецком автономном округе за 2000-2019 годы : № 2020622722 : заявл. 18.12.2020: опубл. 29.12.2020 / А.А. Дударев, А.В. Дождиков; заявитель ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья».

³ Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2022620237 Российская Федерация. Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в Ненецком автономном округе за 2000-2019 годы : №2022620070 : заявл. 13.01.2022: опубл. 26.01.2022 / А.В. Дождиков, А.А. Дударев; заявитель ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья».

About the authors

Alexey Anatoljevich Dudarev

Author for correspondence.
Email: alexey.d@inbox.ru

Alexey Viktorovich Dozhdikov

Email: aleksejdozhdikov@yandex.ru

References

Supplementary files