Оценка влияния условий проживания как совокупности социальных факторов среды обитания на показатели смертности сельского и городского населения Ненецкого АО в 2000–2019 гг.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации (АЗРФ) и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года¹ к основным опасностям, вызовам и угрозам, формирующим риски для развития Арктической зоны, отнесены в том числе явные признаки ухудшения медико-демографической ситуации, где, наряду со снижением естественного прироста населения, миграционным оттоком и сокращением численности населения, отмечено отставание от общероссийских значений показателей, характеризующих качество жизни населения, низкий уровень развития социальной, жилищной, коммунальной, транспортной инфраструктур.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в регионах АЗРФ уровни общей смертности сельского населения существенно превышают уровни общей смертности городского населения; по внешним причинам смерти различия достигают кратных величин. Основной «вклад» во внешние причины смерти в АЗРФ вносят самоубийства, убийства, транспортные несчастные случаи (прежде всего, при эксплуатации малой моторной техники), утопления, обморожения, ожоги и отравления алкоголем [1].

Население АЗРФ, прежде всего, сельское, включая коренное, характеризуется наиболее высокими (в сравнении со среднероссийскими) показателями общей смертности, особенно высокими уровнями алкоголь-атрибутивной смертности (ААС) от внешних причин, в том числе алкогольных суицидов. Алкоголизм в АЗРФ развивается под влиянием комплекса факторов, среди которых существенную роль может играть дефицит возможностей для какойлибо досуговой активности, кроме пьянства, обусловленный низким качеством условий проживания [1].

Многие сёла АЗРФ лишены наземного транспортного сообщения не только с административными центрами, но и с соседними населёнными пунктами; во многих посёлках наблюдается высокий износ жилья, устаревшая техническая оснащённость зданий и сооружений, отсутствие централизованного энерго-, газо-, водоснабжения и водоотведения; некоторые сёла обеспечиваются исключительно привозной водой, а некоторые не имеют никакого водоснабжения (жители самостоятельно доставляют воду и заготавливают лёд с близлежащих водоемов); основная масса селений не имеет организованной системы сбора и вывоза отходов; в значительной доле малых сёл отсутствуют школы, детские сады, дома культуры, спортивные объекты; для многих селений характерен ограниченный доступ населения к медицинской помощи [2].

Вышеперечисленные особенности сельских территорий АЗРФ характерны для Ненецкого АО. В нескольких недавних публикациях [2–6] мы обобщили и проанализировали медико-демографические данные и информацию по условиям проживания и социальным факторам среды обитания сельского и городского населения Ненецкого АО в разрезе отдельных населённых пунктов за 2000–2019 гг.

Было показано, что демографическая ситуация в Ненецком АО в последние годы значительно ухудшается; очевидны признаки формирования выраженной депопуляционной тенденции как среди городского, так и среди сельского населения округа. Ситуацию среди сельского населения следует характеризовать как критическую — при столь высоких показателях смертности, пока компенсируемых высокой рождаемостью, и ещё более высоких показателях миграционной убыли вполне вероятно дальнейшее (а в перспективе уже необратимое) сокращение «обитаемости» сельских территорий Ненецкого АО [3]. Сельское население Ненецкого АО демонстрирует низкую ожидаемую продолжительность жизни (разница более 10 лет), значительно более высокие уровни общей смертности и смертности от внешних причин в сравнении с городским населением [3].

Мы разработали концепцию условий проживания как совокупности социальных факторов среды обитания, формируемой социальной инфраструктурой населённого пункта, а также научно обосновали понятие вредного воздействия социальных факторов среды обитания как отсутствие, нехватка или ненадлежащая эффективность функционирования каких-либо элементов социальной инфраструктуры [1].

Для оценки влияния условий проживания на медико-демографический статус сельских территорий АЗРФ разработан таргетированный подход с использованием балльной системы оценки условий проживания, позволяющей ранжировать отдельные селения по величине инфраструктурных индексов и интегрального индекса условий проживания (ИИУП) [1].

Цель исследования. Оценить влияние условий проживания и социальных факторов среды обитания на показатели смертности сельского и городского населения Ненецкого АО в 2000–2019 гг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Информация по всем случаям смерти населения Ненецкого АО за 20-летний доковидный период (2000–2019 гг.) получена из ежегодных «Журналов учёта случаев смерти в Ненецком АО», регулярно заполнявшихся сотрудниками отделения медицинской статистики Ненецкой окружной больницы (Нарьян-Мар) на основании информации, содержащейся в медицинских свидетельствах о смерти отдела ЗАГС аппарата администрации Ненецкого АО.

Полученную информацию перевели в электронный формат базы данных, в которую включили каждый случай смерти постоянных резидентов Ненецкого АО за 20-летний период (всего 9026 записей) с детализацией пола, возраста, этнической принадлежности, места жительства (регистрации в конкретном населённом пункте), даты и места смерти, с указанием основной причины смерти и сопутствующих заболеваний (состояний), способствовавших наступлению смерти; каждому случаю смерти в базе данных присвоили трёхзначный код МКБ-10 [5]. База данных «Случаи смерти в Ненецком автономном округе за 2000–2019 годы» зарегистрирована в реестре баз данных Федеральной службы по интеллектуальной собственности².

Данные о численности и возрастно-половой структуре населения по каждому из 42 населённых пунктов Ненецкого АО за каждый год в течение 20-летнего периода (2000–2019 гг.) получили в медицинском информационно-аналитическом отделе департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого АО. Эта информация кардинально расширяет возможности обработки и анализа созданной базы данных смертности, так как позволяет использовать для расчётов погодовую динамику численности и возрастно-половой структуры жителей любого населённого пункта (и их групп), производить стандартизацию показателей смертности по возрасту, анализировать показатели в пространстве и времени, в том числе при группировке населённых пунктов по различным критериям [5].

Источниками информации о социально-бытовой и социально-культурной инфраструктуре сельских поселений Ненецкого АО являлись пояснительные записки к региональным схемам территориального планирования Ненецкого АО, пояснительные записки к проектам генеральных планов муниципальных образований, паспорта муниципальных образований, программы развития коммунальной инфраструктуры Ненецкого АО, схемы водоснабжения, водоотведения и другая проектнотехническая документация, а также «База данных показателей муниципальных образований» Росстата [2, 4].

В разрезе отдельных сельских населённых пунктов Ненецкого АО была собрана информация по энергоснабжению (тепло-, электро-, газо-), водоснабжению, водоотведению, сбору и утилизации отходов, здравоохранению, образованию (включая дошкольное), культуре, досугу, спорту, сфере услуг. Собранную информацию перевели в электронный формат базы данных «Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в Ненецком автономном округе за 2000–2019 годы»³.

Балльная система оценки условий проживания (социальной инфраструктуры) в сельских населённых пунктах Ненецкого АО

Социальную инфраструктуру как совокупность социально-бытовой и социально-культурной инфраструктур оценивали с применением балльной системы, на основании которой для каждого сельского населённого пункта Ненецкого АО рассчитывали индексы социально-бытовой инфраструктуры (ИСБИ), социально-культурной инфраструктуры (ИСКИ) и ИИУП [1].

 

Таблица 1. Компоненты, использованные для расчётов инфраструктурных индексов для каждого сельского населённого пункта Ненецкого АО

Table 1. Components used to calculate the infrastructure indices for each rural settlement in the Nenets Autonomous Okrug

Компоненты Components	Обозначение Designation	Разбивка Differentiation	Баллы Scores
Социально-бытовая инфраструктура | Socio-household infrastructure
Теплоснабжение (система отопления) Heat supply (heating system)	X1	Социально-значимые объекты и многоквартирные дома Socially significant objects and apartment buildings	2
		Индивидуальное отопление Individual heating	0
Топливо котельных Boiler fuel type	X2	Газ или солярка | Gas or diesel	2
		Уголь | Coal	0
Водоснабжение Water supply	X3	Децентрализованное | Decentralized	3
		Не организовано | Not organized	0
Водоподготовка Water pretreatment	X4	Наличие | Available	2
		Отсутствие | Unavailable	0
Качество питьевой воды Drinking water quality	X5	Соответствует гигиеническим нормативам Complies with hygienic standards	3
		Не соответствует гигиеническим нормативам Does not meet hygienic standards	0
Магазины Shops	X6	Больше одного | Two or more	2
		Один | One	0
Столовые Canteens	X7	Наличие | Availability	1
		Отсутствие | Lack	0
Бани Bathhouses	X8	Наличие | Availability	1
		Отсутствие | Lack	0
Социально-культурная инфраструктура | Socio-cultural infrastructure
Здравоохранение (вид учреждения) Healthcare (type of institution)	Y1	Участковая больница | Local hospital	4
		Амбулатория | Outpatient clinic	3
		Здравпункт | First-aid posts	2
Спортивные объекты Indoor sport facilities	Y2	Спорткомплекс | Sports complex	3
		Школьный спортзал | School gym	1
		Отсутствие | Lack	0
Детские сады Kindergartens	Y3	Наличие | Availability	1
		Отсутствие | Lack	0
Школы Schools	Y4	Наличие | Availability	1
		Отсутствие | Lack	0
Дома культуры “Houses of culture”	Y5	Наличие | Available	1
		Отсутствие | Unavailable	0

 

В табл. 1 представлена балльная оценка компонентов социально-бытовой (теплоснабжение, вид топлива котельных, водоснабжение, водоподготовка, качество воды, магазины, столовые, бани) и социально-культурной инфраструктур (учреждения здравоохранения, спортивные объекты, детские сады, школы, дома культуры), использованных в настоящем исследовании для расчётов ИСБИ, ИСКИ и ИИУП.

ИСБИ и ИСКИ были рассчитаны как суммы баллов за каждый компонент по следующим формулам:

ИСБИ=Х₁+Х₂+...+Х₈;

ИСКИ=Y₁+Y₂+...+Y₅.

ИИУП представляет собой сумму баллов инфраструктурных индексов: ИИУП=ИСБИ+ИСКИ.

Разделение на тертили сельских населённых пунктов Ненецкого АО

Всю совокупность селений Ненецкого АО разделили по величине рассчитанных индивидуальных (для каждого селения) ИИУП на тертили (верхний, средний и нижний), то есть на три группы с высокими, средними и низкими ИИУП. Число селений, входящих в каждый из тертилей, различается, что обусловлено необходимостью формирования трёх групп селений, сопоставимых не по количеству населённых пунктов, а по численности населения (табл. 2). Малая численность населения в каком-либо из тертилей и, соответственно, малое число случаев смерти обусловили бы невозможность корректного сравнительного анализа показателей смертности между тертилями.

 

Таблица 2. Параметры тертилей, сформированных из 40 селений Ненецкого АО

Table 2. Parameters of tertiles formed from 40 Nenets Autonomous Okrug villages

Тертиль Tertile	Условия проживания Living conditions	Величины интегрального индекса условий проживания Integral index of living conditions	Кол-во селений Number of settlements	Численность населения, чел. Population number
Верхний | Highest	Благоприятные | Favorable	20–22	6	4844
Средний | Middle	Удовлетворительные | Satisfactory	13–19	9	4727
Нижний | Lowest	Неблагоприятные | Unfavorable	2–12	25	4318

 

Далее для каждого тертиля и для городского населения Ненецкого АО рассчитали среднегодовые (за 2000–2019 гг.) стандартизованные показатели общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения, внешних причин и злокачественных новообразований, а также основных структурных компонентов внешних причин смертности (суициды, утопления, замерзания, убийства, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи) c вычислением 95% доверительных интервалов (95% ДИ).

Методы статистической обработки данных

При расчётах стандартизованных показателей смертности использовали прямой метод стандартизации. Для общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин в качестве стандарта возрастной структуры населения применяли Европейский стандарт 1976 г. [7], используемый Росстатом при расчётах показателей смертности в субъектах Российской Федерации и в целом по стране, а для смертности от злокачественных новообразований — мировой стандарт Segi-Doll 1966 г. [8, 9], используемый популяционным «Канцер-регистром» Российской Федерации при Московском НИИ онкологии им. П.А. Герцена, а также Международным агентством по изучению рака.

Нормальность распределения показателей смертности оценивали по критерию Шапиро–Уилка и квантильным диаграммам.

Для выявления статистически значимых различий при сравнении многолетних усреднённых показателей смертности в двух сравниваемых группах населения применяли критерий Манна–Уитни; критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.

Для выявления статистически значимых различий при сравнении среднегодовых уровней смертности в трёх и более сравниваемых группах использовали критерий Краскела–Уоллиса. Критический уровень статистической значимости р (с поправкой Бонферрони) принимали равным 0,008 при сравнении четырёх групп. Последующие апостериорные попарные сравнения проводили с использованием критерия Манна–Уитни.

Относительный эпидемиологический риск рассчитывали как отношение показателя смертности в каждом из тертилей к соответствующему показателю в фоновой (контрольной) совокупности, которой в данном исследовании является городское население Ненецкого АО.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы MS Excel 2021 и пакетов прикладных программ IBM SPSS Statistics (version 26).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая смертность и основные причины смертности

Показатели общей смертности и смертности от основных причин городского и совокупного сельского населения Ненецкого АО (в сравнении) представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Среднегодовые (2000–2019 гг.) стандартизованные по возрасту показатели общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения (БСК), внешних причин (ВП) и злокачественных новообразований (ЗНО) на 10 тыс. городского и сельского населения Ненецкого АО с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий р.

Fig. 1. Average annual (2000–2019) age-standardized rates of total mortality, mortality from circulatory system diseases (CSD), external causes (EC) and cancer, per 10 thousand of the urban and rural Nenets Autonomous Okrug population with the designation of 95% CI and p-value.

 

Превышения среднегодовых уровней смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения Ненецкого АО составили по общей смертности — 35% (p <0,001; различия значимы), по смертности от болезней системы кровообращения — 11% (p=0,185), по смертности от внешних причин — 165% (p <0,001), при этом уровень смертности сельского населения от злокачественных новообразований на 11% (p=0,204) ниже такового среди городского населения округа (см. рис. 1). Очевидно, что именно внешние причины вносят основной вклад в 35% превышение среднегодового уровня общей смертности сельского населения Ненецкого АО в сравнении с городским.

Показатели общей смертности и смертности от основных причин городского населения Ненецкого АО в сравнении c сельским населением, разделенным на тертили, представлены на рис. 2 с указанием значимости различий в сравниваемых совокупностях.

 

Рис. 2. Среднегодовые (2000–2019 гг.) стандартизованные по возрасту показатели общей смертности, от болезней системы кровообращения (БСК), внешних причин (ВП) и злокачественных новообразований (ЗНО) на 10 тыс. городского населения в сравнении c сельским населением Ненецкого АО, разделенным на тертили (верхний, средний, нижний), с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий (p) сравниваемых показателей смертности в совокупностях; * отсутствует значимость различий в сравниваемых совокупностях, так как уровень значимости критерия Краскела–Уоллиса превышает 0,05..

Fig. 2. Average annual (2000–2019) age-standardized rates of total mortality, mortality from circulatory system diseases (CSD), external causes (EC) and cancer, per 10 thousand of the urban population compared to rural Nenets Autonomous Okrug population divided into tertiles (highest, middle and lowest), with the designation of 95% CI and p-values for the compared mortality rates in the populations; * differences between the compared populations are statistically insignificant, since the Kruskal–Wallis test level exceeds 0.05.

 

Среднегодовые стандартизованные показатели общей смертности возрастают в последовательности «город — верхний тертиль — средний тертиль — нижний тертиль», то есть по мере ухудшения условий проживания (по мере снижения ИИУП). Уровни смертности во всех трёх тертилях превышают городской уровень: в среднем и нижнем тертилях в 1,5 раза (различия значимы; p <0,001), в верхнем — на 13% (различия незначимы). Важным является факт выявления статистически значимых различий уровней общей смертности (33,5%) между верхним (благоприятные условия проживания) и нижним (неблагоприятные условия проживания) терцилями (p <0,001).

Показатели смертности от болезней системы кровообращения в среднем и нижнем тертилях выше городского уровня на 25 и 17% соответственно, в то время как в верхнем тертиле уровень смертности несколько ниже городского. Статистически значимых различий уровней смертности от болезней системы кровообращения в тертилях при попарном сравнении с городом не выявлено (p >0,008). Уровень смертности от болезней системы кровообращения в верхнем тертиле в 1,3 раза ниже, чем в среднем (различия значимы; p=0,001), и в 1,25 раза ниже, чем в нижнем (различия незначимы).

Аналогично ситуации с общей смертностью показатели смертности от внешних причин демонстрируют обратную зависимость между качеством условий проживания и уровнями смертности. С ухудшением условий проживания (от верхнего тертиля к нижнему) ступенчато возрастает смертность от внешних причин. Среднегодовые уровни смертности от внешних причин в верхнем, среднем и нижнем тертилях в 2–3 раза превышают городской уровень (различия значимые; p <0,001). Важно подчеркнуть, что уровень смертности от внешних причин в верхнем тертиле (благоприятные условия проживания) в 1,5 раза ниже (различия значимы; p=0,001) в сравнении с нижним тертилем (низкое качество условий проживания).

Показатели смертности от злокачественных новообразований городского населения Ненецкого АО на 4–16% превышают уровни в тертилях. Статистически значимых различий уровней смертности от злокачественных новообразований при сравнении тертилей между собой и с городом не выявлено; уровни значимости критерия Краскела–Уоллиса превышают 0,05. Уровень смертности от злокачественных новообразований в верхнем тертиле на 11% ниже, чем в нижнем тертиле.

Сравнительный анализ относительного эпидемиологического риска общей смертности и смертности от основных причин в тертилях

Для каждого тертиля на основе среднегодовых стандартизованных показателей смертности рассчитали относительные эпидемиологические риски (по отношению к городскому населению Ненецкого АО) общей смертности и смертности от основных причин: болезней системы кровообращения, внешних причин и злокачественных новообразований (табл. 3).

 

Таблица 3. Значения относительных эпидемиологических рисков общей смертности и смертности от основных причин, рассчитанные для каждого тертиля (с указанием 95% ДИ)

Table 3. Values of relative epidemiological risks of total mortality and mortality from major causes, calculated for each tertile (with 95% CI)

Тертили Tertiles	Общая смертность Total mortality	Смертность от болезней системы кровообращения Mortality from circulatory system diseases	Смертность от внешних причин Mortality from external causes	Смертность от злокачественных новообразований Mortality from cancer
Верхний | Highest	1,17 (1,05–1,30)	0,98 (0,83–1,14)	2,29 (1,92–2,66)	0,93 (0,74–1,12)
Средний | Middle	1,49 (1,38–1,61)	1,36 (1,18–1,54)	2,83 (2,40–3,26)	0,92 (0,77–1,07)
Нижний | Lowest	1,57 (1,41–1,70)	1,26 (1,09–1,43)	3,51 (2,91–4,11)	1,01 (0,78–1,24)

 

Все рассчитанные относительные эпидемиологические риски (общей смертности, смертности от болезней системы кровообращения, внешних причин и злокачественных новообразований) возрастают от верхнего тертиля к нижнему, то есть от благоприятных условий проживания к неблагоприятным. По общей смертности повышенный относительный риск (1,5 и больше) отмечается в среднем и нижнем тертилях. Относительный риск смертности от болезней системы кровообращения в среднем и нижнем тертилях не достигает 1,5, что позволяет расценивать такие величины риска как незначительно повышенные. По внешним причинам смертности высокий относительный риск (2–3) наблюдается в верхнем и среднем тертилях, максимальный риск (больше 3,5) — в нижнем тертиле. Относительный риск смертности от злокачественных новообразований во всех тертилях близок к 1, при этом нижние границы ДИ не достигают 1, что свидетельствует об отсутствии повышенного риска.

Таким образом, неблагоприятные условия проживания сельского населения Ненецкого АО, соответствующие нижнему тертилю, ассоциированы с наиболее высокими показателями общей смертности и смертности от внешних причин, наиболее высокими значениями относительного риска общей смертности и максимальными значениями относительного риска смертности от внешних причин.

Внешние причины смертности

Предыдущий раздел продемонстрировал, что различия в структуре общей смертности сельского и городского населения Ненецкого АО обусловлены, прежде всего, внешними причинами смертности, уровни и относительные риски которых среди сельского населения, особенно в нижнем тертиле, наиболее высоки. В данном разделе с использованием описанной выше методики проанализировали основные структурные компоненты внешних причин смертности (суициды, утопления, замерзания, убийства, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи).

Показатели отдельных внешних причин смертности городского и сельского населения Ненецкого АО представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Среднегодовые (2000–2019 гг.) стандартизованные показатели смертности от отдельных внешних причин на 10 тыс. городского и сельского населения Ненецкого АО с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий р.

Fig. 3. Average annual (2000–2019) age-standardized rates of mortality from selected external causes, per 10 thousand of the urban and rural Nenets Autonomous Okrug populations with the designation of 95% CI and p-values.

 

Превышения среднегодовых показателей отдельных внешних причин смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения Ненецкого АО составили по суицидам 2,6 крат, по утоплениям — 4,4 крат, по замерзаниям — 7,6 крат, по убийствам — 2,2 крат, по отравлениям алкоголем — 2,1 крат, по транспортным несчастным случаям — 1,6 крат. Все «сельские» показатели статистически значимо превышают «городские», за исключением транспортных аварий.

Таким образом, следует констатировать, что наибольший вклад во внешние причины смертности сельского населения Ненецкого АО вносят суициды, утопления и замерзания, уровни которых многократно превышают соответствующие показатели для городского населения округа. Показатели по убийствам, смертельным алкогольным отравлениям и транспортным происшествиям на селе также превышают городские уровни, однако величины различий «город-село» по этим причинам смертности ниже (от 1,6 до 2,2 крат).

Показатели смертности от отдельных внешних причин городского населения Ненецкого АО в сравнении c сельским населением, разделённым на тертили, представлены на рис. 4 с указанием значимости различий в сравниваемых совокупностях.

 

Рис. 4. Среднегодовые (2000–2019) стандартизованные показатели смертности от отдельных внешних причин на 10 тыс. городского населения в сравнении c сельским населением Ненецкого АО, разделённым на тертили (верхний, средний, нижний), с обозначением 95% ДИ и уровней значимости различий (p) сравниваемых показателей смертности в совокупностях; * отсутствует значимость различий в сравниваемых совокупностях, так как уровни значимости критерия Краскела–Уоллиса превышают 0,05.

Fig. 4. Average annual (2000–2019) age-standardized rates of mortality from external causes, per 10 thousand of the urban population compared to the rural Nenets Autonomous Okrug population divided into tertiles (highest, middle and lowest), with the designation of 95% CI and p-values for the compared mortality rates in the populations; * differences between the compared populations are statistically insignificant, since the Kruskal–Wallis test level exceeds 0.05.

 

Сравнительный анализ показателей смертности от отдельных внешних причин городского и сельского населения Ненецкого АО, разделённого на тертили, выявил схожую ситуацию в следующих парах: суициды и убийства, утопления и замерзания, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи.

Показатели смертности от суицидов и убийств существенно возрастают от города до среднего тертиля, но к нижнему тертилю несколько снижаются. Уровни смертности во всех трёх тертилях превышают городской уровень в 2–3 раза; при этом различия значимы по суицидам и незначимы по убийствам. Между тертилями значимые различия уровней смертности от суицидов и убийств отсутствуют.

Показатели смертности от утоплений и замерзаний поступательно возрастают в последовательности «город — верхний тертиль — средний тертиль — нижний тертиль», то есть по мере ухудшения условий проживания. Значимые различия уровней смертности во всех тертилях при сравнении с городом выявлены как по замерзаниям, так и по утоплениям (кроме верхнего тертиля). Важно отметить, что уровни смертности от утоплений и замерзаний в верхнем тертиле (благоприятные условия проживания) в 2,2 раза ниже (различия значимы) в сравнении с нижним тертилем (неблагоприятные условия проживания).

Показатели смертности от отравлений алкоголем и транспортных несчастных случаев тоже ступенчато возрастают в последовательности «город — верхний тертиль — средний тертиль — нижний тертиль» и достигают в нижнем тертиле двукратного превышения городского уровня («город — нижний тертиль»), однако статистически значимых различий уровней смертности от отравлений алкоголем и транспортных несчастных случаев при сравнении тертилей между собой и с городом не выявлено.

Для каждого тертиля на основе среднегодовых стандартизованных показателей смертности рассчитаны относительные эпидемиологические риски (по отношению к городскому населению Ненецкого АО) смертности от отдельных внешних причин (табл. 4).

 

Таблица 4. Значения относительных эпидемиологических рисков смертности от отдельных внешних причин, рассчитанные для каждого тертиля (с указанием 95% ДИ)

Table 4. Values of relative epidemiological risks of mortality from individual external causes, calculated for each tertile (indicating 95% CI)

Тертили Tertiles	Суициды Suicides	Убийства Murders	Утопления Drownings	Замерзания Freezing	Отравления алкоголем Alcohol poisoning	Транспортные несчастные случаи Transport accidents
Верхний Highest	2,55 (1,53–3,56)	2,17 (1,18–3,17)	3,46 (1,88–5,05)	7,87 (3,44–12,31)	2,75 (1,18–4,31)	0,94 (0,59–1,29)
Средний Middle	3,81 (2,72–4,90)	2,74 (1,74–3,75)	5,07 (2,41–7,72)	6,86 (3,65–10,07)	4,57 (1,59–7,56)	2,19 (0,35–4,03)
Нижний Lowest	3,30 (2,16–4,45)	3,13 (1,60–4,65)	9,00 (4,75–13,25)	15,00 (6,63–23,37)	4,98 (0,00–10,63)	2,52 (1,57–3,46)

 

Все рассчитанные относительные эпидемиологические риски смертности от отдельных внешних причин (суициды, убийства, утопления, замерзания, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи) возрастают от верхнего тертиля к нижнему, то есть от благоприятных условий проживания к неблагоприятным. За исключением суицидов, риски смертности по отдельным внешним причинам достигают наибольших значений в нижнем тертиле, максимальные значения рисков регистрируются по утоплениям (9) и замерзаниям (15). Относительные риски смертности от отравлений алкоголем в нижнем тертиле и от транспортных несчастных случаев в верхнем и среднем тертилях незначимы, так как нижние границы ДИ не достигают 1.

ОБСУЖДЕНИЕ

Множество исследований свидетельствуют о том, что злоупотребление алкоголем является главной причиной преждевременной смерти и непосредственным триггером внешних причин смерти на Крайнем Севере [1]. В этом разделе мы кратко обсудим, каким образом отдельные внешние причины смертности, рассмотренные в предыдущем разделе, могут быть связаны с употреблением алкоголя.

В исследовании, проведённом по материалам судебно-медицинской экспертизы 2011–2012 гг. в Архангельске, этанол в крови умерших был обнаружен у каждого четвёртого, независимо от причины смерти. При этом практически в каждом втором случае смерти от внешних причин этанол в крови умерших был выявлен в тяжёлой (3,0–5,0 ‰) или смертельной (более 5,0 ‰) концентрации [10].

Очевидно, что алкогольное опьянение понижает страх, но повышает агрессивность и конфликтность, что приводит к плохо контролируемым действиям при обращении с огнем, оружием (нередко заканчивающимся непреднамеренными или намеренными ранениями и убийствами), при управлении транспортными средствами на суше и воде. Здесь важно напомнить, что в сельской местности Ненецкого АО дороги отсутствуют, местное население, активно занимающееся охотой и рыбалкой (зачастую в сочетании с приёмом алкоголя), использует в качестве средств передвижения по бездорожью моторную технику повышенной травмоопасности (квадроциклы, снегоходы, болотоходы, мотовездеходы и др.), а по арктическим рекам и озерам, где температура воды даже летом близка к нулю, — небезопасные маломерные лодки и катера.

Известно, что хроническое злоупотребление алкоголем часто приводит к депрессивным состояниям, которые нередко формируют суицидальное поведение. На материалах аутопсий было показано, что алкоголь присутствовал в крови 74% мужчин и 83% женщин (среди ненцев: 78% мужчин и 92% женщин), погибших в результате суицида в Ненецком АО в 2002–2012 гг., что значительно превышало соответствующие показатели по Архангельской области (59% мужчин и 47% женщин) за тот же период [11].

В контексте вышесказанного отдельно взятая внешняя причина смерти «отравление алкоголем» (X45 по МКБ-10) является, по сути, лишь вершиной айсберга, то есть малой долей значительного числа случаев смерти, непосредственно или косвенно связанных с употреблением алкоголя.

Возникает вопрос, можем ли мы определить, опираясь на общедоступные статистические данные, какие доли величин показателей смертности от отдельных причин составляет алкогольная компонента? Ответ — нет, не можем по целому ряду причин. Существенные недостатки существующей в Российской Федерации практики диагностики и учёта смертности населения от причин, связанных со злоупотреблением алкоголем, отмечены во множестве публикаций [10, 12–15]: небольшая доля проводимых вскрытий умерших (патологоанатомических исследований) с тенденцией к дальнейшему снижению; анализ на алкоголь не является обязательным при проведении аутопсии; низкое качество посмертной диагностики висцеральных проявлений алкогольной болезни; низкая достоверность первичной медицинской документации; преднамеренные и непреднамеренные ошибки (сокрытие либо потери) учёта случаев алкоголь-атрибутивной смертности (ААС); постановка «алкогольных» диагнозов осуществляется «в последнюю очередь» (при отсутствии других вариантов); отсутствие единого национального стандарта учёта ААС.

Из вышеизложенного следует, что актуальность проблемы избыточной ААС обусловлена отсутствием данных о её реальном масштабе и структуре. Особенно важным является её следствие — искажение характеристик групп риска избыточной ААС, что, в свою очередь, не позволяет разрабатывать эффективные профилактические программы [10].

В исследовании, посвящённом определению источников и причин недоучёта потерь российского населения, обусловленных алкоголем, приводится следующая аргументация: «источник возможных статистических манипуляций очевиден: алкогольные потери относятся к социально значимым и сопровождаются постоянным мониторингом и контролем. Так, если смерть наступила в результате транспортного происшествия, а концентрация алкоголя в крови погибшего превышала 5‰ (заведомо летальная доза), то в медицинском свидетельстве о смерти в качестве причины будет указано транспортное происшествие, а не алкогольное отравление, и в официальной статистике алкогольная этиология этой смерти отражена не будет. В результате можно констатировать, что картина структуры смертности в целом по России и на региональных уровнях существенно искажается за счёт недоучёта алкогольных потерь» [13].

Таким образом, применительно к настоящему исследованию оценка смертности сельского населения Ненецкого АО от внешних причин, связанных с употреблением алкоголя, по уровню смертности от «алкогольных отравлений», будет неполной; очевидно, что совокупные потери, обусловленные алкоголем, будут заведомо выше за счёт недоучёта «алкогольных» суицидов, убийств, утоплений, замерзаний, транспортных несчастных случаев и других внешних причин (включая «пропавших без вести», «ушедших в тундру» и т.д.).

Необходимо отметить, что настоящее исследование, проведённое нами с использованием сформированной базы данных смертности населения Ненецкого АО, оперирует исключительно материалами свидетельств о смерти отдела ЗАГС, которые не содержат информации о патологоанатомических исследованиях на алкоголь (даже если таковые проводились), в силу чего мы не имеем возможности анализировать «алкогольные потери» от каких-либо причин смерти, кроме «алкогольных отравлений», установление диагноза которых, вероятно, было произведено на основании выполненных исследований на алкоголь.

Важно подчеркнуть, что последнее обстоятельство позволяет нам использовать смертность от «алкогольных отравлений» как единственный общедоступный (и подтвержденный результатами анализов) инструмент оценки и сопоставления показателей смертности, ассоциированной с алкоголем, в популяциях и выделенных совокупностях населения. Анализ смертности от «алкогольных отравлений» в Ненецком АО с использованием разработанной балльной системы оценки условий проживания и разделением сельских населённых пунктов округа на тертили наглядно продемонстрировал ступенчатое (хотя статистически незначимое) возрастание показателей смертности в последовательности «город — верхний тертиль — средний тертиль — нижний тертиль», где показатели смертности в неблагоприятных условиях проживания (нижний тертиль) на 38% превышают показатели смертности в благоприятных условиях проживания (верхний тертиль) и на 140% (в 2,4 раза) — показатели в городе (см. рис. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование на основе сформированных баз данных «Случаи смерти в Ненецком АО за 2000–2019 годы» и «Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в Ненецком АО за 2000–2019 годы» с использованием разработанной балльной системы оценки условий проживания, позволяющей ранжировать (разделить на тертили) сельские населённые пункты Ненецкого АО по величине инфраструктурных индексов и ИИУП, продемонстрировало следующее:

• среднегодовой стандартизованный показатель общей смертности сельского населения Ненецкого АО на треть превышает уровень смертности городского населения, в основном за счет 1,5-кратного превышения «сельского» показателя смертности от внешних причин над «городским» уровнем (различия статистически значимы);
• показатели общей смертности населения Ненецкого АО возрастают в последовательности «город — верхний тертиль — средний тертиль — нижний тертиль», то есть по мере ухудшения условий проживания (по мере снижения ИИУП); выявлены статистически значимые различия уровней общей смертности между верхним (благоприятные условия проживания) и нижним (неблагоприятные условия проживания) тертилями;
• показатели смертности от внешних причин ступенчато возрастают с ухудшением условий проживания; различия уровней смертности от внешних причин между городом и тертилями, а также между верхним и нижним тертилями статистически значимы;
• относительные эпидемиологические риски общей смертности и смертности от внешних причин значимо возрастают от верхнего тертиля к нижнему, то есть от благоприятных условий проживания к неблагоприятным; относительные риски смертности от внешних причин достигают максимальной величины в нижнем тертиле;
• превышения среднегодовых показателей отдельных внешних причин смертности сельского населения над соответствующими уровнями смертности городского населения Ненецкого АО составили по суицидам 2,6 крат, по утоплениям — 4,4 крат, по замерзаниям — 7,6 крат, по убийствам — 2,2 крат, по отравлениям алкоголем — 2,1 крат, по транспортным несчастным случаям — 1,6 крат. Все «сельские» показатели статистически значимо превышают «городские», за исключением транспортных аварий;
• по утоплениям и замерзаниям получены статистически значимые различия уровней смертности при благоприятных условиях проживания в сравнении с неблагоприятными (в верхнем тертиле показатели в 2,2 раза ниже);
• показатели смертности от отравлений алкоголем и транспортных несчастных случаев ступенчато, но статистически незначимо, возрастают по мере ухудшения условий проживания и достигают в нижнем тертиле двукратного превышения городского уровня;
• относительные эпидемиологические риски смертности от отдельных внешних причин (суициды, убийства, утопления, замерзания, отравления алкоголем и транспортные несчастные случаи) возрастают от верхнего тертиля к нижнему; за исключением суицидов, риски смертности по отдельным внешним причинам достигают наибольших значений в нижнем тертиле; максимальные значения рисков регистрируются по утоплениям и замерзаниям;
• рассмотрены недостатки существующей в Российской Федерации практики диагностики и учета ААС, прежде всего смертности от отдельных внешних причин, связанных со злоупотреблением алкоголем в АЗРФ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Благодарность. Авторы выражают искреннюю благодарность за помощь в сборе и верификации первичных данных И.В. Антуфьевой и Е.И. Сигаревой (отдел медицинской статистики Ненецкой окружной больницы), С.И. Бакиной (медицинский информационно-аналитический отдел Ненецкого АО).

Вклад авторов. А.А. Дударев — разработка идеи, концепции и дизайна, анализ научной литературы, статистическая обработка данных, подготовка первичной и итоговой версий статьи; А.В. Дождиков — анализ научной литературы, статистическая обработка данных, подготовка первичной и итоговой версий статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (оба авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Финансирование. Статья подготовлена по итогам выполнения в Федеральном бюджетном учреждении науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» в 2021–2023 гг. темы НИР «Оценка связи условий проживания и социальных факторов среды обитания населения с пространственно-временным распределением медико-демографических показателей (на примере Ненецкого АО)» в рамках п. 1.2.1 Отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора на 2021–2025 гг. «Научное обоснование национальной системы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, управления рисками здоровью и повышения качества жизни населения России».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Acknowledgments. The authors express their sincere gratitude to I.V. Antufieva, E.I. Sigareva from the Department of medical statistics of the Nenets okrug hospital and to S.I. Bakina from the Nenets Autonomous Okrug medical information-analytical department) for their assistance in collecting and verifying primary data.

Author contribution. A.A. Dudarev — development of the idea, concept and design, scientific literature review, statistical data processing, preparation of the primary and final versions of the article; A.V. Dozhdikov — scientific literature review, statistical data processing, preparation of the primary and final versions of the article. Both authors confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria (both authors have made a significant contribution to the research and preparation of the article, read and approved the final version before publication).

Funding source. The article was prepared based on the results of the implementation in the Northwest Public Health Research Center in 2021–2023 the research term “Assessment of the impact of living conditions and social factors of the habitat on the spatio-temporal distribution of medico-demographic indicators (on example of the Nenets autonomous okrug)" within the framework of the item 1.2.1 of the Rospotrebnadzor research program for 2021–2025 “Scientific grounding for the national system for provision of sanitary-epidemiological well-being, health risks management and improving life quality of the population of the Russian Federation”.

Competing interests. The authors declare no conflicts of interests.

 

¹ Указ Президента Российской Федерации от 26 октября 2020 г. № 645 «О Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 года». Дата обращения: 17.04.2024. Доступ по ссылке: https://base.garant.ru/74810556/

² Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2020622857 Российская Федерация. Случаи смерти в Ненецком автономном округе за 2000–2019 годы: № 2020622722: заявл. 18.12.2020: опубл. 29.12.2020 / А.А. Дударев, А.В. Дождиков; заявитель ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья».

³ Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2022620237 Российская Федерация. Жилищно-коммунальное хозяйство и социальная инфраструктура в Ненецком автономном округе за 2000–2019 годы : № 2022620070: заявл. 13.01.2022: опубл. 26.01.2022 / А.В. Дождиков, А.А. Дударев; заявитель ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья».

Об авторах

Алексей Анатольевич Дударев

Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья

Email: alexey.d@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0079-8772
SPIN-код: 1683-1401

доктор медицинских наук

Россия, 191036, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 4

Алексей Викторович Дождиков

Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleksejdozhdikov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7286-7648
SPIN-код: 9959-9339
Россия, 191036, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 4

Список литературы

Дополнительные файлы