A DRAFT OF THE FEDERAL REGISTRY OF MEDICAL CONSEQUENCES OF ROAD TRAFFIC ACCIDENTS

Full Text

Настоящая статья завершает многолетнюю научно-исследовательскую работу сотрудников Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск), которая была реализована с целью разработки и научного обоснования программы со вершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) на федеральных автодорогах в регионах с низкой плотностью населения (на примере Архангельской области). (Протокол исследования № 08/11-17 от 27 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 7, с. 27-34 29.11.2017 г. одобрен экспертным советом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» г. Архангельск). Авторами с целью обоснования целесообразности разработки и организации федерального регистра медико-санитарных последствий ДТП был выполнен обзор результатов научных исследований, предметом которых явились особенности дорожно-транспортного травматизма в северных и арктических регионах Российской Федерации, организационные подходы к оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП, а также нормативно-правовых документов, раскрывающих порядок внедрения информационных технологий в здравоохранение. Национальные популяционные регистры травм действуют в Австралии, Новой Зеландии, Канаде, многих других странах Европы и Азии [14-19], также есть примеры успешной работы местных регистров травматизма как в странах Европы, так и в России [10, 20]. Поиск источников проводился в научных поисковых системах (в том числе eLibrary, Scopus, National Library of Medicine), специализированных справочных правовых системах (КонсультантПлюс, Гарант), по ключевым словам: «дорожно-транспортные происшествия», «медицинская помощь пострадавшим», «информационные системы», «единая государственная информационная система в здравоохранении», «клинико-эпидемиологический мониторинг», «регистры медицинской помощи», «регистры пациентов». Особенности дорожно-транспортного травматизма, результаты оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автодороге в регионе с низкой плотностью населения (на примере Архангельской области) В Российской Федерации дорожно-транспортный травматизм остается источником значительных по масштабу медико-санитарных потерь (рисунок). Несмотря на наметившуюся в последние годы положительную тенденцию к сокращению общего количества ДТП с медицинскими последствиями, их частота (в расчете на число зарегистрированных автотранспортных средств), уровни сопутствующего травматизма, инвалидности и летальности остаются на достаточно высоком уровне [18]. Объем медико-санитарных последствий ДТП на автомагистралях определяется рядом модифицируемых и немодифицируемых факторов. В регионах со сложными климатогеографическими условиями, относительно низкой плотностью населения (ниже, чем в среднем по стране, - 8,57 человека на 1 км2 в 2019 г.; к ним можно отнести подавляющее большинство северных, сибирских и дальневосточных субъектов Российской Федерации) дорожно-транспортный травматизм на федеральных автодорогах имеет ряд особенностей. Так, в Архангельской области он характеризуется выраженной сезонной составляющей (около 60,0 % всех случаев регистрируется в летне-осенний период), преобладанием в группе пострадавших с тяжелыми высокоэнергетическими множественными и сочетанными повреждениями (более 77,0 % пострадавших получили политравму, тяжесть которой составила 14 и более баллов по шкале тяжести ISS) [1, 7]. Результативность оказания первой и медицинской помощи пострадавшим в ДТП на федеральной автодороге М-8 «Холмогоры» (пересекает территорию Архангельской области в меридиональном направлении) остается невысокой. Так, в настоящее время первая помощь оказывается менее чем 10,0 % пациентов [2]. Около четверти (до 25,0 %) пострадавших в ДТП, произошедших на удалённых от областного центра участках федеральной автодороги, ожидали бригаду скорой медицинской помощи более часа с момента ее вызова [3]. Большинство пострадавших с политравмой не получили медицинскую помощь на догоспитальном этапе в необходимом объеме: иммоби Динамика количества дорожно-транспортных происшествий, раненых и погибших в результате ДТП с медико-санитарными последствиями в России с 2015 года по ноябрь 2020-го 28 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 7, pp. 27-34 Original Articles лизация поврежденных конечностей была выполнена в 70-75 % случаев, обезболивание - в 66-81 %, внутривенная противошоковая инфузия - в 40-50 % [4]. Следствием указанных обстоятельств, с учетом значительного удаления друг от друга медицинских организаций, выполняющих функции региональных травматологических центров (травмацентров), явился высокий уровень госпитальной летальности пострадавших в ДТП, особенно в маломощных центральных районных больницах, расположенных на федеральных автодорогах. Таким образом, результаты научно-исследовательского проекта авторов актуализируют задачу поиска новых технологий совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на всех этапах медицинской эвакуации, их адаптации к специфичным региональным особенностям дорожно-транспортного травматизма. О целесообразности применения информационных технологий для совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим в регионах с низкой плотностью населения В настоящее время перед отечественным здравоохранением стоит задача разработки технологий повышения результативности и эффективности реализации отдельных процессов, деятельности государственных и муниципальных медицинских организаций, функционирования системы здравоохранения в целом. Успешность решения указанной задачи предопределяет улучшение состояния популяционного здоровья и, таким образом, увеличение численности населения страны. Указом Президента от 7 мая 2018 г. № 204 последнее определено в качестве национальной цели развития Российской Федерации на период до 2024 г. [9]. Указанные технологии должны обладать рядом особых свойств. Прежде всего их содержание и цель внедрения в практическую деятельность должны быть понятны профессиональному сообществу. В противном случае результативность применения таких технологий может оказаться отрицательной. Важное значение имеет и экономический фактор. Очевидно, что совокупная «стоимость» разработки, внедрения и последующей многолетней их эксплуатации должна быть ниже, чем «стоимость ожидаемого положительного эффекта». Технологий, в полной мере обладающих указанными свойствами, не так много. В их числе - медицинские информационные системы. Отечественная и международная практики доказывают, что внедрение последних в практическое здравоохранение позволяет в долгосрочной перспективе не только сократить временные и стоимостные издержки оказания медицинской помощи, но и повысить ее качество и, как следствие, степень удовлетворенности пациентов. Формы внедрения информационных технологий в здравоохранение могут быть различными. Наиболее распространенным в международной практике явля ется создание организованных систем электронного («безбумажного») документооборота между структурными подразделениями медицинских организаций, медицинскими организациями и органами управления здравоохранением, а также формирование и ведение клинико-эпидемиологического мониторинга с помощью регистров пациентов и медицинской помощи [5, 11 - 13]. Доверие к информационным технологиям со стороны профессионального сообщества растет с увеличением сферы их применения и спектра решаемых задач. Прямые и косвенные экономические выгоды, которые могут дать информационные технологии (в том числе сокращение издержек на содержание системы статистического учета, повышение достоверности собираемой информации, скорости ее обработки и, как следствие, принятия управленческих решений), мотивируют органы управления здравоохранением содействовать их дальнейшему внедрению в отрасль. Вместе с тем в большинстве регионов страны степень внедрения медицинских информационных систем в практическое здравоохранение все еще достаточно низкая. И если реализация федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)» стимулирует медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения создавать автоматизированные рабочие места, защищенные сети передачи данных и осуществлять тем самым внутри- и межведомственное взаимодействие [8], то процесс организации и использования регистров пациентов и медицинской помощи в качестве инструмента клинико-эпидемиологического мониторинга все еще носит (за редким исключением) локальный характер. Доказательством последнего следует считать отсутствие непротиворечивого определения термина «регистр» в отечественных нормативных правовых документах, единых методических требований к механизму их формирования и использования собранных данных для решения клинических и организационных задач. В подавляющем большинстве случаев функционирующие в России «регистры» представляют собой электронные базы данных - «...совокупности самостоятельных материалов ... систематизированных таким образом, чтобы эти материалы могли быть найдены и обработаны с помощью электронной вычислительной машины» (Статья 1260.ГК РФ) или распределенные базы данных - наборы логических связанных между собой разделяемых баз данных и их описаний, которые физически распределены в компьютерной сети. В таком формате организованы практически все отечественные моно- и полинозо-логические регистры пациентов. Сфера их применения может быть значительно расширена за счет включения в перечень регистрируемых параметров данных об оказанной пациентам медицинской помощи, полученных клинических результатах. Комбинированные варианты регистров (сочетают элементы так называемых «регистров пациентов» и «регистров оказания медицинской помощи») являются не только 29 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 7, с. 27-34 инструментом клинико-эпидемиологического мониторинга отдельных нозологических единиц или их групп. Анализ собранных в них данных позволяет разрабатывать более результативные и экономически целесообразные программы профилактики и оказания медицинской помощи, оптимизировать деятельность медицинских организаций, внутри- и межведомственные взаимоотношения в здравоохранении. Принципы организации, сбора и использования данных федерального регистра медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий Проект регистра оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП (Регистр) разработан с учетом положений Конституции Российской Федерации; Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», Постановления Правительства Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных»; Распоряжения Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 г. № 2580-р «Об утверждении Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года»; Паспорта федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе ЕГИСЗ»; Паспорта Национального проекта «Безопасные и качественные автомобильные дороги» и иных нормативно-правовых документов. Планируемый Регистр будет являться инструментом федерального мониторинга медико-санитарных последствий ДТП и оказания пострадавшим медицинской помощи - «организованной системы регулярного сбора информации об эпидемиологических характеристиках ДТП, объемах оказанной пострадавшим в ДТП медицинской помощи на всех этапах, использованных при этом ресурсах здравоохранения и достигнутых результатах, а также обмена собранной деперсонифицированной информацией между участниками мониторинга, распространения результатов мониторинга в средствах массовой информации». По своим характеристикам Регистр будет относиться к группе так называемых «регистров пациентов» - «организованных систем, использующих методы наблюдательных исследований для сбора единообразных клинических (и иных) данных для оценки определённых исходов»; по виду и спецификации - сочетать в себе признаки «полинозологического регистра состояний [травм]» и «регистра оказания медицинской помощи». Регистр как инструмент федерального мониторинга медико-санитарных последствий ДТП и оказания пострадавшим медицинской помощи выполняет следующие функции, относящиеся к компетенции его Участников (табл. 1). Таблица 1 Функции Регистра оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях № п/п Функции Регистра Участники Регистра 1 Формирование, хранение, контроль качества массива персонифицированных данных об обстоятельствах и причинах ДТП, характеристиках ДТП, степени участия пострадавших в ДТП Управление Государственной инспекции безопасности дорожного движения Главного управления Министерства внутренних дел России по субъекту Российской Федерации 2 Формирование, хранение, контроль качества массива персонифицированных данных об оказанной пострадавшим в ДТП первой и медицинской помощи в догоспитальном и госпитальном периодах, израсходованных ресурсах здравоохранения и достигнутых при этом результатах Орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан субъекта Российской Федерации Медицинский информационноаналитический центр (МИАЦ) или бюро медицинской статистики субъекта Российской Федерации (иная медицинская организация, выполняющая функции координатора регионального сегмента ЕГИСЗ) Медицинские организации, выполняющие функции травматологических центров 1, 2 и 3-го уровней Медицинские организации, на базе которых пострадавшим в ДТП оказывается специализированная медицинская помощь, в т. ч. осуществляются мероприятия по их медицинской реабилитации Регистр как инструмент федерального мониторинга медико-санитарных последствий ДТП и оказания пострадавшим медицинской помощи решает следующие задачи, относящиеся к компетенции его Участников (табл. 2). Инициатива организации Регистра в регионе должна исходить от уполномоченного исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан. Ведение и оперативное управление Регистром может быть возложено на медицинскую организацию, выполняющую функции регионального травматологического центра 1-го уровня (в его структуре целесообразно организовать Центр мониторинга медико-санитарных последствий ДТП) или Медицинский информационно-аналитический центр (Бюро медицинской статистики, иную медицинскую организацию или ее структурное подразделение, выполняющие функции координатора регионального сегмента ЕГИСЗ). На этапе строительства последней (к 2022 г. планируется, что до 100 % всех медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения будут использовать медицинские информационные системы для организации и оказания медицинской помощи гражданам [6]) Регистр будет формироваться обученным сотрудником одной из указанных медицинских организаций на основе данных, передаваемых по защищенным каналам связи, лечащими врачами пострадавших в ДТП после их выписки. После успешной реализации в регионах проекта по созданию подсистемы ЕГИСЗ «Федеральная интегрированная электронная медицинская карта» (ФИЭМК) станет 30 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 7, pp. 27-34 Original Articles Таблица 2 Задачи Регистра оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях № п/п Задачи (на уровне субъекта Российской Федерации) Участники 1 Использование массива персонифицированных данных для оценки масштаба негативных медико-санитарных последствий дорожно-транспортного травматизма в регионе, изучения факторов риска, ассоциированных с масштабом негативных медико-санитарных последствий дорожно-транспортного травматизма в половозрастных, социальных, экономических, этнических и проч. группах населения региона Управление Государственной инспекции безопасности дорожного движения Главного управления Министерства внутренних дел России по субъекту Российской Федерации Орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан субъекта Российской Федерации Проектные офисы, профильные кафедры учреждений высшего образования, осуществляющих реализацию образовательных программ по медицинским специальностям 2 Использование массива персонифицированных данных для оценки объемов и сроков оказанной пострадавшим в ДТП первой и медицинской помощи в догоспитальном и госпитальном периодах Орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан субъекта Российской Федерации Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) или бюро медицинской статистики субъекта Российской Федерации (иная медицинская организация, выполняющая функции координатора регионального сегмента ЕГИСЗ) Медицинские организации, выполняющие функции травматологических центров 1, 2 и 3-го уровней Медицинские организации, на базе которых пострадавшим в ДТП оказывается специализированная медицинская помощь, в т. ч. осуществляются мероприятия по их медицинской реабилитации 3 Использование массива персонифицированных данных для оценки качества процесса и результатов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, объема выполнения стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП 4 Использование массива персонифицированных данных для оценки объемов ресурсов здравоохранения, израсходованных при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП на всех этапах, достигнутого уровня клинической, социальной и экономической эффективности 5 Использование массива персонифицированных данных для оценки результативности и эффективности организационных мероприятий по обеспечению пострадавших в ДТП доступной и качественной медицинской помощью; разработки и совершенствования планов маршрутизации пострадавших в ДТП в регионе, выбора приоритетов инвестиционной деятельности, повышения эффективности проектной деятельности 6 Использование массива персонифицированных данных для разработки региональных программ формирования навыков ведения гражданами здорового образа жизни, профилактики дорожно-транспортного травматизма Медицинские организации, выполняющие функции травматологических центров 1, 2 и 3-го уровней Проектные офисы, профильные кафедры учреждений высшего образования, осуществляющих реализацию образовательных программ по медицинским специальностям Задачи (на уровне Российской Федерации) Участники 7 Использование массива персонифицированных данных для: - оценки размера негативных медико-санитарных последствий дорожно-транспортного травматизма в масштабе страны; - оценки качества процесса и результатов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, объема выполнения стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в масштабе страны; - оценки общего объемов ресурсов здравоохранения, израсходованных при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП на всех этапах; - оценки результативности и эффективности организационных мероприятий по обеспечению пострадавших в ДТП доступной и качественной медицинской помощью в масштабе страны; - разработки федеральных программ формирования навыков ведения гражданами здорового образа жизни, профилактики дорожно-транспортного травматизма Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр медицины катастроф Защита» Федерального медикобиологического агентства России возможной замена рутинного ввода данных их автоматической загрузкой из подсистемы ФИЭМК ЕГИСЗ. Функции координатора Регистра на федеральном уровне (внесение изменений в перечень собираемых данных, порядок формирования баз данных) с учетом объема задач, которые могут быть решены с его помощью, исполняет ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства. Минимальный объем параметров, фиксируемых в Регистре (табл. 3), может быть расширен на региональном уровне при наличии ресурсных возможностей. Таким образом, организация Регистра позволит реализовать мониторинг медико-санитарных последствий и результатов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на региональном уровне. Анализ собранных в Регистре данных будет являться ин- 31 Оригинальные статьи Экология человека 2021, № 7, с. 27-34 Таблица 3 Минимальный объем параметров, фиксируемых в Регистре оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях № п/п Блоки параметров, параметры Блок 1. Общие сведения о пострадавшем 1.1 Фамилия, имя, отчество 1.2 Пол (мужчина, женщина) 1.3 Дата рождения (дд.мм.гггг) 1.4 Адрес фактического места проживания 1.5 Место работы/учебы 1.6 Семейное положение 1.7 Уровень образования 1.8 Контактные данные Блок 2. Обстоятельства возникновения ДТП 2.1 Дата (дд.мм.гггг) 2.2 Участие пострадавшего в ДТП (водитель автомобиля, пассажир, велосипедист, мотоциклист, пешеход) 2.3 Время возникновения (час, минута) 2.4 Место возникновения 2.5 Скорость автомобиля на момент ДТП 2.6 Применение (срабатывание) ремней/подушек безопасности в автомобиле 2.7 Концентрация этанола в крови пострадавшего (если определялась) Блок 3. Обращение за медицинской помощью 3.1 Вызов бригады скорой медицинской помощи (был/не был) 3.2 Время на момент вызова бригады скорой медицинской помощи (часы, минуты) Блок 4. Первая помощь пострадавшему в догоспитальном периоде 4.1 Первая помощь пострадавшему (оказана/не оказана) 4.2 Первая помощь оказана (сотрудником МЧС, сотрудником ГИБДД, сотрудником службы спасения, другими участниками ДТП, очевидцами ДТП) 4.3 Объем оказанной первой помощи пострадавшему (деблокация пострадавшего, остановка кровотечения, сердечно-легочная реанимация, иммобилизация) 4.4 Результаты оказания первой помощи пострадавшему (летальный исход/живым передан бригаде скорой медицинской помощи) Блок 5. Этап оказания скорой медицинской помощи пострадавшему 5.1 Скорая медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия (оказана/не оказана) 5.2 Время приезда бригады скорой медицинской помощи (медицины катастроф) 5.3 Вид травмы (изолированная, множественная, сочетанная) 5.4 Клинический диагноз (скорой помощи) 5.5 Состояние шока (да/нет) 5.6 Объем медицинских вмешательств сотрудниками бригады скорой медицинской помощи/медицины катастроф (сердечно-легочная реанимация, иммобилизация, обезболивание, внутривенная инфузионная противошоковая терапия, остановка кровотечения) 5.7 Время доезда бригады до медицинской организации 5.8 Результаты оказания скорой медицинской помощи пострадавшему (летальный исход/живым передан для лечения в медицин скую организацию) Блок 6. Госпитальный период оказания медицинской помощи пострадавшему 6.1 Дата поступления пострадавшего в приемное отделение 6.2 Время поступления пострадавшего в приемное отделение 6.3 Наименование медицинской организации 6.4 Тяжесть состояния пострадавшего по шкале ISS в баллах 6.5 Ведущее повреждение (черепно-мозговая травма, травма груди, живота, таза, позвоночника, ожоги) 6.6 Был ли переведен пострадавший из нижестоящей медицинской организации (да/нет) 6.7 Ургентные оперативные вмешательства (да/нет) 6.8 Если проводилось, то какое? 6.9 Нахождение пострадавшего в ОАРИТ (да/нет) 6.10 Если находился, то сколько суток? 6.11 Плановое оперативное лечение (да/нет) 6.12 Если проводилось оперативное лечение, дата оперативного вмешательства 6.13 Объем оперативного лечения 6.14 Окончательный клинический диагноз 6.15 Осложнения 6.16 Сопутствующие состояния 6.17 Клинико-статистическая группа медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях 6.18 Койко-дней в стационаре 6.19 Результат оказания медицинской помощи пострадавшему на госпитальном этапе (летальный исход/выписан здоровым/переведен на долечивание в поликлинику/переведен для лечения в другую медицинскую организацию) 6.20 Дата выписки из стационара/перевода в другую медицинскую организацию 6.21 Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз 6.22 Совпадение/степень расхождения клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов Блок 7. Этап медицинской эвакуации пострадавшего 7.1 Межгоспитальная медицинская эвакуация (выполнена/не выполнена) 7.2 Дата, время выполнения медицинской эвакуации пострадавшего 7.3 Вид транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный, речной) 7.4 Тяжесть состояния травмированного 7.5 Наименование медицинской организации, куда выполнена медицинская эвакуация Блок 8. Госпитальный период оказания медицинской помощи пострадавшему (в случае перевода пострадавшего в ДТП для лечения в иную медицинскую организацию) Заполняются пп. 6.1-6.21 Блок 9. Общие исходы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП 9.1 Общий результат оказания медицинской помощи пострадавшему в ДТП (смерть/выздоровление/инвалидность) 9.2 Дата направления пострадавшего на медико-санитарную экспертизу 9.3 Установлена инвалидность (да/нет) 9.4 Установлена группа инвалидности на срок 32 Ekologiya cheloveka (Human Ecology) 2021, 7, pp. 27-34 Original Articles струментом совершенствования технологии оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на всех этапах, их адаптации к региональным особенностям дорожно-транспортного травматизма. Регистр как инструмент медико-санитарных последствий и результатов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП обеспечит более эффективное взаимодействие медицинских организаций, выполняющих функции региональных травматологических центров.

About the authors

A. V. Baranov

Northern State Medical University; Cherepovets State University; State Research Center - Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency

Email: baranov.av1985@mail.ru
Arkhangelsk; Cherepovets, Russia; Moscow, Russia

E. A. Mordovsky

Northern State Medical University

Arkhangelsk

A. S. Samoilov

State Research Center - Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency

Moscow, Russia

References

Supplementary files