COMBINED CRANIOCEREBRAL AND SKELETAL INJURIES ASSOCIATED WITH ALCOHOL CONSUMPTION

Full Text

Несмотря на чрезвычайную актуальность проблемы травматизма, связанного с употреблением алкоголя, существуют лишь единичные работы, посвященные «пьяному» травматизму в России и странах постсоветского пространства. По нашему мнению, эта тема неоправданно умалчивается, поскольку травматологи постоянно сталкиваются с травмами, полученными в состоянии алкогольного опьянения. При алкогольной зависимости существуют выраженные нарушения метаболизма, которые видоизменяют нормальное функционирование многих систем организма, и недоучет этого может приводить к неадекватной тактике лечения, повышенной смертности даже при оптимальной хирургической помощи. Данные о частоте алкогольного опьянения среди лиц, получивших разного рода травмы, чаще всего недостоверны в результате того, что зачастую пострадавшие стараются скрыть наличие алкогольных проблем, а медицинская документация не содержит конкретных указаний по поводу опьянения пациента. По данным Г. А. Педаченко с соавт. [5], в бывшем Советском Союзе состояние алкогольного опьянения при черепно-мозговой травме (ЧМТ) отмечено в 10-15 % случаев. Согласно результатам проведенного в США проспективного когортного исследования, у 47 % пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи, в крови обнаружен алкоголь, причем у 35,8 % often predisposes to injury severity underestimation. концентрация алкоголя превышала 1 г/л [11]. Обзор работ, посвященных изучению распространенности алкогольных проблем среди пациентов клиник неотложной терапии в разных странах мира, показал, что алкоголь в крови обнаруживается в среднем у 6-32 % жертв несчастных случаев [9]. В эпидемиологических исследованиях по типу случай/контроль продемонстрирована дозозависимая связь между алкоголем и риском травматизма: риск несчастного случая повышается в три раза после употребления более 60 г алкоголя и в пять раз - после употребления более 90 г [10]. Согласно данным другого исследования, проведенного в Мексико-Сити, риск получения травмы прогрессивно растет при употреблении более одной дозы алкоголя [8]. Установлено, что риск травматизма определяется не только суммарной дозой, но и стилем употребления алкоголя. В частности, показано, что эксплозивный стиль потребления алкоголя является главным фактором риска травмы головы, причем этот риск прямо пропорционален содержанию алкоголя в крови [11]. Исследование, проведенное в клиниках неотложной помощи десяти стран мира под эгидой Всемирной организации здравоохранения, показало, что вероятность несчастного случая повышается при употреблении одной стандартной дозы алкоголя (10 г абсолютного алкоголя), а при употреблении шести и более доз риск возрастает в 10 раз [7]. 36 Экология человека 2015.01 Безопасность в чрезвычайных ситуациях По данным института нейрохирургии им. Бурденко, удельный вес пострадавших с ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения в 2008 году составлял до 60 % всех пострадавших от ЧМТ. В Ярославской области, например, в 2009 году, по данным В. Ф. Мельникова, количество производственных травм по причине алкогольного опьянения составляло 25 % от общего числа, каждое пятое дорожно-транспортное происшествие происходило по вине пьяных водителей [4]. По данным УВД Ярославской области, в состоянии различной формы опьянения совершается 31 % от общего числа правонарушений, по вине пьяных водителей в 2008 году зарегистрировано 166 ДТП, в которых 31 ( + 10,7 % к показателю 2007 г.) человек погиб и 241 (+0,4 % к показателю 2007 г.) получил ранения. Следует отметить, основными причинами смерти при множественной и сочетанной травмах опорно-двигательной системы являются травматический шок (38,5 %) и черепно-мозговая травма (35,4 %), причем алкогольное опьянение зарегистрировано у половины умерших - 49,0 % [2]. Почти каждый второй пострадавший получает политравму в алкогольном опьянении в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет [3]. По отчетам нейрохирургического отделения МУЗ ГБ № 1 г. Барнаула, тяжелая черепно-мозговая травма в алкогольном опьянении давала летальный исход в 36 % случаев, а в зависимости от тяжести травмы алкогольное опьянение определялось у 30-34 % пострадавших [1]. В г. Харькове более чем у половины умерших с сочетанной черепно-мозговой травмой была средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения и более 50 % пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях пешеходов находились в состоянии выраженного алкогольного опьянения [1]. Таким образом, алкогольное опьянение у травмированного пациента значительно утяжеляет состояние. Цель исследования - изучить влияние алкогольного опьянения на сочетанную черепно-мозговую и скелетную травму. Методы Нами проанализированы 282 истории болезни пациентов, 211 мужчин (74,8 %; 95 % ДИ: 69,7-79,9) и 71 женщины (25,2 %; 95 % ДИ: 20,1-30,3), от 19 до 84 лет (средний возраст 41,5 года), поступивших в нейрохирургические отделения новосибирских и ярославских клиник в течение 2009-2011 годов с сочетанными черепно-мозговыми и скелетными травмами (СЧМСТ). Состояние алкогольного опьянения констатировалось на основании результатов анализа крови на содержание алкоголя у 137 (48,6 %; 95 % ДИ: 42,8-54,1) человек. Из пациентов с СЧМСТ, поступивших в состоянии алкогольного опьянения, 41 (29,9 %; 95 % ДИ: 22,3-37,6) получил травму в быту: 8 человек (5,8 %) - падение на плоскости, 26 (19,0 %) подверглись нападению, 7 (5,1 %) упали с высоты; 77 (56,2 %; 95 % ДИ: 47,9-64,5) пострадали в ДТП; в 19 (13,9 %) случаях обстоятельства травмы остались неизвестными. Из 145 пациентов с СЧМСТ, поступивших в кли нику в трезвом состоянии, 42 (28,0 %; 95 % ДИ: 21,6-36,4) получили травму в быту: 14 человек (9,6 %) упали с высоты, 27 (18,2 %) подверглись нападению, в одном случае (0,7 %) имела место спортивная травма; 87 (60,0 %; 95 % ДИ: 52,0-68,0) пострадали в ДТП, в 16 (11,0 %; 95 % ДИ: 5,9-16,1) случаях - травма на производстве. Анализ особенностей течения СЧМСТ, полученной в состоянии алкогольной интоксикации, проводился в форме сравнения с течением СЧМСТ у пациентов, получивших травму в трезвом состоянии. Анализировались следующие признаки: степень тяжести СЧМСТ, область поражения скелета, наличие, объем и количество внутричерепных гематом, травматического субарахноидального кровоизлияния, состояние сознания на момент поступления, наличие общемозговой, очаговой симптоматики, выраженность и время регресса патологических симптомов, наличие психопатологической симптоматики, вид оперативного вмешательства, осложнения в виде отека головного мозга, количество проведенных койко-дней. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Для сравнения летальности, тяжести черепно-мозговой травмы, частоты открытых переломов костей черепа, отека головного мозга и нарушения сознания среди алкогольпозитивных и трезвых пациентов использован критерий хи-квадрат (χ2). Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 17.0 для Windows. Результаты Среди пациентов, находившихся в состоянии алкогольного опьянения на момент поступления, преобладали мужчины - 122 (89,1 %; 95 % ДИ: 83,8-94,3) человека. Из них 55 (45,1 %; 95 % ДИ: 36,3-53,9) человек находились в состоянии опьянения легкой и средней тяжести, 67 (54,9 %; 95 % ДИ: 46,1-63,7) - в состоянии тяжелого и крайне тяжелого алкогольного опьянения. Выявлена закономерность, согласно которой более высокая концентрация алкоголя в крови ассоциируется с более тяжелой черепно-мозговой травмой. Так, частота тяжелого и крайне тяжелого опьянения в случаях тяжелой СЧМСТ была выше, чем при более легких травмах. Из всех пациентов с СЧМСТ умерли 16 (5,71 %; 95 % ДИ: 3,0-8,4), среди которых 12 (75,0%; 95% ДИ: 53,8 - 96,2) человек при поступлении находились в состоянии алкогольного опьянения. У 10 (83,3 %; 95 % ДИ: 62,2-104,4) человек констатировано тяжелое и крайне тяжелое алкогольное опьянение. Летальность у пациентов с алкогольной интоксикацией составила 8,7 % - в 3,2 раза выше, чем у трезвых - 2,7 %, и различия значимы (χ2 = 13,53; df = 1; p < 0,001). Тяжелая ЧМТ без учета скелетных повреждений 37 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2015.01 в 1,7 раза чаще наблюдалась у алкогольпозитивных пациентов - 28 (20,4 %; 95 % ДИ: 13,7-27,2), чем у пациентов, поступивших в трезвом состоянии, - 17 (11,7 %; 95 % ДИ: 6,5-17,0), различия значимы (χ2 = 3,99; df = 1; p = 0,045). Открытые переломы костей черепа в 6,6 раза чаще наблюдались среди алкогольпозитивных пациентов - 19 (13,9 %; 95 % ДИ: 8,0-19,7), чем среди трезвых - 3 (2,1 %; 95 % ДИ: 0,25-4,4) (χ2 = 13,64; df = 1; p < 0,001). Нарушение сознания у пострадавших с СЧМСТ в состоянии алкогольного опьянения было более глубоким. В состоянии комы находились 34 (24,8 %; 95 % ДИ: 17,6-32,1) пациента с алкогольным опьянением, в 6 раз больше, чем трезвые пациенты с равными по тяжести повреждениями - 6 (4,1 %; 95 % ДИ: 0,9-7,4), различия значимы (χ2 = 24,75; df = 1; p < 0,001). Горизонтальный нистагм в обе стороны наблюдался только у 32 (22,1 %; 95 % ДИ: 15,3-28,8) трезвых пострадавших и у 60 (43,8 %; 95 % ДИ: 35,5-52,1 ) алкогольпозитивных пациентов. Психопатологическая симптоматика в виде бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения при СЧМСТ средней и тяжелой степени тяжести чаще наблюдалась у алкогольпозитивных пациентов, чем у трезвых. Общемозговая и очаговая симптоматика в той или иной степени присутствовала в обеих группах больных. Среди общемозговой симптоматики наиболее выражена головная боль, среди очаговой - симптом Бабинского. Установлено, что время регресса общемозговой и очаговой симптоматики при сочетании ЧМТ с алкогольной интоксикацией у алкогольпозитивных пациентов значительно дольше, чем у трезвых. Сочетание алкогольной интоксикации и СЧМСТ предрасполагает к образованию внутричерепных гематом и травматических субарахноидальных кровоизлияний. У пациентов, поступивших в состоянии алкогольного опьянения, острые субдуральные гематомы имели место в 18,2 % случаев (25 человек), внутримозговые гематомы отмечались в 7,3 % случаев ( 10 человек), травматическое субарахноидальное кровоизлияние - в 15,3 % (21 человек), в то время как у трезвых больных эти показатели имели значения соответственно 4,1 % (6 человек), 2,1 % (3) и 8,3 % (12). Подострые внутричерепные гематомы также чаще встречались у алкогольпозитивных пациентов (10 человек, 7,3 %), чем у трезвых (6 человек, 4,1 %). Пациенты, получившие травму в состоянии алкогольного опьянения, в большей степени склонны к образованию множественных внутричерепных гематом: в нашем исследовании число таких больных составило 12 (8,8 %; 95 % ДИ: 4,0-13,5) человек, в то время как среди трезвых пациентов множественные гематомы отмечались у 6 (4,1 %; 95 % ДИ: 0,9-7,4). Обсуждение результатов Склонность к образованию множественных внутричерепных гематом и субарахноидальных кровоизлияний у лиц, злоупотребляющих алкоголем, объясняется атрофическими процессами в головном мозге, расширением субдуральных пространств, токсическим поражением сосудов головного мозга. Средний объем гематомы, который вызывал, по данным компьютерной томографии, смещение срединных структур у алкогольпозитивных пациентов, оказался меньшим (75 мл), чем у трезвых пациентов (100 мл). У 25 (18,3 %; 95 % ДИ: 11,8-24,7) алкогольпозитивных пациентов развился отек головного мозга, приведший к летальному исходу. Среди трезвых пациентов отек головного мозга развился у 9 (6,2 %; 95 % ДИ: 2,2-10,1) пострадавших, четверо из которых умерли. Разница показателей в 2,9 раза между группами статистически значима (χ2 = 9,63; df = 1; p < 0,001) с преобладанием частоты отёка головного мозга у алкогольпозитивных пациентов. Прооперированы 22 (16,1 %; 95 % ДИ: 9,9- 22,2) пациента, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения: 4 операции (18,2 %) по наложению расширенных фрезевых отверстий, в 8 случаях (36,4 %) выполнена резекционная трепанация, в 10 (45,5 %) - декомпрессионная трепанация. Среди пациентов, поступивших в отделение в трезвом состоянии, прооперированы 46 (31,7 %; 95 % ДИ: 24,1-39,3) человек: в 20 случаях (43,5 %) - наложение расширенных фрезевых отверстий, 18 (39,1 %) - выполнена резекционная трепанация, 8 (17,4 %) - декомпрессионная трепанация. Алкогольпозитивные и трезвые пациенты прооперированы в среднем через 4,5 и 1,5 суток соответственно после поступления в стационар, что свидетельствует либо о недооценке степени тяжести травмы у алкогольпозитивных пациентов, либо о склонности к образованию отсроченных внутричерепных гематом. По наблюдениям Е. Л. Ратникова, Ю. Е. Раз-водовского, В. В. Дукорского [6], для ЧМТ с образованием внутричерепных гематом в сочетании с алкогольной интоксикацией характерны три варианта клинического течения: - классическое течение с наличием выраженного «светлого промежутка» - 17 % случаев; - течение, при котором симптомы алкогольного опьянения постепенно сменялись симптомами сдавления головного мозга, - 55 %; - клиническое течение внутричерепной гематомы без «светлого промежутка», при котором в момент травмы наступала потеря сознания, далее больной находился в бессознательном состоянии вследствие алкогольной интоксикации, после чего присоединялись симптомы сдавления головного мозга, - 28 %. Более тяжелое течение травмы головного мозга, полученной в состоянии алкогольного опьянения, обусловливает необходимость более длительного лечения. Среднее число койко-дней, проведенных в стационаре алкогольпозитивными пациентами, превышает аналогичный показатель у трезвых пострадавших. Больным с ЧМТ и СЧМСТ в сочетании с алкогольной интоксикацией присуще более глубокое нарушение сознания, вызванное токсическим действием алкоголя на клетки мозга, в связи с чем характерна такая симптоматика, как многократная рвота, горизонтальный нистагм, выраженная и более продолжительная общемозговая симптоматика, а также психопатологическая 38 Экология человека 2015.01 Безопасность в чрезвычайных ситуациях симптоматика, что обусловливает более продолжительное нахождение в стационаре таких пациентов. Сочетание алкогольной интоксикации с ЧМТ предрасполагает к образованию острых и подострых множественных субдуральных и внутримозговых гематом, травматическому субарахноидальному кровоизлиянию. У пациентов, получивших черепно-мозговую травму в состоянии алкогольного опьянения, чаще развивался отек головного мозга, что явилось причиной высокой летальности среди указанного контингента. Таким образом, алкогольная интоксикация значительно изменяет клинику СЧМСТ и ЧМТ, поэтому для исключения последней необходимо тщательно исследовать неврологическую симптоматику, а для определения характера травмы использовать вспомогательные методы диагностики: краниографию, люмбальную пункцию, ЭХО-энцефалоскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Больные в состоянии алкогольного опьянения должны рассматриваться как группа повышенного риска в плане наличия тяжелой ЧМТ, поскольку их состояние зачастую предрасполагает к недооценке тяжести повреждения. Необходимо также быть готовым к тому, что у травмированного в состоянии алкогольного опьянения пациента может развиться алкогольный делирий, если травме предшествовал многодневный запой. Алкогольный делирий существенно утяжеляет прогноз, особенно в случае тяжелой сочетанной травмы.

About the authors

S A Firsov

Center of Traumatology and Orthopedics of Railway Clinical Hospital

Email: serg375@yandex.ru
Yaroslavl

R P Matveev

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

T V Vilova

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files