РАННЯЯ ПОСТНАТАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННЫМИ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ

Полный текст

Сердечно-сосудистая патология является основной причиной инва-лидизации взрослого населения России и обусловливает более 55 % всех случаев смертей, в том числе и внезапной, ограничивает общую продолжительность жизни человека [1]. Достаточно высок удельный вес сердечно-сосудистой патологии в структуре детской инвалидности [2, 4]. Все большее значение в структуре сердечно-сосудистой патологии приобретают состояния, связанные с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Уникальность структуры и функции соединительной ткани создают условия для возникновения огромного числа ее аномалий, врожденных пороков сердца (ВПС) и заболеваний, вызванных воздействием экзогенных и эндогенных факторов в период онтогенеза [3, 7]. Все более четко определяется связь между кардиологической патологией у детей и таковой у их родителей, наследственная предрасположенность к заболеваниям со стороны сердечно-сосудистой системы, что требует новых подходов к их профилактике [1, 5, 6]. Цель исследования — на основе изучения акушерского анамнеза женщин с врожденными пороками сердца, ассоциированными с соединительнотканной дисплазией, ранней постнатальной адаптации новорожденных детей оценить возможность формирования сердечнососудистой патологии у детей. Методы Группу наблюдения составили 30 доношенных новорожденных у матерей с ВПС в сочетании с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии. Новорожденных в возрасте от нескольких часов до седьмых суток жизни обследовали в условиях специализированного на кардиологической патологии родильного дома № 6 города Ижевска. Группу сравнения составили 43 здоровых доношенных новорожденных такого же возраста, родившихся в условиях родильного дома № 3 Ижевска у матерей без ВПС. Детей обследовали при информированном согласии родителей с соблюдением международных этических норм. Были использованы истории родов (ф/096у) и истории развития новорожденных (ф/097у). Для проведения исследования была разработана анамнестическая анкета с анализом показателей здоровья матерей, течения беременности и родов; анализом ранней постнатальной адаптации перинатальных исходов. Среди ВПС рассматривались только пороки сердца без признаков недостаточности кровообращения. Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки выявлены у 14 женщин (9 и 5 соответственно), открытый артериальный проток у 7, сочетанные пороки были у 9 беременных. У одной женщины ВПС был диагностирован впервые во время беременности. Новорожденных детей групп наблюдения и сравнения оценивали в динамике с учетом дня жизни, гестационного возраста, антропоме28 Экология человека 2013.08 Экология детства трических показателей при рождении, шкалы Апгар при рождении и через 5 минут после рождения, особенностей антеи интранатального периодов развития. Группу здоровья новорожденным определяли по критериям С. М. Громбаха (1950) в модификации В. А. Доскина (2002). Обработка результатов проводилась с помощью программного пакета статистической обработки данных «Microsoft Excel» с использованием t-критерия Стьюдента. Количественные величины представлены средней величиной и ошибкой средней (M ± m). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Результаты Средний возраст женщин с ВПС составил (27,1 ± 5,2) года. В группе сравнения средний возраст женщин существенно не отличался и составил (24,8 ± 4,9) года (р > 0,05). Проведенный нами анализ экстра-генитальной патологии показал, что около половины — (47,6 ± 7,7) % женщин группы наблюдения имели до беременности разнообразную хроническую патологию. В группе сравнения хроническая патология выявлялась в (34,8 ± 7,2) % случаев, статистически значимых различия не отмечено. Заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как хронический гастродуоденит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический вирусный гепатит С, у женщин в группе наблюдения встречались в (2,3 ± 2,1) % случаев, а в группе сравнения статистически значимо чаще — в (18,6 ± 5,8) % случаев (р < 0,001). Патологические изменения со стороны дыхательной системы — хронический риносинусит, хронический тонзиллит, хронический бронхит, бронхиальная астма были выявлены практически с одинаковой частотой: (19,0 ± 6,0) и (11,6 ± 4,8) % случаев (р = 0,038). Следует отметить, что заболевания почек и мочевыводящих путей — хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, хронический цистит, инфекция мочевыводящих путей, по нашим данным, также встречались с одинаковой частотой у женщин как с ВПС, так и при его отсутствии: (25,5 ± 6,6) и (23,8 ± 6,5) % случаев соответственно (р > 0,05). Заболевания эндокринной системы — патология щитовидной железы, ожирение у женщин встречались в (11,9 ± 4,8) и (4,6 ± 2,9) % случаев соответственно (p > 0,05). Диагностированная железодефицитная анемия I степени также статистически значимо чаще выявлялась у женщин группы наблюдения — (67,4 ± 7,1) % случаев против (45,2 ± 7,6) % у женщин группы сравнения (р < 0,001). Наиболее часто выявлены у женщин с ВПС заболевания половой сферы — хронический сальпингоофарит, эрозия шейки матки, вагинит, фибромиома и эндометриоз: (69,7 ± 7,0) % случаев против (23,8 ± 6,4) % (р < 0,001). Отягощенный акушерский анамнез имели 26 женщин группы наблюдения, что составило (86,7 ± 5,5) % от числа обследованных этой группы. Предыдущая беременность закончилась медицинским абортом у 14 %. Настоящая беременность при наличии рубца на матке протекала у 5 % женщин, на фоне гестоза — у 21 %, осложнялась угрозой выкидыша и преждевременных родов — у 45 %. Становится очевидным, что наиболее неблагоприятные условия для развития плода создавались в группе наблюдения. Это подтверждают ультразвуковое исследование и кардиотокография, по данным которых были выявлены признаки внутриутробной гипоксии плода, значимо чаще они отмечались в группе наблюдения, чем в группе сравнения: (23,8 ± 6,5) и (9,2 ± 3,3) % соответственно (р < 0,001) и составили 7—8 баллов, что свидетельствует о хронической гипоксии плода. В группе сравнения предыдущие и настоящая беременности протекали более благоприятно, отягчающих факторов было выявлено статистически значимо меньше (25,3 ± 5,0) % (p < 0,05). На внутриутробные инфекции были обследованы все женщины групп наблюдения и сравнения. Как видно из данных табл. 1, значимо чаще преобладали внутриутробные инфекции в группе наблюдения, значительное место среди них занимают как бактериальные (микоплазменая и уреаплазменная), так и вирусные (цитомегаловирусная, герпетическая) инфекции. Таблица 1 Носительство внутриутробных инфекций беременными женщинами, % Инфекция Группа наблюдения Группа сравнения M. hominis 53,0 ± 7,0 14,0 ± 2,3 Ch. trachomatis 2,0 ± 1,9 5,0 ± 3,3 CMV 60,0 ± 8,1 14,0 ± 2,4 T. gondii 47,0 ± 6,0 12,0 ± 1,8 H. simplex 36,0 ± 5,2 9,0 ± 4,1 U. urealyticum 67,0 ± 8,2 19,0 ± 3,4 Анализ течения родов у женщин обеих групп не выявил статистически значимых различий в течении интранатального периода (р > 0,05), за исключением патологии пуповины, имеющейся чаще в группе наблюдения, и амниотомии — чаще в группе сравнения (p < 0,001) (табл. 2). Таблица 2 Особенности интранатального периода в сравниваемых группах женщин, % Характеристика патологии Группа наблюдения Группа сравнения Слабость родовой деятельности 9,5 ± 4,4 7,0 ± 3,8 Родостимуляция 7,1 ± 3,9 6,9 ± 3,6 Амниотомия 2,3 ± 2,1 13,9 ± 5,1 Патология пуповины 28,5 ± 6,9 6,9 ± 3,6 Оперативные роды 30,9 ± 7,0 30,2 ± 6,9 29 Экология детства Экология человека 2013.08 Практический интерес представляет анализ адаптационного периода обследуемых новорожденных. Новорожденные сравниваемых групп родились доношенными в сроке гестации (38,5 ± 0,3) недели. Анализируя результаты, отраженные в табл. 3, отметим, что статистически значимых различий в антропометрических показателях новорожденных детей в сравниваемых группах нет, кроме массы тела (р = 0,045). Таблица 3 Антропометрические показатели новорожденных в сравниваемых группах Параметр Группа наблюдения Группа сравнения р Масса тела, г 3092,3 ± 121,5 3432,0±58,5 0,045 Длина тела, см 50,5 ± 0,6 52,7±7,2 >0,05 Окружность головы, см 34,7 ± 0,3 34,3±5,8 >0,05 Окружность груди, см 33,6 ± 0,5 33,6±5,7 >0,05 Средняя оценка по шкале Апгар у детей группы наблюдения на 1-й минуте составила (7,9 ± 0,3) балла и статистически значимо не отличалась от таковой у детей группы сравнения (7,8 ± 0,4) балла. На 5-й минуте эти показатели улучшились в обеих группах и составили соответственно (8,8 ± 0,1) и (8,6 ± 0,4) балла (р > 0,05). Нейросонография была проведена всем детям. У новорожденных группы наблюдения в единичных случаях отмечались признаки незрелости мозговых структур, перивентрикулярная ишемия. У новорожденных группы сравнения патологии в структурах головного мозга и ликворной системе не обнаружено. Обсуждение результатов Состояние здоровья беременных женщин в настоящее время характеризуется многообразием патологических отклонений, которые могут оказать неблагоприятное влияние на формирование плода. Анализ особенностей антенатального и интрана-тального периодов развития новорожденных в сравниваемых группах выявил, что на течение беременности женщин обеих групп могли оказать влияние хронические соматические и гинекологические заболевания. Но акушерский анамнез статистически значимо отягощен у женщин группы наблюдения, и в совокупности с носительством у них внутриутробной инфекции, гестозов, внутриутробной гипоксии плода это, бесспорно, создало неблагоприятные условия для развития плода. В группе сравнения имеющиеся отклонения в состоянии здоровья женщин не оказали влияния на развитие плода и не реализовались в раннем неонатальном периоде. Проведенное нами исследование показало, что у женщин группы наблюдения во время беременности условия для развития плода были более неблагоприятными, поэтому целесообразно уточнить взаимосвязь между характером постнатальной адаптации и перинатальной гипоксией. Известно, что адаптация к условиям внеутробной жизни определяется наличием пограничных (транзи-торных, адаптивных) состояний [2, 5]. Физиологическая желтуха у новорожденных группы наблюдения отмечалась в (95,2 ± 3,3) % случаев, у детей группы сравнения в (88,3 ± 4,9) % (статистически значимых различий не выявлено). Другие транзиторные состояния новорожденных отсутствовали. Фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани сердца в обеих группах новорожденных детей при физикальном обследовании не выявлены. В соответствии с общепринятыми данными выделяют следующие группы здоровья новорожденных: !А здоровые дети от здоровых родителей, имеющие оценку по Апгар 8-10 баллов; Ш здоровые дети с пограничными состояниями или имеющие легкие аномалии развития (уши, ногти); ПА дети, рожденные у матерей с отягощенным акушерским анамнезом, имеющие оценку по Апгар 7-10 баллов; недоношенные; дети от многоплодной беременности; ИБ дети у матерей с тяжелым акушерским анамнезом, имеющие оценку по Апгар 6-9 баллов, глубоконедоношенные; ША дети, имеющие оценку по Апгар 4-7 баллов, врожденную патологию, врожденные дефекты развития. Особенностью настоящего времени является следующий факт в обеих исследованных группах ни одного ребенка с I группой здоровья не оказалось. Новорожденные дети групп наблюдения и сравнения неврологически были здоровы, но почти все отнесены к группе риска по постгипоксическому поражению центральной нервной системы, то есть ко НА группе здоровья. Синдром вегетовисцеральных дисфункций проявился у одного новорожденного группы наблюдения в виде лабильности пульса, мраморности кожных покровов, преходящего цианоза, можно предположить, что провоцирующим моментом явилась асфиксия в родах. Поскольку у женщин с ВПС во время беременности выявилось носительство внутриутробной инфекции, новорожденные данной группы были отнесены к группе риска на реализацию внутриутробной инфекции. Наличие сердечных шумов, тахикардии, мрамор-ности и периферического цианоза кожных покровов, приглушенности тонов сердца было расценено нами как дезадаптация сердечно-сосудистой системы, которая выявлена у (28,6 ± 6,9) % детей группы наблюдения. Таковых детей в группе сравнения не было. У троих детей (7 %), рожденных от женщин с ВПС и соединительнотканной дисплазией, был предположен врожденный порок сердца в виде дефекта межпредсердной перегородки, у части обследованных детей предполагалось открытое овальное окно. 30 Экология человека 2013.08 Экология детства Выводы 1. Около половины (47,6 %) женщин с ВПС имели до беременности разнообразную хроническую патологию. Антенатальный период осложнился угрозой выкидыша и преждевременных родов (45,0 %), гестозом (21,0 %), внутриутробной гипоксией плода (23,0 %). 2. Период ранней постнатальной дезадаптации у новорожденных детей, рожденных у матерей с ВПС, характеризовался появлением физиологической желтухи (95,2 %), функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (28,6 %), отнесением к группе риска по постгипоксическому поражению центральной нервной системы. 3. У трех детей, рожденных у женщин с ВПС, был предположен дефект межпредсердной перегородки.

Об авторах

Рита Рафгатовна Кильдиярова

Ижевская государственная медицинская академия

Email: kildiyarova@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281

Д Ф Углова

Ижевская государственная медицинская академия

г. Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы