Индивидуально-психологические маркеры транзиторных ишемических атак у жителей Республики Карелия

Полный текст

Неблагоприятное воздействие климатогеографических факторов Севера на организм человека связано с контрастной фотопериодикой, низкими температурами, ветровым режимом, повышенной геомагнитной активностью, недостатком ультрафиолетовой радиации, низкой парциальной плотностью кислорода в воздухе, дефицитом содержания микроэлементов в воде [3], что сопровождается повышенным риском декомпенсации сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) [1]. Территория Республики Карелия относится к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, а доля лиц с артериальной 53 Медицинская экология Экология человека 2019.12 гипертензией, являющейся ведущей причиной развития СЗГМ, здесь в два раза выше, чем в южных и центральных районах России. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - остро возникающее расстройство кровоснабжения мозга, которое проявляется быстропроходящими (до суток) очаговыми неврологическими и/или общемозговыми симптомами. Доля ТИА в структуре острых нарушений мозгового кровообращения составляет 10,9 % [7]. У 30-50 % пациентов, перенесших ТИА, в течение последующих пяти лет развивается инсульт [13]. Отсутствие своевременного комплексного индивидуализированного восстановительного лечения ТИА ведет не только к возникновению стойких анатомо-функциональных изменений, но и к нарушениям когнитивного и эмоционального статуса человека, ухудшает качество жизни [12] и повышает вероятность повторного инсульта [8]. Поэтому в последнее время при обсуждении проблемы СЗГМ акцент смещается в сторону выявления не только биологических факторов риска (артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз и др.), но и поиска маркеров психологического неблагополучия личности при данном заболевании [11]. Выделяют шесть форм психосоциальной реакции пациентов на перенесенную ТИА: глубокое беспокойство по поводу неопределенности будущего, потерю доверия, разочарование, тревогу, чувство утраты и грусти, смущение [16]. Отдельные исследователи показывают наличие когнитивных и психологических нарушений у перенесших ТИА пациентов [6, 15], что свидетельствует о необходимости их медико-психологической реабилитации и должно учитываться для оптимизации персонифицированных лечебно-диагностических стратегий [10]. В литературе подробно проанализированы индивидуально-типологические свойства личности при развитии сердечно-сосудистых заболеваний в условиях Севера [9]; вместе с тем с позиций современного биопсихосоциального подхода [2] недостаточно хорошо изучены индивидуально-психологические маркеры ТИА. Целью исследования явилось выявление с использованием биопсихосоциального подхода роли системной психодиагностики в многомерном комплексном изучении влияния индивидуально-психологических факторов на возникновение и течение ТИА у жителей Республики Карелия. Методы Обследованы 92 больных - коренных жителей Республики Карелия, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» г. Петрозаводска. Для оценки индивидуально-психологических показателей на фоне развития СЗГМ обследованы 60 пациентов с впервые развившейся ТИА (основная группа; средний возраст (56,9 ± 18,5) года; гендерный индекс 1:1). Критерием отбора послужило на личие результатов преморбидных (до возникновения ТИА) исследований индивидуально-психологических особенностей личности посредством Фрайбургского многофакторного личностного опросника (Freiburg Personality Inventor - FPI) [4] (первичные пациенты, амбулаторно прошедшие психодиагностику не более чем за пять лет до поступления в инсультное отделение). У этого контингента больных был изучен актуальный симптоматический психологический статус с помощью «Опросника выраженности психопатологической симптоматики» (Symptom CHECKLIST-90-REVISED; SCL-90-R) [4]. Группа сравнения включала 32 пациентов неврологического отделения Республиканской больницы им. В. А. Баранова г. Петрозаводска, страдающих дорсопатиями (коды М40-М54 по МКБ-X; п = 32; средний возраст (52,4 + 6,5) года; гендерный индекс 1:1; р = 0,06), без СЗГМ, сопоставимых с лицами основной группы по половозрастным характеристикам. Диагноз ТИА (код G45 по МКБ-X - «Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы») устанавливался неврологом. Помимо развернутых клинико-эпидемиологических и биохимических данных использовали результаты спиральной компьютерной томографии головного мозга, а также ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии. Для выявления индивидуально-психологических факторов у больных основной группы и группы сравнения медицинским психологом применялась модель системной психодиагностики [14]. В ее рамках уточняли преморбидные состояния и свойства личности, имеющие первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения посредством FPI, содержащего 12 шкал, диагностирующих невротичность (I), спонтанную агрессивность (II), депрессивность (III), раздражительность (IV), общительность (V), уравновешенность (VI), реактивную агрессивность (VII), застенчивость (VIII), открытость (IX), экстраверсию-интроверсию (X), эмоциональную лабильность (XI), маскулинность-феминность (XII). После перевода первичных оценок по каждой шкале в стандартные осуществляли графическое изображение профиля личности; при этом выделяли все высокие (7-9 стенов) и низкие (1-3 стена) оценки. Для исследования актуального психологического симптоматического статуса применяли SCL-90-R. Пациентам предлагалось оценить степень соответствия истине каждого из предложенных 90 высказываний по шкале от 0 до 4, где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 - «очень сильно». Полученные результаты интерпретировали по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации - Somatization (SOM), обсессивности-компульсив-ности - Obsessive - Compulsive (O-C), межличностной сенситивности - Interpersonal Sensitivity (INT), депрессии - Depression (DEP), тревожности - Anxiety (ANX), враждебности - Hostility (HOS), 54 Экология человека 2019.12 Медицинская экология фобической тревожности - Phobic Anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций - Paranoid Ideation (PAR), психотизма - Psychoticism (PSY). В ходе статистической обработки экспериментальных данных производили оценки средних величин изучаемых признаков в группах: моды (Мо) со средним квадратичным отклонением (с). Для анализа таблиц сопряженности использовали критерий Пирсона (p < 0,01), статистические гипотезы проверяли с помощью теста Манна - Уитни. Результаты Для комплексной оценки ТИА у жителей Республики Карелия применяли модель системной психодиагностики. Так, на донозологическом уровне были изучены социальные факторы, индивидуальноличностные особенности и защитно-совладающие стили поведения у пациентов с СЗГМ. Церебральная дисгемия оказывала соматогенное и психогенное влияние на личность больного. Первое реализовалось в когнитивной дисфункции и эмоционально-волевых нарушениях, второе - в патологических способах реагирования на болезнь. Все вышеизложенное через усиление нервно-психического напряжения приводило к нарушению психологической адаптации и снижению качества жизни у пациентов с ТИА, а также указывало пути для психотерапевтической коррекции заболевания. Выявленные индивидуально-психологические характеристики пациентов (табл. 1) наглядно продемонстрировали, что больные с ТИА в преморбиде имели более высокие стандартные оценки (7-9 сте-нов) по шкалам «Невротичность» (7,27 ± 2,60) и Таблица 1 Результаты Фрайбургского многофакторного личностного опросника у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и лиц без цереброваскулярного заболевания, Mq ± с Среднее значение шкал FPI, баллы Шкала Ошовная группа (n = 60) Группа сравнения (n = 32) Значи мость различий (р) Невротичность 7,27±2,60* 3,02±0,7 0,004 Спонтанная агрессивность 2,60±1,77 2,82±1,68 0,062 Депрессивность 5,63±2,01* 3,82±1,52 0,006 Раздражительность 5,17±1,93* 3,68±2,31 0,006 Общительность 3,47±1,78 4,20±1,42 0,059 Уравновешенность 6,20±2,06 7,43±2,18 0,064 Реактивная агрессивность 4,97±2,06 5,61±1,99 0,063 Застенчивость 7,10±1,75* 4,24±1,23 0,005 Открытость 5,83±2,17 4,07±2,46 0,072 Экстраверсия и интроверсия 4,31±1,77 3,73±2,31 0,069 Эмоциональная лабильность 5,50±1,89 4,89±2,44 0,074 Маскулинность и феминность 3,50±2,0 3,83±1,9 0,072 Примечание. * - р < 0,01 по сравнению с группой сравнения. (3,92 ± 0,7) балла, р = 0,004, и «Застенчивость» (7,10 ± 1,75) и (4,24 ± 1,23) балла у лиц основной группы и группы сравнения соответственно, р = 0,005 (1-2 ранговые места). Они значимо отличались от лиц без СЗГМ по выраженности шкал «Депрессивность» (5,63 ± 2,01) и (3,82 ± 1,52) балла, р = 0,006, и «Раздражительность» (5,17 ± 1,93) и (3,68 ± 2,31) балла соответственно, р = 0,006, (3-4 ранговые места). По прочим шкалам FPI («Спонтанная агрессивность», «Общительность», «Уравновешенность», «Реактивная агрессивность», «Открытость», «Экс-траверсия-интроверсия», «Эмоциональная лабильность», «Маскулинность-феминность») значимых различий в изучаемых выборках не выявлено. Проверка гипотезы отсутствия различий в двух однородных группах с помощью критерия Манна -Уитни и анализ субъективных представлений обследуемых о состоянии своего актуального психического и физического здоровья по Шкале SCL-90-R показали, что больные с ТИА набирали значимо большее количество баллов по шкалам: «Соматизация» (0,97 ± 0,27) и (0,45 ± 0,15), р = 0,006; «Депрессия» (0,65 ± 0,19) и (0,43 ± 0,20), р = 0,008; «Тревожность» (0,56 ± 0,45) и (0,41 ± 0,17), р = 0,009; «Фоби-ческая тревожность» (0,32 ± 0,19) и (0,12 ± 0,03) балла соответственно, р = 0,004) (1-4 ранговые места) (табл. 2). По остальным позициям своего актуального психологического симптоматического статуса по Шкале SCL-90-R («Обсессивность-ком-пульсивность», «Межличностная сенситивность», «Враждебность», «Паранойяльные тенденции», «Психотизм») пациенты изучаемых выборок значимо не различались. Таблица 2 Психологический симптоматический статус у пациентов с транзиторными ишемическими атаками по данным «Опросника выраженности психопатологической симптоматики», Mq ± с Среднее значение шкал SCL-90-R, баллы Шкала Ошовная группа (n=60) Группа сравнения (n=32) Значимость различий (р) SOM 0,97±0,27* 0,45±0,15 0,006 О-С 0,70±0,23 0,61±0,36 0,062 INT 0,63±0,31 0,59±0,36 0,059 DEP 0,65±0,19* 0,43±0,20 0,008 ANX 0,56±0,45* 0,41±0,17 0,009 HOS 0,41±0,22 0,32±0,17 0,058 PHOB 0,32±0,19* 0,12±0,03 0,004 PAR 0,44±0,24 0,43±0,26 0,074 PSY 0,33±0,17 0,33±0,18 0,082 Примечание. * - р < 0,01 по сравнению с группой сравнения. Обсуждение результатов Проведенное обследование показало, что больные с ТИА характеризуются повышенным уровнем не-вротизации с соматизацией негативных эмоциональных переживаний, социальными фобиями на фоне 55 Медицинская экология Экология человека 2019.12 тревожно-угнетенного настроения со вспышками раздражительности. Одной из важнейших личностных особенностей у них является сенситивность, заключающаяся в повышенной чувствительности и неуверенности в себе, повышенной совестливости и склонности к сомнениям, к фиксации своих переживаний. Известно наличие тревожно-депрессивного сим-птомокомплекса у пациентов с ТИА [15]; помимо этого доминирующими реакциями личности на острую церебральную дисгемию выступают психастения и аутичность [6]. Некоторые исследователи также описывают у больных СЗГМ невротический синдром (чаще по типу неврастении), замкнутость и боязливость, субъективное ощущение одиночества [12]. Отмечено, что формированию адекватной установки в процессе восстановительного лечения ТИА мешают определенные личностные особенности больных СЗГМ: пессимизм, замкнутость, импульсивность, подозрительность, демонстративность [6]. Таким образом, предложенный психодиагностический подход позволяет выявлять характерные доно-зологические (существующие до развития ТИА - на основании данных FPI) и нозологические (имеющиеся на фоне ТИА - по результатам SCL-90-R) индивидуально-психологические особенности пациентов с ТИА, являющиеся, наряду с биологическими факторами риска, маркерами развития последующих инсультов, что необходимо учитывать в их комплексной вторичной профилактике и в рамках межведомственных принципов социально-медицинской работы [5]. Выводы 1. Исходя из этиопатогенетических представлений о биопсихосоциальной сущности ТИА, методология ее системного исследования должна включать не только клинические, но и психодиагностические методики. 2. Изучение влияния индивидуально-психологи-ческих факторов на возникновение и течение ТИА у жителей Республики Карелия позволяет констатировать, что для личностного преморбида данного контингента больных характерны сенситивность и невротичность, а собственно острая церебральная дисгемия оказывает соматогенное влияние на психику пациентов в форме тревожно-депрессивного симпто-мокомплекса с фобиями и соматизацией негативных эмоциональных переживаний. 3. Выявленные индивидуально-психологические маркеры можно расценивать как дополнительные (наряду с биологическими) факторы риска развития инсульта, что требует индивидуальной психологопсихотерапевтической коррекции заболевания у пациентов с СЗГМ. Авторство Михайлов В. А. внес существенный вклад в разработку концепции и дизайна исследования, утвердил окончательный вариант статьи; Хяникяйнен И. В. участвовал в получении и интерпретации данных, подготовил первоначальный вариант статьи; Смирнова Н. Н. внесла существенный вклад в анализ данных, участвовала в подготовке окончательного варианта статьи.

Об авторах

Владимир Алексеевич Михайлов

НФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева»

Игорь Викторович Хяникяйнен

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет»

Email: hanikainen@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии, психиатрии и микробиологии Медицинского института

Наталья Николаевна Смирнова

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет»

Список литературы

Дополнительные файлы