RISKS OF SOCIAL EXCLUSION IN THE INTERACTION OF THE STATE AND THE FAMILY IN THE ELDERLY CARE SYSTEM

Full Text

В странах Европейского Союза доля населения в возрасте 65 лет и старше в 2016 году составляла 19,2 %, что на 0,3 % выше, чем в предыдущем году. Согласно демографическим оценкам, к 2060 году она возрастет до 29 %, после чего такие темпы роста будут замедляться. Доля пожилых людей (старше 65 лет) среди населения останется высокой. Тенденции старения в странах Восточной Европы схожи с общемировыми, однако доля пожилого населения немного ниже. Например, по прогнозам, к 2060 году в Венгрии она увеличится до 29,9 %, в Российской Федерации (РФ) - до 23,9 % [15]. Повышение продолжительности жизни и высокий уровень инвалидности среди пожилых людей создают постоянное и возрастающее давление на медицинское обслуживание в стране, услуги по уходу стали одним из основных продуктов социального обслуживания. Согласно оценкам, затраты на систему долгосрочного ухода за пожилыми 42 Экология человека 2020.01 Социальная экология лицами в странах Восточной Европы удвоятся или утроятся к 2060 году [29]. В РФ текущий финансовый дефицит затрагивает все сферы социального обслуживания и медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста как на федеральном, так и на региональном уровне. Существующая организационная структура медицинской помощи не позволяет организовать работу единой системы долговременной медицинской и социальной помощи в связи с отсутствием или недостаточной координацией действий между учреждениями здравоохранения, социальной защиты и семьи, оказывающими помощь гражданам старшего поколения, что уменьшает ее эффективность [7]. Однако в федеральном проекте «Старшее поколение» национального проекта «Демография» запланировано создание системы долговременного ухода к 2022 году [8]. Цель исследования - установить риски, способствующие социальному исключению в получении ухода пожилым населением при взаимодействии государственных служб и семьи в странах Центральной и Восточной Европы (на примере Венгрии) и России. Особенности контекста социального исключения в системах социального ухода за пожилыми людьми Социальное исключение понимается как многомерное явление, которому трудно найти общее определение. Несмотря на то, что отдельные аспекты социального исключения пожилых людей широко рассматриваются в литературе, комплексного подхода к проблеме не сложилось. Основными причинами социального исключения в РФ выступают разрыв между установленной границей пенсионного возраста и наступлением старости, сложность для людей старшего возраста адаптироваться к быстрым переменам в обществе, восприятие пожилых как балласта для других поколений [4]. Есть отдельные немногочисленные работы, рассматривающие недоступность социальных и медицинских служб, низкие социальные стандарты и качество жизни, бедность пожилого населения в географически отдаленных регионах России [3, 9, 26]. Неравный доступ из-за географического положения в разных районах, городах и отдаленных районах, осложненный трудными климатическим условиями, плохой развитостью транспортной сети и прочим, может способствовать изоляции социальных групп от служб по уходу [17, 19, 20]. Были предприняты попытки изучить особенности жизни в поздних возрастах через анализ взрослости индивида: доступ к работе, доход, здоровье, доступ к социальным услугам и услугам здравоохранения. Пересечение социально-демографических характеристик (пол, возраст, национальность), социально-экономических обстоятельств и места проживания тесно связано с особенностями здоровья в пожилом возрасте. Получение информации об услугах может исключать тех пожилых людей, которые проживают отдаленно, в одиночестве или имеют физические и умственные нарушения [31]. Авторами отмечено исключение людей из-за их культурных различий, этнической принадлежности, расы или пола [28]. Эти индивидуальные факторы [12] также понимаются как показатель социальной изоляции или могут быть определены как невосприимчивость (негибкость) государственных систем социальной защиты к удовлетворению потребностей в уходе различных групп населения. Концентрация внимания на процессе и динамике социальной изоляции в системе социальных служб может меняться со временем, за исключением отдельных лиц или групп людей [30]. Как это ни парадоксально, возраст также может быть фактором исключения в системе ухода за пожилыми людьми [14]. В странах Центральной и Восточной Европы (ЦВБ) «исключенность» пожилого населения от услуг системы социального обслуживания может быть сосредоточена на следующих факторах: • если услуги по уходу нормативно закреплены и понимаются как право гражданина, их недоступность может быть определена как фактор, способствующий социальному исключению; • национальные законодательства и локальные акты социального обслуживания могут не описывать ситуаций, способствующих изоляции людей от социальных служб. Сравнительная характеристика государственной системы ухода за пожилыми людьми в странах Центральной и Восточной Европы и России Предоставление ухода клиентам в учреждениях и на дому является задачей социальной политики, где решающую роль играет государство. Нормативноправовую поддержку, обеспечение качества и финансирование в основном представляет государство как в России, так и странах ЦВЕ. Расходы на услуги по уходу обычно финансируются за счет налоговых отчислений государства. Данные других исследователей показывают низкий уровень институциональных услуг в странах Восточной Европы по сравнению со странами Западной и Северной Европы [24, 25] и, как следствие, появление семейной ответственности при уходе. Как в странах ЦВЕ, так и в России частные учреждения предоставляют высококачественную помощь людям, которые могут оплачивать услуги по уходу. Растущие требования к финансированию со стороны получателей помощи или их родственников способствуют исключению от получения услуг по уходу тех людей, которые не могут оплатить все расходы. Эти обстоятельства позволяют изменить систему, при которой пожилые люди с низкой пенсией могут получать услуги по уходу от своей семьи. Дополнения в европейской политике направлены на 43 Социальная экология Экология человека 2020.01 изменение организации ухода с институциональных на услуги на дому, предоставляемые местным сообществом (муниципалитетами) для их большей доступности и разнообразия [10, 36]. В странах ЦВЕ, как и в Венгрии, процесс деинституционализации услуг больше связан с европейскими финансовыми фондами. В 2004 году была проведена широкая социальная реформа, и в результате число доступных услуг по уходу на дому увеличилось за счет специальных услуг, таких как система «тревожная кнопка» на дому, надомные услуги, дневной центр для людей, живущих с деменцией, или служба по уходу в деревне. С 2008 года была введена оценка потребностей в уходе как часть процедуры подачи заявлений в службы по уходу на дому [32]. С 2010 года в связи с изменениями правил и методов финансирования услуг количество услуг по уходу на дому быстро увеличилось, а с 2005 по 2014 год число их получателей возросло с 45 000 до 140 000. [23]. Число лиц, осуществляющих уход, практически не изменилось, что привело к ухудшению его качества и сокращению времени, уделяемого ежедневному уходу на дому. Благодаря такому развитию системы услуг в Венгрии примерно только 10 % населения старше 65 лет пользуется услугами по социальному уходу. Согласно статистике, две трети прибегают к услугам по уходу на дому, а одна треть - к услугам учреждений долговременного ухода. Эти показатели доступности намного ниже, чем в среднем по Европе (30 %), но занимают второе место среди данных стран-членов ЦВЕ. Среди стран-членов Европейского Союза в Венгрии уровень охвата людей, нуждающихся в уходе, и доступности услуг по уходу является одним из самых низких - всего 20 %, тогда как в северных странах этот показатель составляет 100 % [32]. Анализ проблем, связанных с предоставлением услуг пожилому населению, связан со следующими факторами: • несмотря на развитие услуг по уходу на дому, система ухода все еще институционализирована, и 83 % бюджета по уходу расходуется на уход в учреждении [29]; • услуги по уходу на дому обеспечивают его более низкое качество, в то время как оценка потребности в уходе свидетельствует о том, что пожилые люди нуждаются в более интенсивной помощи на дому; • из-за неравномерного развития услуг их доступность в разных частях страны различна. Самые высокие показатели доступности выявлены в средних городах, самые низкие - в небольших населенных пунктах и столице; • правила ухода в Венгрии не ориентированы на помощь семьи. Последние реформы исключили ее из системы ухода. Таким образом, венгерская система ухода по-прежнему идет по пути чрезмерной поддержки государственной системы ухода по сравнению с другими ее составляющими. Хотя роль семьи в уходе определена в Конституции 2011 года, уровень поддержки семейных помощников снижается. Система социальных пособий на семью и уход за больными все более сосредоточена на уходе за ребенком, а не за пожилыми людьми, что подвергается критике в связи с расширенной поддержкой семьи в социальной политике Европейского Союза. При сравнении с системой социальных услуг стран ЦВЕ отмечено, что в России система социального ухода за пожилыми людьми состоит из государственных учреждений и организаций социальных служб, которые в основном являются собственностью регионов РФ, а не муниципалитетов. В последнее время с принятием Федерального закона-442 ситуация на рынке услуг начала меняться в сторону социального партнерства с некоммерческими и частными организациями [20]. Ситуация с доступностью социальных услуг в РФ сложна в силу объективных и субъективных обстоятельств, относящихся к труднодоступности части ее субъектов, малым транспортным возможностям отдаленных территорий, ограничениям мобильного доступа и т. д. Лишь недавно новый нормативный документ «Оценка эффективности государственной социальной помощи на основе общественного договора» был принят Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации [6]. Внедрение правила, позволяющего оценить эффективность доступа посредством изучения «активных мер граждан» по преодолению «трудной жизненной ситуации», может привести к улучшению материальных условий семьи, включая лучший доступ к обслуживанию [20]. Таким образом, анализируя государственную систему социального ухода в РФ, следует обозначить проблему недостаточно эффективного мониторинга пожилых людей, нуждающихся в социальной помощи, в силу заявительного принципа при получении услуг. Кроме того, большинство мер, принимаемых в рамках социальной защиты пожилых людей, направлено на устранение факта и последствий трудной жизненной ситуации, не позволяющих им вести нормальную жизнедеятельность. Сравнение систем социального ухода в ЦВЕ и России показало, что общей задачей социальной политики ухода за лицами пожилого и старческого возраста является предоставление клиентам ухода в учреждениях и на дому, в котором решающую роль играет государство. Кроме того, расходы на услуги по уходу обычно финансируются за счет налоговых отчислений государства и обеспечиваются нормативно-правовой поддержкой, контролем качества услуг. Взаимодействие государства и семьи как часть политики ухода в России и странах Центральной и Восточной Европы Семейный уход как одна из взаимных обязанностей членов семьи играет важнейшую роль, но дискуссии 44 Экология человека 2020.01 Социальная экология в геронтосоциальной политике в основном сосредоточены на ответственности государства за оказание поддержки лицам, осуществляющим уход в семье. Расширение семейной ответственности и обязанностей становится ключевым вопросом политики ухода. Одна из традиционных ролей семьи - забота о её пожилых членах. Поддерживаемая культурными нормами, религиозными верованиями, экономическими императивами и закреплённая неофициальными санкциями семейная помощь пожилым людям часто является одним из главных механизмов заботы об экономически и социально слабых, а также физически зависимых членах семьи. Исследователи подчеркивают некоторые риски в семейной политике ухода: обязанность по поддержке членов семьи может вытеснить женщин с рынка труда [34]; недостаточный уровень социальных пособий и пособий по уходу может увеличить риск бедности; если развитие семейного ухода приведет к снижению ответственности государства, это может создать сложные ситуации в семье [27]. В «Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года» (далее Стратегия) выделена негативная тенденция, связанная с «атомизацией общества, уменьшившей роль семьи и создавшей такую серьезную общественную болезнь, как одиночество, которое приводит к утрате смысла существования и исключен-ности из общественной жизни и напрямую влияет на ухудшение самочувствия и здоровья». В России не очень широко распространена практика устройства пожилых родителей в специальные учреждения, если есть дети или другие близкие родственники [1]. Однако приемная семья для пожилого человека, занимающаяся уходом на дому, способствует доступности ухода, особенно на отдаленных территориях [2, 18]. Одной из уникальных моделей предоставления услуг бывшими советскими властями в РФ стала сеть друзей, состоящая из бывших или нынешних коллег и соседей. Такие неформальные сети все еще играют незаменимую роль, поддерживая и даже в некоторой степени заменяя ограниченное предоставление услуг государством, частными провайдерами и добровольцами [20]. Тесное взаимодействие между государственной системой ухода и членами семьи, а также поддержка, оказание услуг, использование методов сотрудничества обеспечивают более высокий уровень ухода, повышают компетентность участников взаимодействия в уходе, контроль за процессом ухода [11]. Согласно результатам международного исследования [21, 22, 36], помощь семьям, осуществляющим уход, является важным ресурсом, поскольку они играют значительную роль в процессе ухода за пожилыми людьми даже в государствах с хорошо развитыми системами институциональной поддержки. Признание ухода в семье, поддержка ухода без оплаты и переход от стационарного ухода к уходу в семье стали теперь важным элементом политики ухода в обществе [10, 36]. Одним из приоритетов российской Стратегии является выстраивание эффективной системы предоставления социальных услуг в зависимости от индивидуальной нуждаемости граждан, вклада и поддержки семей, обеспечения возможности получения социальных услуг гражданами старшего поколения, страдающими старческой деменцией, без помещения их в стационарные организации социального обслуживания. Европейские исследователи отмечают, что лица пожилого возраста предпочитают уход родственников, даже если им сообщают о возможностях государственного ухода [35, 37]. Практически в каждой третьей российской семье есть люди преклонного возраста, кому требуется постоянный уход и забота (30 %), и в большинстве случаев уход за ними осуществляют близкие. Наиболее остро данная проблема стоит для жителей небольших городов, посёлков и сёл (35-40 %). Подавляющее большинство россиян (94 %) ухаживают за своими пожилыми родственниками самостоятельно. Услугами государственных учреждений социальной защиты пользуется лишь 4 % россиян. Ещё 2 % обращаются за услугами частных патронажных служб (надомных сиделок) [5]. Усиливающаяся нагрузка по уходу, ограниченность времени на ежедневный уход и отсутствие ухода в семье создают неустойчивый баланс между его профессиональными и частными ролями, и это часто уменьшает профессиональную роль специалистов по социальному уходу (социальных работников). Им часто приходится продлевать свой рабочий день, выкраивая дополнительное время для осуществления ухода, выполняя больше обязанностей, чем предусмотрено. Это нередко влияет на их личную жизнь, что является социальным риском. Результаты контент-анализа и дискурс-анализа, приведенных в исследовании Patyan (2017), показали роли взаимодействия семейного ухода и социальных служб по уходу за пожилым человеком [33]: • специалисты социальных служб считают свою взаимосвязь с семьей успешной, если ее члены не принимают участия в уходе, но ценят их деятельность (получают информацию об условиях жизни пожилых людей). Если член семьи играет лидирующую роль в уходе, то по его требованию выполняются услуги низкой квалификации (например, уборка), в которых нуждаются пожилые люди; • специалисты социальных служб, как правило, недовольны, когда члены семьи пытаются контролировать их в связи с наличием собственного представления об услугах по уходу или когда члены семьи в зоне доступности, но не участвуют в процессе ухода; • конфликты обычно возникают, когда потребность в уходе возрастает и участвующим сторонам необходимо найти новый баланс в распределении обязанностей. 45 Социальная экология Экология человека 2020.01 Выделенная нами роль «потребительства» означает, что член семьи относится к специалистам по уходу как к оплачиваемому работнику - создает барьеры для сотрудничества и разрушает доверие между ними. Роль «героического работника» - члены семьи ценят усилия, которые прилагает социальный работник, и именно поэтому они теряют свою компетентность, а деятельность по уходу является частью их личной жизни. Роль «работника команды», когда члены семьи и специалисты службы могут работать в качестве партнеров, встречаются редко, только когда пожилой человек требует большого объема услуг по уходу. Можно отметить, что возникающие между партнерами по уходу конфликты снижают качество сотрудничества, перегружают специалистов социальных служб, нарушают их профессиональные роли. Такое не-состоявшееся сотрудничество расходует ресурсы и создает ненужные риски в работе по уходу. Таким образом, семейный уход имеет потенциальные риски, реальные затраты и серьезные последствия, но объединение усилий государства и семьи позволяет быстрее реагировать на изменяющиеся потребности в различных видах услуг, учитывая локальные социально-экономические возможности и культурные традиции ЦВЕ и России, что влияет на удовлетворение потребностей пожилого человека в социальном уходе. Заключение Политика по уходу формируется в отношении поставщиков услуг и обязанностей, которые несет государство, сам человек и семья, гражданское общество и рынок услуг на разных уровнях [13, 16]. Государственная поддержка усиливает возможности для баланса ролей и обязательств по социальному уходу за пожилым человеком, учитывая семейный уход. Страны ЦВЕ более сконцентрированы на взаимодействии государства и семьи при организации ухода за пожилыми людьми, такая же тенденция наблюдается и в России, причем с указанием на возможности регионов в принятии законодательства о инновациях в уходе за пожилыми людьми [2]. Отмечено, что политика взаимодействия поставщиков социального ухода должна стать более гибкой к разнообразию жизненных сценариев людей с учетом рисков социального исключения. В работах российских авторов большее внимание уделялось рискам, связанным с низкими социальными стандартами, качеством жизни, бедностью пожилого населения, осложненной трудными климатическим условиями, плохой развитостью транспортной сети в географически отдаленных от центра регионах России. В работах зарубежных авторов указывались риски ухода, обусловленные физическими и умственными нарушениями, культурными различиями, этнической принадлежностью, расой или полом. Известно, что пожилые люди могут жить отдельно от своей семьи или делить с ними общее хозяйство, но желание жить независимо от семей тесно связано со способностью государственной системы социального обеспечения удовлетворять их потребности, снижая социальную исключенность, а также с вопросом стоимости таких услуг для пожилых людей или их семей.

About the authors

L. Patyan

University of Debrecen

E. Yu. Golubeva

M. V. Lomonosov Northern (Arctic) Federal University

Email: e.golubeva@narfu.ru

Z. Szeman

Semmelweis University

M. A. Robert

Semmelweis University

References

Supplementary files