CONTRIBUTION OF PNEUMONIA IN MAINTAINING A HIGH MORTALITY FROM STROKES AND THEIR CONSEQUENCES (LITERATURE REVIEW)

Full Text

Болезни системы кровообращения (БСК, класс IX) продолжают занимать доминирующее положение в структуре причин смерти населения во всем мире [2, 11, 12]. Согласно систематическому анализу Global Burden of Disease Study за период с 1990 по 2016 год в мире лидирующее место в структуре смертности населения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), второе место принадлежит цереброваскулярным заболеваниям (ЦВЗ), в структуру которых входят острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), занимающие 4-е место [31, 45]. При этом проведенный углубленный систематический анализ Global Burden of Disease Study за период с 1990 по 2013 год отразил положительную динамику в снижении стандартизированных по возрасту показателей смертности на 100 тыс. населения в мире от ИБС на 22,3 %, от ЦВЗ на 22,5 %, от ОНМК по ишемическому типу на 19,6 %, а от ОНМК по геморрагическому типу на 25,9 % в 2013 году по сравнению с 1990-м [31, 45]. Показатель смертности от БСК в Российской Федерации (РФ) в 2017 году составил 584,7 на 100 тыс. населения (48,0 % в структуре общей смертности населения). При этом в динамике смертности от данного класса состояний наблюдается стабильно положительная тенденция к ее снижению (от 700,0 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 584,7 в 2017), что 51 Медицинская экология Экология человека 2020.02 привело к достижению целевых показателей смертности населения от БСК согласно Указу Президента РФ от 7 мая 3013 года № 598 (к 3018 г. показатель должен составлять не более 649,5 случая на 100 тыс. населения) [13]. Показатель смертности от ОНМК в РФ в 3017 году составил 93,1 на 100 тыс. населения, что на 33,0 % ниже по сравнению с 3013 годом [13]. При этом, несмотря на значительные успехи, ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из самых высоких в мире. Цифры смертности от ОНМК в РФ в 6 раз выше, чем данные показатели в США и Канаде, и в 1,5 раза выше, чем аналогичный показатель в странах Европы - членах Европейского союза [2, 9]. Таким образом, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 3030 году смертность от БСК достигнет 33,6 млн человек, главным образом от ИБС и ОНМК, которые останутся ведущими и основными причинами смерти и инвалидизации населения. Все это диктует необходимость поиска эффективных путей снижения смертности от данной группы состояний [8]. Стоит помнить о том, что важность проблемы инсульта кроется не столько в самом заболевании как таковом, сколько в его исходах. Учеными Оксфордского университета установлено, что летальность от всех видов инсульта в течение первой недели составляет 13 %, первого месяца - 19 %, первого года - 31 % и 60 % - в течение 5 лет [14, 37]. По данным же российских авторов, ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирают около 50 % больных, т. е. каждый второй заболевший, а спустя 7 лет летальность достигает 80 % [1, 2]. Непосредственной причиной смерти человека может явиться не сам эпизод ОНМК, а его осложнения (такие как пневмония, в том числе аспирационная, отек и дислокация головного мозга, легочно-сердечная недостаточность, тромбоз вен нижних конечностей, сепсис и др.) [7]. Прогноз инсульта определяется не только топикой и объемом поражения головного мозга, но и формированием у больного полиорганной патологии в связи с утратой вегетативных церебровисцеральных рефлексов и индуцированной иммунной недостаточностью. Данное состояние известно в мировой литературе как «инсультиндуцированные инфекции». В таких случаях существенную роль в танатогенезе играет развитие пневмонии, преимущественно нозокомиальной (внутрибольничной) природы [19]. Актуальность проблемы нозокомиальной пневмонии заключается в том, что помимо высокой распространенности данное заболевание с учетом тяжести основного заболевания и наличия коморбидных состояний характеризуется высокой летальностью, которая достигает 30-70 %, при этом определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с НП, бывает сложно [18]. Нозокомиальная пневмония - это инфекционное заболевание, которое является вторым по распространенности среди всех нозокомиальных инфекций, составляя 15-18 % от их общего числа. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии НП - самое частое инфекционное осложнение (>45 %) [17]. Особая категория НП развивается у пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Ее называют «ИВЛ-пневмония» или «вентилятор-ассоциированная пневмония», и частота ее развития колеблется от 9 до 27 % от общего числа пациентов с интубацией трахеи [35]. Как и другие инвазивные методы лечения, ИВЛ повышает риск развития инфекции, в частности за счет создания для нее входных ворот [48, 50]. Среди предпосылок развития НП можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевых ограничений и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных нарушениях, а также синкопе), интубацию, нарушение механизмов защиты (вегетативная регуляция, мукоцилиарный клиренс, центральные механизмы регуляции иммунного ответа и др.) от колонизации и инвазии инфекционных агентов [1, 39]. Больший риск развития пневмоний при инсульте имеют пациенты старческого возраста, с сопутствующей множественной соматической патологией, с ожирением, курильщики. Прохождение через блок интенсивной терапии, нарушение сознания более одних суток, необходимость в ИВЛ также повышают риск развития инфекционных осложнений [10]. Кроме того, в последнее время много внимания уделяется изучению иммунного статуса в остром периоде ОНМК, так как основа патогенеза гибели нервных клеток при инсульте - неуправляемая и некомпенсированная активация процессов перекисного окисления липидов и синтеза NO при истощении эндогенной системы антиоксидантной защиты. Патобиохимические механизмы оксидантного стресса после острой церебральной ишемии приводят не только к прямому цитотоксическому действию на нервные клетки, но и к повреждению тонких нейроиммунных взаимодействий [1]. Доказано угнетение Т-клеточного звена иммунной системы (уменьшение числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов), снижение активности NK-клеток. Инициируется дисбаланс продукции про- и противовоспалительных цитокинов, системно активируются процессы апоптоза [10, 31]. В ходе нарушения вегетативных церебровис-церальных взаимодействий реализуется комплекс глобальных соматоневрологических расстройств: системная гипоксия, эндотоксикоз, вторичные блокады микроциркуляции, прогрессирующий ДВС-синдром, декомпенсация хронических заболеваний, сердечной недостаточности. Именно системная воспалительная реакция на фоне тяжелого ОНМК запускает механизмы полиорганной недостаточности [30, 31]. Однако работ, посвященных роли пневмонии в летальности у пациентов с сердечно-сосудистыми 52 Экология человека 2020.02 Медицинская экология катастрофами, немного. Пациенты с инсультом в острой фазе имеют повышенный риск развития инфекций, но, по данным разных авторов, частота инфекционных осложнений значительно варьирует (5-65 % случаев). Это связано с различиями между выборками больных, дизайном исследований, методами определения инфекции [8], поэтому статистически значимые данные о частоте развития инфекций у пациентов после инсультов отсутствуют. И даже на фоне тяжелого ишемического инсульта (большого объема или стволовой локализации) в тяжести клинического состояния пациента на первый план часто выступает патология со стороны других органов и систем, приводящая к формированию по-лиорганной недостаточности и неблагоприятному исходу. По статистике трех последних лет, у 23,1 % пациентов блока интенсивной терапии пневмония установлена уже при поступлении. У 48,0 % пациентов, проходивших лечение в палате интенсивной терапии, пневмония включена в структуру окончательного диагноза. Из них у 83,3 % пациентов диагностирована нозокомиальная пневмония, 16,7 % пневмоний имели аспирационный генез. Наряду с этим у 46,1% пациентов, умерших в блоке интенсивной терапии, по итогам секционного исследования выявлены морфологические признаки пневмонии [23]. В первые трое суток данные инфекционные осложнения развиваются наиболее часто. Вторая волна пневмоний регистрируется через 2-6 недель от момента госпитализации. Ранние пневмонии наиболее часто возникают при массивных кровоизлияниях или обширной полушарной ишемии мозга, а также в очагах в стволе мозга любого объема [1]. Но также не стоит забывать и про отдаленные периоды ОНМК, когда риск развития пневмонии достаточно высок. Так, по результатам исследования группы авторов в городе Архангельске было показано, что при последствиях инсульта (ПИ) в 79,9 % случаев люди умирали от развившейся пневмонии на дому, что вносит существенный вклад в поддержание высокого уровня смертности от данной группы состояний, в том числе и вне медицинских организаций [7]. Есть отдельные публикации о данных регистра ОРАКУЛ-РФ, где пневмония была зафиксирована у 43,1 % пациентов с декомпенсацией кровообращения [3, 4], а летальность при внебольничной пневмонии у пациентов этой категории больных достигала 21,5-27,4 % [24]. Имеются единичные работы, в которых показано, что именно пневмония явилась причиной смерти у больных с ОНМК. Так, в работе Chang с соавторами она составила 5 % (приблизительно 12 тысяч смертей в год) [32]. Роль пневмонии в летальности при ОНМК также показана в метаанализе Westendorp и соавторов [49], которые провели системный обзор и метаанализ постинсультных инфекций. Они изучили когортные и рандомизированные клинические исследования, в которых сообщалось о частоте возникновения таких инфекций. Всего было проанализировано 87 работ с общим числом пациентов 137 817. Изучение такого количества случаев позволило вывести статистически значимую оценку риска развития инфекций в отдаленном периоде инсульта. По данным обзора, частота возникновения пневмоний составила 10 (95 % ДИ: 9-10) %, в отделениях интенсивной терапии - 45 (95 % ДИ: 38-52) %. Связи между возрастом, дисфагией и частотой развития пневмонии авторами не найдено. Было показано, что данное осложнение является независимым фактором риска (ФР) неблагоприятного исхода и смерти после ОНМК. Ввиду определенных сложностей и сложившейся практики пневмония редко рассматривается как причина смерти, несколько чаще - как смертельное осложнение. В известной мере это искажает истинное значение пневмонии как фактора танатогенеза при сосудистых катастрофах. Важно определить истинную роль пневмонии как смертельного осложнения или сочетанного заболевания при сосудистых катастрофах не только со статистических, но и с клинических позиций, что позволит разрабатывать эффективные способы профилактики, рекомендации по своевременной диагностике и лечению заболевания [18]. Одним из наиболее потенциально опасных в плане вторичных инфекционных осложнений ОНМК, тесно связанных с нозокомиальной пневмонией, также является дисфагия [20]. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что риск развития пневмонии на фоне ОНМК напрямую связан с возможностью и тяжестью аспирации [6, 20]. Кроме того, дисфагия может привести к нутритивному дефициту и вторичному иммунодефициту. Поэтому у пациентов в остром периоде инсульта следует оценивать функцию глотания. Дисфагия - нарушение любого этапа акта глотания. Однако чаще всего у больных с ОНМК происходит задержка и снижение эффективности глоточной фазы. Основные признаки наличия у пациента дисфагии: поперхивание пищей и/или кашель во время еды; обильное слюнотечение; выпадение пищи изо рта; пища остается за щекой; слишком медленный прием пищи; трудности при проглатывании таблеток; отказ от приема пищи или жидкости; жалобы на застревание пищи в горле; гастроэзофагеальный рефлюкс; изжога [6]. Основное и клинически значимое осложнение дисфагии - аспирация пищевыми массами. Аспирация - это попадание любой инородной частицы в дыхательные пути ниже уровня истинных голосовых связок. Основные признаки аспирационного синдрома: субъективные жалобы на затруднение глотания; изменение тембра голоса (тихий или хриплый); громкие влажные крупнопузырчатые хрипы, усиливающиеся после приема пищи или воды; увеличение латентного периода глотательного рефлекса; кашель в момент приема пищи; частое покашливание в течение дня. Естественно, данные симптомы должны быть подтверждены наличием «воспалительной реакции» крови, рентгенологическими данными, подъемом температуры тела [6]. 53 Медицинская экология Экология человека 2020.02 Частота развития инфекции связана также с клиническим состоянием пациентов. Исследования больных с более тяжелой формой инсульта и более низким уровнем сознания выявляют среди них широкую распространенность инфекций, особенно пневмонии. Эти данные совпадают с более ранними исследованиями, в которых сообщается о факторах риска развития пневмонии [44]. Риск аспирации возрастает у этих пациентов из-за отсутствия у них защитных рефлексов и связан с уровнем нарушения сознания. В системном обзоре R. Martino и соавторов (2005) показано, что дисфагия возникает у 37-78 % инсультных больных и повышает риск развития пневмонии в 3-11 раз у лиц с подтвержденной аспирацией [44]. Однако около половины пациентов с инсультом не имеют аспирации, что свидетельствует о наличии у них других механизмов, например, вызванной инсультом иммуносупрессии [44]. Жизненно важным мероприятием у пациентов с дисфагией является модификация диеты с целью снижения риска аспирации, либо полное исключение самостоятельного глотания на период 3-5-7 дней с постоянной тренировкой самостоятельного глотания (логопедический массаж, прием воды мелкими глотками 3-4 раза в день). В то же время необходимо обеспечить полноценное питание и достаточный объем жидкости [13]. В работе S. Aoki с соавторами (2016) [28] на основе многомерного анализа с использованием анализа пропорциональности Кокса было определено, что такой подход, как использование глотательной команды, был связан с более поздним началом пневмонии независимо от оценки по шкале инсульта национального института здоровья при поступлении (скорректированное ОР 0,41, 95 % ДИ: 0,19-0,84, р = 0,02). По данным Биденко М. А., Шпрах В. В. (2012) [5], за период исследования отмечалось значимое уменьшение частоты пневмоний среди умерших больных. Этот факт объяснялся внедрением обязательного скрининга глотания у всех больных при поступлении, ранней вертикализацией пациентов с инсультом, применением дыхательных упражнений и усилением контроля над проведением искусственной вентиляции легких. Пневмония и дисфагия тесно связаны между собой, и улучшение процессов глотания значимо улучшит исходы таких пациентов, что отмечено в зарубежных исследованиях [46, 47]. Поэтому инфекционные осложнения у пациентов с острой очаговой патологией центральной нервной системы - состояния, которые часто в большей степени определяют прогноз данного пациента на восстановление утраченных функций и на здоровье в целом, нежели объем и топика поражения головного мозга [1]. Таким образом, причина гибели практически каждого второго пациента - декомпенсация сопутствующих заболеваний на фоне ОНМК с отягощением соматического статуса инфекционным процессом [23]. Инсульт имеет медицинскую, социальную и эконо мическую значимость для общества, поэтому возникает необходимость прогнозирования связанных с ним потерь [15]. Изучение долгосрочных (5 и более лет) исходов инсульта является важным для планирования организации медицинской помощи с использованием принципов доказательной медицины, так как факторы, влияющие на ближайшие и долгосрочные исходы, различаются [36]. Согласно рекомендациям Европейского бюро ВОЗ и Европейского совета по инсульту для стран - членов Европейского регионального бюро данной организации к 2015 году реальной являлась задача достижения «бытовой независимости» не менее чем у 70 % больных, выживших после развития инсульта, а летальность в первые 28 дней после развития инсульта не должна была превышать 15 %. При этом проблема признавалась крайне сложной, требующей дальнейших исследований по определению приоритетных методов, максимально эффективных в конкретных региональных условиях [41]. Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде заболевания, однако среди выживших 19-35 % остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращаются не более 20-30 % пациентов трудоспособного возраста [16, 22, 26]. Вопросу повышения выживаемости пациентов в отдаленные периоды заболевания в настоящее время уделяется меньшее внимание. Система здравоохранения часто «теряет из виду» таких пациентов после выписки из стационара. Это приводит к наступлению высокого риска летальных исходов вне медицинских организаций [7]. Так, например, по результатам исследования в Бельгии, заключающегося в анализе свидетельств о смерти за период с 1998 по 2007 год для выявления закономерностей смертности в зависимости от места наступления смерти, было выявлено, что общая смертность в больницах за указанный промежуток времени снизилась с 55,1 до 51,7 %, а в домах ухода за больными, напротив, возросла с 18,3 до 22,6 %. Доля смертей на дому оставалась стабильной (около 27 %). Вероятность наступления смерти в домах по уходу за больными по сравнению с больничными койками неуклонно росла и составила 1,65 (95 % ДИ: 1,53-1,78) в 2007 году по сравнению с 1998-м [40]. Во многих же странах эта тенденция не была сбалансирована и привела к увеличению числа случаев смерти на дому [38], даже среди больных раком [34]. В результате доля помощи тяжелым пациентам в домах ухода за больными в Великобритании, Канаде, США и Австралии увеличилась за последние двадцать лет предыдущего столетия с 4 до 10 % [33, 34]. Сохранение этой тенденции приведет к удвоению наступления смерти в домах ухода за больными и снижению смертности на дому и в больницах к 2040 году. Данная тенденция является следствием не только увеличения количества квалифицированных медицинских сестер, но и развития паллиативной 54 Экология человека 2020.02 Медицинская экология помощи [35]. Таким образом, снижение внебольнич-ной смертности являлось одной из основных целей в Европе [35], что позволило в Бельгии за счет быстрого развития политики в области планирования паллиативной помощи обеспечить к 2006 году такой помощью 90 % нуждающегося в ней населения [37]. Учреждения по уходу за больными в будущем станут основным местом ухода за тяжелыми пациентами. Правительству следует вести политику, направленную на поддержание достаточного количества квалифицированных сестринских ресурсов в домах по уходу за больными, ввиду того, что имеющаяся система амбулаторной помощи таким пациентам, проживающим на дому, является неадекватной из-за нехватки кадров, времени и ресурсов, а также неадекватного финансового возмещения на уход из медицинского страхования [29, 30]. Таким образом, весьма актуальным остается вопрос не столько организации медицинской помощи, диагностики и лечения самого заболевания в острый период, сколько изучения его исходов и факторов, на них влияющих, за рамками стационарных условий. В этой связи разработка и реализация мероприятий, направленных на снижение смертности населения от данной группы состояний можно справедливо считать важнейшим компонентом национальной демографической политики. Акцентирование внимания на нозокомиальных инфекциях, в частности пневмонии, и борьба с ними позволят снизить уровень смертности как от инсультов, так и от их последствий, в том числе и вне медицинских организаций.

About the authors

M. A. Gerasimova

Northern State Medical University

Email: martochka.gerasimova@mail.ru

References

Supplementary files