THE USE OF A POPULAITON-BASED BIRTH REGISTRY TO STUDY INFANT MORTALITY IN AN ARCTIC RUSSIAN SETTING

Full Text

В настоящее время в доказательной перинатальной медицине объединение двух и более регистров медицинской информации или баз данных признается рутинной процедурой, ведущей к улучшению качества и полноты информации об определенных индикаторах здоровья, а также возможности анализа различных воздействий и исходов [8, 13]. Совмещение данных о состоянии здоровья беременной, родильницы и новорожденного с данными младенческой смертности позволило изучить наличие таких известных в 54 Экология человека 2020.03 Методология научных исследований современной эпидемиологии закономерностей, как зависимость младенческой смертности от массы тела ребенка при рождении [17] и уровня образования матери [7], зависимость между задержкой роста плода и повышенным риском неонатальной смертности среди преждевременно рожденных детей [6]. Объединение данных регистра родов с регистром заболеваний детей позволило сделать вывод о большем риске детского церебрального паралича у детей из двоен [5]. Перспективы эпидемиологических исследований с использованием данных объединенных баз сложно переоценить. Одним из очевидных достижений представляется ставшее возможным сравнение показателей в разных странах. К 2016 г. десять европейских стран, представляющих 34 % всех участвующих в проекте Euro-Peristat, заявили о существовании объединенных баз данных медицинских регистров родов и неонатальной/младенческой смертности [8]. Известны два принципа объединения баз данных: детерминистский и вероятностный. Первый использует индивидуальный идентификационный номер индивидуума, что облегчает объединение данных и уменьшает вероятность ошибок при этом. Второй применяется в отсутствие идентификационного номера, когда объединение данных проводится по результатам совпадения ряда выбранных идентификаторов (переменных), одинаково представленных в подлежащих объединению базах данных [13]. Примером детерминистского подхода являются многочисленные современные исследования в области перинатальной эпидемиологии, проводимые в Швеции и Норвегии, где все граждане с рождения имеют уникальные идентификационные номера. Так, Медицинский регистр родов Норвегии может быть объединен с Центральным популяционным регистром, Регистром онкологических заболеваний, Регистром причин смерти, базой данных медицинских назначений, норвежской системой мониторинга инфекционных заболеваний, Центральным регистром туберкулеза и Норвежским регистром вакцинации (www.fhi.no). На Арктическом Севере России уже внедрены следующие сплошные популяционные регистры: Регистр родов Архангельской области (РРАО) [1], Регистр родов Мурманской области [4], Кольский регистр родов [16], Архангельский областной канцер-регистр [15], Шенкурский муниципальный регистр травм [14]. Отсутствие идентификационного номера у граждан Российской Федерации делает вероятностный подход в следующем шаге эпидемиологических исследований -объединении баз данных - единственно возможным. На основании именно такого подхода было проведено объединение Регистра родов Мурманской области и областного регистра врожденных пороков развития [12]. Целью настоящего исследования было изучение возможности объединения данных РРАО и данных мониторинга младенческой смертности в Архангельской области на основе вероятностного подхода. Проведение исследования одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (протокол № 01/02-17 от 01.02.17). Описание баз данных C 01.01.2012 г. в Архангельской области ретроспективно проводится регистрация всех исходов беременности со сроком гестации 22 недели и более. Информация из первичных медицинских документов («История родов», «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы», «История развития новорожденного») переносится сначала на «бумажный носитель» - регистрационную карту, а затем - в электронную базу РРАО. Регистр родов Архангельской области содержит информацию о соматическом и репродуктивном здоровье женщины до наступления настоящей беременности, особенностях течения настоящей беременности и родов, состоянии здоровья новорожденного, а также сведения о неблагоприятных перинатальных исходах беременности (мертворождение, ранняя неонатальная смерть ребенка). Оригинальная деперсонифицированная электронная база РРАО содержит 383 переменные [1]. При объединении данных использована электронная база РРАО за период 01.01.2012-31.12.2016 гг., содержащая информацию о 70 453 родах. Второй базой данных явились данные мониторинга младенческой смертности, ведение которого осуществляется ГБУЗ АО «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ). В анализ были включены все случаи младенческой смертности, зарегистрированные в Архангельской области за период 01.01.2012-31.12.2016 гг. (табл. 1). Поскольку данные МИАЦ по младенческой смертности за 2017 г. в настоящем исследовании были ограничены первым календарным месяцем, и, следовательно, уже имеющиеся на момент проведения исследования данные РРАО за 2016 г. не могли быть в полной мере использованы для изучения младенческой смертности, было принято решение ограничить использование данных РРАО и младенческой смертности МИАЦ за 2012-2016 гг. изучением неонатальной смертности, в то время как база РРАО за 2012-2015 гг. и данные мониторинга младенческой смертности за 2012-2016 гг. были использованы для изучения именно младенческой смертности. Следует уточнить, что в январе 2017 г. на территории Архангельской области не были зарегистрированы случаи неонатальной смертности из числа родившихся в декабре 2016 г. Таблица 1 Число случаев младенческой смертности, зарегистрированных в Архангельской области за период 01.01.2012-31.12.2016 гг. по данным ГБУЗ АО «Медицинский информационно-аналитический центр» Число умерших, n 2012 2013 2014 2015 2016 Всего В возрасте 0-168 часов 43 44 29 36 31 183 В возрасте 168 часов -12 месяцев 65* 69 68 48 48 298* Всего умерших в возрасте 0-1 2 месяцев 108* 113 97 84 79 481* Примечание. * - в том числе 14 детей, родившихся в 2011 г. 55 Методология научных исследований Экология человека 2020.03 Деперсонифицированные данные по младенческой смертности были представлены в виде файлов Microsoft Excel отдельно для детей, умерших в возрасте 0-168 часов и в возрасте 168 часов - 12 месяцев. В соответствие с поручением министерства здравоохранения Архангельской области № 01-01-14/ т1676 от 18.05.2018 г., определяющим возможность получения и использования данных о младенческой смертности в рамках проведения настоящего исследования, в вышеуказанных файлах данные были представлены только ограниченным набором переменных, необходимых для последующего объединения с электронной базой РРАО. Методология объединения данных C целью совмещения данных РРАО с данными по младенческой смертности был использован подход, описанный в аналогичных исследованиях, когда невозможно применение индивидуального идентификационного номера [11, 12], а именно - выделение ряда необходимых для совмещения данных переменных, представленных как в РРАО, так и в базе данных мониторинга младенческой смертности. Таким образом, была использована выборочная (по отдельным переменным - непрямым идентификаторам) информация (табл. 2). Таблица 2 Перечень переменных, выбранных для совмещения Регистра родов Архангельской области и данных мониторинга младенческой смертности Демографический показатель Перечень переменных Младенческая смертность 1. Пол ребенка 2. Дата рождения ребенка 3. Число месяцев, дней жизни ребенка 4. Дата смерти ребенка 5. Место рождения ребенка 6. Дата рождения матери 7. Каким родился ребенок - доношенным (при сроке беременности 37-41 неделя), недоношенным (при сроке беременности менее 37 полных недель) или переношенным (42 полные недели и более). 8. Масса тела при рождении (г) 9. Срок гестации (при наличии информации) 10. Каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) Ранняя неонатальная смертность (в соответствии с данными из свидетельства о перинатальной смерти) Дополнительные переменные: 11. Которые по счету роды 12. Длина тела ребенка при рождении (см) 13. Живорождение произошло: при одноплодных родах, при многоплодных родах (указать, которыми по счету). Все виды 14. Причина смерти (код(ы) по МКБ-10*) Примечание. * - МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Поскольку в МИАЦ информация о смерти новорожденных в возрасте 0-168 часов соответствует данным учетной формы № 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти», а информация об умерших в возрасте 168 часов - 12 месяцев - данным учетной формы № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти», отмечается расхождение идентификаторов (для РРАО - переменных) в указанных документах. Для большей вероятности совмещения базы РРАО и данных мониторинга младенческой смертности перечень переменных для умерших в возрасте 0-168 часов был дополнен данными о паритете, наличии многоплодия, длине тела ребенка при рождении (см. табл. 2). Перечисленные идентификаторы для умерших в возрасте 168 часов - 12 месяцев отсутствуют. Причина смерти (код(ы) по МКБ-10) была включена в перечень запрашиваемой в МИАЦ информации для последующего анализа случаев младенческой смертности с использованием данных РРАО. Совпадение всех или большинства идентификаторов в РРАО и данных мониторинга младенческой смертности рассматривалось в данном исследовании как подтверждение идентичности случая. Наличие расхождений по 1-2 идентификаторам из общего их числа считалось допустимым. Так, расхождения, не превышающие 10 % от числа в значениях массы, длины тела ребенка, расхождения в дне или месяце рождения матери объяснялись возможными ошибками переноса оригинальных данных, внесенных в регистрационные формы РРАО (чаще) или реже - в учетные формы (медицинские свидетельства о смерти) вручную. Вынужденное неоднократное внесение или копирование информации на бумажные и электронные носители на предшествующих объединению данных этапах могло привести к искажению данных. Роль ведущего идентификатора (переменной) в данном исследовании отводилась дате рождения матери. Следующими идентификаторами при совмещении данных «вручную» являлись дата рождения и пол ребенка. При совпадении значений первых трех идентификаторов в обеих базах небольшие расхождения числовых значений массы тела ребенка (максимум до 100 г) или длины (до 5 см) считались допустимыми и относились к случайным ошибкам ввода данных на предшествующих этапах. Остальные идентификаторы (наличие многоплодия, срок гестации, паритет и др.) считались дополнительными, однако идентичность их значений в обеих базах подлежала обязательной проверке в каждом случае. Результаты объединения данных Совмещение данных с использованием общих для двух баз идентификаторов выявило неполное совпадение баз данных по идентификаторам (переменным) (табл. 3). Наибольшее число несовпадений, частично объяснимое отсутствием регистрации случаев родов в РРАО, отмечено для случаев смерти детей в возрасте 0-168 часов. Учитывая существующий четкий, основанный на положениях приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 г. № 782н [3] порядок ведения 56 Экология человека 2020.03 Методология научных исследований Таблица 3 Результат объединения Регистра родов Архангельской области и данных мониторинга младенческой смертности за 2012-2016 гг. 2012 2013 2014 2015 2016 Возраст ребенка на момент смерти Показатель 0-168 ча сов 168 часов -1 год 0-168 часов 168 часов -1 год 0-168 часов 168 часов -1 год 0-168 часов 168 часов -1 год 0-168 часов 168 часов -1 год Число умерших, n 43 65** 44 69 29 68 36 48 31 48 Число совпадений по идентификаторам (переменным), абс. числа (%) 23 (53,49) 41 (63,08) 38 (86,36) 56 (81,16) 16 (55,17) 49 (72,06) 31 (86,11) 40 (83,33) 28 (90,32) 46 (95,83) Число отсутствия совпадений по идентификаторам (переменным)* 20 24** 6 13 13 19 5 8 3 2 Примечание. * - в том числе отсутствие случая родов в РРАО; ** - в том числе 14 случаев смерти младенцев, рожденных в 2011 г. медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, данные мониторинга младенческой смертности МИАЦ принимались за полную, достоверную базу зарегистрированных случаев младенческой смерти. Результат объединения данных РРАО и данных мониторинга младенческой смертности по случаям неонатальной смертности представлен в табл. 4. В настоящем исследовании не учитывался исход для третьих плодов при многоплодной беременности, поскольку существующая система регистрации данных в РРАО ограничивается информацией о двух плодах. Таблица 4 Число умерших в 2012-2016 гг. новорожденных детей из числа зарегистрированных в Регистре родов Архангельской области Число умерших, n 2012 2013 2014 2015 2016 Всего В возрасте 0-28 суток 39 59 27 49 40 214 из них в возрасте 0-7 суток (168 часов) 23 36 18 31 27 135 Всего родов 14662 14480 14185 13899 13227 70453 Шесть новорожденных, родившихся вторыми при многоплодной беременности, умерли в неонатальный период (в 2013 и 2016 гг. соответственно 5 и 1). Из них 5 человек (4 в 2013 г. и 1 в 2016) умерли в первую неделю жизни. Результат объединения данных РРАО и данных мониторинга младенческой смертности по случаям младенческой смертности представлен в табл. 5. Учтены дети, зарегистрированные в РРАО в 2012-2015 гг. Так как для объединения баз данных были использо- Таблица 5 Число выживших и умерших детей к возрасту 1 год, зарегистрированных в Регистре родов Архангельской области в 2012-2015 гг. Число детей, n 2012 2013 2014 2015 Всего детей Умерших в возрасте 0-12 месяцев 80 93 52 73 298 Выживших к концу 1-го года жизни 14582 14387 14133 13836 56928 Всего родов, n 14662 14480 14185 13899 57226 ваны данные мониторинга младенческой смертности по 2016 г. включительно, исходы к возрасту 1 года у зарегистрированных в РРАО в 2016 г. не были доступны для анализа; соответственно данные РРАО за 2016 г. не включены в анализ. В этой части исследования не учитывался исход для вторых и третьих плодов при многоплодной беременности. Обсуждение результатов Настоящее исследование, имевшее целью объединение данных РРАО и данных по младенческой смертности, впервые проведенное в Российской Федерации с использованием популяционного регистра, продемонстрировало возможность получения единой базы даже при отсутствии индивидуального идентификационного номера. Отмечаемый на сегодняшний день высокий уровень младенческой смертности в Архангельской области (6,1 на 1 000 живорожденных детей за 11 месяцев 2019 г.) [2] определяет необходимость проведения более детального анализа причин и факторов риска младенческой смертности, что, в свою очередь, делает перспективу дальнейшего ведения РРАО с интеграцией данных в базу данных мониторинга младенческой смертности еще более актуальной. В РРАО отсутствовали отдельные случаи младенческой смертности за 2012-2016 гг. Возможное объяснение отсутствия в электронной базе РРАО случаев ранней неонатальной и неонатальной смертности - изъятие документов из лечебного учреждения для проведения патологоанатомического (судебномедицинского) исследования без заполнения анкеты РРАО, но с последующим анализом случая смерти в медицинском учреждении. Так, в 2012 г. из 20 случаев смерти новорожденных в возрасте 0-168 часов, зарегистрированных в МИАЦ и отсутствующих в РРАО, 12 случаев относились к досуточной летальности, 6 детей имели крайне малую массу тела при рождении. Со временем накопления опыта ведения регистра родов отмечалось меньшее количество «потерь» регистраций родов при неблагоприятном исходе у ребенка (см. табл. 3). Так, в 2016 г. только трое детей из 31, умерших в возрасте 0-168 часов, не были зарегистрированы в РРАО. При этом в двух случаях отмечалась досуточная летальность, а третий 57 Методология научных исследований Экология человека 2020.03 умерший ребенок был третьим плодом при многоплодной беременности и по условию ведения РРАО не подлежал регистрации в нем. Причиной отсутствия отдельных случаев младенческой смертности в электронной базе РРАО могли быть и случаи рождения ребенка за пределами Архангельской области; при этом случай родов не был зарегистрирован в РРАО, но случай младенческой смертности был включен в соответствующую базу данных МИАЦ, поскольку на случай смерти ребенка в возрасте до года было выдано «Медицинское свидетельство о смерти», в том числе медицинскими организациями за пределами Архангельской области. Так как последнее не содержит информации о месте рождения ребенка, точное заключение о факте рождения ребенка на территории Архангельской области при несовпадении нескольких идентификаторов в базах не могло быть сделано. На возможное отсутствие полного совпадения регистровых данных при их объединении указывают и другие исследователи. Так, при использовании вероятностного подхода объединения данных Fair М. at al. [9] выявили 92 % совпадений случаев антенатальной и 99 % совпадений случаев неонатальной и младенческой смертности при совмещении баз витальной статистики в Канаде. Большая вероятность несовпадения данных регистровых исследований отмечается в случае мертворождений, преждевременного рождения детей, а также при низкой массе тела при рождении или смерти ребенка на госпитальном этапе [10]. Заключение Представленный опыт объединения данных областного регистра родов и данных мониторинга младенческой смертности является на сегодняшний день первой в Российской Федерации попыткой интеграции данных о младенческой смертности в популяционный регистр родов. Данный опыт может быть интересен для регистровых исследований в условиях отсутствия индивидуальных идентификационных номеров граждан. Дополнение популяционного регистра родов данными о младенческой смертности перспективно в плане дальнейшей возможности изучения факторов риска неонатальной, младенческой смертности, а также годичной выживаемости младенцев с различной патологией, в том числе преждевременно рожденных.

About the authors

A. A. Usynina

Northern State Medical University

Email: perinat@mail.ru
Arkhangelsk

V. A. Postoev

Northern State Medical University

Arkhangelsk

I. M. Pastbina

Ministry of health service of the Arkhangelsk region

Arkhangelsk

J. O. Odland

Norwegian University of Science and Technology; National Research University Higher School of Economics

Trondheim, Norway

A. M. Grjibovski

Northern State Medical University; Al Farabi Kazakh National University; West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University; North-Eastern Federal University

Arkhangelsk

References

Supplementary files