THE ROLE OF A MESADENITIS IN FORMATION OF THE INTUSSUSCEPTION IN CHILDREN: RESULTS OF RETROSPECTIVE STUDY

Full Text

Инвагинация кишечника (ИК) составляет 70-80 % от всех видов приобретенной кишечной непроходимости у детей [1], однако этиология заболевания не считается достаточно изученной, и причина возникновения инвагинации не всегда ясна. Поэтому в ряде литературных источников можно встретить название «идиопатическая» инвагинация кишечника [5, 14, 24], обсуждаются различные данные, касающиеся причин и преморбидного фона инвагинации у детей [10, 14, 16, 19]. Ряд авторов отмечают, что заболевание чаще развивается на фоне «полного здоровья» («идиопатическая»), когда внезапно появляется «триада» симптомов: периодические боли в животе, затем кровь из прямой кишки и пальпирующийся инвагинат. У детей раннего возраста инвагинация развивается 48 Экология человека 2018.07 Медицинская экология преимущественно в области илеоцекального клапана (ИЦК). Причину её возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области (недостаточность Баугиниевой заслонки, высокая подвижность слепой кишки) [6]. Как этиологический фактор предполагается дискоор-динация работы кишечника на фоне нарушения диеты и особенностей питания у ребёнка до года [1, 7, 13]. С другой стороны, в литературе появляется всё больше сообщений о неблагоприятном фоне, на котором развилась ИК, в том числе и у детей до года [10, 23, 26]. Авторы отмечают, что типичные клинические проявления инвагинации могут отсутствовать или быть стёртыми в том случае, если патология возникла на фоне других заболеваний. Чаще всего в качестве фона для инвагинации описываются респираторные инфекции, острый гастроэнтерит, аденовирусная инфекция. У детей на фоне этих инфекционных заболеваний развивается увеличение лимфатических узлов (ЛУ) брыжейки - мезаденит. В последние годы предполагается, что мезаденит может быть основной или очень частой причиной формирования инвагината у детей, особенно в возрастной группе старше года [10, 19, 20, 26]. Отмечено, что в 85 % случаев причина инвагинации была неясна, в 15 % причиной явился мезаденит, и у всех детей заболевание развилось на фоне гастроэнтерита [10]. Подобный вывод сделан и в другом исследовании, а при эхографическом обследовании детей с инвагинацией было выявлено, что почти у половины пациентов в структуре инвагината имелись увеличенные ЛУ [19]. В ряде исследований указывается на сезонность заболеваемости инвагинацией, что связали с особенностями климата. Например, заболеваемость зависела от сезонов дождей в Африке, вакцинации против сезонных обострений ротавирусной инфекции и вспышек аденовирусной инфекции [10, 11, 17, 21, 26]. В то же время на сегодняшний день сохраняется мнение, что мезаденит является скорее не причиной, а следствием существующей инвагинации [6]. Большинство авторов указывают на так называемые органические причины инвагинации: дивертикулы, полипы, опухоли, гемангиомы, кровоизлияния в стенку кишки на фоне болезни Шенлейна - Геноха, спаечный процесс в брюшной полости [1, 2, 5, 6, 10, 22, 25]. Инвагинация на фоне дивертикула составляет 2-6 % всех случаев [1, 2, 7]. Важность органической причины при инвагинации обусловлена тем, что в большинстве ситуаций показана резекция изменённой кишки, связанная с самостоятельными рисками и отдаленными эффектами. Использование визуализационных методов для диагностики ИК и ее лечения под их навигацией, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, гидроэхоколонография (ГЭК), расширили возможности понимания патогенеза формирования ИК и идентификации ее причины [3, 4, 9, 12, 15, 18], что является важным компонентом профилактики и расширения возможностей консервативного лечения инвагинации. Цель исследования - оценить роль мезаденита в формировании инвагинации кишечника у детей. Методы В исследование, выполненное на базе ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П. Г. Выжлецова» (Архангельск), вошли пациенты с ИК, получившие лечение в период с января 1981 по июль 2012 г. Это исследование проведено в рамках протокола № 07/09 от 07.10.2009 г., одобренного этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (Архангельск). В анализ не включали больных с ИК, возникшей на фоне опухоли, и с тонкокишечной транзиторной инвагинацией. Рабочей гипотезой было предположение о том, что увеличение мезентериальных ЛУ было преморбидным фоном и, возможно, причиной ИК, а не её следствием. Для подтверждения этой гипотезы анализ проводили в следующих направлениях: 1. Для оценки потенциальной распространенности мезаденита как причины ИК по данным первичных осмотров, анамнеза в историях болезни • изучали частоту заболеваний и болезненных состояний, предшествовавших ИК, у больных детей по мнению их родителей; • оценивали частоту и тяжесть «других симптомов» (температура, лейкоцитоз, диарея, катаральные явления), которые могли бы способствовать возникновению мезаденита, на основании осмотра врача и клинико-лабораторного обследования в стационаре. 2. С помощью УЗИ выявляли и оценивали размеры ЛУ в структуре инвагината в продольной и поперечной проекциях. Ультразвуковое исследование было включено в перечень обязательных диагностических процедур с 1995 г. Для диагностики ИК применяли УЗИ с оценкой кровоснабжения кишки методом цветового допплеровского картирования (ЦДК). В сомнительных случаях выполнялась ГЭК для лучшего контрастирования кишки и идентификации инвагината. Позднее, с 2005 г., ГЭК стали применять в качестве основного метода консервативной дезинвагинации, взамен используемого до этого пневматического метода. Для ультразвукового исследования использовали УЗ аппарат Aloka SSD1700 с цветовым и энергетическим допплером, конвексные и линейные датчики 3,5-10 М^. Исследование инвагината и лимфатических узлов осуществляли методом полипозиционнго сканирования. Методы статистического анализа данных Первичная база данных была создана в электронных таблицах Excel. Математическая обработка данных проведена с использованием статистических компьютерных программ Stata 13 и SPSS 17,0 for Windows. Данные пропорций представлены в виде абсолютных значений и относительных частот, а 49 Медицинская экология Экология человека 2018.07 также 95 % доверительного интервала (ДИ) для пропорций; непрерывные данные - в виде Ме (1-й квартиль, 3-й квартиль). В случае истинности обратной гипотезы (меза-денит - следствие ИК) размеры ЛУ должны были увеличиваться по мере увеличения временного промежутка между началом симптомов ИК и УЗИ. Для этого больные ИК были разделены на три подгруппы в соответствии с интервалом между временем появления первых симптомов и временем проведения УЗИ: 1) 0 < 12 часов, 2) 12 < 24 часов и 3) 24 и более часов. В случае нормального распределения продольного и поперечного размеров ЛУ и равенства дисперсий внутри групп для сравнения трех независимых выборок использовался дисперсионный анализ, в альтернативном случае - метод Крускала - Уоллиса. Критический уровень статистической значимости для оценки справедливости нулевой гипотезы составил менее 0,05. Результаты Анализ анамнестических данных и данных осмотра За исследуемый период пролечено 264 ребенка, у которых с учетом рецидивов было диагностировано 270 инвагинаций, 186 (70,5 %) мальчиков, 78 (29,5 %) девочек, соотношение 2,4:1. Возраст манифестации заболевания варьировал от 1,5 до 168 месяцев. Распределение сведений о преморбидном фоне ИК, по мнению родителей, представлено в табл. 1. Таблица 1 Фоновые состояния, предшествовавшие инвагинации, по данным анамнеза заболевания (со слов родителей) Состояние Абс. % 95 % ДИ На фоне полного здоровья 168 64,9 58,9-70,4 Гастроэнтерит 25 9,7 6,62-13,9 ОРВИ 34 13,1 9,55-17,8 Погрешности в диете 25 9,7 6,62-13,9 Прочие* 7 2,7 1,32-5,47 Всего 259 100,0 Примечание. * - геморрагический васкулит (n = 2), запор (n = 2), дисбактериоз (n = 1), повышение температуры тела до фебрильного уровня (n = 2). Очевидно, что в большинстве случаев родители считали, что до начала заболевания ребенок был полностью здоров. У 59 (22,8 %) инвагинация развилась на фоне ранее установленных гастроэнтерита или острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Распределение «других симптомов» по временным периодам (до внедрения УЗИ в диагностический алгоритм, его спорадического использования и, наконец, применения и для диагностики, и для лечения) на основании осмотра врача и клиниколабораторного обследования в стационаре представлено в табл. 2. Таблица 2 Частота выявления «других симптомов» у больных инвагинацией на основании осмотра врача и клинико-лабораторного обследования в зависимости от периода наблюдения «Дру гие симпто мы» Период наблюдения Уровень значимости, р (Пирсон) 1981-1994 гг. n=117 1995-2005 гг. n=61 2005-2012 гг. n=92 Есть (n=75) 64,1 (55,672,8) (n=40) 65,6 (52,776,4) (n=63) 68,5 (58,978,2) 0,769 Х2=0,524 Нет (n=42) 35,9 (27,244,4) (n=21) 34,4 (23,647,3) (n=29) 31,5 (21,841,0) Таким образом, клинико-лабораторные признаки воспалительных заболеваний («других симптомов») отмечались примерно у двух третей больных ИК. При этом их частота была одинаковой во все три сравниваемых периода и, по-видимому, не зависела от результатов УЗИ. Эхографическая картина инвагинации После внедрения УЗИ в стандартный набор диагностических исследований при подозрении на ИК с 2005 г. частота выявления увеличенных мезентериальных ЛУ в составе инвагината составила 81,5 % (75 наблюдений из 92). В двух (2,1 %) случаях возможной причиной ИК были дивертикул и полип, в трех (3,3 %) - острый аппендицит. В 12 (13,0 %) случаях явной причины инвагинации выявлено не было. При УЗИ брюшной полости в продольном срезе инвагинат выглядел как слоистое образование овальa b d Рис. 1. Эхограмма инвагината в поперечном (а), (b - схема) и продольном (c), (d - схема) срезах. Девочка 1 года 7 мес. с давностью заболевания 1,5 часа. В поперечном срезе инвагинат имеет характерную структуру, по типу «мишени» за счёт яркой гиперэхогенной слизистой кишки, образующей внутренний цилиндр, в продольном срезе инвагинат имеет вид «псевдопочки», выглядит как слоистый инфильтрат с неоднородными стенками, слои которого соответствуют цилиндрам, образующим инвагинат. 1 - влагалище инвагината, 2 - инвагинат, 3 - ЛУ в области головки между цилиндрами инвагината. 50 Экология человека 2018.07 Медицинская экология ной формы с неоднородными стенками, слои которого соответствовали стенкам кишки, образующей инва-гинат. Наиболее эхогенным был внутренний слой, соответствующий слизистой внедрившейся кишки (внутреннего цилиндра). Гипоэхогенные слои инвагината были представлены мышцей стенки кишки. Толщина стенок цилиндров, образующих инвагинат, зависела от выраженности отёка этих стенок. Структура кишки отчётливо прослеживалась при изучении инвагината в различных срезах при полипозиционной эхографии и была понятна хирургу, который видел инвагинат на открытой операции и представлял взаимоотношение стенок кишки, из которых состоял инвагинат. В поперечном срезе инвагинат имел характерную структуру, по типу «мишени», за счёт яркой гиперэхогенной слизистой кишки, образующей внутренний цилиндр (рис. 1). Лимфатические узлы в структуре инвагината встречались независимо от давности заболевания. Характер изменений паренхимы ЛУ при эхографическом исследовании, их количество и размеры значительно различались, но они в том или ином количестве определялись между цилиндрами инвагината (рис. 2). Рис. 2. В структуре инвагината в поперечном (a) и продольном (b) срезах отчётливо видны увеличенные ЛУ (стрелки). После дезинвагинации визуализация ЛУ сохраняется на фоне отёчной стенки кишки, участвовавшей в инвагинате (стрелки). Особенно хорошо увеличенные ЛУ брыжейки (стрелки) видны Чаще всего ЛУ брыжейки имели неоднородную структуру и признаки подкапсульного отека, который при эхографическом исследовании выглядел как узкая полоска жидкости под капсулой ЛУ. В области головки инвагината они визуализировались более чётко, что позволяло предполагать, что именно ЛУ являлись анатомической предпосылкой кишечной инвагинации. Вариации размеров лимфатических узлов в структуре инвагината Размеры ЛУ измерены в структуре инвагината у 75 больных. Медианы длинного, короткого размеров ЛУ и промежутка времени между началом клинических проявлений инвагинации и УЗИ составили 14 (12, 16), 7 (6, 8) мм и 9 (4-23) часов. Распределение средних размеров ЛУ (продольный и поперечный размеры) в структуре инвагината в зависимости от давности заболевания представлено в табл. 3. Таблица 3 Распределение средних продольного и поперечного размеров лимфатических узлов в структуре кишечного инвагината в зависимости от длительности времени между началом симптомов и проведением первичного УЗИ Время до УЗИ, час Короткий размер, мм (М) SD N 0-<12 7,6 2,0 39 12-<24 7,9 2,7 18 24 и более 8,3 3,3 18 Всего 7,9 2,4 75 Время до УЗИ, час Длинный размер, мм (М) SD N 0-<12 14,6 3,4 39 12-<24 14,9 5,8 18 24 и более 14,7 4,5 18 Всего 14,7 4,3 75 Примечание. М - среднее, SD - стандартное отклонение. Дисперсионный анализ, в связи с различием дисперсий сравниваемых временных групп как для короткого размера (тест Бартлета x2(2) = 7,0; р = 0,030), так и для длинного размера (x2(2) = 7,6; р = 0,022), не проведен. При непараметрическом сравнении с использованием рангового теста Круска-ла - Уоллиса различий в распределении короткого (x2(2) = 0,05; р = 0,975) и длинного (x2(2) = 0,11; р = 0,948) размеров ЛУ выявлено не было. Таким образом, не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между временем с момента начала инвагинации и размерами лимфатических узлов. При безуспешной дезинвагинации методом ГЭК (n = 5) в четырех случаях причиной инвагинации был мезаденит, в одном дивертикул. В случаях мезаденита в области головки инвагината на операции (лапароскопии или лапаротомии) выявлялись ЛУ, которые затрудняли дезинвагинацию. У одного пациента выявлено выраженное вдавление на стенке кишки, участвующей в инвагинате, от увеличенного ЛУ. Однако после частичной гидростатической дезинвагинации, выполненной до операции, во время хирургического вмешательства инвагинаты на фоне мезаденита достаточно легко расправлялись. Обсуждение результатов В представляемой работе мы попытались ретроспективно проследить распространенность мезаденита как потенциальной причины ИК, а также фоновых 51 Медицинская экология Экология человека 2018.07 воспалительных заболеваний, способных вызвать лимфаденит мезентериальных узлов. Группа признаков, свидетельствующих о неблагополучном фоне, на котором возникла ИК, обозначенная термином «другие симптомы», то есть симптомы, не характерные для инвагинации («триада»), была очень частой находкой - у двух третей больных. Заболевания воспалительного характера (ОРВИ, гастроэнтерит), часто являются фоном развития ИК: это было показано не только в нашем исследовании, но и в ряде других [1, 10, 14, 19, 26]. Наш анализ показал, что заболевания воспалительного характера, на фоне которых развилась инвагинация, встречались с одинаковой частотой во всех временных периодах - как до, так и после внедрения УЗИ в стандартный набор диагностических процедур при подозрении на ИК. Более того, в период после 2005 г., когда УЗИ в нашей клинике обязательно сочетается с эффективной в подавляющем большинстве случаев лечебной процедурой ГЭК (в настоящее время эффективность дезинвагинации этим методом составила 95,6-100 %), частота выявления мезаденита достигает 81,5 %. Подтверждением того, что наиболее частой причиной формирования кишечной инвагинации у маленьких детей служит мезаденит, было отсутствие различий в размерах ЛУ в различные периоды развития ИК. Важным с нашей точки зрения было то, что именно наиболее крупный ЛУ, как правило, локализовался в головке инвагината. Следовательно, наиболее логичным является вывод, что мезаденит способствует развитию инвагинации, а не является ее следствием. К такому же выводу пришли и другие исследователи [10, 19]. Наиболее частое формирование инвагинации в области ИЦК может быть связано не только с дис-координацией перистальтики на фоне смены режима питания маленького ребенка [1, 6]. Существует и другой анатомический фактор, если вспомнить, что в области ИЦК сливаются брыжейки толстой, тонкой кишок и аппендикса, и именно здесь локализуется наибольшее количество ЛУ [8], которые увеличиваются при мезадените, что может способствовать формированию инвагината. Аналогичные выводы сделаны и теми хирургами, которые использовали гидростатическую дезинвагинацию с УЗ-контролем [19]. Знание патогенеза формирования инвагината позволяет грамотно использовать консервативное лечение. Лимфатический узел, который спровоцировал инвагинацию и локализуется в ее головке, значительно затрудняет дезинвагинацию, что удавалось визуализировать нам при эхографическом контроле и отмечено другими хирургами [19]. Понимание этого аспекта позволяет хирургу продолжать консервативную дезинвагинацию, не опасаясь перфорации кишки. Органическая причина ИК (дивертикул, полип) встречалась редко, в нашем исследовании - у 2,1 % больных (пролеченных методом ГЭК), это в целом согласуется с данными, приводимыми другими авто рами [1, 2, 6, 22, 25]. По нашему мнению, данный аспект является критически важным с точки зрения организации диагностических и лечебных мероприятий. Органическая причина, как правило, требует хирургического вмешательства с резекцией кишки. УЗИ с контрастированием просвета кишки жидкостью (ГЭК) является достаточно информативным методом диагностики органической причины ИК, особенно в отсутствие увеличения ЛУ брыжейки. С другой стороны, наличие увеличенных ЛУ в структуре инвагината, выявляемых в подавляющем большинстве случаев ИК у маленьких детей, позволяет ограничиться высокоэффективными консервативными мерами, избежать хирургического вмешательства. Понимание сложностей консервативной гидростатической дезинвагинации, причиной которой послужил выраженный мезаденит со значительно увеличенными ЛУ в структуре инвагината, позволило более грамотно выполнять манипуляцию, она протекала более длительно, но с положительным результатом. Инвагинация на фоне мезаденита не требует хирургического лечения, так как ЛУ регрессируют после устранения фонового заболевания. Таким образом, брыжеечный мезаденит, который развивается на фоне других заболеваний, является наиболее частой причиной, а не следствием развития инвагинации кишечника у детей младшего возраста. Наличие неблагоприятного преморбидного фона может способствовать нетипичным проявлениям инвагинации. Понимание патогенеза формирования инвагината позволяет повысить эффективность и безопасность гидростатической дезинвагинации без риска перфорации кишки. Благодарности Авторы статьи выражают благодарность хирургам, специалистам УЗД и реаниматологам ГБУЗ «Архангельская областная детская клиническая больница им. П. Г. Выж-лецова», которые принимали участие в диагностике и лечении инвагинации кишечника у детей. Финансирование всех затрат, связанных с подготовкой настоящей публикации, осуществлено авторами за свой счет. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

About the authors

M Yu Yanitskaya

Northern State Medical University; Arkhangelsk Children's clinical Hospital

Email: medmaria@mail.ru

M Yu Valkov

Northern State Medical University; Arkhangelsk Children's clinical Hospital

I V Poddubnyi

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

References

Supplementary files