FEATURES OF MEDICAL ASSISTANCE TO VICTIMS WITH COMBINED TRAUMAS CAUSED BY ROAD ACCIDENTS IN SAINT-PETERSBURG

Full Text

Россия занимает первое место среди стран Европы и Северной Америки по количеству дорожнотранспортных происшествий (ДТП) со смертельным исходом на 100 тыс. жителей и шестое место при пересчете на 100 тыс. автомобилей, уступая лишь Украине, Албании, Молдавии, Румынии и Белоруссии [1]. По количеству ДТП и пострадавших в них на 100 тыс. населения Санкт-Петербург существенно превосходит Москву и Россию в целом, однако показатель смертности от этой причины в северной столице в 2 раза ниже общероссийского и лишь 1,2 раза выше столичного (табл. 1) [8]. Это косвенно свидетельствует о наличии в Санкт-Петербурге более 3 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2015.06 Таблица 1 Статистика дорожно-транспортных происшествий в Санкт-Петербурге, Москве и Российской Федерации (по данным ГИБДД) Регион Год Количество ДТП погибших пострадавших Общее На 100 тыс. населения Общее На 100 тыс. населения Общее На 100 тыс. населения 2011 7450 149,0 469 9,4 8764 172,3 Санкт-Петербург 2012 8288t 165,8t 445! 8,9! 10349t 206,9t 2013 8341t 162,6! 444! 8,7! 10019! 195,3! 2011 11827 98,5 772 6,4 13610 113,4 Москва 2012 12010t 100,1t 810t 6,8t 14727t 122,7t 2013 11319! 94,5! 841t 7,0t 12951! 108,1! 2011 199868 139,9 27957 19,6 251848 176,3 Российская Федерация 2012 203597t 142,3t 27991t 19,6 258618t 180,8t 2013 204608t 142,4t 27025! 18,8! 258437! 179,9! совершенной системы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, чем в других регионах страны. Известно, что основными принципами оказания такой помощи являются [7]: • ранняя госпитализация пострадавших в травмо-центр, необходимость соблюдения правила «золотого часа»; • проведение полноценной противошоковой терапии как на догоспитальном (на месте происшествия и во время транспортировки), так и на госпитальном этапах лечения; • необходимость обследования и лечения пострадавших, независимо от тяжести их состояния на начальном этапе госпитального периода, в условиях противошоковых операционных травмоцентров, развернутых на базе многопрофильных специализированных стационаров с возможностью круглосуточного проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и привлечения врачей всех специальностей; • ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреждений в соответствии с разработанными алгоритмами путем использования неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов; • использование шкал оценки тяжести повреждений и состояния; применение тактики «damage control» и схем лечебно-тактического прогнозирования; определение времени, очередности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза для их проведения; • первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения (прежде всего - остановка кровотечения и восстановление функции внешнего дыхания); • перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: реанимационно-хирургическая бригада скорой помощи, противошоковая операционная, отделение хирургической реанимации, операционная, отделение сочетанной травмы, травматологическое или хирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр. Медицинская помощь пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой, в т. ч. полученной в ДТП, в Санкт-Петербурге организована в соответствии с этими принципами и Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» [4] и Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 73-р от 16.02.2012 г. «О совершенствовании в Санкт-Петербурге организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» [5]. Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Санкт-Петербурге оказывается в шести травмоцентрах I уровня и трех травмоцентрах II уровня. Травмоцентры I уровня сформированы в качестве структурного подразделения многопрофильных стационаров-«тысячников», в котором круглосуточно функционируют: приемное отделение; отделение экстренной медицинской помощи; операционное отделение для противошоковых мероприятий; отделение хирургической реанимации; отделение лучевой диагностики с кабинетами компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики; отделение функциональной диагностики; отделение клинической лабораторной диагностики; отделение (кабинет) переливания крови; отделение (кабинет) эндоскопии; хирургическое отделение; травматологическое отделение; отделение сочетанной травмы (согласно Приказу № 927н организовывается в медицинской организации, численность обслуживаемого населения которой составляет не менее 500 тыс. человек); отделение (койки) сосудистой хирургии; нейрохирургическое отделение. В состав дежурной бригады травмоцентра I уровня входят: хирург; анестезиолог-реаниматолог; травматолог; нейрохирург; сосудистый хирург; эндовидеохирург; специалисты по лучевой диагно 4 Экология человека 2015.06 Безопасность в чрезвычайных ситуациях стике (рентгенолог, специалист по ультразвуковой диагностике); эндоскопист; врачи-специалисты (по вызову) челюстно-лицевой хирург, уролог, гинеколог, оториноларинголог и офтальмолог. В Санкт-Петербурге травмоцентры I уровня развернуты на базе многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи, традиционно занимающихся диагностикой и лечением тяжелой механической травмы. К ним относятся СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Мариинская больница», СПб ГБУЗ «Александровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 26», СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Травмоцентры II уровня организованы в составе менее крупных стационаров - районных больниц: СПб ГБУЗ «Городская больница № 33», СПб ГБУЗ «Николаевская больница» и СПб ГБУЗ «Городская больница № 40». В состав их дежурных бригад входят хирург, травматолог и анестезиолог, остальные специалисты - по вызову. За всеми травмоцентрами города с учетом оптимального плеча доставки пострадавших закреплены территориальные зоны ответственности (рис. 1). Стационарам города, в которых расположены травмоцентры, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге в 201 1-2012 годах выделено 380,7 млн руб. для проведения капитального ремонта и 1 025,8 млн руб. для оснащения медицинской техникой. Кроме этого согласно Постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 02.12.2008 № 1506 «О плане мероприятий по обеспечению безопасности дорожного движения в Санкт-Петербурге на 2009-2012 годы» [2] для улучшения материально-технического оснащения они получили еще 203,1 млн руб. СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является городским научно-методическим центром по диагностике и лечению тяжелой сочетанной травмы. Для оценки возможности полноценной работы травмоцентров в соответствии с упомянутым выше Приказом Минздравсоцразвития нами разработана трехкомпонентная система критериев. В нее входят и выражаются в баллах, которые потом суммируются, кадровая укомплектованность врачами-специ-алистами и режимы их работы, организационная структура стационара (наличие противошоковой операционной, отделения сочетанной травмы и др.) и его материальная оснащенность (наличие и состояние наркозно-дыхательной аппаратуры, мониторов слежения, инфузоматов, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, С-дуг, аппаратов ультразвукового исследования, эндовидеохирургических стоек и т. п.). В соответствии с этими критериями максимально возможная сумма баллов составляет 50/22/47,5, минимальная сумма для травмоцентра I уровня - 30/16/40 баллов, а минимальная сумма для травмоцентра II уровня - 16/10/20 баллов. Данная методика использована при анализе эффективности работы всех травмоцентров города в плане реализации Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» [8]. Инспектирование и анкетирование травмоцентров показало, что они достаточно хорошо отремонтированы, укомплектованы высококвалифицированными специалистами и в соответствии с государственными _ZL_у ~ Рис. 1. Территориальные зоны ответственности травмоцентров Санкт-Петербурга 5 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2015.06 и муниципальными программами по модернизации здравоохранения и обеспечению безопасности дорожного движения оснащены современной лечебнодиагностической аппаратурой. Доставка пациентов производится, минуя приемные отделения, непосредственно в противошоковые операционные с предварительным оповещением дежурных бригад службой скорой помощи. Такие операционные круглосуточно находятся в режиме ожидания и не предназначены для проведения как ургентных, так и плановых общехирургических и травматологических вмешательств. Ежегодно в травмоцентрах города получают лечение около 50 тыс. (около 4 тыс. в месяц) пострадавших с изолированными, множественными и сочетанными закрытыми травмами и ранениями. Частота сочетанных травм составляет 12,5%, доля сочетанных травм, сопровождающихся шоком - 56,3%, доля закрытых сочетанных травм - 68,2%. У 3/4 пациентов травма получена при ДТП. В каждом из шести травмоцентров I уровня в год обследуются и получают лечение в среднем около 600 пациентов, в каждом из трех травмоцентров II уровня - на порядок меньше. В другие стационары города ежегодно в сумме доставляется около 300 пострадавших. Из представленных в табл. 2 данных следует, что более половины пострадавших имеют повреждения 3 и более частей тела, при этом наиболее часто повреждаются голова, конечности, грудь и живот. Таблица 2 Частота повреждения отдельных частей тела при тяжелой сочетанной травме Частота повреждений,% Часть тела общая доминирую щих конкуриру ющих Голова 89,4 15,5 12,4 Шея 2,0 0,2 0,1 Грудь 61,2 14,4 14,2 Живот 28,4 9,6 8,8 Таз 14,2 0,6 0,9 Позвоночник 22,9 3,8 4,6 Конечности 66,1 9,6 4,6 Травма 2 частей тела 47,6 - - Травма 3 и более частей тела 52,4 - - Летальность при тяжелой механической травме в травмоцентрах I уровня составляет около 15%, в травмоцентрах II уровня - около 20%, а в других (не специализированных в отношении шокогенной травмы) стационарах - 37%. Наиболее часто в остром и раннем периодах травматической болезни пациенты погибают от шока, кровопотери, отека и дислокации головного мозга, а в более поздний период - от пневмонии, сепсиса и других гнойноинфекционных осложнений. Оказание своевременной и адекватной медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожнотранспортной травме имеет особую актуальность. Так, смерть при тяжелой сочетанной травме в результате ДТП у около 60% пострадавших наступает на месте происшествия и при транспортировке. Нами установлено, что госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме в течение первых двух суток в значительной степени зависит от полноценности догоспитального лечения. При использовании выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации (ранее называвшихся реанимационнохирургическими - РХБ) она в 1,5-2 раза ниже, чем при выезде линейных бригад (рис. 2). Статистические различия по критерию Пирсона (х-квадрат) достоверны с точностью р < 0,05. Рис. 2. Госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме в течение первых 2 суток в зависимости от догоспитального лечения и вида доставки пострадавших в травмоцентры В Санкт-Петербурге круглосуточно работают 10 РХБ: 7 - по всему городу от подстанции № 12 и по одной - в Колпине, Пушкине и Сестрорецке. С учетом того, что в сутки в городе госпитализируется в среднем 14 пострадавших с сочетанной травмой, на одну РХБ в сутки приходится менее 2 вызовов. В то же время этими бригадами обеспечивается лишь около половины пациентов. Остальные доставляются линейными бригадами и «самотеком» (рис. 3). SB Рис. 3. Распределение пострадавших с сочетанной шокогенной травмой в зависимости от содержания догоспитального лечения и вида доставки в травмоцентры По результатам анкетирования стационаров, подавляющее большинство пострадавших поступают в 6 Экология человека 2015.06 Безопасность в чрезвычайных ситуациях травмоцентры в течение 1 - 1,5 часа после травмы. В мае 2014 года в Санкт-Петербурге сформирована авиамедицинская бригада, которая еще более оперативно осуществляет доставку пострадавших с мест ДТП в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе вертолетом. К числу важных организационных проблем относится недостаточное финансирование стационарного обследования и лечения пациентов данного профиля. Тарифы на оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в Санкт-Петербурге согласно Генеральному тарифному соглашению приведены в табл. 3. Видно, что тариф на финансовое обеспечение лечения сочетанной травмы в 1,2 раза ниже тарифа для лечения множественных переломов костей. С точки зрения элементарной логики он никак не может быть меньше такового для лечения множественных переломов костей, т. к. большинство пострадавших с сочетанной травмой имеют множественные переломы костей плюс различные, порой очень тяжелые повреждения головы, груди, живота и т. д. (см. табл. 2). В результате этого в 2012 году средний размер финансовой компенсации страховыми компаниями системы обязательного медицинского страхования (ОМС) лечения одного пострадавшего с сочетанной шокогенной травмой в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе составил 86,7 тыс. руб., тогда как средние фактические затраты достигли 129,1 тыс. руб., что в 1,5 раза больше финансового покрытия страховыми компаниями. Таблица 3 Тарифы на оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, согласно Генеральным тарифным соглашениям в Санкт-Петербурге Код тарифа в кли-нико-статистиче-ской группе (КСГ) Название КСГ у взрослых Тариф, руб. 2012 г. 2013 г. 391420 Множественные переломы (политравма) 37 042,00 38 914,00 391430 Сочетанная травма 30 494,10 32 035,00 Выходом из сложившейся ситуации может стать введение в соответствии с классификацией МКБ 10 в номенклатуру для оплаты территориальным фондом ОМС МЭСа Т06.8 «Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела» с тарифом не менее 1 200 баллов, т. к. в настоящее время множественная травма конечностей оценивается в 715 баллов. Существует еще одна важная проблема. Действующие в настоящее время Приказы Росстата об утверждении формы № 57 от 29.06.1999 № 49 и формы № 14 от 29.07.2009 № 154 не дают возможности вести статистический учет и мониторинг сочетанной травмы. Это существенно затрудняет работу медицинских организаций Санкт-Петербурга и, по всей вероятности, всей страны по планированию использования медицинских ресурсов и обеспечению надлежащего лечения этой сложной и актуальнейшей патологии. Таким образом, при двухбалльной оценке работу медицинских организаций города по оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой, полученной в ДТП, безусловно, следует признать удовлетворительной. К числу проблем, требующих решения для улучшения оказания медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП в ближайшее время, относятся следующие: • реализация программы «Комплексные меры по обеспечению безопасности дорожного движения в Санкт-Петербурге на 2013-2016 годы» в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 03.10.2013 № 864 «О федеральной целевой программе “Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах”»; • реализация Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2014 № 553 «О государственной программе Санкт-Петербурга “Развитие здравоохранения в Санкт-Петербурге” на 2015-2020 годы». Согласно ее Подпрограмме 2 пункту 10 «Проведение мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, в том числе оснащение травматологических центров специальными средствами для оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях» выделено 232 396,42 млн руб. • оптимизация доставки пострадавших с сочетанными травмами в травмоцентры и догоспитального лечения; • совершенствование медико-экономических стандартов и тарификации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными шокогенными и нешокогенными травмами; • оптимизация статистического инструментария учета таких травм; • разработка и внедрение системы мониторинга оказания медицинской помощи при сочетанных травмах в травмоцентрах города; • увеличение доступности современных малоинвазивных диагностических и лечебных технологий; • улучшение системы реабилитации реконвалес-центов. Выводы: 1. Организацию и содержание оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в стационарах Санкт-Петербурга следует считать удовлетворительной. 2. Наш опыт убедительно свидетельствует о правильности современной концепции создания в мегаполисах и регионах страны системы травмоцентров. 3. Для повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой крайне необходимы более оптимальное использование выездных бригад скорой медицинской помощи анестези 7 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2015.06 ологии-реанимации и пересмотр тарифной политики в отношении данной патологии.

About the authors

N N Tulupov

St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze

G M Besaev

St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze

Email: besaev@ya.ru

G I Sinenchenko

St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Dzhanelidze

References

Supplementary files