EPIDEMIOLOGY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ARKHANGELSK

Full Text

Исследование ретроспективное. Проведена сплошная выборка всех историй болезни пациентов, пролеченных в ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска (ПГКБ) с диагнозом ВП (код по МКБ-Л3-Л8) в период 2010—2011 годов (n = 411). Критериями включения в анализ явились диагноз внебольничная пневмония и госпитализация в ПГКБ. Дополнительно использовались данные годовых отчетов пульмонологического отделения данного учреждения за 2009—2011 годы. Для оценки заболеваемости ВП в Архангельской области были использованы данные медицинского информационноаналитического центра (МИАЦ) г. Архангельска за 2009—2011 годы, любезно предоставленные главным пульмонологом Архангельской области к. м. н., доцентом кафедры госпитальной терапии Северного государственного медицинского университета Колодки-ной О. Ф. Микробиологическое исследование мокроты проводилось культуральным методом в бактериологической лаборатории ПГКБ. Клинически значимым считалось выделение из мокроты отдельных микроорганизмов в титре 106 КОЕ/мл и выше. Для статистического анализа полученных результатов использовалась программа SPSS 13.0. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с применением критериев Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Результаты описательной статистики для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, представлялись в виде среднего значение (М) и стандартного отклонения (SD). Признаки, отличающиеся от нормального распределения, — в виде медианы (Ме), первого и третьего (Q1 и Q3) квартилей. Для дескриптивной статистики использовались t-критерий Стьюдента и тест х2 (для оценки качественных характеристик двух и более независимых групп). Критический уровень значимости (р) для всех проверяемых статистических гипотез — 0,05. Результаты Данные о заболеваемости внебольничной пневмонией в Архангельской области представлены в табл.1 Таблица 1 Эпидемиологические показатели по внебольничной пневмонии в Архангельской области за 2009—2011 годы по данным МИАЦ Показатель 2009 2010 2011 Абсолютное число заболевших ВП пациентов за год: всего взрослые пациенты 8564 4547 8356 4716 9374 5122 Заболеваемость ВП на 1000 соответствующего населения всего взрослые пациенты 7,3 4,8 6,9 4,8 7,9 5,3 Число госпитализированных на 1000 больных с ВП 742,6 710,4 646,3 Абсолютное число госпитализированных с ВП 6359 5932 6055 Заболеваемость пневмонией в Архангельской области в 2011 году возросла в сравнении с 2009 и 2010 годами соответственно на 9 и 11 %. Число госпитализированных пациентов снизилось. По данным статистических отчетов ПГКБ, число госпитализированных пациентов с диагнозом внебольничная пневмония в 2011 году уменьшилось на 22 % по сравнению с 2010 годом (рис. 1). Рис. 1. Число пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ПГКБ г. Архангельска в 2009—2011 гг. Средний возраст пациентов, госпитализированных в ПГКБ, составил 55 (39; 69) лет. Нами проанализирована возрастная структура пациентов с ВП с учетом возрастной классификации ВОЗ (рис. 2). Рис. 2. Возрастная структура пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ПГКБ г. Архангельска в 2009-2011 гг., % Таким образом, наибольшее количество госпитализаций с ВП приходится на пациентов молодого работоспособного возраста, что подтверждает данные подобных исследований в других регионах России [12]. В структуре заболеваний органов дыхания у пациентов ПГКБ пневмония занимает 31-38 %. Чаще внебольничной пневмонией заболевали лица мужского пола (58-60 %). Курящие пациенты составили 33 % от числа всех госпитализированных с ВП. Доля работающих пациентов, госпитализированных с диагнозом ВП, 33 %, что указывает на социально-экономическую значимость внебольничной пневмонии. Немаловажно отметить, что лица БОМЖ, а также неработающие пациенты трудоспособного возраста составляли 22 %. Степень тяжести болезни определяли согласно критериям тяжести ВП, изложенным А. Г. Чучалиным с соавт [16]. По результатам анализа 411 историй болезни пациентов с ВП 113 (27 %) пациентам была диагностирована пневмония тяжелой степени, 46 Экология человека 2013.08 Медицинская экология при этом 29 больным потребовалась интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Нами была проанализирована структура сопутствующей патологии и ее влияние на тяжесть течения ВП (рис. 3 и 4). Рис. 3. Структура наиболее значимой сопутствующей патологии при внебольничной пневмонии по данным анализа историй болезни пациентов, пролеченных в 2010—2011 гг., % Примечание. ОНМК — обширное нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, БА — бронхиальная астма. Рис. 4. Влияние сопутствующей патологии на тяжесть течения внебольничной пневмонии, % Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь. Лидировала в утяжелении течения внебольничной пневмонии алкогольная болезнь: у 57 % пациентов с данной сопутствующей патологией была диагностирована пневмония тяжелой степени. При анализе влияния возраста на тяжесть ВП установлена наименьшая (22 %) доля тяжелых пневмоний у молодых пациентов, в возрастной группе 45—75 лет она составила 31 % и у лиц старше 75 лет — 26 %. Известно, что под затяжным течением пневмонии понимают отсутствие рентгенологического разрешения пневмонии к исходу 4-й недели лечения на фоне улучшения клинической картины [16], что, по данным литературы, характерно для 30 % пациентов [14]. В анализируемых историях болезней в диагнозе редко встречалось указание на затяжной характер течения пневмонии. В связи с этим нами были проанализированы истории болезни пациентов, длительность пребывания в стационаре которых превышала 28 Таблица 2 Структура осложнений внебольничной пневмонии по данным статистических отчетов больницы (2009—2011 гг.) Осложнение Абс. % Дыхательная недостаточность 524 71,3 Плеврит 98 13,4 Абсцедирование 39 5,3 Эмпиема плевры 10 1,4 Cепсис 14 1,9 Всего 685 93,3 суток Мє = 33 (31; 36). Группу составили 30 пациентов (7,3 % от количества проанализированных историй), средний возраст (49,4 ± 13,2) года. У 50 % из них — пневмония тяжелой степени. У 25 пациТаблица 3 Результаты микробиологического исследования мокроты у пациентов с внебольничной пневмонией Данные микробиологического исследования Россия, Архангельск ПГКБ, 411 случаев ВП Россия, С.А. Ра-чин с соавт., нетяжелые ВП, [15] Россия, Н.В. Иванчик с соавт., тяжелые пневмонии, данные аутопсий [8] СТА, L.A. Mandell et al. [22] Абс. % % % % Исследование не проводилось 191 46,4 Отсутствие роста 4 1,0 35—48 Candida 35 8,5 Str. viridans 58 14,1 St. epidermidis 11 2,6 Enterococcus 3 0,73 Str. pneumoniaе 7 1,7 22,8 12,9 5—21 Enterococcus faecalis 26 6,3 Escherichia coli 3 0,72 10,0 Pseudomonas aeruginosa 9 2,2 Klebsiella pneumoпiaе 32 7,78 1,8 31,4 Haemoрhilus influen zae 14 3,4 20,2 11,4 2 — 6 Yersinia 2 0,5 Str. pyogenes 2 0,5 St. aureus 12 2,9 1,8 28.6 10,4 Str. anahaemo-lyticus 20 4,9 Proteus vulgaris 2 0,5 Смешанная флора 43 10,4 Cl. pпeumoпiaе — — 2,8 10,1 Mycoplasma pneumoniae — — 32,0 24,0 47 Медицинская экология Экология человека 2013.08 ентов имелись данные о сопутствующей патологии: доминировали хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма и хронический бронхит (13 случаев), сахарный диабет (3), хронический гепатит (3), алкоголизм (3), хроническая болезнь почек в терминальной стадии, ревматоидный артрит, хронический пиелонефрит (по 1 случаю). Следует отметить, что затяжное и осложненное течение пневмонии связано с поздним обращением за медицинской помощью, а также с наличием серьезной сопутствующей патологии. В большинстве случаев это были сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ и сахарный диабет у пожилых пациентов, а также алкогольная болезнь. Результаты микробиологического исследования мокроты (табл. 3) были получены в 53 % случаев, у 46 % пациентов оно не проводилось совсем, что связано с отсутствием продуктивного кашля в период от момента поступления до начала антибио-тикотерапии. Немаловажно, что из 411 пациентов на момент поступления в стационар 116 получали антибиоти-котерапию в амбулаторных условиях. Результаты посевов мокроты у них были представлены Str. viridans, St. epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. — флорой верхних дыхательных путей и статистически значимо отличались от результатов группы не получавших антибактериальную терапию до госпитализации. В этой группе клебсиелла и синегнойная палочка выявляются чаще (р = 0,002 и р = 0,042 соответственно), а Str. viridans — реже (р = 0,012), чем у получавших антибиотики (табл. 4). Таблица 4 Результаты микробиологического исследования мокроты в зависимости от лекарственного анамнеза (ретроспективный анализ историй болезни) Данные микробио Получавшие а/б Не получавшие а/б логического терапию (n=71) терапию (n=143) исследования Абс Абс. Str. viridans 27 31*** Str. pneumoniaе 1 6 Ent. faecalis 6 20 P. aeruginosae 0 8** Kl. pneumoniaе 3 * 2 H. influenzae 4 10 Примечания: а/б антибактериальная терапия; *х2 = 9,63, p = 0,002; **х2 = 4,1, p = 0,042; ***х2 = 6,27, p = 0,012. По литературным данным, наибольший процент летальности у пневмоний, вызванных St. aureus и Klebsiella pneumoniaе (31,8 и 35,7 соответственно) [16, 22]. По нашим данным, из 32 пациентов с выявленной клебсиеллой погибли пять (15,6 %), с Pseudomonas aeruginosa — два, иерсиниоз стал причиной летальной пневмонии в одном случае; кишечная палочка выявлена у двух умерших, остальным умершим микробиологическое исследование мокроты не проводилось. Смертность при ВП по Архангельской области в целом в 2009—2011 годах находилась в пределах 32,7—35,0 на 100 тыс. населения. Доля летальных исходов при внебольничной пневмонии, по статистике ПГКБ, в 2009 году составила 11,5 %, в 2010 — 17,4 %, в 2011 — 9,1 %. Среди проанализированных нами историй болезни число летальных исходов составило 37 (9,0 %). Средний возраст умерших пациентов (65,6 ± 12,5) года. Во всех случаях пневмонии были двусторонними полисегментарными или долевыми, а также односторонними тотальными с явлениями деструкции в ткани легкого. В четырех случаях имел место сепсис, сопровождаемый септическим шоком и по-лиорганной недостаточностью. Алкогольная болезнь как сопутствующая патология отмечалась в 10 случаях (27,0 %), последствия обширного нарушения мозгового кровообращения — у семи пациентов, онкопатология — у двух. Досуточная летальность составила 2,7 % (11 пациентов). Обсуждение результатов Заболеваемость ВП в Архангельской области возросла в 2011 году в сравнении с 2009 на 9 %, а среди взрослого населения — на 12 %, тем не менее по показателю заболеваемости на 1 000 населения наш регион входит в среднероссийский диапазон (5—8 %). Доля госпитализированных пациентов с диагнозом ВП снизилась с 74 % в 2009 году до 64 % в 2011-м и соответствует среднероссийскому показателю — 64 % [15]. Для сравнения, в США аналогичный показатель составляет 24 % [16]. Снижение числа госпитализаций при росте заболеваемости внебольничной пневмонией обусловлено, по нашему мнению, изменением подхода к лечению данной патологии на амбулаторном этапе, а именно адекватной антибиотикотерапией, использованием эффективных комбинаций антибактериальных препаратов, бронхолитиков, физиотерапии, а также более жесткими критериями отбора пациентов, нуждающихся в госпитализации. Число пациентов с тяжелым течением пневмонии в нашем регионе соответствует общероссийскому показателю 29,5 %, полученному в ходе многоцентрового исследования, проведенного в России в 2006 году. Доля осложненных пневмоний оказалась значительно выше (93,3 %) (см. табл. 2), чем в среднем по России (69 %) [16], причем наибольшая доля среди всех осложнений приходится на дыхательную недостаточность. По данным других исследователей [4], плевриты и абсцедирование при пневмонии встречаются гораздо чаще — в 46 и 39 % случаев соответственно. По данным доступной литературы, частота пневмонии неустановленной этиологии составляет от 41 до 55 %, чему соответствуют и наши данные [4]. К сожалению, не проводилось исследование мокроты на Cl. pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, тогда как, по литературным данным, они могут являться этиологическим фактором соответственно в 10,7 и 48 Экология человека 2013.08 Медицинская экология 37,0 % случаев ВП. Обращает на себя внимание также очень низкая выявляемость Str. рпеитопіае (1,7 %). По данным российских и зарубежных авторов [1, 7, 10-12, 14], пневмококк является причиной внебольничной пневмонии в 21-52 % случаев, по результатам других исследований, проведенных в 2003-2005 годах [17, 24], доля пневмококка составляет 11-13 %. По результатам исследования, проведенного в 2005-2011 годах в Архангельске [6], Str. рпеитопіае являлся причиной внебольничной пневмонии в 30,8 % случаев, St. aureus -в 12,6 %, Str. pyogenes 11,9 %, грамотрицательные бактерии, включая клебсиеллу, энтеробактер, кишечную палочку, 8,4 % случаев. Выделение из мокроты Str. viridans, St. epidermidis, Enterococcus и Neisseria spp., а также Candida свидетельствует скорее о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов [5, 11]. Это может быть связано с нарушением процедуры сбора мокроты, попаданием слюны, а также зачастую с проведением исследования после начала антибио-тикотерапии [16]. Смертность при ВП в Архангельской области превышает аналогичный показатель в среднем по России 20,1-27,3 на 100 тыс. населения. Это объясняется, видимо, несвоевременным обращением за медицинской помощью ввиду удаленности некоторых населенных пунктов области от медицинских учреждений, проблемами транспортировки больных. Госпитальная летальность при ВП в среднем по России составляет 8-14 % [5, 9, 16], наши данные находятся в пределах этого интервала. Досуточная летальность, по данным российских исследований, составляет 6-37 % [5, 18], наш показатель значительно ниже указанного уровня. По данным проведенного в Испании исследования, включавшего 2 457 пациентов с ВП, летальность в первые 48 часов от момента госпитализации составила 2,3 % (57 человек), общая летальность (< 30 дней) 7,7 % [18]. Таким образом, нами сделаны следующие выводы: 1. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Архангельской области возросла в сравнении с 2009 годом. 2. Доля госпитализированных пациентов среди заболевших ВП снижается. Большую часть среди госпитализированных составляют пациенты молодого работоспособного возраста. 3. Доля пациентов с тяжелым течением пневмонии сопоставима с аналогичным показателем по России. Наиболее высок процент пневмоний тяжелого течения у пациентов с алкогольной болезнью. 4. Следует оптимизировать микробиологическую диагностику: сбор мокроты до назначения антибиотикотерапии, оптимизировать спектр бактериологических исследований (добавив выявление Cl. Pneumoniaе и Mycoplasma pneumoniae), а также их своевременность и качественность. 5. Госпитальная летальность находится в пределах аналогичного показателя по России в среднем. Смертность при внебольничной пневмонии в Архангельской области превышает аналогичный среднероссийский показатель.

About the authors

N V Bedilo

Northern State Medical University; City Clinical Hospital № 1 named after E. E. Volosevich

Email: natalya.bedilo@yandex.ru
Arkhangelsk, Russia

N A Vorobyova

Northern State Medical University; North Branch of Hematology Research Center; City Clinical Hospital № 1 named after E. E. Volosevich

Arkhangelsk, Russia

N V Ismaylova

Northern State Medical University; City Clinical Hospital № 1 named after E. E. Volosevich

Arkhangelsk, Russia

N A Veshchagina

City Clinical Hospital № 1 named after E. E. Volosevich

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files