ENDOPROTHESIS REPLACEMENT OF HIP AND KNEE JOINTS: EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS AND EFFECT ON QUALITY OF LIFE

Full Text

Авторы обзора, опубликованного в «Lancet» в 2007 году [30], назвали тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава операцией века, поскольку она привела к революционному улучшению результатов лечения пожилых пациентов с деформирующим остеоартрозом, обеспечивая восстановление функции сустава на длительный срок с хорошим соотношением стоимости эффективности лечения. У пациентов, страдающих от тяжелого деформирующего остеоартроза, тотальное эндопротезирование сустава признано наиболее эффективным методом лечения, позволяющим устранить болевой синдром и улучшить физическую функцию [6, 10, 27]. Эндопротезирование показано пациентам, у которых консервативная медикаментозная терапия дегенеративных заболеваний суставов оказалась не эффективной [3, 35]. Основной причиной эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей является тяжелый болевой синдром. При этом за последние десятилетия ожидания пациентов от операции изменились. Люди хотят не просто устранения боли, а возможности вернуться к активному образу жизни. Для оценки потребности в эндопротезировании крупных суставов, основных характеристик популяции пациентов, нуждающихся в выполнении таких операций, и влияния эндопротезирования суставов нижних конечностей на качество жизни пациентов был выполнен обзор литературы. Эпидемиология эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Частота выполнения первичного эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей варьирует в разных странах, что может быть связано с различиями в социально-экономическом развитии, доступности здравоохранения, предпочтениях пациентов и/ или распространенностью деформирующего остеоартроза как основной причины эндопротезирования [35]. В целом частота эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов неуклонно возрастает и превышает 100 случаев на 100 тысяч населения в год для каждого вида операции [21, 25, 28]. Одновременно с ростом количества первичных вмешательств увеличивается потребность в ревизионном эндопротезировании, составляя примерно 20 случаев на 100 тысяч населения в год [35]. По мере увеличения средней продолжительности жизни и старения населения потребность в эндопротезировании суставов возрастет еще больше. Например, в США к 2030 году прогнозируется увеличение потребности в первичном эндопротезировании тазобедренного сустава на 174 %, а коленного сустава на 673 % [28]. Такой же рост прогнозируется и в отношении ревизионных операций. Предполагается, что частота их выполнения возрастет на 137 и 601 % для тазобедренного и коленного суставов соответственно. Средний возраст пациентов, нуждающихся в эндопротезировании суставов нижних конечностей, составляет около 70 лет [11, 18]. Оценка 52 Экология человека 2013.08 Медицинская экология частоты эндопротезирования суставов в отдельных возрастных группах показала, что наибольшего значения этот показатель достигает у пациентов в возрасте 70-79 лет, превышая 400 случаев на 100 тысяч населения в год [24, 35]. Среди пациентов преобладают женщины, их доля составляет примерно 60 % [6, 18, 35]. Частота эндопротезирования тазобедренного сустава у женщин в возрасте 70-79 лет может достигать 928 случаев на 100 тысяч населения в год [24]. Вместе с возрастом увеличивается и количество сопутствующих заболеваний [5, 25]. В обсервационном исследовании, включившем более 1,5 миллиона пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, за последние двадцать лет выявлено двукратное увеличение числа сопутствующих заболеваний [18]. К наиболее распространенной сопутствующей патологии относятся сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, ожирение и почечная недостаточность [18]. В 2010 году были опубликованы данные Глобального ортопедического регистра [38], позволяющие оценить общемировую практику и результаты планового первичного эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Средний возраст пациентов, которым выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава, составил 68 лет, 59 % из них женщины. Основным показанием для эндопротезирования сустава были деформирующий остеоартроз (83 %), ревматоидный артрит (3 %), некроз головки бедренной кости (7 %) и другие причины (7 %). Серьезная сопутствующая патология была выявлена у 27 % пациентов (3 и более баллов по шкале Американского общества анестезиологов, ASA), ожирением страдали 31 % пациентов. В 64 % случаев пациенты выписывались домой, в 36 % в реабилитационный центр. При эндопротезировании коленного сустава средний возраст пациентов составил 70 лет, 66 % из них женщины. Основным показанием для эндопротезирования сустава были деформирующий остеоартроз (94 %), ревматоидный артрит (3 %) и другие причины (3 %). Серьезная сопутствующая патология была выявлена у 32 % пациентов, ожирением страдали 50 % пациентов. В 58 % случаев пациенты выписывались домой, в 42 % в реабилитационный центр. Одновременно с увеличением потребности в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей возрастает и средняя стоимость лечения одного пациента [25]. Этот показатель значительно варьирует в разных системах здравоохранения, но в развитых странах составляет не менее восьми тысяч евро [25]. Качество жизни, связанное со здоровьем, при эндопротезировании суставов. В современной хирургии эффективность проведенного лечения должна оцениваться не только частотой послеоперационных осложнений, длительностью госпитализации, стоимостью лечения, но и изменением качества жизни пациентов [4, 7, 26]. В настоящее время используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем», которое следует рассматривать как «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живёт, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [1]. Качество жизни, связанное со здоровьем, обычно оценивается с помощью опросников. Наиболее популярными опросниками при эндопротезировании суставов нижних конечностей являются MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) [15] и WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) [14]. Опросник SF-36 позволяет оценивать качество жизни пациентов с различными нозологиями и сравнивать полученные результаты с показателями здоровой популяции. Критериями опросника являются физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье. Шкала WOMAC изначально была предложена для изучения эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, используемых при лечении больных с деформирующим артрозом. Впоследствии она была признана адекватной и для оценки результатов реконструктивных оперативных вмешательств на суставах. Балльная шкала WOMAC состоит из вопросов, разделенных на три секции: боль, скованность и функция. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава позволяет улучшить качество жизни пациентов с конечной стадией дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей [2, 8, 9, 13, 23]. В проспективном исследовании было показано, что эндопротезирование тазобедренного сустава повышает качество жизни, связанное со здоровьем (SF-36), до уровня популяционной нормы (с учетом возраста и пола) через три месяца после операции, а через двенадцать месяцев качество жизни превышает популяционную норму [29]. Опубликованный в 2004 году систематический обзор показал, что возраст не является препятствием к выполнению эффективной операции, а результаты эндопротезирования суставов у мужчин были лучше, чем у женщин [22]. Недостаточная эффективность операции была связана с наличием сопутствующей патологии. Чем хуже было предоперационное качество жизни, связанное со здоровьем (SF-36 и WOMAC), тем более выраженный эффект от эндопротезирования сустава отмечали пациенты. Эндопротезирование тазобедренного сустава и первичное вмешательство в большей степени способствовали восстановлению утраченных функций, чем операция на коленном суставе и ревизионное эндопротезирование. Многие результаты обзора были подтверждены в международном исследовании с участием более 15 тысяч пациентов, включенных в Глобальный 53 Медицинская экология Экология человека 2013.08 ортопедический регистр, опубликованном в 2010 году [19]. Авторы исследования показали, что в краткосрочном периоде тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов сопровождалось значительным улучшением качества жизни, связанного со здоровьем (SF-8 и WOMAC) [19]. При этом улучшение показателей было более существенным у пациентов с патологией тазобедренного сустава, которые исходно испытывали более выраженную боль и нарушение функции. Качество жизни у женщин было хуже до и после операции, но показатели улучшились в большей степени, чем у мужчин. Кроме того, исследование показало, что у пациентов младше 65 лет и выписывающихся из стационара домой, а не в реабилитационный центр, повышение качества жизни было более значительным. Оценка долговременных результатов эндопротезирования также положительная. Удовлетворенность пациентов проведенным оперативным лечением составляет 90—96 % [12, 31, 33, 34]. В проспективном исследовании улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (SF-36 и WOMAC), после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов было зафиксировано как в краткосрочном (шесть месяцев), так и в долгосрочном (семь лет) периоде [16]. Оценка качества жизни (SF-36 и WOMAC) пациентов в среднем через шестнадцать лет после эндопротезирования тазобедренного сустава показала, что этот показатель уступает нормативным значениям (с коррекцией по возрасту), но лучше, чем у людей, страдающих тяжелым остеоартрозом тазобедренного сустава, но не получавших оперативного лечения [31]. Сохранность функции тазобедренного сустава и наличие сопутствующей патологии были основными детерминантами физического компонента качества жизни, связанного со здоровьем. В другом проспективном исследовании [33] долговременных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу остеоартроза из общей популяции была выделена контрольная группа людей, не имеющих заболевания суставов, схожая по возрастному и половому составу с основной группой. Исследование показало, что эндопротезирование тазобедренного сустава значительно повышает качество жизни (SF-36 и WOMAC) и наилучший результат был зафиксирован через год после операции. Через семь лет качество жизни было таким же, как в контрольной группе, за исключением показателей физической функции, что авторы объясняют прогрессированием деформирующего остеоартроза. Таким образом, эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, но в разной степени и причины этих различий не всегда ясны. В крупном проспективном исследовании были выявлены факторы, связанные с наилучшими ранними исходами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [36]. Регрессионный анализ показал, что предикторами отличных результатов являются молодой возраст и меньшая степень поражения сустава. Авторы исследования полагают, что полученные результаты следует учитывать при определении сроков выполнения операции, поскольку традиционно эндопротезирование сустава откладывается до тех пор, пока пациент может терпеть боль и нарушение функции. Потребность в выполнении дорогостоящих операций эндопротезирования суставов постоянно возрастает, поэтому срок с момента включения в лист ожидания до операции может превышать шесть месяцев даже в развитых странах [11]. В проспективном обсервационном исследовании [11] была проведена оценка влияния длительного периода ожидания операции на качество жизни, связанное со здоровьем (WOMAC). Авторы исследования выявили, что более половины пациентов отметили значимое снижение качества жизни за этот период времени. В другом исследовании [20] была изучена взаимосвязь между длительностью ожидания операции и качеством жизни через шесть месяцев после тотального эндопротезирования коленного сустава (SF-36 и WOMAC). Авторами был сделан вывод, что чем дольше предоперационное ожидание, тем хуже результаты эндопротезирования. Обширные ортопедические операции характеризуются большой периоперационной кровопотерей и высокой частотой развития послеоперационной анемии, особенно у пожилых пациентов [32]. Широкое распространение ограничительного подхода к аллогенной гемотрансфузии вызывает вопрос о возможном негативном влиянии анемии на послеоперационную реабилитацию и качество жизни пациентов. В проспективном обсервационном исследовании у пожилых пациентов (возрасте старше 65 лет) [17] после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава выявлена положительная корреляция между концентрацией гемоглобина перед выпиской из стационара и качеством жизни (SF-36) через два месяца после операции. Однако в другом проспективном обсервационном исследовании, включившем пациентов в возрасте старше 60 лет [37], не было найдено связи между концентрацией гемоглобина крови и качеством жизни (SF-36) в раннем периоде после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава. Авторы отмечают, что для определения долговременных эффектов ограничительного подхода к гемотрансфузии необходимо проведение дальнейших исследований. Заключение. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей является одной из наиболее распространенных ортопедических операций, и прогнозируется дальнейший рост потребности в подобных вмешательствах. Популяция пациентов, нуждающихся в эндопротезировании суставов, характеризуется увеличением возраста и количества сопутствующих заболеваний. Также выявлен рост стоимости лечения одного пациента. Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава обеспечивает долгосрочное 54 Экология человека 2013.08 Медицинская экология восстановление качества жизни, связанного со здоровьем, до уровня популяционной нормы у пациентов с тяжелыми дегенеративными изменениями суставов нижних конечностей. Для получения оптимальных результатов лечения необходимо избегать длительной отсрочки операции после появления показаний к эндопротезированию сустава. Внедрение новых методов и подходов к лечению пациентов при эндопротезировании суставов нуждается в оценке с позиции не только заболеваемости и стоимости лечения, но и влияния на качество жизни, связанное со здоровьем.

About the authors

D B Borisov

Semashko Northern Medical Clinical Centre

Email: bor_d@mail.ru
Arkhangelsk, Russia

M Yu Kirov

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files