DENTAL CARIES PREVALENCE AND EXPERIENCE IN 10-14 YEARS OLD CHILDREN IN THE NENETS AUTONOMOUS AREA (ARCTIC RUSSIA) IN RELATION TO MINERAL COMPOSITION OF DRINKING WATER AND SOCIO-DEMOGRAPHIC FACTORS

Full Text

Постоянное воздействие природно-климатических и экологических факторов вызывает у жителей Крайнего Севера напряжение функциональной деятельности органов и систем организма, создавая условия для развития патологических процессов в тканях полости рта. Несбалансированное питание, отдаленность населенных пунктов, сложная схема дорожно-транспортного сообщения, низкий уровень плотности населения и укомплектованности врачами стоматологами приводят к трудностям в оказании специализированной стоматологической помощи и в проведении профилактических мероприятий в Арктической зоне России [22]. Ненецкий автономный округ (НАО) является одним из самых малозаселённых субъектов, с площадью территории 176 810 км2 и плотностью населения - 0,25 чел/км2. Большая часть округа расположена за Полярным кругом. На 1 января 2019 года численность населения НАО составляет 43,8 тыс. человек, из которых 32,1 тыс. человек - городское население, а 11,7 - сельское [21]. В структуре национального состава на долю русских приходится 63 %, ненцев - 18 %. Кариес зубов - заболевание, которое до сих пор остаётся проблемой всех стран в меньшей или большей степени. Чтобы планировать стоматологическую помощь и создавать рациональные программы профилактики, в том числе в Арктической зоне и территориях, приравненных к ним, необходимо иметь достоверные сведения о состоянии стоматологического здоровья населения. По данным ВОЗ, среднее значение интенсивности кариеса в мире среди двенадцатилетних детей на 2015 год составил 1,86, что соответствует низкому уровню интенсивности [32]. Интенсивность кариозного процесса среди детей 12 лет в Европейском регионе ВОЗ (EURO) в 2015 году составляла 1,81, в регионе Америки (AMRO) - 2,08, в то время как в 2004 году данный показатель в этих регионах составлял 2,57 и 2,76 соответственно, что говорит о снижении показателя интенсивности кариеса в этих регионах. Однако в странах Юго-Восточной Азии (SEARO) и Восточного Средиземноморья (EMRO), наоборот, отмечается его рост. В северных странах, таких как Дания, Норвегия, Финляндия, Швеция, Канада, США (Аляска), интенсивность кариеса на популяционном уровне варьирует от 0,4 до 1,7 [32]. Однако значительные отличия в состоянии здоровья полости рта выявлялись в зависимости от этнической принадлежности и места проживания. Так, например, у детей коренного населения Канады (штат Альберта) распространённость кариеса составляет 81,9 %, в то время как у европеоидного населения - 49,2 % [30]. У датских детей распространённость кариеса составила - 7,5 %, а у приезжих детей - 84,0 % [31]. На Аляске у детей 12-15 лет, проживающих в сельской местности, интенсивность кариеса составила в среднем 5,0, в то время как у городских подростков эта цифра равна 1,8 [24]. В Швеции же наоборот, интенсивность кариеса у детей, проживающих в городе, была выше, чем у детей из сельской местности [29]. В Норвегии по результатам обследования детей 12 лет в 2004 году распространённость и интенсивность кариеса составили 59,8 % и 1,7 соответственно [32], а в 2009-м при обследовании детей этого возраста в г. Тромсё 52.0 % из них не имело кариеса совсем [28]. В России среднее значение интенсивности кариеса равно 2,5 (2008), что превышает как глобальный уровень, так и значение средней интенсивности кариеса - 1,5, являющегося целевым индикатором ВОЗ к 2020 году. В регионах Европейского Севера России, таких как Мурманская область, Республики Карелия и Коми, исследования показывают средние значения интенсивности кариеса - 3,0, 3,32 и 3,52 соответственно [15], что выше среднероссийских показателей. В Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) общая интенсивность поражения кариесом зубов у двенадцатилетних детей достигла 3,9, причем у представителей пришлого населения ЯНАО она составила 3,65, что значительно ниже, чем у представителей коренных народов - 5,46 [18]. В Архангельской области в группе детей 12 лет распространённость кариозного процесса составила 83,4 %, а интенсивность - 2,95, причём у городских жителей этот показатель оказался выше, чем у жителей сельских местностей, однако эти результаты получены без учета показателей НАО [26], который остаётся относительно малоизученным в отношении стоматологического статуса его жителей. Интенсивность кариеса, по данным исследований 1985 и 2000 годов, составила 3,78 и 3,70 соответственно [4-7, 12], причем распространённость кариеса была 91.0 % у ненцев и 88,0 % у русских [8]. Таким образом, уже на протяжении почти 20 лет отсутствует информация о состоянии стоматологического здоровья населения этой арктической территории. Цель исследования: изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей НАО 10-14 лет по стандартам ВОЗ и оценить их связь с минеральным составом питьевой воды, а также социально-демографическими факторами. Методы Тип исследования - поперечное популяционное. Минимально допустимый рассчитанный размер выборки для ожидаемой на основании предыдущих исследований в Архангельской области и НАО распространенности кариеса > 80 % для полуширины 95 % доверительного интервала (ДИ) в 5 % и доле выбывших из исследования или ошибочно заполнивших анкеты - 20 % составил 307 человек. Было проведено комплексное стоматологическое обследование 308 детей в возрасте от 10 до 14 лет в НАО - г. Нарьян-Маре (школы № 1 и 4), п. Искателей, с. Красное и с. Тельвиска. Дети, обучающиеся в школе-интернате Нарьян-Мара, выделены в отдельную группу при группировке городского и сельского населения. Эти дети родились, особенно 5 Циркумполярная медицина Экология человека 2019.12 если речь идет о ненцах, преимущественно в отдаленных сельских районах с отсутствием школ и иных условий для образования, но на момент обследования круглосуточно проживают и обучаются в школе-интернате Нарьян-Мара. Обследование проводилось по методике Европейского бюро ВОЗ (WHO 5th edition) с использованием карты ВОЗ, разработанной P. E. Peterssen (2013) в модификации П. А. Леуса. Критерии включения: относительно здоровые дети, воспитывающиеся в семьях; обучение в данной школе присутствия на момент проведения исследования; отсутствие тяжелой общей соматической патологии и инвалидности; наличие добровольного информированного согласия, подписанного одним из родителей. Для оценки интенсивности кариеса рассчитывали индекс КПУ (кариес+пломбы+удаленные зубы) и отдельно его компоненты. В каждом населенном пункте производили забор питьевой воды из кранов водоснабжения в образовательных учреждениях в чистые промаркированные емкости. Пробы хранились при температуре +5 С°. Пробы воды были исследованы с помощью методов ионной хромотографии (LC20; аммоний-ион, калий, натрий, магний, кальций, стронций, литий, фторид-ион, хлорид-ион, нитрит-ион, бромцд-ион, нитрат-ион, фосфат-ион, сульфат-ион), атомно-абсорбционной спектрометрии (в пламени; ртуть, свинец). Анализ воды проводили с использованием оборудования ЦКП НО «Арктика» Северного (Арктического) федерального университета, г. Архангельск. Распространенность кариеса рассчитывали с 95 % доверительными интервалами (ДИ) по методу Уилсона. Показатель интенсивности кариозного процесса представляли в виде средних значений индекса КПУ с 95 % ДИ. Бивариантный анализ связи распространённости и интенсивности кариеса с географическим положением и полом участников проводился с помощью критерия х2 Пирсона для категориальных данных. Непрерывные данные, учитывая их выраженную асимметрию, сравнивали с помощью критерия Краскела - Уоллиса с последующим применением критерия Манна - Уитни для апостериорных сравнений с поправкой Бонферрони с целью контроля ошибки 1 типа [10]. Корреляционный анализ связи минеральных компонентов воды и интенсивности кариеса проводили при помощи рангового коэффициента Спирмена [11]. Сравнение среднего значения интенсивности кариеса с результатами исследований 2000 и 1985 годов проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, где данные предыдущих исследований вводились в виде константы. Все статистические процедуры выполняли с использованием пакета статистических программ Stata v.14 (Stata Corp., TX, USA). Исследование было одобрено этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (протокол заседания этического комитета СГМУ № 08/11-18 от 28.11.2018). Результаты Средний возраст детей составил 12 лет (Q1 = 11; Q3 = 13). Распределение участников исследования по месту проживания показано в табл. 1 Таблица 1 Состав выборочной совокупности детей 10-14 лет Ненецкого автономного округа по полу и местонахождению, 2018 г. Местонахождение Пол Всего М Ж Школа № 1 г. Нарьян-Мар 20 30 50 Школа № 4 г. Нарьян-Мар 51 56 107 Пос. Искателей 21 23 44 Село Тельвиска 8 12 20 Село Красное 28 29 57 Школа-интернат, г. Нарьян-Мар 19 11 30 Всего по НАО 147 161 308 Распространённость кариеса в выборке составила 72,4 (95% ДИ: 67,2-77,1) % без статистически значимых различий по полу, этнической принадлежности и месту жительства, хотя распространенность кариеса варьировала от 48,3 % у девочек в с. Красное до 91,7 % у девочек в с. Тельвиска. Среди детей, обучающихся в школе-интернате, кариес был диа Таблица 2 Распространённость кариеса с 95 % доверительными интервалами по полу, месту обучения и этнической принадлежности в выборке детей 10-14 лет Ненецкого автономного округа, 2018 г. Местонахождение Этническая принадлежность Пол Школа № 1, Нарьян-Мар Школа № 4, Нарьян-Мар Пос. Искателей Всего городских Село Красное Село Тельвиска Всего сельских Школаинтернат, Нарьян- Мар Русские Ненцы Другие Всего М 75,0 (53,1 88,8) 74,5 (61,1 84,4) 57,1 (36,5 75,5) 70,6 (60,7 79,0) 75,0 (56,6 87,3) 87,5 (52,9 97,8) 77,8 (61,9 88,3) 78,9 (56,7 91,5) 71,6 (62,5 79,2) 81,2 (64,7 91,1) 66,7 (30,0 90,3) 73,5 (65,8 79,9) Ж 76,7 (59,1 88,2) 73,2 (60,4 83,0) 69,6 (49,1 84,4) 73,4 (64,4 80,8) 48,3 (31,4 65,6) 91,7 (64,6 98,5) 61,0 (45,7 74,3) 90,9 (62,3 98,4) 70,8 (62,4 77,9) 79,17 (59,5 90,8) 57,1 (25,5 84,9) 71,4 (64,0 77,8) Всего 76,0 (62,6 85,7) 73,8 (64,8 81,2) 63,6 (48,9 76,2) 72,1 (65,6 77,9) 61,4 (48,4 72,9) 90,0 (69,9 97,2) 68,8 (57,8 78,1) 83,3 (66,4 92,7) 71,1 (65,1 76,5) 80,4 (68,2 88,7) 61,5 (35,5 82,3) 72,4 (67,2 77,1) 6 Экология человека 2019.12 Циркумполярная медицина гностирован у 83,3 %, среди городских - у 72,1 %, среди сельских жителей - у 68,8 %. Результаты оценки распространенности кариеса со стратификацией по полу, этнической принадлежности и месту проживания представлены в табл. 2. Среднее значение интенсивности кариеса (индекс КПУ) в выборке составило 3,46 (95% ДИ: 3,13-3,79) без значимых различий по полу (р = 0,722). Статистически значимые различия в интенсивности кариеса отмечались по географическому положению. Так, показатели интенсивности кариеса у детей школы-интерната составили 4,93, у городских жителей -3,43, а у детей, проживающих в сельской местности, отмечаются самые низкие его значения - 2,96 (р = 0,004) (табл. 3). У детей-ненцев интенсивность кариеса составила 3,61 (95 % ДИ: 2,78-4,43), у русских - 3,43 (95 % ДИ: 3,06-3,81), у детей других национальностей 3,38 (95 % ДИ: 1,27-5,50), р = 0,911. Среднее значение индекса КПУ выше у детей-ненцев, обучающихся и проживающих в школе-интернате, чем у ненцев, проживающих на селе (р < 0,001). Распространённость кариеса у ненцев составила 80,4 (95 % ДИ: 68,2-88,7) %, у русских - 71,1 (95 % ДИ: 65,1-76,5) %, у детей других национальностей - 61,5 (95 % ДИ: 35,5-82,3) %, р = 0,255 (см. табл. 2). Среднее количество кариозных зубов (компонент «К») у детей 10-14 лет, проживающих в НАО, составил 1,28 (95 % ДИ: 1,07-1,49) (см. табл. 3), при этом значимых отличий при сравнении девочек и мальчиков (1,09 (95 % ДИ: 0,83-1,36) и 1,49 (95 % ДИ: 1,16-1,82) соответственно) выявлено не было (p = 0,077). Значение компонента «К» у Таблица 3 Интенсивность кариеса зубов, среднее количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов с 95 % доверительными интервалами (ДИ) по полу, местонахождению и этнической принадлежности детей 10-14 лет Ненецкого автономного округа, 2018 г. Дети 10-14 лет Местонахождение Интенсивность кариеса зубов (95 % ДИ) Среднее количество кариозных зубов (95 % ДИ) Среднее количество пломбированных зубов (95 % ДИ) Среднее количество удаленных зубов (95 % ДИ) М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего Русские 3,27 3,51 3,40 1,08 0,96 1,02 2,19 2,54 2,38 0,01 0,01 0,01 Город (2,60- (2,92- (2,96- (0,67- (0,66- (0,77- (1,66- (1,99- (2,00- (0,00- (0,00- (0,00- 3,94) 4,11) 3,84) 1,49) 1,26) 1,26) 2,72) 3,10) 2,76) 0,04) 0,03) 0,03) 3,85 3,24 3,51 2,45 1,56 1,96 1,10 1,60 1,38 0,30 0,08 0,18 Село (2,39- (2,25- (2,69- (1,13- (0,73- (1,23- (0,28- (0,88- (0,85- (0,00- (0,00- (0,00- 5,31) 4,23) 4,33) 3,77) 2,39) 2,68) 1,92) 2,32) 1,90) 0.73) 0,25) 0.38) 4,25 3,00 3,63 1,75 1,00 1,38 2,00 2,00 2,00 0,50 0,25 Школа-интернат (1,53- (0,09- (2,15- (0,00- (0,00- (0,49- (0,00- (0,00- (0,59- (0,00- - (0,00- 6,97) 5,91) 5,10) 3,75) 2,30) 2,26) 5.44) 4,25) 3,41) 1,42) 0,64) 3,41 3,45 3,43 1,36 1,08 1,21 1,98 2,35 2,18 0,08 0,02 0,05 Всего (русских) (2,83- (2,95- (3,06- (0,95- (0,79- (0,97- (1,54- (1,89- (1,86- (0,00- (0,00- (0,01- 3,99) 3,94) 3,81) 1,76) 1,36) 1,44) 2,43) 2,80) 2,50) 0,16) 0,06) 0,09) Ненцы Город 4,67 (0,00 14,71) 3,33 (0,00 7,13) 4,00 (1,03 6,97) 2,00 (0,00 6,30) 0,33 (0,00 1,77) 1,17 (0,00 2,71) 2,67 (0,00 8,92) 3,00 (0,52 5,48) 2,83 (1,03 4,64) - - - Село 2,56 (1,48 3,65) 1,93 (0,27 3,58) 2,27 (1,36 3,18) 1,69 (0,82 2,55) 1,64 (0,13 3,16) 1,67 (0,88 2,45) 0,81 (0,00 1,64) 0,14 (0,00 0,35) 0,50 (0,05 0,95) 0,06 (0,00 0,20) 0,14 (0,00 0,35) 0,10 (0,00 0,21) Школа-интернат 5,23 (3,85 6,61) 6,00 (1,93 10,07) 5,50 (4,06 6,94) 2,38 (1,38 3,39) 1,57 (0,39 2,75) 2,10 (1,37 2,83) 2,77 (1,75 3,79) 4,43 (0,00 9,02) 3,35 (1,85 4,85) 0,08 (0,00 0,24) - 0,05 (0,00 0,15) Всего (ненцев) 3,84 (2,90 4,78) 3,29 (1,75 4,83) 3,61 (2,78 4,43) 2,00 (1,41 2,59) 1,46 (0,56 2,36) 1,77 (1,27 2,27) 1,78 (1,09 2,47) 1,75 (0,38 3,12) 1,77 (1,09 2,45) 0,06 (0,00 0,15) 0,08 (0,00 0,20) 0,07 (0,00 0,14) Всего городских 3,28 (2,65 3,92) 3,56 (2,98 4,14) 3,43 (3,01 3,86) 1,09 (0,70 1,47) 0,91 (0,62 1,19) 0,99 (0,76 1,22) 2,20 (1,69 2,70) 2,64 (2,10 3,19) 2,44 (2,06 2,81) 0,01 (0,00 0,03) 0,01 (0,00 0,03) 0,01 (0,00 0,02) Всего сельских 3,28 (2,35 4,20) 2,68 (1,86 3,50) 2,96 (2,36 3,56) 2,11 (1,31 2,91) 1,51 (0,82 2,20) 1,79 (1,27 2,31) 0,97 (0,41 1,53) 1,07 (0,58 1,56) 1,03 (0,67 1,39) 0,19 (0,00 0,43) 0,10 (0,00 0,22) 0,14 (0,02 0,27) Всего в школе-интернате 4,95 (3,94 5,96) 4,91 (2,32 7,50) 4,93 (3,89 5,98) 2,26 (1,45 3,08) 1,36 (0,61 2,12) 1,93 (1,35 2,51) 2,53 (1,70 3,35) 3,55 (0,79 6,31) 2,90 (1,85 3,95) 0,16 (0,00 0,34) - 0,10 (0,00 0,21) Всего по НАО 3,50 (3,02 3,97) 3,43 (2,96 3,90) 3,46 (3,13 3,79) 1,49 (1,16 1,82) 1,09 (0,83 1,36) 1,28 (1,07 1,49) 1,94 (1,57 2,30) 2,30 (1,87 2,74) 2,13 (1,84 2,42) 0,07 (0,01 0,14) 0,03 (0,00 0,06) 0,05 (0,02 0,09) 7 Циркумполярная медицина Экология человека 2019.12 сельского населения выше, чем у городского (1,79 (95 % ДИ: 1,27-2,31) и 0,99 (95 % ДИ: 0,76-1,22) соответственно) (р = 0,001). Среднее значение запломбированных зубов (компонент «П») у детей 10-14 лет в целом составило 2,13 (95 % ДИ: 1,84-2,42) (см. табл. 3), при этом значимых отличий данного показателя при сравнении девочек и мальчиков (2,30 (95 % ДИ: 1,87-2,74) и 1,94 (95 % ДИ: 1,57-2,30) соответственно) не было выявлено (р = 0,514). Среднее количество запломбированных зубов среди сельского населения (1,03 (95 % ДИ: 0,67-1,39)) ниже, чем среди городского (2,44 (95 % ДИ: 2,06- 2,81)) (р < 0,001). При этом средние показатели компонента «П» в школе-интернате превышают показатели как среди городских, так и среди сельских местностей и составляют 2,90 (95 % ДИ: 1,85-3,95). Среднее количество удалённых зубов (компонент «У») у детей 10-14 лет составило 0,05 (95 % ДИ: 0,02-0,09) (см. табл. 3), при этом значимых отличий при сравнении мальчиков и девочек (0,07 (95 % ДИ: 0,01-0,14) и 0,03 (95 % ДИ: 0,00-0,06) соответственно) выявлено не было (р = 0,183). Значения компонента «У» среди городского населения (0,01 (95 % ДИ: 0,00-0,02)) ниже значений среди сельского (0,14 (95 % ДИ: 0,02-0,27)) (р = 0,001). Среднее количество кариозных, запломбированных, удалённых зубов у детей-ненцев составило 1,77 (95 % ДИ: 1,27-2,27), 1,77 (95 % ДИ: 1,09-2,45), 0,07 (95 % ДИ: 0,00-0,14) соответственно. У русских - 1,21 (95 % ДИ: 0,97-1,44), 2,18 (95 % ДИ: 1,86-2,50), 0,05 (95 % ДИ: 0,01-0,09) соответственно. При этом не выявлено статистически значимой разницы при сравнении данных показателей Таблица 4 Результаты корреляционного анализа связи минеральных компонентов питьевой воды и интенсивности кариеса у детей 10-14 лет Ненецкого автономного округа, 2018 г. Компонент Коэффициент корреляции Спирмена р Аммоний-ион -0,105 0,066 Калий -0,016 0,784 Натрий 0,009 0,874 Магний 0,003 0,957 Кальций -0,017 0,761 Стронций 0,036 0,532 Фторид-ион -0,022 0,700 Хлорид-ион -0,023 0,691 Нитрит-ион -0,123 0,031 Нитрат-ион -0,002 0,973 Фосфат-ион 0,016 0,785 Сульфат-ион 0,010 0,859 (р = 0,183, р = 0,186, р = 0,622). Малое количество детей других национальностей приводит к широким доверительным интервалам, поэтому данные по другим национальностям мы не представляем. При сравнении русских детей, проживающих в городе, и русских из школы-интерната выявлены более высокие показатели удалённых зубов у воспитанников интерната (р < 0,001). Для русских, проживающих на селе, характерны более высокие значения кариозных и удалённых зубов в сравнении с городскими (р = 0,005 и р = 0,003 соответственно), а среднее количество запломбированных зубов выше, чем у сельских (р = 0,019). Среднее количество запломбированных зубов у детей-ненцев, обучающихся в школе-интернате, выше, Таблица 5 Содержание макро- и микроэлементов (среднее ± стандартное отклонение) в питьевой воде в населенных пунктах Ненецкого автономного округа (2018 г.) и их предельно допустимая концентрация (ПДК) по СанПиН 2.1.4.1074-01 Показатель Единица измерения Местонахождение ПДК Школа № 1 Школа № 4, г. Нарьян-Мар Пос. Искателей Село Тель-виска Село Красное Школа-интернат, г. Нарьян-Мар Аммоний-ион мг/дм3 <0,05 <0,05 0,12±0,03 <0,05 12,8±1,3 <0,05 0,5 Калий мг/дм3 0,91±0,18 0,87±0,17 2,78±0,42 3,38±0,51 5,28±0,79 2,73±0,41 - Натрий мг/дм3 4,92±0,74 4,88±0,73 81,8±12,3 55,4±8,3 66,2±9,9 20,8±3,1 200,0 Магний мг/дм3 3,85±0,77 3,86±0,77 3,97±0,79 41,6±4,2 24,5±2,5 10,0±1,0 5-65 Кальций мг/дм3 18,6±1,9 19,6±2,0 17,5±1,8 105±10 52,9±5,3 39,3±3,9 0 3 7 5 2 Стронций мг/дм3 <0,25 <0,25 <0,25 0,47±0,09 <0,25 <0,25 7,0 Литий мг/дм3 <0,015 <0,015 <0,015 <0,015 <0,015 <0,015 0,03 Ртуть мкг/дм3 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,0005 Свинец мг/дм3 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,3 Фторид-ион мг/дм3 0,06±0,01 0,06±0,01 0,17±0,03 <0,01 0,04±0,01 0,04±0,01 0,5-1,5 Хлорид-ион мг/дм3 3,40±0,51 3,44±0,52 45,5±6,8 123±18 63,1±9,5 18,3±2,7 350 Нитрит-ион мг/дм3 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 1,48±0,30 <0,05 3,0 Бромид-ион мг/дм3 <0,08 <0,08 <0,08 <0,08 <0,08 <0,08 0,2 Нитрат-ион мг/дм3 0,76±0,15 0,76±0,15 0,85±0,17 47,7±7,2 119±18 17,4±2,6 45 Фосфат-ион мг/дм3 <0,1 <0,1 1,27+0,25 <0,1 <0,1 <0,1 <3,5 Сульфат-ион мг/дм3 3,98±0,80 3,83±0,77 19,3±2,9 42,2±6,3 48,4±7,3 28,7±4,3 500,0 8 Экология человека 2019.12 Циркумполярная медицина чем у ненцев, проживающих на селе (р < 0,001). Данный показатель при сравнении его у ненцев, проживающих в городе и проживающих на селе, также оказался выше у городских жителей (p = 0,001). При проведении корреляционного анализа между компонентами, содержащимися в питьевой воде, и интенсивностью кариозного процесса (табл. 4) значимой связи установлено не было, за исключением связи между интенсивностью кариеса и содержащимся в воде нитрит-ионом (rs = -0,123; р = 0,031). Также присутствует разница в содержании кальция в воде с. Тельвиска и с. Красное (105 и 52,9 мг/дм3 соответственно), в то время как в городской местности и школе-интернате его показатели находятся в диапазоне от 17,5 до 39,3 мг/дм3. При этом содержание кальция как в селе, так и в городе находится в пределах допустимой концентрации, утверждённых СанПиН (25-130 мг/дм3) [19] (табл. 5). Средний уровень интенсивности кариеса в данном исследовании ниже, чем был зафиксирован в 1985 (3,78) и 2000 (3,7) годах (р = 0,003 для обоих сравнений). Обсуждение результатов Результаты проведенного исследования демонстрируют средний уровень распространённости кариозного процесса по градации ВОЗ (72,4 %). Одной из целей ВОЗ к 2020 году является достижение у 12-летних детей средней интенсивности кариеса зубов не более 1,5 по индексу КПУ. Полученные нами данные по НАО в 2,3 раза превышают данный показатель и составляют 3,46, что по-прежнему характеризуется средним уровнем интенсивности кариозного процесса по критериям ВОЗ [33], а также превышает среднее значение по Российской Федерации в 1,4 раза (2.5) [32]. Стоит отметить, что достигнутый уровень превосходит глобальный в 1,9 раза (1,86), а также показатель интенсивности кариеса в других циркумполярных странах, где он не превышает 2,0 [32]. Это может быть частично объяснено тем, что для детей, проживающих в Арктической зоне России, в дополнение к низким температурам, укороченному световому дню, условиям полярной ночи, дефициту витамина D с последующим нарушением фосфорнокальциевого обмена, имеет место низкая доступность учреждений здравоохранения, недостаточная профилактическая работа и низкая стоматологическая грамотность родителей [2, 3, 5, 20, 22]. Школа-интернат Нарьян-Мара является особой категорией, где дети находятся круглосуточно. Из-за большого числа детей качественный контроль гигиены полости рта педагогами затруднителен. У обучающихся в школе-интернате были отмечены более высокие показатели интенсивности кариеса зубов (4,93), что частично может объясниться большим количеством потребляемой ими углеводистой пищи в связи с высоким уровнем её доступности. Так, ранее на примере школы-интерната Нарьян-Мара исследовалось фактическое питание детей 12 лет. По результатам данного обследования было установлено несоответствие предлагаемого детям питания нормам физиологических потребностей. Белка в нем было на 20 % ниже нормы, минеральных веществ и витаминов также недостаточно, например кальция содержалось 50 % от нормы. Но при этом рацион питания отличался повышенным содержанием углеводов - 260-433 г в день [3, 5]. В среднем на одного воспитанника приходится 1,93 кариозных (что превышает почти в 4 раза цели ВОЗ к 2020 году) и 2,90 запломбированных зуба. Даже в условиях отсутствия стоматологического кабинета в структуре школы-интерната воспитанникам оказывается необходимая стоматологическая помощь посредством организованного посещения врача-сто-матолога. То, что у русских детей, обучающихся в интернате, среднее значение удалённых зубов выше, чем у русских, проживающих в городе, демонстрирует особенности контроля состояния полости рта у воспитанников интерната. Можно предположить, что стоматологическая помощь оказывается детям с осложнёнными формами кариеса, уже не подлежащими терапевтическому лечению. Многие исследования демонстрируют гендерные различия в показателях интенсивности и распространенности кариеса [13, 25]. Возможно, это связано с тем, что подростковый период у девочек приходится на возраст 11 - 13 лет, у мальчиков он начинается чуть позже (12-14 лет). В свою очередь, подростковый возраст совпадает с половым созреванием, во время которого идёт физиологическая перестройка, затрагивающая все обменные процессы, в том числе и минеральный. В связи с чем зубы девочек подвергаются различным факторам риска (снижение скорости «созревания» эмали недавно прорезавшихся зубов в условиях низкой минерализующей активности слюны, обилие углеводистой пищи, неудовлетворительная гигиена полости рта и др.) раньше мальчиков, что способствует развитию кариеса зубов [13]. Однако в других исследованиях утверждается, что у мальчиков ситуация с кариесом зубов хуже, так как девочки более тщательно следят за собственной внешностью, в том числе за состоянием зубов и десен, уделяя более пристальное внимание гигиене полости рта и эстетике улыбки [1, 9, 27]. Однако значимых отличий в данном исследовании ни в распространенности, ни в интенсивности кариеса по полу выявлено не было. В данной работе при сравнении с результатами предыдущих исследований были обнаружены более низкие значения интенсивности кариеса в НАО. С одной стороны, это можно объяснить тем, что постепенно улучшается уровень медицинской грамотности населения, в том числе, возможно, благодаря средствам массовой информации [16], кроме того, возросла доступность стоматологической помощи [23]. Однако, несмотря на положительную динамику, к полученным результатам мы относимся с осторожностью ввиду разных методик обследования стоматологического статуса детей в разные годы. Так, 9 Циркумполярная медицина Экология человека 2019.12 в нашем исследовании детей обследование проходило по методике Европейского бюро ВОЗ, а в более ранних исследованиях - по стандартной методике. В методике ВОЗ, в отличие от стандартной, не применяется терапевтический острый зонд, исключается зондирование фиссур, вместо этого используется пародонтальный зонд, при этом не проводят снятие зубного налёта, который может скрывать кариозные полости. Исключаются начальные стадии кариеса, а при возникновении у исследователя любых сомнений наличие кариеса не регистрируют. Таким образом, данная методика, рассчитанная на массовые эпидемиологические обследования, может недооценивать истинную картину распространённости и интенсивности кариеса у детей и могла дать видимость несколько улучшенной ситуации. Наше исследование показало, что интенсивность кариеса у детей, проживающих в городе, выше, чем у детей, проживающих в сельской местности (3,43 и 2,96 соответственно) (р = 0,004). Эти данные могут быть частично объяснены особенностями питания [2, 3, 5], а также меньшей доступностью углеводистой пищи в сельской местности из-за сложного дорожнотранспортного сообщения на территории Крайнего Севера [22]. Низкие значения интенсивности кариеса на селе могут обосновываться и тем, что содержание кальция в сельской местности (с. Тельвиска, с. Красное) превышает в 5 и 3 раза его содержание в питьевой воде города соответственно (см. табл. 5). Содержание кальция в ротовой жидкости и его влияние на минерализующую функцию слюны, по-видимому, может быть связано с особенностями минерального состава питьевой воды, пищи [5]. Основываясь на этом, возможно объяснить, почему при таком минеральном составе питьевой воды среднее значение интенсивности кариеса у сельских детей ниже, чем у городских. По нашим данным, между содержанием нитрит-иона в воде и интенсивностью кариозного процесса существует отрицательная корреляция (г = -0,123; р = 0,031). То есть чем ниже содержание нитритов в питьевой воде, тем выше значения индекса КПУ. В других исследованиях было показано, что содержание нитритов в слюне снижалось по мере увеличения поражения зубов кариесом [14]. Однако выявленная связь может быть объяснена и тем, что при корреляционном анализе содержание нитрит-иона было принято за 0 (<0,05 мг/дм3) во всех населённых пунктах, кроме с. Красное, где его содержание достигает 1,48 мг/дм3, а также малым количеством проб. Среднее количество кариозных зубов у детей 10-14 лет составило 1,28 зуба, приходящихся на одного ребенка. Среднее количество запломбированных зубов у детей этой возрастной группы составило 2,13, а удаленных - 0,05. Это говорит о преимуществе терапевтического лечения кариеса и его осложнений над хирургическим лечением. Ситуация, при которой у сельского населения среднее количество запломбированных зубов (1,03) ниже, чем у городского (2,44), а среднее количество удалённых зубов (0,14), наоборот, выше (0,01), говорит о дефиците кадров в сфере детской стоматологии, особенно в условиях сельской местности, или их низкой квалификации, что отражается на качестве стоматологической помощи. Также возникают сложности с оказанием стоматологической помощи, когда ребёнка приводят на приём бабушки и дедушки, не являющиеся официальными опекунами, если речь не идёт об острой боли, как итог - ухудшается стоматологическое здоровье [17]. Тот факт, что у русских и ненцев, проживающих в городе, больше запломбированных зубов, а у русских, живущих на селе, больше кариозных и удалённых зубов, подтверждает малую доступность стоматологической помощи в сельской местности. Выводы 1. Проведенное обследование показало средний уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов среди 10-14-летних детей Ненецкого автономного округа по градации ВОЗ без гендерных и этнических различий. 2. Среднее количество кариозных и удаленных зубов у детей, проживающих на селе, выше, чем в городах. Среднее количество запломбированных зубов выше в городах, чем в сельской местности. 3. Показатель интенсивности кариеса у детей школы-интерната выше, чем у городских и сельских жителей. Открытие стоматологического кабинета в школе-интернате позволило бы улучшить контроль над состоянием полости рта у воспитанников. 4. Оказание стоматологической помощи в сельской местности находится на низком уровне. 5. По исследованным показателям прослеживается положительная динамика в сравнении с данными обследований, проведенных в 1985 и 2000 годах. Но стоит относиться к результатам с осторожностью ввиду особенностей и различий методик обследования детей. Благодарности Исследование выполнено в рамках Государственного задания № 056-00121-18-00 на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. (Утверждено зам. министра здравоохранения Российской Федерации Яковлевой Т. В. 27.12.2017 г.). Авторы выражают благодарность ЦКП НО «Арктика» (САФУ), с помощью оборудования которого был проведён анализ проб воды НАО. Авторство Горбатова М. А. - организатор исследования (стоматологической части Государственного задания), лично провела эпидемиологическое обследование 308 детей, проживающих на территории НАО, согласно рекомендациям ВОЗ, участвовала в создании базы данных и выполнила обработку полученных данных, участвовала в написании окончательной версии рукописи; Матвеева И. В. подготовила первый вариант статьи, участвовала в создании базы данных, в анализе данных; Дёгтева Г. Н. - организатор и руководитель Государственного задания, в рамках которого 10 Экология человека 2019.12 Циркумполярная медицина было проведено исследование, организатор совместного сбора данных и создания единой базы данных, участвовала в написании рукописи статьи; Горбатова Л. Н. - организатор исследования, участвовала в написании рукописи статьи; Гржибовский А. М. участвовал в планировании исследования и анализе данных, контролировал выполнение статистического анализа, осуществлял правки текста. Все авторы утвердили окончательную версию рукописи.

About the authors

M. A. Gorbatova

Northern State Medical University

Email: marigora@mail.ru

I. V. Matveeva

Northern State Medical University

G. N. Degteva

Northern State Medical University

L. N. Gorbatova

Northern State Medical University

A. M. Grjibovski

Northern State Medical University; North-Eastern Federal University; Al Farabi Kazakh National University; West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University

References

Supplementary files