IMPACT OF ANTI-TOBACCO POLICY MEASURES ON ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND UNSTABLE ANGINA HOSPITALIZATION RATES IN THREE RUSSIAN REGIONS

Full Text

Сегодня ни у кого не вызывает сомнений пагубное воздействие курения на состояние здоровья [1, 2], включая значительное увеличение риска развития онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и ряда тяжелых инфекций, таких как туберкулез [2]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала международный договор - Рамочную конвенцию по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) [6]. Одним из значимых компонентов борьбы против табака согласно этой конвенции является запрет курения в общественных местах, который включен в законы стран, присоединившихся к РКБТ ВОЗ. Россия присоединилась к РКБТ ВОЗ в 2008 году. В рамках этой конвенции 23 февраля 2013 года был принят Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (Закон № 15-ФЗ). Среди комплекса мер, предусмотренных законом, был поэтапный запрет курения в общественных местах. С 1 июня 2013 года вступил в силу запрет курения в школах, больницах, общественном транспорте, вокзалах, рабочих местах, подъездах жилых домов, на детских площадках, а с 1 июня 2014 года - в поездах дальнего следования, гостиницах, барах, ресторанах, магазинах, на железнодорожных платформах [8]. Важным этапом внедрения любой меры, направленной на укрепление общественного здоровья, является оценка ее эффективности. В Российской Федерации (РФ) проводится ряд исследований, направленных на оценку эффективности внедрения антитабачного законодательства. Так, по методологии ВОЗ, использованной в исследовании Global Adult Tobacco Survey (GATS), показано снижение распространенности постоянного потребления табака с 2009 по 2016 год (с 39,4 до 30,5 %), также значительно сократилась подверженность пассивному курению, в том числе детей и подростков [3]. Запрет курения в общественных местах и другие меры, включенные в Закон №15-ФЗ, могут давать и другие эффекты, связанные с сокращением заболеваемости и смертности уже в относительно короткий промежуток времени. В зарубежных исследованиях показано, что при условии эффективного внедрения законодательства, направленного на ограничение потребления табака, фиксируется статистически значимое сокращение числа госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда, а также связанных с заболеваниями дыхательных путей, такими как бронхиальная астма и пневмония [14, 15]. Следовательно, снижение числа госпитализаций по поводу ряда острых заболеваний может служить критерием эффективности внедрения ряда положений Закона №15-ФЗ. В РФ внедрение Закона № 15-ФЗ на региональном уровне характеризовалось определенными особенностями [4], которые могли повлиять на эффективность законодательной меры. Сведения о количестве госпитализаций с определенными заболеваниями являются рутинно собираемыми данными, которые могут быть использованы при проведении анализа влияния закона, направленного на сокращение потребления табака, в отдельных регионах РФ. Цель исследования - изучить влияние мер, направленных на снижение потребления табака в рамках Закона № 15-ФЗ, на количество госпитализаций пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в трех регионах РФ (Самарская и Архангельская области, Чувашская Республика). Методы Проведено ретроспективное исследование с анализом данных о госпитализациях за 2012-2017 годы по определенным кодам МКБ-10 в трех регионах РФ. Учитывая международный опыт, для оценки эффективности российского антитабачного законодательства анализу были подвергнуты острые сердечно-сосудистые заболевания: острый инфаркт миокарда (МКБ-10 I21, I22) и нестабильная стенокардия (МКБ-10 I20). Нами проанализированы ежемесячные показатели госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ) и нестабильной стенокардии (НС) в Самарской и Архангельской областях, Чувашской Республике с января 2012 по декабрь 2017 года включительно. Выбор регионов был обусловлен тем, что данные субъекты РФ были включены в программу мониторинга реализации Федерального закона № 15-ФЗ [4]. Сведения были предоставлены территориальными фондами обязательного медицинского страхования этих регионов по специальному запросу, подготовленному в формате таблиц Excel. Анализ проводился методом interrupted time series (ITS) - анализ прерванных временных рядов [ 1 0]. Метод ITS был разработан для оценки эффективности популяционных мер, например, внедрения законодательства, направленного на сокращение потребления табака. Для данного анализа необходима конкретная временная точка (или короткий промежуток времени), в которой было проведено какое-либо вмешательство, а также не менее 6-9 одинаковых временных промежутков (месяцев и др.) до и после вмешательства [12, 16, 20] для их сравнения. В настоящем исследовании были взяты две контрольные точки - 06.2013 и 06.2014 в соответствии с этапами внедрения мер Закона № 15-ФЗ. Использовали абсолютные показатели количества госпитализаций в стационары по выделенным кодам МКБ-10. В исследовании ITS временной ряд используется для установления базового тренда, который «прерывается» вмешательством в известный момент времени. Другими словами, метод ITS используется для определения уровневых изменений, а также изменений тренда (наклона) [10, 17]. Мы исследовали показатели ежемесячных госпитализаций по поводу ОИМ и НС среди всего населения в целом, а также в подгруппах по полу (мужчины и женщины) и возрасту (0-59 лет и 60 лет и старше). Выделить более мелкие подгруппы не представляется 38 Экология человека 2020.05 Социальная экология возможным по причине небольшого количества наблюдений. Анализ проводили c помощью пакета программ STATA 15.0, которая включает модуль ITS. Результаты На рис. 1 представлены результаты оценки динамики количества госпитализаций методом ITS по поводу ОИМ в трех регионах на протяжении 2012-2017 годов, а на рис. 2 - аналогичные показатели в отношении НС. В 2013 году в Самарской области уменьшение количества госпитализаций по поводу ОИМ составило 10,6 %, а в 2014-м 10,5 %. В Архангельской области снижение количества госпитализаций по поводу ОИМ составило 7,5 % в 2013 году и 7,7 % в 2014-м. Снижение количества госпитализаций по поводу НС в 2013 году в Самар Рис. 1. Динамика госпитальной заболеваемости острым инфарктом миокарда в трех регионах Российской Федерации в 2012-2017 гг. ской области составило 16,3 %, а в 2014 году 18,4 %. В Архангельской области аналогичные показатели составили 14,3 и 14,4 % в 2013 и 2014 годах соответственно. В Чувашской Республике статистически значимая динамика показателей госпитализации с ОИМ и НС отсутствовала. Обращает на себя внимание тренд на повышение количества госпитализаций с ОИМ во всех трех регионах и разнонаправленность тренда госпитализаций с НС с увеличением в Самарской и Архангельской областях и существенным снижением в Чувашской Республике. В таблице представлена динамика количества госпитализаций по поводу ОИМ и НС в двух возрастных группах и у мужчин и женщин. Выявлены существенные гендерные различия динамики показателей госпитализаций в регионах. В Самарской Архангельская область, НС, 2012-2017 2012 ' 2013 ' 2014 1 2015 1 2016 1 2017 ГОДЫ Самарская область, НС. 2012-2017 о - 20t2 Т 2Ш Т ХЙ4 ' 2015 ' 2016 ' ӢӢГ ГОДЫ Чувашская Республика. НС, 2012-2017 О - 2012 2013 2014 2015 2016 2017 ГОДЫ Рис. 2. Динамика госпитальной заболеваемости нестабильной стенокардией в трех регионах Российской Федерации в 2012-2017 гг. 39 Социальная экология Экология человека 2020.05 Динамика госпитальной заболеваемости острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в трех регионах Российской Федерации в 2012-2017 гг. среди мужчин и женщин и в отдельных возрастных группах, % Регион Все Возраст, лет Пол 0-59 60 и больше Муж Жен 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 Самарская область НС -16,3 (р=0,011) -18,4 (р=0,011) -17,7 (р=0,006) 6) 90 0, ,0 20 -= (р -15,7 (р=0,017) -17,4 (р=0,017) -15,9 (р = 0,015) -17,8 (р=0,015) -16,6 (р=0,011) -18,8 (р=0,011) ОИМ -10,6 (р=0,014) -10,5 (р = 0,014) -12,1 (р=0,009) -12,0 (р=0,009) -9,8 (р=0,024) -9,9 (р=0,024) -10,4 (р=0,005) -10,2 (р=0,005) р II 1 о >- 0 0, о со ) -11,1 (р=0,003) Архангельская область НС -14,3 (р=0,012) -14,4 (р = 0,012) +4,9 (р=0,464) +4,6 (р = 0,464) -22,7 (р=0,0) -23,5 (р=0,0) -2,0 (р=0,624) -2,0 (р=0,624) ,9 ,0) 4, 0, 2= - (р -27,7 (р = 0,0) ОИМ - 7,5 (р = 0,026) -7,7 (р=0,026) -6 (р=0,156) -7,0 (р=0,156) - 7,8 (р=0,019) - 7,9 (р=0,019) -4,0 (р=0,259) -4,0 (р=0,259) -11,4 (р = 0,006) -12,3 (р=0,006) Чувашская Республика НС +2,1 (р = 0,697) +2,3 (р=0,697) +2,8 (р=0,389) + 3,1 (р=0,389) р II 1 26 ) - 5,2 (р=0,26) -3,5 (р=0,432) 2) 3 ,% ,4 3 0, -= (р - 0,9 (р = 0,906) -0,5 (р=0,906) ОИМ +3,3 (р=0,321) +3,1 (р = 0,321) +2,5 (р=0,678) +2,4 (р = 0,678) +3,7 (р=0,349) + 3,5 (р=0,349) +4,2 (р=0,304) 4) 90 со,сЯ += (р + 1,8 (р=0,710) +2,9 (р = 0,710) Примечание. р - статистически значимое изменение временного тренда госпитальной заболеваемости относительно анализируемой точки июнь 2013 или июнь 2014. области получена статистически значимая динамика показателей госпитализаций по поводу НС как у мужчин, так и у женщин. Так, снижение количества госпитализаций с НС у мужчин в 2013 и 2014 годах составило 15,9 и 17,8 %, а у женщин 16,6 и 18,8 %. Количество госпитализаций при ОИМ статистически значимо снизилось только у мужчин (в 2013 г. на 10,4 %, в 2014 - на 10,2 %), тогда как у женщин снижение было статистически не значимым. Процент снижения госпитальной заболеваемости по поводу НС был выше, чем по поводу ОИМ. В Архангельской области получены существенные гендерные различия динамики количества госпитализаций с ОИМ и НС. У мужчин снижение было незначительным и статистически не значимым, а у женщин значительным. Так, количество госпитализаций с НС у женщин снизилось на 24,9 и 27,7 % в 2013 и 2014 годах, а госпитализаций с ОИМ на 11,4 и 12,3 % соответственно. В Чувашской Республике динамики количество госпитализаций с ОИМ и НС в исследуемых временных точках не отмечено. При анализе динамики госпитализаций с ОИМ и НС в возрастных группах 0-59 лет и 60 лет и старше также выявлены существенные региональные различия. В Самарской области получено статистически значимое снижение количества госпитализаций с обоими анализируемыми заболеваниями и в группе 0-59 лет, и в группе 60 лет и старше. Причем снижение количества госпитализаций с ОИМ в возрастной группе 0-59 лет было большим. Так, в этой группе количество госпитализаций снизились в 2013 и 2014 годах на 12,1 и 12,0 % соответственно, а в группе 60 лет и старше на 9,8 и 9,9 %. Количество госпитализаций с НС среди лиц в возрасте 0-59 лет сократились на 17,7 и 20,9 % в 2013 и 2014 годах, а среди пациентов 60 лет и старше на 15,7 и 17,4 % соответственно. В Архангельской области статистически значимого снижения количества госпитализаций с НС и ОИМ у лиц в возрасте 0-59 лет не было выявлено; статистически значимое снижение выявлено лишь у лиц старше 60 лет. Так, количество госпитализаций с НС в Архангельской области у лиц в возрасте 60 лет и старше в 2013 и 2014 годах снизились на 22,7 и 23,5 %, а с ОИМ на 7,8 и 7,9 % соответственно. В Чувашской Республике не выявлено снижения количества госпитализаций ни в одной подгруппе. Обсуждение результатов В настоящем исследовании методом ITS изучена динамика абсолютного количества госпитализаций с ОИМ и НС в трех регионах РФ в отношении двух временных точек 1 июня 2013 и 1 июня 2014 года, когда вступали в действие пакеты мер Закона № 15-ФЗ. Продемонстрировано снижение количества госпитализаций в двух из трех анализируемых регионов. Учитывая тот факт, что курение является одним их ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и сохраняющуюся высокую распространенность курения в России, важно оценить влияние Закона № 15-ФЗ на здоровье населения РФ с учетом региональных особенностей. Наиболее чувствительным и ранним показателем эффективности мер, направленных на сокращение потребления табака, и в особенности запрета курения в общественных местах, является снижение количества госпитализаций с острыми ССЗ. Поэтому для анализа были выбраны ОИМ и НС. По данным ряда зарубежных исследований, количество госпитализаций с острыми ССЗ снижается в первые же месяцы после введения законодательства, запрещающего курение в общественных местах, от 1,8 до 40,0 % [9, 11, 13-15, 19, 21-23] и до 47,0 % за последующие несколько лет [18]. В Испании и Канаде, как и в России, проводилось поэтапное введение антитабачного законодательства. Исследователи отмечают немедленное и более выраженное снижение числа госпитализаций по поводу острых ССЗ после полного запрета курения в общественных местах по сравнению с частичным его ограничением [13, 19]. В нашем исследовании мы получили аналогичные результаты - в 2014 году, когда в России вступил в силу полный запрет курения 40 Экология человека 2020.05 Социальная экология в общественных местах (в т.ч. в барах, ресторанах), наблюдается дополнительное снижение числа госпитализаций, равное или несколько превышающее эффект мер, внедренных в 2013 году. В некоторых исследованиях также отмечен более высокий показатель снижения госпитализаций по поводу НС по сравнению с ОИМ [14, 19]. Так, например, в штате Аризона (США) после введения антитабачного законодательства Heman P. M. еt al. выявили снижение количества госпитализаций по поводу ОИМ на 13 %, а по поводу НС на 33 % [14]. Наше исследование также выявило заметное различие в снижении уровней госпитализации с ОИМ и НС, так, в Самарской области в 2014 году снижение составило 10,5 % при ИМ и 18,4 % при НС, в Архангельской области аналогичные показатели составили 7,7 и 14,4 %. Исследования различия влияния мера антитабач-ного законодательства на количество госпитализаций с острыми ССЗ у мужчин и женщин продемонстрировали смешанные результаты. В исследовании Alisa Naiman et al. и Sa^ent J. D. еt al., проведенном в Канаде, не выявлено различий в снижении числа госпитализаций по возрасту и полу [19, 21], тогда как в Италии и Португалии при стратификации по полу снижение количества случаев острого коронарного синдрома было более выраженным у мужчин, чем у женщин [9, 11]. А в Англии и Франции после введения запрета курения в общественных местах снижение числа госпитализаций по поводу ОИМ было наиболее высоким у женщин в старшей возрастной группе [23]. Наши результаты также показывают несколько более высокий процент снижения госпитализаций по поводу НС и ОИМ у женщин. При сравнении числа госпитализаций по поводу острых ССЗ в группах по возрасту результаты исследований также разнородны. Одни авторы [11, 21] показали снижение количества госпитализаций преимущественно в молодом возрасте, а другие [9, 13] - в пожилом. При анализе наших данных мы видим разницу в двух регионах: в Самарской области более значимое снижение уровня госпитализаций наблюдается в возрасте до 60 лет, а в Архангельской области - в возрасте старше 60 лет. В ряде случаев могут быть выявлены особенности влияния мер, направленных на ограничение потребления табака даже в пределах одной небольшой страны. Например, при изучении эффекта внедрения закона, запрещающего курение в общественных местах, по регионам в Португалии исследователи показали, что единственным регионом со значительным снижением острых ССЗ после реализации запрета курения в общественных местах был Лиссабон [9]. В остальных регионах существенных изменений не продемонстрировано. Авторы предполагают, что это может быть связано с тем, что в Лиссабоне большее количество людей посещает кафе, бары и рестораны по сравнению с сельскими жителями, а также с сокращением пассивного курения. В нашем исследовании мы также выявили разницу в результатах даже в относительно небольшом количестве регионов. В одном регионе (Чувашская Республика) эффекта внедрения мер Закона № 15-ФЗ на госпитальную заболеваемость не было выявлено ни в 2013, ни в 2014 году. В Самарской области статистически значимый эффект мер Закона № 15-ФЗ был выявлен в обеих временных точках 2013 и 2014 годов по обоим диагнозам - ОИМ и НС. Снижение госпитальной заболеваемости наблюдалось во всех анализируемых подгруппах по полу и возрасту, кроме одной - у женщин снижение количества госпитализаций по поводу ОИМ было статистически не значимым. Во всех остальных подгруппах снижение было статистически значимым, хотя и варьировало в зависимости от диагноза и половозрастной группы. Процент снижения госпитализаций с ОИМ и НС был несколько выше у лиц моложе 60 лет. Процент снижения госпитализаций по поводу НС был выше у женщин. В Архангельской области в целом зафиксирован статистически значимый эффект закона, направленного на ограничение потребления табака в РФ, хотя величина эффекта была меньше в абсолютных значениях по сравнению с Самарской областью. А вот при анализе эффекта закона в подгруппах по полу и возрасту снижение числа госпитализаций было выявлено не во всех подгруппах. В Архангельской области не установлено статистически значимого снижения количества госпитализаций у лиц моложе 60 лет ни в отношении ОИМ, ни в отношении НС (в Самарской области процент снижения госпитализаций в этой возрастной группе был выше, чем в группе лиц 60 лет и старше); также не выявлено статистически значимого снижения количества госпитализаций у мужчин (в Самарской области снижение госпитализаций с ОИМ и НС в этой подгруппе было). Отсутствие эффекта мер Закона № 15-ФЗ в Чувашской Республике в отношении снижения количества госпитализаций по причине ОИМ и НС в 2013 и 2014 годах, вероятно, связано с особенностями региональной политики против потребления табака. Чувашская Республика - один их первых регионов в России, которые приняли антитабачное законодательство на региональном уровне. Так, уже 29 ноября 2004 года президентом Чувашской Республики был подписан Указ № 129 «О профилактике курения табака», где в п.3 администрациям районов и городов республики рекомендовано принять меры, ограничивающие реализацию табачных изделий, и оборудовать в зданиях специальные места для курения табака [7]. С целью реализации данного указа Кабинет министров Чувашской Республики принял Постановление № 33 от 11 февраля 2005 г. «О республиканской программе по ограничению курения табака в Чувашской Республике на 2005-2007 годы», где оговаривается необходимость принятия мер по запрещению курения табака на рабочих местах, в городском, пригородном транспорте, закрытых спортивных сооружениях, учреждениях здравоохранения, 41 Социальная экология Экология человека 2020.05 образования, культуры, помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением специально отведенных мест [5]. В Чувашской Республике работа по борьбе с курением началась намного раньше, чем на остальной территории РФ, и меры, включенные в Закон № 15-ФЗ, на момент его внедрения были уже полностью или частично реализованы. В этой республике внедряется стабильная антитабачная политика, опережающая Федеральное законодательство. Отсутствие эффекта в Республике Чувашия является косвенным подтверждением значимости использованной методики ITS для оценки эффективности действия мер Закона № 15-ФЗ на госпитальную заболеваемость острыми ССЗ. Различия эффектов мер Закона № 15-ФЗ в Самарской и Архангельской областях могут быть обусловлены как особенностями его внедрения, так и образом жизни населения, распространенностью активного курения, степенью подверженности пассивному курению. Выводы Настоящее исследование показало, что внедренное в 2013 и 2014 годах законодательство, направленное на ограничение потребления табака и пассивного курения в РФ (Закон № 15-ФЗ), приводит к статистически значимому снижению числа госпитализаций по поводу ОИМ и НС. Продемонстрированы региональные различия влияния мер Закона № 15-ФЗ на госпитальную заболеваемость ОИМ и НС, которые могут быть связаны как с особенностями внедрения законодательства на региональном уровне, так и с особенностями региона, образа жизни населения (например, степени подверженности пассивному курению и др.). Поскольку для этой методики нужны лишь рутинно собираемые в территориальных фондах данные о госпитализациях и статистическая программа, то предложенный метод может стать одним из подходов к анализу эффективности антитабачного законодательства. Полученные данные еще раз подтверждают важность мер, направленных на ограничение потребления табака, для укрепления общественного здоровья.

About the authors

A. V. Kontsevaya

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: koncanna@yandex.ru

T. A. Agishina

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

M. G. Gambaryan

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

D. V. Duplyakov

Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary

O. M. Drapkina

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files