Associaitons between blood pressure and mortality among middle-aged and elderly men and women: a cohort study

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) представляет собой один из основных факторов риска развития сердечнососудистой патологии и смертности во всем мире и является причиной более 7 млн преждевременных смертей в год, что составляет 4,5 % от общего бремени болезней во всем мире [7]. Известно, что с возрастом распространенность АГ увеличивается. Согласно результатам метаанализа, проведенного в 2016 г., 49 Медицинская экология Экология человека 2020.09 около 70 % лиц старше 70 лет имеют повышенное артериальное давление (АД), тогда как в популяции 40-летних данное заболевание встречается лишь у 30% [18]. В Российской Федерации (РФ), по данным исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-РФ)», распространенность АГ в возрастной группе 45- 54 лет составила 56,5 %, а среди лиц 55-64 лет частота АГ уже достигла 72,6 % [1]. Повышение артериального давления с возрастом всегда воспринималось как неизбежное следствие старения, приводящее, по мнению специалистов, к АГ у пожилых людей. Однако характеристика и определение АГ у пожилых людей с годами стали меняться. Это было связано с несколькими причинами. С одной стороны, данные, полученные в ходе Фремингемского исследования, подтвердили, что систолическое артериальное давление (САД) непрерывно повышается с 30-летнего возраста до 84 лет и старше. Тогда как диастолическое артериальное давление (ДАД) растет до 60 лет, а затем медленно снижается, достигая минимума в возрастной группе 85 лет и старше [30]. Таким образом, большинство представителей старших возрастных групп с высоким АД имеют изолированную систолическую АГ [16]. С другой стороны, нормализация АД за счет назначения антигипертензивной терапии в этой группе больных может способствовать развитию нарушений электролитного баланса, острой почечной недостаточности, ортостатической гипотензии и обмороков [25, 29]. Несмотря на весьма значительное число публикаций по проблемам выявления, лечения и профилактики АГ, в настоящее время остается нерешенным ряд вопросов, связанных с оценкой вклада в смертность повышенных уровней АД у лиц пожилого возраста. Так, ранее было установлено, что высокие уровни АД статистически значимо повышают риск смерти от инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС) и других сосудистых заболеваний в возрасте от 40 до 90 лет. Однако относительный риск возникновения фатального инсульта в результате повышенного АД снижается по мере старения популяции [20]. Аналогичные результаты были получены и в отношении смертности от ИБС [20]. По данным других авторов, статистически значимых ассоциаций между смертностью и различными уровнями АД среди пожилой популяции выявлено не было [14]. В настоящем исследовании проведена оценка ассоциаций артериального давления и АГ со смертностью от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и всех причин среди мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. Методы Работа является частью проспективного когортного исследования «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia - SAHR), проведенного в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России при участии Института Демографических Исследований Макса Планка (Росток, Гер мания) и Университета Дьюка (Дарем, США) (грант Национального института старения (NIA) США # R01 AG026786, 2006/09-2011/08). Исследование было одобрено Независимым этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава РФ и Экспертным Советом университета Дьюка. Обследование участников проводилось в период с 2007 по 2009 г., выборка для обследования была сформирована случайным образом из неорганизованного населения г. Москвы, обследованного ранее в разные годы в НМИЦ ТПМ Минздрава РФ, отклик составил 64,4 %. Все участники перед обследованием подписывали информированное согласие [24]. Продолжительность наблюдения за смертностью в среднем составила 8 лет, потерь за время наблюдения не выявлено. В исследование включены 1 876 человек, среди них 898 мужчин (48 %). Обследование включало опрос по анкете, разработанной специалистами отдела эпидемиологии ХНИЗ НМИЦ ТПМ Минздрава России [24]. Артериальное давление измерялось с помощью электронного автоматического тонометра Omron HEM-712 дважды с интервалом 2 - 3 минуты. В анализе использовалось среднее из двух измерений. Диагноз АГ выставлялся при наличии САД выше 139 мм рт. ст., или ДАД выше 89 мм рт. ст., а также в случае приема антигипертензивных препаратов (АГП) [30]. Уровень САД > 139 мм рт. ст. и уровень ДАД > 89 мм рт. ст. на фоне приема АГП мы расценивали, как результат неэффективного лечения АГ. Для анализа была выделена группа лиц, имеющих повышенное АД (> 140/90 мм рт. ст.) независимо от лечения и группа лиц, принимающих АГП. Статус курения оценивался с помощью вопросника. За курящих принимали тех, кто выкуривал одну или более сигарет в сутки [24]. Антропометрическое обследование включало измерение роста и веса в легкой одежде без обуви с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (вес (кг) /(рост (м)2). Ожирению соответствовал ИМТ > 30 кг/м2. Для лабораторного обследования утром после 12-14-часового голодания всем участникам осуществлялось взятие крови из локтевой вены. Сыворотку крови получали путем центрифугирования образцов (2 500 об/мин. в течение 15 минут при температуре 4 оС). Показатели липидного профиля определялись ферментным методом на автоанализаторе Airion-200 (Италия) с использованием реактивов Human (Германия), а также методом аффинной хроматографии и ионообменным методом определялся уровень гликированного гемоглобина [24]. Патологическими значениями считали следующие: уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) > 4.0 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) < 1.0/1.2 (мужчины/женщины) ммоль/л, триглицеридов > 150 мг/дл, гликированного гемоглобина > 6.5 % [4]. Смертность оценивали в рамках постоянно действующего регистра смерти. Использовались следующие документы: справка о смерти из городских органов записи актов гражданского состояния, выписка из 50 Экология человека 2020.09 Медицинская экология истории болезни, амбулаторной карты, протокола вскрытия в п/анатомических отделениях больниц или судебно-медицинских экспертиз, кодирование причин смерти проводили с использованием МКБ-VIII [24]. За время наблюдения зарегистрировано 347 случаев смерти среди мужчин и 200 среди женщин, из них 209 мужчин и 121 женщина умерли от ССЗ. Статистический анализ данных выполнялся с помощью программного пакета STATA 14.1 (Data Analysis and Statistical Software). В данном исследовании использовались методы описательной статистики, в том числе вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, а также ранговых статистик. Вклад различных факторов и уровней АД оценивался для каждой группы отдельно с помощью метода пропорционального риска (Кокса) после коррекции на различные показатели (однофакторный анализ). Таким образом для анализа были выделены 4 группы лиц: с диагнозом АГ; принимающие АГП, независимо от уровня АД; принимающие АГП, не достигшие целевых значений АД; а также участники с повышенным уровнем АД независимо от приема АГП. Результаты В табл. 1 представлена клинико-демографическая характеристика исследуемой выборки. Всего было обследовано 898 женщин и 978 мужчин, средний возраст участников составил (68,5 ± 7,7) года. Средние характеристики САД и ДАД были статистически значимо выше среди мужчин. В то же время гендерных различий в распространенности АГ выявлено не было. Около 80 % женщин принимали АГП, среди них эффективное лечение АГ отмечено у 42 %. Среди мужчин наблюдалась похожая тенденция, только АГП получали 65 %, из которых лишь треть лечились эффективно. Диагноз инсульта в анамнезе статистически значимо чаще выявлялся у мужчин. Они также чаще Таблица 1 Клиническая характеристика обследуемой популяции Показатель Мужчины (n = 898) Женщины (n = 978) Р Средний возраст (лет) 69.4 ± 8.1 67.7 ± 7.3 0.001 Среднее САД (мм рт. ст.) 144.9 ± 23.8 139.9 ± 22.9 0.001 Среднее ДАД (мм рт. ст.) 83.4 ± 12.8 79.5 ± 12.3 0.001 АД < 120/80 мм рт. ст. (%) 406 (45.3) 591 (60.4) 0.001 АГ (%) 672 (75) 707 (72.3) 0.18 АД > 140/90 мм рт. ст. (%) 529 (59.0) 471 (48.2) 0.001 Прием АГП (%) 436 (64.9) 556 (78.6) 0.002 Неэффективность АГП (%) 293 (67.2) 320 (57.6) 0.002 ХС-ЛНП > 3.5 ммоль/л (%) 355 (39.6) 220 (22.6) 0.001 ХС-ЛВП < 1.0/1.2 ммоль/л (%) 235 (26.2) 131 (13.5) 0.001 Триглицериды >1.7 мг/ дл (%) 85 (9.5) 84 (8.6) 0.52 Гликированный гемоглобин > 6.5 % (%) 143 (16.1) 165 (17.0) 0.59 ИМТ > 30 кг/м2 (%) 243 (27.1) 427 (43.8) 0.001 Курение (%) 224 (25.0) 82 (8.4) 0.001 Инсульты в анамнезе (%) 92 (10.3) 58 (5.9) 0.001 Примечание. АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ИМТ - индекс массы тела, ХС-ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС-ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности. по сравнению с женщинами курили. У женщин, в свою очередь, несколько чаще отмечалось ожирение. В популяции мужчин статистически значимых ассоциаций показателей АГ и приема АГП, в том числе эффективного, со смертностью от всех причин не было выявлено (рис. 1). В то же время курение и Рис. 1. Вклад различных показателей в смертность от всех причин среди популяции 55 лет и старше после коррекции на возраст (данные однофакторного анализа) 51 Медицинская экология Экология человека 2020.09 Рис. 2. Вклад различных показателей в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди популяции 55 лет и старше после коррекции на возраст (данные однофакторного анализа) наличие инсульта в анамнезе статистически значимо увеличивали риск умереть в 1,8 и 2,2 раза соответственно (p = 0.0001 и p = 0.0001). Среди женщин, напротив, повышенные цифры АД и неэффективность терапии наряду с низкими значениями ХС-ЛВП, повышенным гликированным гемоглобином и наличием инсульта в анамнезе статистически значимо повышали риск смерти от всех причин. Схожие данные были получены при оценке ассоциаций со смертностью от ССЗ. Среди мужчин значимыми в отношении смерти от ССЗ были курение и инсульт в анамнезе, а у женщин - повышенные цифры АД, неэффективное лечение АГП и инсульты в анамнезе (рис. 2). После поправки на возраст, традиционные факторы риска и инсульт в анамнезе было выявлено, что повышенные значения АД увеличивали риск смерти от всех причин и ССЗ только среди женщин (p = 0.01) (табл. 2). Ассоциаций диагноза АГ и приема АГП со смертностью не найдено. Однако при анализе связей неэффективного лечения со смертностью было обнаружено, что смертность от всех причин и от ССЗ повышалась в 1,9 и 2,5 раза соответственно. Анализ вклада в смертность различных уровней АД показал возрастание риска смерти от всех причин и от ССЗ по мере увеличения АД, причем только в женской когорте (рис. 3). Следует отметить, что только уровни САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 100 мм рт. ст. статистически значимо увеличивали риск смерти от всех причин в 2,6 раза (p = 0.02). Тогда как при анализе смертности от ССЗ участниц исследования подобные ассоциации оставались на уровне тенденций (рис. 4). Так, для САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. значимость составляла около 8 %, а для САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 100 мм рт. ст. - около 6 % соответственно. В отношении участников-мужчин подобных ассоциаций со смертностью не обнаружено. Таблица 2 Вклад артериальной гипертонии, приема антигипертензивных препаратов и неэффективности лечения артериальной гипертонии в смертность взрослого населения, проживающего в г. Москва Показатель Мужчины Женщины Смертность от всех причин, ОР (95 % ДИ) АД < 120/80 мм рт. ст. нет да 1 (Референс) 0.99 (0.79-1.24) 1 (Референс) 0.76 (0.56-1.01) АГ нет да 1 (Референс) 1.16 (0.89-1.52) 1 (Референс) 1.03 (0.71-1.51) АД > 140/90 мм рт. ст. нет да 1 (Референс) 1.13 (0.90-1.41) 1 (Референс) 1.63 (1.21-2.19)* Прием АГП нет да 1 (Референс) 1.10 (0.84-1.45) 1 (Референс) 0.82 (0.54-1.24) Неэффективность АГП нет да 1 (Референс) 1.10 (0.80-1.51) 1 (Референс) 1.94 (1.31-2.87)* Смертность от ССЗ, ОР (95 % ДИ) АД < 120/80 мм рт. ст. нет да 1 (Референс) 0.89 (0.67-1.19) 1 (Референс) 0.70 (0.48-1.02) АГ нет да 1 (Референс) 1.22 (0.86-1.74) 1 (Референс) 0.99 (0.60-1.65) АД > 140/90 мм рт. ст. нет да 1 (Референс) 1.21 (0.90-1.61) 1 (Референс) 1.81 (1.23-2.67)* Прием АГП нет да 1 (Референс) 0.99 (0.70-1.41) 1 (Референс) 1.03 (0.58-1.82) Неэффективность АГП нет да 1 (Референс) 1.17 (0.77-1.76) 1 (Референс) 2.51 (1.51-4.17)* Примечание. После коррекции на возраст, факторы риска и инсульт в анамнезе, ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал, *р < 0,05. 52 Экология человека 2020.09 Медицинская экология Примечание: 1 - САД < 120 мм рт. ст. и ДАД < 80 мм рт. ст.; 2 - САД 120-139 мм рт. ст. и/или ДАД 80 - 89 мм рт. ст.; 3 - САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.; 4 - САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 100 мм рт. ст. Рис. 3. Риск умереть от всех причин в зависимости от уровня артериального давления среди популяции 55 лет и старше после коррекции на возраст, факторы риска, прием антигипертензивных препаратов и инсульт в анамнезе Примечание: 1- САД < 120 мм рт. ст. и ДАД < 80 мм рт. ст.; 2 - САД 120 - 139 мм рт. ст. и/или ДАД 80-89 мм рт. ст.; 3 - САД 140 - 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.; 4 - САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 100 мм рт. ст. Рис. 4. Риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от уровня артериального давления среди популяции 55 лет и старше после коррекции на возраст, факторы риска, прием антигипертензивных препаратов и инсульт в анамнезе Обсуждение результатов Как можно было ожидать, мы выявили те же гендерные различия в отношении уровней АД, в частоте приема АГП и эффективности лечения, что и в более молодых возрастных группах [1]. Как известно, женщины лечатся не только чаще, но и эффективнее [6]. Поэтому и распространенность низких уровней АД, а также средние значения САД и ДАД у женщин были несколько ниже по сравнению с мужчинами. Отсутствие гендерных различий в частоте АГ соответствует данным Американской Ассоциации Сердца [6]. Показано, что средний уровень АД в менопаузе повышается [22]. В результате распространенность АГ в пожилом возрасте становится одинаковой среди женщин и мужчин [6, 26]. Анализ вклада различных показателей АГ показал статистически значимые ассоциации повышенных значений АД со смертностью как от всех причин, так и от ССЗ, но только в отношении женщин. Полученные результаты можно объяснить эффектом выживания, то есть более ранней смертностью лиц, отягощенных факторами риска. Например, в трудо 53 Медицинская экология Экология человека 2020.09 способном возрасте смертность мужчин вследствие болезней системы кровообращения значительно выше по сравнению с женщинами [2]. Таким образом, в старшей возрастной группе оказываются мужчины, имеющие более благоприятный прогноз жизни вследствие отсутствия или более легкого течения хронических неинфекционных заболеваний, и женщины в периоде постменопаузы. Согласно ранее проведенным исследованиям у женщин в периоде постменопаузы вследствие изменения гормонального фона хронические неинфекционные заболевания, в частности ССЗ и сахарный диабет, отмечаются несколько чаще, чем у женщин в детородном возрасте [12]. Более того, течение таких заболеваний, как АГ, в пожилом возрасте у женщин протекает тяжелее даже по сравнению с мужчинами - их сверстниками и хуже поддается лечению [15, 23]. Вероятнее всего, это связано с возникновением или прогрессированием сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и сахарный диабет, которые отягощают данную патологию и ухудшают прогноз [10, 28]. Использование регрессионного анализа позволило оценить ассоциации приема АГП со смертностью независимо от достижения целевых значений АД. Предполагалось, что АГП самостоятельно должны обладать достаточным протективным эффектом в отношении смертности за счет коррекции сопутствующей патологии, например ИБС или сердечной недостаточности. Однако по данным настоящего анализа независимого вклада приема АГП в смертность выявлено не было. Тогда как неэффектиное лечение у женщин повышало риск смерти как от всех причин, так и от ССЗ. Это свидетельствует о важности не только раннего назначения антигипертензивной терапии, но и достижении целевых значений АД среди женщин. По результатам нашего исследования, в однофакторном анализе помимо повышенного значения АД со смертностью от всех причин у женщин ассоциировались также гликированный гемоглобин, низкий уровень холестерина-ЛВП, отражающие наличие нарушений гликемического и липидного профилей, а также инсульт в анамнезе. Риск смерти от ССЗ увеличивался только у женщин при наличии повышенных значений АД, нарушений липидного профиля и инсульта в анамнезе. Более того, повышение АД на фоне неэффективного приема АГП было даже более опасно, чем при ее отсутствии. Это может быть связано с тяжелой коморбидной патологией, например деменцией или сахарным диабетом [8]. Среди мужчин, по нашим данным, со смертностью от всех причин и ССЗ статистически значимо ассоциировались только курение и наличие инсульта в анамнезе. Это можно объяснить тем, что, несмотря на вышесказанное предположение об эффекте выживания, наличие инсульта в анамнезе, как правило, сопровождается тяжелой инвалидизацией, повышая риск умереть; курение - один из самых значимых факторов риска развития и прогрессирования практически всех хронических неинфекционных заболеваний, в особенности онкологических и сердечно-сосудистых, которые, в свою очередь, являются основными причинами смерти взрослого населения [11, 13]. И если среди женщин инсульты также повышали риск смерти от всех причин и ССЗ, то из-за небольшой доли курящих женщин в отношении курения статистически значимых ассоциаций выявлено не было. В течение последних десятилетий ряд вопросов, касающихся АГ, стали предметом постоянных дебатов в научном сообществе во всем мире. Одним из них стал выбор целевых значений АД, особенно в отношении лиц пожилого возраста. Одни исследователи говорят о необходимости снижения уровня АД до 120/80 мм рт. ст. независимо от возраста, другие утверждают, что оптимальным уровнем АД для лиц старшей возрастной группы должен быть тот, который во всех рекомендациях оценивается как соответствующий АГ 1 степени. Это связано с довольно неоднозначными результатами исследований, посвященных оценке связи различных уровней АД со смертностью. В частности, в нашем исследовании было выявлено, что только повышенные уровни АД и лишь у женщин повышали риск смерти как от ССЗ, так и от всех причин. Это согласуется с результатами исследования HYVET, были показаны преимущества для общей смертности и ССЗ от снижения САД до уровня 140 мм рт. ст. [19]. Что касается дальнейшего снижения САД, т. е. достижения уровня ниже 140 мм рт. ст., то статистически значимых преимуществ по сравнению САД, равным 140-150 мм рт. ст., по результатам исследования JATOS получено не было [21]. Более того, по результатам исследования Banach M. и соавт. было обнаружено, что уровень САД ниже 120 мм рт. ст. повышает риск развития ССЗ и смертности от всех причин среди лиц старше 75 лет [5]. Это могло быть связано с тем, что, по разным данным, снижение АД в пожилом возрасте может привести к декомпенсации имеющихся хронических заболеваний или развитию острых сердечно-сосудистых событий [17, 31]. По нашим данным обнаружено снижение риска смерти от всех причин и ССЗ среди мужчин на фоне САД 120-139 мм рт. ст. и/или ДАД 80-89 мм рт. ст., однако только на уровне тенденции, а среди женщин таких ассоциаций и вовсе не было. Отсутствие ассоциаций можно объяснить тем, что в настоящем исследовании практически не было лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Тогда как в исследованиях, где низкие значения САД повышали риск смерти, одним из объяснений подобных ассоциаций было наличие сопутствующей патологии, такой как ИБС или тяжелая форма анемии, которая сама по себе повышает риск общей и ССЗ смерти [9, 27]. Очень тревожным является результат, полученный при анализе ассоциаций смертности и неэффективности лечения. Ограничением настоящего исследования можно считать сниженный отклик, который составил 64,4 %. Общеизвестно, что смещение данных в результате низкого отклика является потенциальной проблемой 54 Экология человека 2020.09 Медицинская экология в большинстве популяционных исследований. Тем не менее ранее нами было проведено исследование, в котором были получены статистически значимые результаты, показавшие, что количество участников, соответствующих этому отклику, можно использовать как для оценки распространенности, так и анализа смертности в полученной когорте [3]. Таким образом, по данным настоящего исследования было обнаружено, что повышенный уровень АД, особенно на фоне АГП, статистически значимо ассоциируется со смертностью от всех причин и ССЗ, но только среди женщин в возрасте 55 лет и старше. При анализе вклада различных уровней АД выявлен тренд возрастания риска смерти от всех причин и от ССЗ по мере увеличения АД, но также только у женщин. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости более тщательного контроля АД у женщин в возрасте 55 лет и старше на фоне обязательного назначения АГП.

About the authors

A. E. Imaeva

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Email: AImaeva@gnicpm.ru
Moscow, Russian

Y. A. Balanova

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russian

A. V. Kapustina

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russian

S. A. Shalnova

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russian

V. M. Shkolnikov

Max Planck Institute for Demographic Research; Research University Higher School of Economics

Rostock, Germany; Moscow, Russia

References

Supplementary files