MEDICAL AND ECOLOGICAL ASPECTS OF ASSOCIATIONS BETWEEN HUMAN EXPOSURE TO TRACE CONCENTRATIONS OF STABLE BARIUM AND STRONTIUM AND FUNCTIONAL DISORDERS OF THE BODY. A REVIEW

Full Text

Дисбаланс, избыток или недостаток в организме от- между элементным составом биологических субстратов дельных микро- или макроэлементов или их соединений и другими параметрами гомеостаза у практически здо-нередко сопровождают возникновение патологических ровых людей и при типовых патологических процессах состояний [1]. В настоящее время известна взаимосвязь и расстройствах функциональных систем: хронической 39 Медицинская экология Экология человека 2019.04 ишемии головного мозга [4], ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, сердечной недостаточности, тиреоидных заболеваний, хроническом алкоголизме [13-15, 20], первичном остеопорозе [29]. Не только производственная среда промышленности и транспорта, но внедряемые в сельское хозяйство современные высокопродуктивные сорта культурных растений поддерживают штаммы грибов, у которых интенсивность токсинообразования на несколько порядков выше, чем у изолятов, выделенных с низкопродуктивных или диких сортов. Наибольшая токсичность наблюдается при контакте культурной растительности с дикорастущей, особенно на участках заброшенных и залежных земель [27]. Известно, что вне зон эндемических поражений скелета (в России - двух разных заболеваний: болезни Кашина-Бека - БКБ и стронциевого рахита - СР, болезни Кашина) в литературе отмечались только положительные эффекты стабильных изотопов природного стронция (Sr) в концентрациях менее предельно допустимых (ПДК) на сердечно-сосудистую систему взрослых: значимое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в сочетании с артериальной гипертензией при повышении содержания Sr и в питьевой воде, и в моче [35]. Ятрогенные эффекты описывались позднее: после внедрения в клиническую практику ранелата Sr [49]. Стронций поступает в пищевые цепи из вымывающих его из целестиновых руд подземных вод, в том числе в Вельске и во многих других населённых пунктах Архангельской области, из фосфорных удобрений, из содержащих до 2 % Sr используемых при известковании почв карбоната кальция и при мелиорации засоленных почв фосфогипса, содержащего также до 1,5 % способного вызывать флюороз фтора [5, 7, 8, 24, 28]. Избыточное поступление Sr может приводить к развитию первичного остеоартроза (ПОА), который даёт множественные деформации суставов и чаще развивается в среднем и пожилом возрасте. У больных ПОА нет характерных для БКБ признаков. Эти признаки при 3-й степени БКБ - распространённые мышечные контрактуры и низкорослость за счёт X- или O-образных нижних конечностей, множественное поражение желез внутренней секреции. Короткопалость (брахидактилия), поражение суставов среднего размера, других, кроме II-IV пальцев кистей, - признаки БКБ 2-й и 3-й степени. У больных 2-3-й степени есть и признаки БКБ 1 -й степени, например поражение трубчатых костей, и - часто уже на начальном этапе БКБ - наличие «ниш» на рентгенограмме кистей. БКБ на начальном этапе и часто при 1-й степени можно полностью излечить радоновыми ваннами с повышенным содержанием Sr. ПОА - болезнь, для которой не разработана столь эффективная терапия, как для БКБ начального этапа, особенно при сочетании ПОА с ИБС, когда, как и при БКБ, изменены кровеносные сосуды. Изучение теперь более редких, чем ПОА, но более выраженных подобных поражений, таких как БКБ, может обеспечить прорыв в лечении остеоартроза (ОА), остеопороза, перелома шейки бедра, хондропатий, а также, возможно, сердечнососудистых заболеваний и деменций [11, 14, 31, 32]. Сейчас, в отличие от Тибета и Китая, новые случаи БКБ в российских эндемических очагах (ЭО) в восточном Забайкалье и Амурской области практически отсутствуют. Это не только благодаря выселению населения из ЭО. Возможно, имеет значение повышение в водах уровня кальция (Ca) при меньшем повышении уровня Sr, а также двукратное по сравнению с 70- 80-ми годами прошлого века повышение содержания в почвах селена (Se), видимо, вследствие уменьшения выпаса скота [7, 8] Однако изменения климата - повышение размаха колебаний температур в течение дня в сезон холодов, как и изменения в технологии производства хлебопродуктов, создают риски расширения ЭО БКБ и образования новых вплоть до возвращения болезни на значительную часть территории Российской Федерации, а также риск увеличения смертности от хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), в том числе как стёртой формы БКБ. Борьба с БКБ стала триумфом европейской медицины, в авангарде которой были отечественные гигиенисты, экологи, педиатры и клиницисты, поскольку традиционная восточная медицина и народные целители были бессильны [11]. Но необходимо закрепить успехи и предотвратить распространение болезней в новых условиях, в том числе в производственной среде, колонизируемой организмами, которые выделяют токсины, инициирующие патогенез не являющейся ни микозом, ни микотоксикозом БКБ. Известно, что барий (Ba) - синергист ацетил-холина (АХ) [1]. Содержание в волосах Ba имеет значимую отрицательную корреляцию с возрастом (r = -0,34, P. = 0,007). Связь содержания Ba в волосах с возрастом может отражать снижение с возрастом активности АХ - важнейшего нейромедиатора не только вегетативной нервной системы, включая автономную нервную систему сердца, но и головного мозга, что наряду со снижением активности и других нейротрансмиттерных систем может объяснять болезнь Альцгеймера как возрастную. Мы предполагали важную роль, как и при ишемических и геморрагических повреждениях головного мозга, которым тоже могут предшествовать нейродегенеративные изменения, нарушений обмена содержащих цинк белков теплового шока. Всё же в нейронах головного мозга больных снижено содержание холинацетилтрасферазы, катализирующей синтез АХ, что связано со снижением активности АХ с возрастом [1]. Это может отражаться снижением содержания Ba в волосах с возрастом. Помимо обсуждения синергичности Ba с АХ следует отметить, что Ba в низких концентрациях является важнейшим эссенциальным элементом позвоночных. Действительно, без участия этого микроэлемента невозможно корректное функционирование нервной деятельности, хотя высокие концентрации Ba способны блокировать калиевые каналы не только нейронов, но и вообще всех клеточных форм жизни [34]. Известно, что микотоксины (МТ), наряду с дефицитом Se, йода (I), 40 Экология человека 2019.04 Медицинская экология тироксин-связывающего глобулина или избыточного поступления в организм марганца (Mn) [9, 31], способны нарушать активность кислот-антиоксидантов, особенно фульвокислот [50], например феруловой [11]. Кроме того, при возникновении профессиональной патологии [30], а также при воздействии ионизирующей радиации, а возможно, и более широкого спектра излучений, избытка Sr [2] или конкурентной индукции синтеза меланина грибов [8] эти факторы также могут быть вовлечены в формирование патогенеза БКБ [1, 2, 7, 11, 30, 39, 41, 43, 44]. Полагаем, что выявленная нами значимая отрицательная корреляция между возрастом и содержанием Ba может объяснить связь с возрастом различных деменций, в том числе при коморбидной с ИБС цереброваскулярной болезни. При этом механизм воздействия на прогрессирование деменций при поступлении в нервные клетки других химических элементов также может опосредоваться снижением содержания Ba, или эти элементы накапливаются в нервных клетках вследствие нарушения обмена Ba. Бaрий точно так же необходим и нервным клеткам автономной нервной системы, и они некорректно могут реагировать на холодовой стресс и при повышенных, и при сниженных уровнях Ba, а некорректная реакция может инициировать БКБ. Действительно, в ряде случаев в почвах и в растениях ЭО БКБ может быть высокое содержание Ba [8]. Избыток Ba может проявляться повышенной активизацией рецепторов АХ, способной вызвать усиленный аутоиммунный ответ, как при миастении. Миастения - патогенетически неоднородное заболевание с вовлечением и белковых структур мышцы, и холинорецепторов и ионных каналов аксона, сообщается о повышенной частоте её в тех местах, где в древности наблюдалась эпидемия БКБ [21]. Несмотря на хотя бы транзиторно повышенные уровни тиреотропного гормона (ТТГ) при селенодефиците в организме человека, при БКБ человека развёрнутой клинической картины миастении нет. Это можно объяснить тем, что, несмотря на снижение чувствительности рецепторов ТТГ в вилочковой железе при повышенном уровне ТТГ, у человека без тиреоидных заболеваний ввиду отсутствия инверсной связи между содержанием тироксина и трийодтиронина [19] обычно предшествующих миастении явлений гипертиреоза (то есть при низком уровне ТТГ) при БКБ человека нет, а синдром увеличенной вилочковой железы есть только при уровской болезни птиц [6]. При БКБ человека наблюдаются только локальные миастенические синдромы в отдельных мышцах с распространённой миопатией только при третьей степени заболевания, но аналогия с миастенией могла бы объяснить избирательное поражение только пальцев кистей рук на начальном этапе БКБ человека. И деменции, включая болезнь Альцгеймера, и БКБ связаны не только с изменением содержания Ba, но и с дефицитом Se. При отсутствии адекватных профилактических мероприятий, видимо, во многом объясняемое замещением голарктических лесостепей тундрой и лесотундрой, а также прекращением подсечно-огневого земледелия современное отступление по сравнению с древностью БКБ, ХОБЛ, ранних деменций может стать хотя бы отчасти временным. Например, БКБ появилась на территории Узбекистана, где в древности её не было [3, 22]. Новыми причинами дефицита Se в организме человека могут быть широкое использование нитратных удобрений, резко снижающих способность растений усваивать из почвы Se, кислотные дожди техногенного происхождения, сжигание опавшей листвы деревьев и кустарников, прошлогодних трав, слишком частые лесные пожары. Очистка зёрен злаков от оболочек, снижая содержание микромицетов и микроспорических грибов рода Fusarium, одновременно может способствовать поражению зерна другими микромицетами, в том числе тоже способными вызывать БКБ, уменьшает содержание в зерне витаминов, Se, ряда других эссенциальных микроэлементов. Усвоение Se из диеты снижают также повышение доли в ней термически обработанной пищи и особенно избыточное потребление рафинированного сахара, заболевания желчевыводящих путей, печени, желудочно-кишечного тракта, выявляемый у 90 % населения России гиповитаминоз С. Известно, что витамин С способствует высвобождению в кишечнике Se из его соединений и всасыванию его в кровь [3]. Но профилактическое назначение Se здоровым мальчикам и мужчинам без учёта пока ещё недостаточно изученного полового диморфизма его обмена может увеличивать частоту метаболических заболеваний и ХОБЛ при их старении [46]. По нашим данным, индекс удлинения корригированного интервала QT (значение в процентах времени, когда корригированный интервала QT увеличен, по отношению к длительности времени исследования при суточном мониторировании ЭКГ [10]) имел значимую положительную корреляцию с содержанием Sr в волосах (г = 0,44, P. = 0,005). Анализ длительности интервала QT при повышении в волосах уровня Sr показал, что даже при максимальных значениях содержания Sr в волосах у больных не зарегистрированы нарушения ритма, и это не противоречит литературным данным [49]. Антибиотики тетрациклинового ряда, фторхино-лоны и другие повышающие интервал QT препараты могут синергетически действовать друг с другом и ранелатом Sr или поступлением Sr из окружающей среды и вызывать при комбинированном воздействии нежелательное повышение QT. В нашем исследовании Ba/Sr в волосах имело значимые отрицательные корреляции с циркадным индексом (ЦИ) САД (r = -0,34, P. = 0,035), с утренним подъёмом ДАД (r = -0,34, P. = 0,007), скоростью утреннего подъёма ДАД (г = -0,31, P. = 0,004) и значимую положительную корреляцию с ЦИ ЧСС (r = 0,29, P. = 0,004). Поэтому безопасность доз ранелата Sr, назначаемых для лечения заболеваний костной ткани, целесообразно оценивать не только по отсутствию чрезмерного повышения корригированного интервала QT, но и по отсутствию чрезмерного повышения ЦИ ЧСС и скорости утреннего подъёма артериального давления, 41 Медицинская экология Экология человека 2019.04 часто связанной с немой ишемией миокарда в ночное время. Снижение ЦИ ЧСС при повышении содержания Sr делает организм излишне подверженным компенсаторным влияниям симпатоадреналовой системы, в том числе повышению вязкости крови, особенно при стрессе [18]. В связи с этим ранелат Sr, несмотря на минимальное самостоятельное воздействие на удлинение интервала QT из-за возможности снижения ЦИ ЧСС, противопоказан больным с повышенной склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям, включая не только больных с риском венозного тромбоза, но и больных ИБС, периферическим атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, неконтролируемой артериальной гипертензией и т. д. Приобретённый синдром удлинённого интервала QT, увеличивающегося, например, при сердечной недостаточности, как и врождённый, патологически наиболее часто проявляется именно на высоте эмоционального стресса [16]. В нашем исследовании мы можем предсказать опасность, связанную со снижением ЦИ ЧСС при повышении потребления Sr. Связь Ba/Sr в волосах с ЦИ ЧСС может отражать высокую частоту сочетания БКБ с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы сердца и сосудов независимо от наличия или отсутствия энцефалопатии у страдающих БКБ. Больным сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы сердца и сосудов следует проводить дифференциальный диагноз с БКБ, особенно если они ранее жили в её эндемических очагах, при спорадических случаях БКБ ставить диагноз сочетания этих двух заболеваний. Снижение вариабельности САД при повышении содержания Sr также может отражать изменение регуляции АД автономной нервной системой сердца при повышении в организме содержания Sr. Возможно, что накопление Sr в волосах отражает также его избыточное накопление в костной ткани, что приводит к снижению Sr в автономной нервной системе сердца и особенностям её работы вследствие этого. По нашим данным, ЦИ САД имел значимую отрицательную корреляцию с величиной, обратной содержанию Sr в волосах (r = -0,54, P. = 0,008). Эта же величина имела значимые отрицательные корреляции c ЦИ ДАД (r = -0,31, P. = 0,007), с утренним подъёмом ДАД (r = -0,44, P. = 0,008), максимальной ЧСС ночью (r = -0,22, P. = 0,008), со скоростью утреннего подъёма ДАД (r = -0,33, P. = 0,004). Скорость утреннего подъёма ДАД имела также значимые положительные корреляции с содержанием в волосах Sr (r = 0,28, P. = 0,007), с величиной утреннего подъёма ДАД (r = 0,77, P. = 0,006), со скоростью утреннего подъёма САД (r = 0,32, P. = 0,005), с величиной утреннего подъёма САД (r = 0,36, P. = 0,004), значимые отрицательные корреляции с минимальной ЧСС ночью (r = -0,29, P. = 0.002) и днём (r = -0,27, P. = 0,041). Отношение Sr и Ba имело значимые инверсные корреляции с минимальным САД при суточном мониторировании (r = -0,38, P. = 0,003), с ДАД (r = -0,33, P. = 0,046) и средним давлением при минимальном САД (r = -0,33, P. = 0,041), с уровнем Ba (r = -0,26, P. = 0,003) и, естественно, значимую положительную корреляцию с содержанием в волосах Sr (r = 0,23, P. = 0,001). Существует теория о накоплении в суставах Sr при самых разных заболеваниях [6, 12]. Стронций в физиологических дозах может положительно влиять на процессы костеобразования: усиливает костеобразование и снижает костную резорбцию [26, 29]. Это повышает минеральную плотность и прочность костной ткани, что, впрочем, как раз характерно для ПОА, но при этом из-за повышенной хрупкости при ПОА также высока вероятность переломов, а в местах кости, прилегающих к поражённому суставу, остеопороз развивается и при ПОА [9, 25]. Кроме того, по нашему мнению, накопление Sr в организме может быть реакцией саногенеза организма на различные заболевания костной ткани [17]. Это подтверждается успешным использованием ранелата Sr для терапии остеопороза и у людей [49], и в эксперименте на крысах [47]. Так как вес больных имеет значимую инверсную корреляцию с ЦИ ДАД и значимую прямую корреляцию со средним артериальным давлением, то контроль за оптимальностью массы тела больных ИБС может снижать среднее артериальное давление, циркадную изменчивость ДАД и колебания пульсового давления, что снижает также риски сердечно-сосудистых событий. Значимая инверсная корреляционная связь 1/Sr и утреннего подъёма ДАД свидетельствует о нелинейной положительной связи содержания Sr в волосах с утренним подъёмом ДАД. Повышение уровня Sr в волосах, отражая повышение ДАД утром, также снижает утренний подъём пульсового артериального давления, равного разности между САД и ДАД, что может благоприятно сказываться на выживаемости сердечно-сосудистых больных с артериальной гипертензией, особенно в пожилом возрасте, для которого характерна изолированная систолическая гипертензия. Но если при этом Ba/Sr отклоняется от оптимальных значений, то возможно повышение или снижение ЦИ ЧСС до значений вне пределов нормы, что может отражать повышенный риск тромботических событий. Эффективность при прогнозе заболеваемости БКБ в ЭО гидрогеохимического Ca/Sr, несмотря на то, что при БКБ, в отличие от СР, Sr не является прямым фактором поражения организма человека, может не только отражать воздействие воды (причём источники воды, потребляемой грибами, могут быть не связаны c источниками водоснабжения населения) и почвы на грибы с повышением выделения ими способных вызывать БКБ и обострения ХОБЛ МТ, но и отражать параллелизм строения биогеоценоза и тела человека, являющегося экосистемой и включающего в себя и клетки организма человека, и микроорганизмы. Накопление микроэлементов в некоторых органах и тканях, в том числе волосах, может отражать не только патологические процессы, но и процессы саногенеза, хотя их чрезмерное усиление само может стать патологическим фактором. Некоторые отличия течения 42 Экология человека 2019.04 Медицинская экология БКБ в разных регионах Евразии можно объяснить тем, что её основной патологический процесс не является типовым, т. е. не полностью эндогенизируется, что иллюстрируется прекращением прогрессирования БКБ при переезде в здоровую местность. Так как основной патологический процесс БКБ не является типовым, а представляет собой расстройство функциональных систем, то особенности её течения зависят от вызвавших заболевание факторов. При этом БКБ является пылевой патологией и предметом медицины труда, так как болеют в основном в семьях оседлых земледельцев и полукочевников, причём при завозе продуктов и воды извне ЭО - только в непрофессиональных семьях, а все ЭО находятся в сельской местности[31]. Потребление необходимых стенкам артерий, сердечной мышце и автономной нервной системе сердца микроэлементов очагами опухолей и воспаления в организме человека, в том числе в соединительной ткани и в костной ткани, по нашему мнению, может влиять на работу сердечной мышцы вплоть до развития острой сердечной недостаточности, в том числе с летальным исходом. Это может происходить при самых разных заболеваниях, а также способствовать развитию хронической сердечной недостаточности и аритмий (характерных, например, и для БКБ, несмотря на отсутствие стенокардии и инфарктов миокарда при БКБ без сочетания с сердечно-сосудистыми заболеваниями) вследствие репликации вирусов в сердечной мышце и в стенках артерий при дефиците, избытке или дисбалансе микроэлементов в организме и в самих стенках артерий и сердечной мышце. Воспалительнодегенеративное поражение нервных структур сердца вследствие вирусной инфекции, тропной к нервному аппарату и вегетативным ганглиям, может приводить к внезапной сердечной смерти, так же как тропность к кардиомиоцитам приводит к кардиомиопатии, как при Кешанской болезни, когда из-за дефицита микроэлементов, необходимых для правильной репликации вирусов, вирусы, обычно не тропные к кардиомиоци-там, поражают их. При этом, в соответствии с положением Розаса Байеса, до тех пор, пока не доказано обратное, редкие заболевания и феномены в медицине, например БКБ, рассматриваются как вариант частых [23]. С другой стороны, в древности на большей части территории Российской Федерации как раз БКБ была очень частой [22], и некоторые современные распространённые заболевания могут рассматриваться как её варианты. Поскольку некоторые эссенциальные микроэлементы сердечной мышцы необходимы для репликации вирусов, то при дефиците или дисбалансе микроэлементов репликация вирусов производится с ошибками. В результате вирусы, в процессе эволюции приспособившиеся не нарушать функционирования жизненно важных систем организма-хозяина, из-за нарушения правильного воспроизводства их нуклеиновых кислот могут приобретать тропность к нервному аппарату, сердечным ганглиям, кардиомиоцитам. Этот наш вывод в результате исследования значения антител к цитомегаловирусу при гипертонической болезни подтверждается данными об исследовании содержания цитомегаловируса при остром коронарном синдроме [15, 45]. Это наше мнение подтверждается также зависимостью от содержания Se в организме в диете и человека, и животных-резервуаров инфекций, частоты и исходов поражений людей не только ВИЧ, хантавирусами геморрагической лихорадки с почечным синдромов, но и способных приобретать тропность к миокарду и клеткам автономной нервной системы с вероятностью возникновения фатальных аритмий вирусов гриппа и Коксаки [37]. Повышение скорости распространения пульсовой волны как суррогата региональной жёсткости эластических и мышечно-эластических артерий с прогрессированием ИБС, гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни лёгких, истощающих сердечную мышцу нефатальных аритмий также может быть реакцией саногенеза, защищающей от фатальных аритмий [12]. Фатальные аритмии и связанные с ними тромбозы могут возникать в том числе при снижении ЦИ ЧСС в результате дисбаланса Ba и Sr из-за избыточного поступления Sr. Нет жёсткой грани между заболеваниями, вызванными воздействиями живых организмов, и неинфекционными заболеваниями. Поэтому вакцины и, поскольку вирусы способны образовывать инфекционные коалиции с подверженными действию антибиотиков клеточными микроорганизмами, антибиотики могут быть эффективны при профилактике и терапии не только инфекционных, но и неинфекционных заболеваний. Результаты анализа содержания химических элементов в волосах больных ИБС позволяют лучше понять также патологические процессы при БКБ, болезни Альцгеймера и остеопорозе. Они способны облегчить правильную интерпретацию результатов исследования БКБ для разработки новых методов профилактики и терапии не только этой болезни, но и заболеваний, сопутствующих атеросклерозу, в частности ИБС, а также ХОБЛ, ОА, остеопороза. В частности, и ИБС, и БКБ связаны с медь-дефицитной диетой, причём БКБ - с этой диетой, бедной белками и в сезон холодов - железом. Но в западном полушарии дефицит Se увеличивает только частоту ПОА, БКБ там нет [1, 11, 43]. Ранее мы уже показали связь химического состава волос с развитием системного остеопороза, характерного и для БКБ, и для первичного остеопороза [29]. Воспалительные поражения подвздошной кишки значимо и значительно (в 1,5 раза) повышают интервал QT и его дисперсию даже у больных без сердечно-сосудистых заболеваний [33]. Но, отражая ритмику подвздошной кишки, содержание в волосах щелочноземельных металлов Sr и Ba может свидетельствовать о разнообразных особенностях обмена веществ и биологических ритмов в организме человека, а при потреблении местных продуктов - и в биогеоценозе его обитания. При этом диета долгожителей Кавказа отличается в разы большим, чем в местностях без долгожителей, потреблением содержащих Sr молочных продуктов, исключением из неё грибов. При БКБ эффективен кетоконазол, не только вследствие 43 Медицинская экология Экология человека 2019.04 торможения образования андрогенов, при ароматизации которых образуются способствующие раннему окостенению эстрогены, но, возможно, и за счёт торможения синергичной уровским токсинам и МТ деятельности микофлоры тела человека. Продукты молочнокислых бактерий (содержащиеся не только в молочнокислых продуктах, но и, например, в красном вине) могут изменить метаболизм токсинов грибов, всегда содержащихся в пище и в самом организме человека вследствие наличия у человека грибков-са-профитов, со снижением уровня и воздействия МТ. МТ могут способствовать патогенезу не только БКБ, ХОБЛ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и различных авитаминозов и других заболеваний. МТ могут действовать синергетически с вирусами, снижать продолжительность жизни человека [1, 3, 7, 11, 41]. Признаком начального этапа БКБ ещё до появления изменений на рентгенограмме, обязательно присутствующих только по истечении начального этапа, может быть потеря возможности активно сгибать хотя бы один из дистальных (между дистальной (ногтевой) и средней фалангой) суставов клинически поражаемых БКБ первой степени II, III, IV пальцев кистей рук. Частые ранние, на доклинической стадии, поражения периферических нервов, часто с демиелинизацией аксонов нейронов, дистальных отделов конечностей, - признак всех заболеваний, клиническому проявлению которых предшествует повышение уровня ТТГ (например, первичного гипотиреоза, в том числе часто коморбидного, при ИБС субклинического, вибрационной болезни [30], БКБ). Но при БКБ на начальном этапе могут поражаться только нервы II-IV пальцев только верхних конечностей, в то время как при ПОА кистей рук вначале поражаются I и III. В последнее время одинаково часто БКБ поражаются и мужской, и женский пол, а у ряда больных вслед за суставами II-IV пальцев рук утолщаются суставы запястья, и без поражения других суставов кистей рук - голеностопные, коленные, что напоминает поражение суставов при ревматоидном артрите - коморбидном заболевании БКБ 2-3-й степени, а не 1-й [11, 36, 38]. Для своевременного диагноза БКБ на её начальном этапе в ЭО и в регионах спорадических заболеваний целесообразно проводить регулярные проверки возможности активного сгибания дистальных суставов II-IV пальцев рук всех детей и молодёжи от 4 до 26 лет. Хотя бы людям из групп риска показаны радиологические исследования указательных и безымянных пальцев кистей рук (с учётом дозы радиации). Детей до 2 лет при высоком в пределах ПДК содержании Sr в питьевой воде целесообразно поить привозной водой, увеличивать продолжительность грудного вскармливания. Для снижения воздействия радиации на грибы (с последующим воздействием МТ на организм человека) и людей водоснабжение населения, в том числе на дачах и объектах индивидуального строительства, целесообразно обеспечивать через аэрированные башни Рожновского. Необходимы употребление только кипячёной воды, вакцинация против пневмококков, использование комбинированных вакцин против вирусов гриппа, парагриппа I типа, краснухи, кори, паротита, полноценные диета и двигательная активность, развитие мелкой моторики детей. ICPE 9000 предоставлен Санкт-Петербургским государственным университетом. Авторство Чащин В. П. внёс существенный вклад в интерпретацию данных литературы и исследования, концепцию, дизайн исследования; Иванова М. А. внесла существенный вклад в дизайн исследования, получение данных и их интерпретацию, а также составила первый вариант текста статьи; Иванова О. М. внесла существенный вклад в концепцию и дизайн исследования, получение данных, интерпретацию данных исследования и литературы. У авторов отсутствует конфликт интересов. Чащин Валерий Петрович - SPIN 6989-1648; ORCID 0000-0002-2600-0522 Иванова Ольга Михайловна - ORCID 0000-0001 -53600278; SPIN G-7189-2015 Иванова Мария Александровна - ORCID 0000-0002-73794935; SPIN Е-4161-2019

About the authors

V P Chashchin

Northwest Public Health Research Center; National Research University - Higher School of Economics

Saint Petersburg, Russia; Moscow, Russia

O M Ivanova

Saint-Petersburg State University

Email: o.m.ivanova@spbu.ru
Saint-Petersburg, Russia

M A Ivanova

I.I. Mechnickov North-West State Medical University

Saint-Petersburg, Russia

References

Supplementary files