THE PSYCHOLOGICAL ADAPTATION TO CHRONIC BRAIN ISCHEMIA IN CITIZENS OF EUROPEAN NORTH

Full Text

Проблема сохранения здоровья человека, проживающего в условиях Севера, является актуальной и определяется большой распространенностью патологии системы кровообращения [14]. Уровень заболеваемости среди северян превышает средние показатели для России в 3-5 раз [2]. Неблагоприятные погодно-климатические условия Севера создают дополнительную нагрузку на системы адаптации организма, в первую очередь на систему кровообращения, серьезно повышая риск сосудистых катастроф [12]. В условиях высоких географических широт доля лиц с артериальной гипертензией в два раза выше, чем в южных и центральных районах, причем в основном имеет место диастолический ее характер [11]. При этом на организм человека воздействуют не метеорологические условия сами по себе, а значительные их колебания [24], что, в свою очередь, сопровождается ухудшением течения хронических заболеваний (в частности, хронической ишемии мозга (ХИМ)) [3]. Хорошо изучены физиологические аспекты адаптации и дезадаптации у жителей северных территорий: здоровых и больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга (СЗГМ) [10]. В литературе подробно проанализированы индивидуально-типологические свойства личности при развитии сердечно-сосудистых заболеваний в условиях Крайнего Севера [27]. Так, показано, что у данной когорты пациентов усугубляются гипостенические проявления: при артериальной гипер 46 Экология человека 2018.10 Ментальная экология тензии усиливается сензитивность, при ишемической болезни сердца - интровертированность [17]. Вместе с тем исследование механизмов психологической адаптации у жителей Европейского Севера, страдающих ранней стадией ХИМ [19], на основе использования системной психодиагностики [25] с подробным описанием психопатологических проявлений данного заболевания [6] до настоящего времени не проводилось. В целом адаптацию рассматривают как динамический процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования [9]. Выделяют три блока адаптации: биологический, психологический, социальный, что соответствует трем уровням психической регуляции личности (биологическому, индивидуально-личностному, личностно-средовому) [15] и диктует применение биопсихосоциального подхода в терапии различных заболеваний (в частности, ХИМ) [4]. Наиболее существенной является проблема личностной (психологической) адаптации, поскольку ее нарушения могут являться источником не только психических, но и психосоматических расстройств [18]. В последнее время при обсуждении проблемы успешности/неуспешности психологической адаптации акцент смещается в сторону выявления ранних признаков психологической дезадаптации [21], поиска маркеров психологического неблагополучия личности [13]. В этом контексте огромное внимание уделяется изучению механизмов психологической защиты (МПЗ) и механизмов совладания со стрессом, которые рассматриваются как «защитно-совладаю-щий стиль» личности [1]. Психологическая адаптация обеспечивается посредством личностно-средового взаимодействия, в процессе которого проявляются индивидуальные стилевые тенденции, актуализирующиеся в стрессовых ситуациях на когнитивном, эмоциональном, поведенческом уровнях организации личности (копинг-поведение) [26]. Выделены отдельные сочетания МПЗ, характеризующиеся как более или менее адаптивные. Так, сочетание «отрицания», «компенсации» и «интеллектуализации» относится к высокоадаптивному поведению; а «подавления», «замещения» и «регрессии» - к низкоадаптивному. Вместе с тем совместное использование «проекции», «замещения», «регрессии» и «компенсации» характерно для агрессивного стиля защиты [23]. Применение большого разнообразия совладающих со стрессом способов является показателем успешной адаптации. Таким образом, структура и выраженность МПЗ и копинга во многом определяют баланс конструктивных и деструктивных способов совладания со стрессом болезни (ранняя стадия ХИМ). Цель исследования - рассмотреть адаптационную систему личности жителей северных территорий, страдающих ранней стадией ХИМ, посредством анализа их преморбидных защитно-компенсаторных механизмов. Методы Обследовано 1 104 пациента с ХИМ, находившихся на лечении у врача-невролога ведомственной поликлиники г. Петрозаводска. Для эксперименталь ного исследования отобрано 280 больных с ранней стадией ХИМ, развившейся на фоне артериальной гипертензии и/или церебрального атеросклероза (средний возраст (53,9 ± 8,1) года (от 30 до 72 лет); гендерный индекс 1:1 (по 140 мужчин и женщин)). Контрольная группа включала здоровых лиц, сопоставимых с лицами основной группы по половозрастным характеристикам (п = 32; средний возраст (52,4 ± 6,5) года (от 31 до 65 лет); гендерный индекс 1:1; р > 0,05). Для диагностики ранней стадии хронического СЗГМ помимо развернутых клинико-эпидемиологических данных использовали результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга (ширина перивентрикулярного лейкоареоза - (6,69 ± 3,57) мм, ширина субкортикального лейкоареоза - (4,24 ± 2,03) мм, количество лакун - (1,33 ± 0,54), индекс Эванса - (32,57 ± 3,26) % [19]. Для выявления индивидуально-психологических факторов у больных с ранней стадией ХИМ применяли модель системной психодиагностики. На до-нозологическом уровне было целесообразно изучить социальные факторы, индивидуально-личностные особенности и защитно-компенсаторные механизмы у пациентов с СЗГМ. Ранняя стадия ХИМ оказывала соматогенное и психогенное влияние на личность больного. Первое реализовалось в когнитивной дисфункции и эмоционально-волевых нарушениях, второе - в патологических способах реагирования на болезнь. Все вышеизложенное через усиление нервно-психического напряжения («порочные круги» на донозологическом и нозологическом уровнях) приводило к нарушению психологической адаптации и снижению качества жизни у пациентов с ранней стадией ХИМ и указывало пути для психотерапевтической коррекции заболевания. Модель системной психодиагностики СЗГМ включала различные методики. В частности, механизмы психологической защиты и копинг-стратегии исследовали посредством методов: «Индекса жизненного стиля» по Р. Плутчику с соавт. в модификации Л. И. Вассермана, стандартизированного теста Р. Лазаруса в модификации Л. И. Вассермана (определение способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями). Методика «Индекс жизненного стиля» предназначена для диагностики механизма психологической защиты «Я» и включает 97 утверждений, требующих ответа по типу «верно - не верно». Восемь эгозащит-ных механизмов (вытеснение, отрицание, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация и регрессия) формировали восемь отдельных шкал. Результаты подсчитывали по бланку ответов, который являлся одновременно и ключом. При этом учитывали только положительные ответы по каждой шкале (число утверждений в каждой шкале от 10 до 14), представляющие собой «сырые» очки, которые затем переводились в процентильные показатели и сравнивались в группах пациентов с ранней стадией ХИМ и здоровых лиц (в нашем исследовании 47 Ментальная экология Экология человека 2018.10 их результаты рассматривали как нормативные). Кроме того, определяли общую напряженность МПЗ (производили суммарную оценку всех шкальных оценок) [8]. У пациентов с СЗГМ и лиц контрольной группы также использовали стандартизированный тест Р. Лазаруса «Способы совладающего поведения» в модификации Л. И. Вассермана. Замерялась выраженность восьми стратегий (стилей поведения): конфронтационного копинга, дистанцирования, самоконтроля, поиска социальной поддержки, принятия ответственности, бегства-избегания, планирования решения проблем, положительной переоценки. При обработке результатов учитывали уровень напряженности копинга: низкий (адаптивный) - до 34 %; средний (адаптационный потенциал в пограничном состоянии) - до 67 %; высокий (выраженная дезадаптация) - свыше 67 %. В ходе статистической обработки экспериментальных данных оценивали средние величины изучаемых признаков в группах: моды (Мо) со средним квадратичным отклонением (с). Для анализа таблиц сопряженности использовали критерий Пирсона (р < 0,05; р < 0,01), статистические гипотезы проверяли с помощью теста Манна - Уитни. Результаты Для определения преморбидных неадаптивных защитно-компенсаторных личностных особенностей провели исследование МПЗ и копинг-стратегий у больных с ранней стадией ХИМ и здоровых. Так, у пациентов с СЗГМ по сравнению с группой контроля было отмечено повышение общего показателя напряжения МПЗ (табл. 1), что свидетельствовало о реально существующих, но неразрешенных внешних и внутренних конфликтах у больных с хронической церебральной дисгемией. При проверке гипотезы об отсутствии различий в двух однородных группах с помощью критерия Манна - Уитни установили, что у больных с ранней стадией ХИМ по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы средние оценки МПЗ (в процентилях) были выше по таким психологическим защитам, как «отрицание», «компенсация», «проекция», «регрессия», «вытеснение», «реактивное образование» (в соответствии с ранговой оценкой) (см. табл. 1). Значимых различий по МПЗ «замещение» и «интеллектуализация» у лиц с СЗГМ и здоровых не отметили. У больных с ранней стадией ХИМ значимого снижения показателей по какой-либо из шкал опросника «ИЖС» не выявили (нет блокады поведения, направленного на снижение напряжения, вызываемого активацией связанной с ним базовой эмоции). Изучили напряженность копингов (в %) по модифицированному тесту Р. Лазаруса в модификации Л. И. Вассермана у лиц с ранней стадией ХИМ и здоровых (табл. 2). При проверке гипотезы об отсутствии различий в двух однородных группах с помощью критерия Манна - Уитни установили, что для пациентов с ранней стадией ХИМ по сравнению со Таблица 1 Показатели средних оценок (в процентилях) механизмов психологической защиты пациентов с ранней стадией хронической ишемии мозга и здоровых МПЗ Показатели средних оценок (Мо±о) Достоверность различий (р) больных с ХИМ и здоровых Лица с ХИМ (п = 280) Ранг Контрольная группа (п = 32) Ранг Отрицание 63,2±3,7 1 36,0±3,1 4 р<0,01 Вытеснение 51,9±3,2 6 32,8±3,5 6 р<0,01 Регрессия 56,7±5,0 4 31,7±3,7 8 р<0,01 Компенсация 58,9±4,0 2 31,9±4,7 7 р<0,01 Проекция 57,4±3,9 3 42,5±4,6 2 р<0,05 Замещение 39,1±2,1 8 34,8±3,0 5 р>0,05 Интеллектуали зация 52,8±4,3 5 51,8±3,0 1 р>0,05 Реактивное образование 51,7±3,9 7 36,3±3,4 3 р<0,01 Общий показатель напряжения МПЗ 52,9±2,5 - 37,4±2,6 р<0,01 здоровыми лицами лишь два копинга имели значимо высокую напряженность (более 67 %). Это «Поиск социальной поддержки» и «Принятие ответственности» (р < 0,05). Наряду с этим ведущей стратегией совладающего со стрессом поведения у здоровых лиц было «Планирование решения проблем» (р < 0,05). Таблица 2 Результаты стандартизированного теста Р. Лазаруса в модификации Л. И. Вассермана у больных с ранней стадией хронической ишемии мозга и здоровых Структура исследуемых и копинг-стратегии Средняя напряженность копинга в % (Мо±о) Лица с ранней стадией ХИМ (п = 280) Конфронтация 46,94±17,02 Дистанцирование 42,33±20,44 Самоконтроль 61,11±17,07 Социальная поддержка 68,89±19,45* Ответственность 69,64±18,63* Избегание 46,91±17,84 Планирование 60,00±22,32* Переоценка 51,19+17,59 Контрольная группа (п = 32) Конфронтация 40,02±10,38 Дистанцирование 35,37±13,62 Самоконтроль 55,83±15,50 Социальная поддержка 49,39±12,48* Ответственность 42,15±18,90* Избегание 39,22±10,69 Планирование 71,07±11,03* Переоценка 50,12±15,43 Примечания: Мо ± с - средняя мода напряженности копинга в % по стандартизированному тесту Р Лазаруса в модификации Л. И. Вассермана со средним квадратичным отклонением; * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. 48 Экология человека 2018.10 Ментальная экология Обсуждение результатов Проведенное обследование показало, что больные с ранней стадией ХИМ отличались от лиц контрольной группы значимо большей напряженностью таких психологических защит, как «отрицание» (63,2 ± 3,7) и (36,0 ± 3,1); р < 0,01, «компенсация» (58,9 ± 4,0) и (31,9 ± 4,7); р < 0,01, «проекция» (57,4 ± 3,9) и (42,5 ± 4,6) процентиля в группах больных СЗГМ и здоровых соответственно; р < 0,05 (первые три ранговые места). Кроме того, у них повышался общий показатель напряженности МПЗ также и за счет «регрессии», «вытеснения», «реактивного образования» (4-6-е ранговые места) при отсутствии значимых различий с контрольной группой по «замещению» и «интеллектуализации». Результаты проведенного стандартизированного теста Р Лазаруса в модификации Л. И. Вассермана показали, что для пациентов с ранней стадией ХИМ по сравнению со здоровыми лишь два копинга имели значимо высокую напряженность: «Поиск социальной поддержки» (68,89 ± 19,45) и (49,39 ± 12,48) и «Принятие ответственности» (69,64 ± 18,63) и (42,15 ± 18,9) %; р < 0,05. Лица с ранней стадией ХИМ реже использовали такую копинг-стратегию, как «Планирование решения проблем» (60,00 ± 22,32) и (71,07 ± 11,03) %; р < 0,05. Доказано, что напряженность МПЗ коррелирует со снижением уровня качества жизни и психической дезадаптацией [20]. Вместе с тем в нашем исследовании не было получено «зеркального» подтверждения данных литературы о том, что у больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями психологические защиты функционируют неэффективно: «отрицание», «проекция» статистически выше, а «регрессия», «замещение» и «компенсация» - ниже нормы [5]. Гетерогенность полученных нами результатов (сочетание конструктивной психологической защиты («компенсация») с наиболее деструктивными психологическими защитами («проекция», «вытеснение»)) обусловлена, вероятно, спецификой выборки пациентов с начальными формами нарушения мозговой гемодинамики (адаптационные механизмы напряжены и дают сбой лишь в условиях повышенной функциональной нагрузки организма). Кроме того, у лиц с ранней стадией ХИМ «мозаичный» полиморфизм имеющихся МПЗ свидетельствует о разнонаправленных амбивалентных мотивах, проявляющихся внутри личности, а также указывает на то, что пациенты, страдающие СЗГМ, не склонны к анализу и рефлексии своих поступков, мотивов, желаний. На структуру психологических защит у лиц с хронической церебральной дисгемией, вероятно, влияют также постепенно нарастающие когнитивно-мнестические изменения, препятствующие адекватному восприятию событий [19]. Пациенты с ранней стадией ХИМ, находясь в состоянии дезадаптации, стремились решать проблемы с помощью привлечения социальных ресурсов (ожидали поддержки, внимания, совета, сочувствия от родственников, друзей, медицинских работников). Но в то же время такая стратегия сочеталась у них с неоправданной самокритикой и самобичеванием, переживанием чувства вины и хронической неудовлетворенностью собой (когнитивная ошибка чрезмерной персональной ответственности). Здоровые предпочитали преодолевать проблемы через планирование их решения (анализ ситуации, планирование собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов). Копинг-стратегии у лиц с ранней стадией ХИМ описаны неоднозначно. Так, у них отмечены социальная дезадаптация и синдром «ипохондрии здоровья» [16]. Но вместе с тем проведенное исследование не позволило говорить о том, что больные с ранней стадией ХИМ обладают недостаточной способностью к спонтанности в социальных контактах и отчужденностью в межличностных отношениях [22]: лица основной группы были ориентированы на поиск прежде всего эмоциональной поддержки окружающих, что можно объяснить ранними стадиями нарушения мозговой гемодинамики, еще пока не приводящими к ригидности психических процессов. В литературе подробно проанализированы взаимосвязи копинг-механизмов и МПЗ. Так, в репертуаре защитно-совладающего поведения можно выделить своеобразный «симптомокомплекс дезадаптации» [13]. Он включает в себя: повышенный общий уровень напряженности психологических защит; преобладание в структуре защит личности «регрессии» и «замещения»; дефицит защиты «отрицание»; склонность к избеганию, а также принятие на себя чрезмерной ответственности в преодолении жизненных трудностей. Успешная психологическая адаптация связана с активным использованием всех стратегий копинг-поведения, исключая стратегию «избегание». Примечательно, что во многом этому способствует выраженность в структуре психологических защит личности механизмов «отрицания» и «компенсации». Таким образом, можно сказать, что активные копинг-стратегии, ориентированные на решение проблемы, ведут к уменьшению имеющейся симптоматики, тогда как «избегание» и копинг-стратегии, направленные на редукцию эмоционального напряжения, приводят к ее усилению [7]. Копинг-стратегии «избегание» и «принятие ответственности» являются факторами риска нарушений успешной адаптации личности, требуют коррекции и психотерапевтического вмешательства. Таким образом, в ходе проведенного исследования установили, что лица с ХИМ (в силу начальной стадии церебральной дисгемии) характеризуются «мозаичностью» адаптивных и дезадаптивных индивидуально-личностных черт защитно-совладающего стиля поведения. Так, успешной психологической адаптации у больных с ранней стадией ХИМ способствовали выраженность в структуре психологических защит личности механизмов «отрицания» и «компенсации», а дезадаптации - применение такой копинг-стратегии как «принятие на себя чрезмерной ответственности в преодолении жизненных трудностей» при приуменьшении использования копинг-стратегии «планирование решения проблем» на фоне повышенного общего уровня напряженности МПЗ. 49 Ментальная экология Экология человека 2018.10 Выявленные особенности защитно-совладающего поведения у лиц с ранней стадией ХИМ северных территорий открывают перспективы для оптимизации индивидуальных психотерапевтических стратегий у больных с СЗГМ [4]. Выводы 1. Для проживающих на Европейском Севере пациентов с ранней стадией хронической ишемии мозга характерно повышение общего показателя напряжения механизмов психологической защиты преимущественно за счет «отрицания», «компенсации» и «проекции». Ведущими стратегиями совладающего со стрессом поведения у них являются поиск социальной поддержки и принятие ответственности на себя. 2. Лица с хронической ишемией мозга (в силу начальной стадии церебральной дисгемии) характеризуются «мозаичностью» адаптивных и дезадаптивных индивидуально-личностных черт защитно-совлада-ющего стиля поведения, что требуется учитывать при проведении психолого-психотерапевтической коррекции заболевания у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях Европейского Севера. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ, проект N 18-013-00037-а «Социально-трудовая адаптация и ее прогноз у лиц пожилого возраста»

About the authors

E G Antonen

Petrozavodsk State University

Medical Institute Petrozavodsk, Russia

M M Burkin

Petrozavodsk State University

Medical Institute Petrozavodsk, Russia

I V Hyanikyajnen

Petrozavodsk State University

Email: hanikainen@yandex.ru
Medical Institute Petrozavodsk, Russia

References

Supplementary files