PHYSIOTHERAPEUTIC CORRECTION OF ANTIOXIDANT INDICATORS OF HOMEOSTATIC STATUS IN PATIENTS WITH DISCOGENIC PATHOLOGY

Full Text

В начале прошлого века была сформулирована концепция управления средой обитания, а в XXI веке - концепция управления физиологическими резервами человека [8-9, 16]. Обе концепции в равной степени ориентированы на совершенствование патогенетической терапии, предполагающей обезболивание и детоксикацию организма, улучшение показателей тканевого матрикса и гуморального транспорта, поскольку улучшение качества воды, продуктов питания, устранение антропогенных, техногенных рисков - менее управляемые процессы [5, 13]. Ухудшение экологической среды на макро- и микроуровнях, высокие риски антропогенного загрязнения (повышение уровня загрязнения почвы и воды микрокомпонентами Si, Са, О, Сг, Fe, А1, N1, Zn, особенно в крупных городах после таяния снега и дождя), употребление некачественных воды и пищи, также включающих элементы экозагрязнений, нарушают естественный баланс между онтогенетическими резервами человека и внешними экологическими факторами [9, 12]. Установлено, что отдельные пищевые продукты, вода, фармацевтические некачественные препараты, хозяйственные средства ежедневного применения способны снизить или повысить показатели клеточной и тканевой интоксикации, поскольку удаление отработанных метаболитов, липидов, радикалов происходит именно в эндо-экологоструктурных средах микросреды [5, 10]. Нарушение лимфодренажных функций межклеточного пространства и клеток сопровождается изменениями показателей свертываемости крови, повышением индексных уровней интоксикации, ухудшением функций тканевых и клеточных структур, повреждением клеточных мембран, что ведёт к структурным взаимоотношениям между жидкокристаллическими ферментами, белковыми гликозаминогликанами и углеводами, участвующими в формировании сосудистой и дегенеративной патологии [5, 11 - 12]. В связи с тем, что значительная доля физических факторов (гальванизация тканей с поляризационными и ионно-коллоидными эффектами, низкоинтенсивное инфракрасное лазерное и биоптронное излучение с ПОЛ-регулирующими, стресс-антиоксидантными результатами, микроволновая/миллиметровая электромагнитная терапия с информационными и структурными изменениями, др.) обладают выраженными детоксикационными свойствами, их с успехом можно применять для эндоэкологического регулирования физиологическими процессами на органном и клеточном уровнях у больных в динамике медицинской реабилитации [2, 3]. Общепризнано, что стратегической целью медицинской реабилитации является компенсация нарушенных функций, увеличение функциональных резервов и адаптационных механизмов пациентов, что в значительной степени относится к больным с дискогенными поражениями опорно-двигательного аппарата [1, 2, 15]. Дискогенные поражения шейного отдела позвоночника всегда сопровождаются голов ной болью, цервикалгией, болевым шейно-плечевым синдромом, рефлекторным спазмом передней лестничной мышцы, сдавливанием плечевого сплетения, развитием генерализованной болевой реакции в грудном отделе позвоночника, надплечьях и плечевых суставах. Основная роль в появлении болевых ощущений принадлежит импульсации от рецепторов, расположенных в патологически изменённых межпозвоночных дисках, сухожилиях, связках, надкостнице позвоночника и плечевых суставах, что приводит к спазму мышц, нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию спазмированных тканей. Заболевание характеризуется значимым ухудшением качества жизни больных из-за болевого синдрома [7, 14]. Именно боль является ведущим клиническим симптомом и служит непосредственной причиной обращения больных к врачу. Постоянный болевой синдром в шейном отделе позвоночника и плечевых зонах отрицательно влияет на качество жизни больных, ограничивая их в повседневной и профессиональной деятельности [3]. Процесс деградации хрящевой ткани в шейном отделе позвоночника основан на избыточной продукции протеиназ, гликозидаз, эндогенных металлопротеаз, тканевых пептидаз и радикальных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4, 10]. Доказано, что свободнорадикальные процессы и образующиеся химические компоненты пероксидации активно участвуют в патогенезе дегенеративных повреждений мышечно-суставной системы и хрящей тканей, вовлекая окружающие органы и системы [8, 14, 16]. По современным представлениям повышенная активность ПОЛ - важнейший механизм клеточных и субклеточных повреждений свободными радикалами, диеновыми коньюгатами, шиффовыми основаниями, перекисными и гидроперекисными соединениями и кетонами, обладающими токсическим воздействием на мембранные и интрацеллюлярные клеточные структуры [10]. Продукты ПОЛ вызывают дисметаболические и дегенеративные нарушения в тканях и органных структурах, ослабляют резервные и защитные функции организма, провоцируют иммунологические сдвиги и микроциркуляторные нарушения [4, 10]. Авторы отмечают, что недостатком лекарственного гальванофореза является ограниченное число лекарственных средств, возможных для получения качественного лимфодренажного эффекта, так как общепризнаны требования в виде их биполярной подвижности в поле постоянного тока на фоне сохраняющихся физико-химических свойств [11]. Препарат террилитин (можно вводить в виде бифореза) в разовой дозе 200 ПЕ обладает высокой ионофоретической активностью, которая гораздо выше молекулярной, да ещё усиленной ацетилсалициловой кислотой, которая вводится с отрицательного полюса, позволяя улучшить геморегулирующие, обезболивающие, противовоспалительные, антиагрегантные свойства. Доказано, что аспирин ингибирует циклооксигеназу, активирующую тромбоциты, уменьшает вазоконстрикторные риски, 59 Медицинская экология Экология человека 2018.10 улучшает лимфодренажные и гуморально-транспортные свойства [5]. Целью исследования явилось изучение результатов использования лимфодренажных и детоксикационных свойств комплекса в виде гальвано-фармакологи-ческой техники с применением 1 % террилитина и 0,5 % аспирина, лечебной физкультуры (ЛФК) и петли Глиссона у больных с дискогенным поражением шейного отдела позвоночника для достижения обезболивающего, противовоспалительного эффекта, восстановления нарушенных функций и компенсаторно-приспособительных реакций. Методы На протяжении двух лет (2015-2016) проводилось аналитическое когортное исследование, позволившее собрать относительно однородные группы сравнения из мужчин и женщин 40-60 лет (средний возраст (48,3 ± 4,5) года) с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника. Критерии включения пациентов в исследование: 1) наличие болевого синдрома в шейном отделе позвоночника и рентгенологическая картина дискогенного остеохондроза в остром периоде; 2) возраст 40-60 лет; 3) отсутствие грубой сопутствующей патологии; 4) добровольное информированное согласие на проведение исследования. Критерии невключения в исследование: 1) патология щитовидной железы в стадии декомпенсации; 2) острые воспалительные и инфекционные заболевания в стадии обострения; 3) лихорадящие состояния; 4) эписиндром с частыми приступами; 5) нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов; 6) отсутствие добровольного информированного согласия на проведение исследования. Аргументированно в исследование были включены 154 пациента, рандомизированные по группам сравнения: контрольная группа - 32 пациента (16 женщин и 16 мужчин), получавшие лекарственную терапию, индивидуально подобранные методики лечебных упражнений и массаж шейно-воротниковой зоны; 1-я основная группа - 61 пациент (30 женщин и 31 мужчина), получавшие лекарственную терапию, индивидуально подобранные методики лечебных упражнений и массаж шейно-воротниковой зоны и петлю Глиссона в условиях сухого вытяжения на протяжении 7-10 дней; 2-я основная группа - 61 пациент (30 мужчин и 31 женщина), получавшие лекарственную терапию, индивидуально подобранные методики лечебных упражнений, массаж шейно-воротниковой зоны и восходящую гальвано-фармакологическую технику лимфодренажной направленности с 0,5 % аспирином и 1 % раствором террилитина в 10 мл дистиллированной воды курсом из 7-10 процедур. При анализе биологических и медицинских данных полученный цифровой материал был статистически обработан с помощью программ STATGRAF и BMDP для 1ВМ РС. Проводили вычисление М - среднее арифметическое и т - стандартная ошибка средне го арифметического (М ± m) и относительного (Р ± m) показателей и их доверительные границы. Статистически значимые различия между средними/относительными величинами рассчитывались с точностью до десятитысячных долей (р = 0,0008; р = 0,001). С целью сравнения независимых выборочных средних использовали разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту - Фишеру, значимость различия результатов исследования (р) для нормально распределенных показателей, в случаях отсутствия нормального распределения использованы методы непараметрической статистики (Маnn-Whitney,Wilcoxon). Результаты Результаты клинического обследования обоснованы оценкой неврологического статуса больных, общеклинического обследования, ультразвуковой диагностики сосудов шейного отдела, магнитно-pезонансной томо^афии (МРТ). Расчет количества диеновых конъюгатов (ДК) проводили в отнoсительных единицах оптической плoтности на 1 мг липидов в 1 мл исследуемого oобразца (ДD233/мл•мг); величину AD233/ мл-мг оценивали пo разнице оптичестай плoтности между oпытными и тонтрольной группами; малоновый диальдегид (МДА) определяли в соoтветствии с рекомендациями В. Е. Каган с соавт. [4], поскольку он является вторичным продуктом пероксидации. Выраженность болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с использованием тестов субъективной самооценки боли (ВРШ/Б): 1 - интервал слабой боли (0-25 % ВАШ; 1 балл по ВРШ/Б); 2 - интервал умеренной боли (25-50 % ВАШ; 2 балла по ВРШ/Б); 3 - интервал сильной боли (50-100 % ВАШ; 3 балла по ВРШ/Б); 4 - интервал очень сильной боли (100 % ВАШ; > 3 баллов по ВРШ/Б). Магнитно-pезонансную томогpафию головного мозга пpоводили в Центре Дикуля на томо^афе «Gyroscan T5-NT» фиpмы «Philips» (Геpмания, напpяженность магнитного поля 1,5 Т) в pежимах пpотонной плотности (ПП) и T2, а сагиттальные и коpонаpные изобpажения - в pежиме T1. Все исследования поводились до и после курса лечения. Процедура гальванофореза аспирина и террилитина выполнялась с использованием аппарата «Поток-1» (Екатеринбург), сила тока подбиралась по плотности (0,03 мА/см2 на область шеи/головы) и по ощущениям (не выше 10 мА), длительность процедуры 10 минут, поперечное расположение раздвоенного отрицательного электрода (по S = 50 см2) с 0,5 % раствором ацетилсалициловой кислоты на уровне шейно-воротниковой области и раздвоенного положительного электрода (по S = 50 см2) с 1 % раствором террилитина - на задние поверхности голеней (5 мл раствора на 50 см2 площади). Для проведения ионофореза террилитина его предварительно растворяли в 10 мл дистиллированной воды (рег. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000), что соответствует 60 Экология человека 2018.10 Медицинская экология стандартам этического комитета Хельсинкской декларации (1975 г., пересмотр 1983 г.). Для решения поставленных задач в исследование были включены 154 пациента с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника, средний возраст которых составил (48,3 ± 4,5) года с давностью патологии от 2 до 5 лет (табл. 1). Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника Показатели Количество пациентов Абс. % Пол Мужчины 78 50 Женщины 76 50 Возраст, лет 40-44 14 9,1 45-49 49 31,8 50-54 43 27,9 55-59 26 16,8 59-60 22 14,4 Стадия заболевания 1 65 42,2 2 40 25,9 3 49 31,9 4 - - Длительность заболевания, лет От 2 до 5 92 59,8 От 6 до 10 43 27,9 Свыше 10 19 12,3 Всего 154 100 Доверительный интервал относительных величин у обследованных мужчин и женщин в группах сравнения находился в пределах 99,9 % (р = 0,000). Средний возраст больных женщин (49,7 ± 5,2) года значимо не отличался от среднего возраста мужчин (49,0 ± 4,8) года (р = 0,123), а характеристики длительности заболевания доминировали на уровне 2-5 лет у 59,8 % больных (р < 0,01). У всех пациентов на момент обследования отмечен выраженный болевой синдром, который по шкале ВАШ составил (7,9 ± 0,26) балла, что соответствовало критерию «выраженной» боли [1, 2]. У (47,7 ± 4,3) % пациентов были жалобы на боли в шее, надплечьях и задней поверхности головы; у (34,3 ± 4,3) % были резкие, стреляющие боли в шейном отделе позвоночника при повороте головы или подъёма рук вверх; у (18,1 ± 1,4) % - боли при кашле, чихании, смехе, наклоне головы. По нашим данным, (62, 3 ± 3,1) % больных отмечали постоянную мышечную скованность в шее и хруст при движении головы и шеи; (79,5 ± 5,2) % пациентов при пальпации в паравертебральных (околопозвон-ковых) точках отмечали болезненность различной степени выраженности. Статические нагрузки (стояние, физическая работа, езда в машине, сидение) усиливают нагрузку на мышечный и связочный аппарат, провоцируя развитие мелких надрывов с последующим рубцеванием и отложением кальция. Гипертрофические и оссифи-кационные процессы усиливают болевой синдром в шее, голове, плечевых отделах, свидетельствуя о прогрессировании дегенеративных нарушений в тканях, мышцах, связках, суставах опорно-двигательного аппарата, приводя к дегенерации дисков, разрывам фиброзного кольца и грыжеобразованию [3]. Для визуализации изменений в тканях костных и мышечно-связочных структур шейного отдела позвоночника 57 пациентам проведено МРТ-исследование (41 больному без контрастного вещества, 16 - на фоне контрастного вещества), что позволило выявить степень повреждений костных, хрящевых, связочных, мягких тканей и нервных образований. Основные параметры МРТ представлены в табл. 2. Таблица 2 Типы МРТ-изменений в основных и контрольной группе пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника до лечения Тип изменений Кон трольная группа 1-я основная группа 2-я основная группа I степень: Сглаженность шейного лордоза. Высота дисков С3-С4 позвонков снижена, структура незначительно дегидратирована. Спинной мозг без видимых патологических изменений. Участков его патологического сужения или расширения не выявлено. Паравертебральные ткани не изменены. Краниовертебральный переход без особенностей 18 % 24 % 22 % II степень: Сглаженность шейного лордоза, наличие задних костных остеофитов тел шейных позвонков на исследуемом уровне. Высота дисков С3-С4, С4-С5 позвонков незначительно снижена и структура дегидратирована. Задняя продольная связка на этих уровнях гипертрофирована. Имеются незначительные изменения расположенных рядом нервных образований 6 % 5 % 6 % III степень: Сглаженность шейного лордоза, наличие задних костных остеофитов тел шейных позвонков на исследуемом уровне. Высота дисков С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7 позвонков резко снижена, структура сильно дегидратирована. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника по типу остеохондроза, спондилоартроза. Циркулярная протру-зия дисков на уровне С3-С4, С4-С5, С5-С6 позвонков, сопровождающаяся сужением корешковых каналов. Фасетки дугоотросчатых суставов несколько упрощены и деформированы, дугообразная деформация его краев с выходом за края позвонков. Нарушена целостность наружной волокнистой оболочки 5 % 7 % 7 % Полученные данные свидетельствуют о том, что с повышением степени выраженности дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника резко изменяются условия его нормального функционирования: перенапряжение мышц шеи и ременной 61 Медицинская экология Экология человека 2018.10 мышцы головы провоцируют головные боли, боли в надплечьях и плечах, формируя патологический спазм - миофасциальный болевой синдром напряжения [3]. В результате проведенного лечения снижение болевого синдрома отмечено во всех группах, однако наиболее выраженное снижение болевого синдрома имело место у больных 2-й основной группы, где применяли комплексную восходящую лимфодренажно-детоксикационную гальванотерапию с террилитином и аспирином, при этом показатели ВАШ снизились до 3,0 баллов уже после 3-4 процедур (р < 0,05) (табл. 3). Таблица 3 Динамика выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ (баллы) у пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника Группа До лечения После лечения Через 3-4 дня Через 10 дней Контрольная 9,2 ± 0,38 5,1 ± 0,51* 6,3 ± 0,19* 6,6 ± 0,33* 1-я основная 8,3 ± 0,21 4,9 ± 0,17** 4,98 ± 0,18* 3,6 ± 0,44** 2-я основная 8,1 ± 0,22 3,58 ± 0,29** 4,01 ± 0,21** 3,69 ± 0,28*** Примечание. Значимость различий в каждой группе по сравнению с исходными показателями и показателями после курса лечения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 Клиническая эффективность лечения больных (п = 61), получавших комплексную лимфодренажную гальванотерапию террилитином и аспирином, представлена в табл. 4. Таблица 4 Показатели клинической эффективности купирования болевого синдрома у пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника (М ± т) Показатель клинической эффективности лечения, дни Контрольная группа 1-я основная группа 2-я основная группа Сроки купирования болевого синдрома в шейном отделе позвоночника 9,10 ± 0,34 5,27 ± 0,22* 3,40 ± 0,12*** Сроки купирования брахи-болевого синдрома в плечах и надплечьях 8,50 ± 0,21 5,00 ± 0,22** 3,60 ± 0,13*** Сроки купирования брахи-болевого синдрома в голове 7,20 ± 0,12 6,10 ± 0,43* 2,51 ± 0,11*** Примечание. Значимость различий между группами по отношению к контрольной: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 Наибольший обезболивающий и противовоспалительный эффект отмечен у больных 2-й основной группы, получивших комплексную восходящую лимфодренажную детоксикационную гальвано-фармако-логическую терапию. Под влиянием проведенного курса комплексной восходящей лимфодренажной детоксикационной гальвано-фармакологической терапии отмечали значимую коррекцию показателей ПОЛ, прежде всего у больных из второй основной группы, где значимо повысился уровень супероксиддисмутазы (СОД) (от (7,86 ± 0,41) до (9,69 ± 0,45) у. ед./мл; р = 0,0003); значимо снизился уровень МДА (от (2,51 ± 0,18) до (2,01 ± 0,11) нмоль/л; р = 0,05) и ДК (от (1,31 ± 0,15) до (0,89 ± 0,11) мл*мг; р = 0,0009) (табл. 5). Таблица 5 Показатели перекисного окисления липидов у пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника до/после лечения Показатели ПОЛ Кон трольная группа 1-я основная группа 2-я основная группа Норма ПОЛ Уровни показателей до (1) и после лечения (2) Малоновый диальдегид, нмоль/л 1 2,61 ± 0,14 2,52 ± 0,12 2,51 ± 0,18 2,01 ± 0,028 2 2,54 ± 0,13 2,42 ± 0,13 2,01 ± 0,11* Супероксиддис-мутаза, у. ед./мл 1 6,16 ± 0,49 7,40 ± 0,53 7,86 ± 0,41 10,87 ± 0,81 2 6,98 ± 0,42 8,51 ± 0,23* 9,69 ± 0,45** Диеновые конъюгаты D233/ млхмг 1 1,29 ± 0,17 1,24 ± 0,15 1,31 ± 0,15 0,95 ± 0,20 2 1,20 ± 0,11 1,12 ± 0,12 0,89 ± 0,11** Примечание. Значимость различий между показателями до и после лечения в каждой группе: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001. У пациентов 1-й основной группы после проведённого лечения отмечена значимая коррекция уровня СОД (от (7,40 ± 0,53) до (8,51 ± 0,23) у. ед./мл; р = 0,0007), против контрольной группы больных, где уровень липопероксидации после завершения курса лечения изменился незначимо (р = 0,052). Превышение уровня МДА у всех больных с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника по отношению к нормальным показателям в 1,2- 1,3 раза, ДК - более чем в 1,37 раза и снижение уровней СОД - в 1,78-1,64 раза по сравнению с показателями нормы (р = 0,043) свидетельствуют о высокой активности процессов пероксидации и интоксикации тканей на фоне болевого синдрома. Наиболее выраженный обезболивающий результат после комплексной восходящей лимфодренажной детоксикационной гальвано-фармакологической терапии получен у больных с цервикалгией и цервикобрахи-алгическим синдромом по сравнению с больными на фоне умеренного и часто рецидивирующего течения цервикалгического синдрома, что согласуется с литературными данными [2, 12]. Обсуждение результатов Доказано, что под действием гальванического постоянного тока в тканях развиваются поляризационные токи, изменяющие не только электронные связи молекул, но и структуру межмолекулярного континуума («эффект Улащика»), включая опосредованные триггерные эффекты с активацией кислорода, радикальных продуктов ПОЛ, влияющих на гемореологические, лимфодренажные и гуморальнотранспортные реакции на клеточном и субклеточном уровнях [5]. 62 Экология человека 2018.10 Медицинская экология Совокупная оценка регресса клинических признаков тканевой дегенерации в виде устранения болевого синдрома у (75,6 ± 4,3) % пациентов с дискогенной патологией шейного отдела позвоночника и коррекция ПОЛ-уровней позволили установить высокую терапевтическую эффективность комплексной восходящей лимфодренажной гальвано-фармакологиче-ской терапии аспирина и террилитина по сравнению с пациентами, которые не получали представленной инновационной методики. Под влиянием проведенного курса комплексной восходящей лимфодренажной де-токсикационной гальвано-фармакологической терапии отмечали значимую коррекцию показателей ПОЛ прежде всего у больных 2-й основной группы, где значимо повысился уровень СОД (от (7,86 ± 0,41) до (9,69 ± 0,45) у. ед./мл; р = 0,0003); значимо снизился уровень МДА (от (2,51 ± 0,18) до (2,01 ± 0,11) нмоль/л; р = 0,05) и ДК (от (1,31 ± 0,15) до (0,89 ± 0,11) мл*мг; р = 0,0009). Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что восходящая гальвано-фармако-логическая техника с применением 1 % террилитина и 0,5 % аспирина, петля Глиссона на фоне массажа шейного отдела позвоночника и индивидуального комплекса ЛФК у больных с дискогенным поражением шейного отдела позвоночника способствуют эффективной лимфодренажной детоксикации, улучшению гуморального транспорта, обезболивающему и противовоспалительному эффектам, восстановлению нарушенных функций мышечного и связочного аппарата, формированию компенсаторно-приспособительных реакций.

About the authors

N G Kulikova

Russian University of friendship of peoples

Moscow, Russia

L E Deryagina

Kikot' Moscow University of the Ministry of Internal Affairs

Email: lderyagina@mail.ru
Moscow, Russia

O V Bezrukova

Russian University of friendship of peoples

Moscow, Russia

References

Supplementary files