USE OF LOW-LEVEL LASER RADIATION FOR OCCUPATIONAL MYOFIBROSIS TREATMENT

Full Text

Особое место в профессиональных заболеваниях мышц занимают заболевания верхних конечностей. Эта область профессиональной патологии включает в себя большое количество различных болезненных форм, поражающих разные ткани руки, начиная от костей и кончая периферическими нервами. Среди различных форм мышечной патологии особое место занимают миофиброзы. За последнее десятилетие миофиброз стал одним из наиболее распространенных заболеваний верхних конечностей, составляющих примерно 40 % от всей профессиональной патологии костно-мышечной системы. Миофиброз - хрониче ское профессиональное заболевание мышц дистрофического характера, чаще отмечается поражение мышц разгибательно-супинаторной группы предплечий, в частности плечелучевой мышцы m. m. brachioradiales dextra et sinistra, берущей свое начало от наружного надмыщелка плеча и располагающейся по наружному краю предплечья, реже встречается множественный миофиброз, представленный сочетанным поражением мышц плеча и предплечий. Локализация поражения соответствует преимущественной нагрузке на ту или иную мышечную группу. Профессиональный мио-фиброз возникает постепенно, так что больной не 26 Экология человека 2018.01 Экология труда может точно определить срок начала заболевания. В среднем стаж работы до развития заболевания не менее 5-6 лет. Развитию миофиброза предшествует доклиническая начальная стадия - миалгия, при которой пациенты отмечают болезненность в мышцах при физическом напряжении, но пальпаторно структурные изменения в мышцах не определяются. В дальнейшем в течении миофиброза различают три стадии, причем первая и вторая характеризуются развитием в мышце дистрофических изменений, а третья - наличием выраженных соединительнотканных изменений. Основная роль в развитии профессиональных заболеваний мышечной системы принадлежит физическим перегрузкам и функциональному перенапряжению мышц в процессе трудовой деятельности. Среди физических перегрузок ведущее значение имеют не разовые подъемы и перемещения тяжестей, а постоянные статические и динамические нагрузки на мышечный аппарат в ежедневном трудовом процессе. Динамические нагрузки обычно представлены в виде частых стереотипных движений при ручном перемещении грузов, работе со слесарным инструментом. Статические нагрузки вызваны удержанием в руках инструмента или обрабатываемого изделия. Лечение клинических проявлений хронического миофиброза традиционно носит лишь симптоматический характер, основной целью его является снятие болевого синдрома. Применяются анальгезирующие, противовоспалительные средства, массаж для стимуляции кровоснабжения пораженных миофибротическим процессом мышц, используются аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, различные физиотерапевтические методики: диодина-мотерапия, токи Бернара, амплипульс, ультразвук, но практически ни один из перечисленных методов не имел высокой эффективности и явного преимущества перед другими [4, 8]. Целью работы является внедрение в практическое применение разработанной методики лечения профессионального хронического миофиброза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения как наиболее перспективного способа лечения данной мышечной патологии. Методы Обследована группа специалистов, работающих в неблагоприятных условиях труда, связанных с большими нагрузками на руки и действием локальной вибрации, не превышающей предельно допустимого уровня. Лечение с применением лазерного излучения было проведено у 36 штукатуров (15 больных миофиброзом первой степени, 21 - миофибро-зом второй степени) и 33 подземных проходчиков (10 больных миофиброзом первой степени и 23 -второй степени). Возраст пациентов 26-54 года, стаж работы - 2-34 года. Все работающие осматривались невропатологом, хирургом. Оценивалось периферическое кровообращение кистей рук методом реографии [3] на аппаратно-программном комплексе «Мицар-РЕО», мышечная сила рук - динамометром, состояние мышц - методом контрастной рентгенографии. Все исследования выполнялись до проведения лечебных мероприятий и после них. Изучались условия труда при работе с напряжением и перенапряжением мышц верхних конечностей [7]. Лечение проводилось с применением рассеянного лазерного излучения длиной волны 650 нм. Пациент находился в положении сидя, руки располагали на столе в оптимальном физиологическом положении, мышцы плеча и предплечья максимально расслаблены. На плечелучевую мышцу воздействовали рассеянным лазерным излучением красной области спектра энергетической освещенностью 4 х 10-4 Вт/см2 в течение 5-10 минут. Проводили 7-10 процедур на курс. Воздействие не вызывает неприятных ощущений, не имеет противопоказаний и хорошо переносится пациентами. Лечебные мероприятия выполнены с использованием прибора АЛП-01-ЛАТОН, рег. удостоверение ФСР 2008/03937 от 29.12.2008 г. Результаты Изучение условий труда по показателям тяжести трудового процесса показало, что тяжесть труда штукатура оценивается как вредный, тяжелый труд 2 степени (класс 3.2), подземных проходчиков -вредный, тяжелый труд 3 степени (класс 3.3). Уровни освещенности, спектральных характеристик шума, уровней звука, вибрации, температуры, влажности, скорости движения воздуха, показатели воздуха рабочей зоны соответствуют нормативным величинам. Гигиеническая оценка условий труда проводилась в соответствии с Руководством Р 2.2.200605 [7]. Опрос представителей всех групп выявил жалобы на общую усталость в 80 % случаев, раздражительность - 35 %, нарушение сна - 45 %, головные боли - 28 %, боли в сердце - 25 %, небольшой кашель - 32 % случаев. Штукатуры и подземные проходчики жалуются на онемение и ноющие боли в руках, слабость, быструю утомляемость мышц рук. Осмотр хирурга выявил при пальпации плечелуче-вой мышцы болезненность, уплотнение мышц разной степени, изменение консистенции мышц, иногда тяжистость мышц. Выявлено снижение показателей кистевой динамометрии по сравнению с нормальными значениями (табл. 1). Таблица 1 Показатели динамометрии у пациентов, кг До лечения После лечения Профессия Правая рука Левая рука Правая рука Левая рука Штукатуры (n=36) 10±0,5 15±0,6 14±0,4 20±0,6 Подземные проходчики (n =33) 25±0,7 28±0,5 29±0,8 33±0,5 Примечание. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия при р < 0,05. 27 Экология труда Экология человека 2018.01 По данным контрастной рентгенографии, у штукатуров в 81 % случаев, у подземных проходчиков в 78 % случаев наблюдалась диффузная неоднородность мышечной структуры за счет неравномерной толщины межмышечных пространств, ширина которых в некоторых местах может превышать поперечный размер мышечных пучков. Мышечные пучки местами истончены и имеют неровные контуры. Мышечное брюшко контрастируется неравномерно, имеются дефекты наполнения, единичные или множественные. Контуры мышцы могут иметь волнистый характер. Всем работающим были проведены лечебные мероприятия с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. После проведения лечения существенно уменьшилось количество жалоб. Исчезли жалобы на боли в руках, онемение кончиков пальцев кистей рук, руки потеплели. Повысилась мышечная сила рук на 16-40 %. (см. табл. 1.) Кровенаполнение кистей рук у штукатуров увеличилось на 7-31 %, предплечий - на 13-40 %, у подземных проходчиков кровенаполнение кистей увеличилось на 4-34 %, предплечий - на 1133 % в зависимости от стадии заболевания. По данным рентгенографии, после курса лечения у штукатуров в 58 % случаев, у подземных проходчиков в 49 % случаев отмечается уменьшение толщины мышечных пространств, сглаживается контур мышц. Нарушение состояния мышц остается в меньшей доле случаев: в 23 и 29 % у штукатуров и подземных проходчиков соответственно. Обсуждение результатов Анализ результатов осмотров врачом-хирургом показал, что у работающих определялась болезненность, уплотнение мышц предплечий. При объективном исследовании плечелучевой мышцы, наиболее удобной для пальпации, выявлялись изменение консистенции мышцы, уплотнения, тяжистость в структуре мышцы различной степени выраженности, зачастую в мышце определяется цепочка мелких соединительно-тканных узелков - миогелл, кроме того, отмечалась болезненность, особенно в зоне перехода мышцы в сухожилие. У большинства пациентов, страдающих давним хроническим миофиброзом мышц предплечий, определяется характерный симптом удлинения сухожилий, т. е. при миофиброзе мышца всё больше уплотняется и масса её уменьшается, становясь похожей на удлинившееся сухожилие, тогда как неизмененная часть мышцы укорачивается [1, 3, 8]. Известно, что функции мышц страдают при нарушении кровообращения, в частности микроциркуляции [1, 4-6]. Проведенные исследования состояния микроциркуляции мышц предплечий и кистей методом реографии показали, что амплитуда реографической кривой мышц предплечий и кистей снижена (табл. 2). Наиболее объективным методом диагностики является рентгеноконтрастная миография, которая позволяет определить структуру мышцы, её взаимоотношение с окружающими тканями. Данное исследование дополнительно к объективному осмотру врачом-хирургом выявило изменения, которые соответствуют разной степени выраженности хронического миофиброза. При миофиброзе первой стадии мышечный рисунок неоднороден за счет неравномерного утолщения мышечных пучков и пространств между ними. При второй стадии выявляется почти диффузная неоднородность мышечной структуры за счет неравномерной толщины мышечных пространств, ширина которых может вдвое превышать поперечный размер мышечных пучков, последние истончены и имеют неровные контуры. Мышечное брюшко контрастируется неравномерно с крупными дефектами наполнения, единичными или множественными. При этом в норме плечелучевая мышца имеет веретенообразную форму с четкими, ровными контурами. Мышечное брюшко характеризуется однородной структурой в виде отдельных пучков мышечных волокон равномерной ширины от 2 до 4 мм, параллельных друг другу, разделенными контрастированными межмышечными пространствами, ширина которых не превышает 1,5-2 мм [8]. Полученные данные хорошо коррелируют с данными, описанными ранее другими авторами [4, 8]. Исследование мышечной силы методом кистевой динамометрии показало снижение величины динамометрии на обеих руках, преимущественно на правой. Правая рука, как правило, рабочая и наиболее нагружена в процессе работы, поэтому в ней быстрее развивается мышечное утомление, снижается и выносливость к статическому усилию. Таблица 2 Амплитуда реографической кривой (Ом) предплечий и кистей рук больных при лечении миофиброза с применением лазерного излучения Стадия миофиброза До лечения После лечения Профессия Предплечье Кисть Предплечье Кисть левое правое левая правая левое правое левая правая Штукатур Первая, n=15 0,088± 0,001 0,084± 0,001 0,112± 0,002 0,115± 0,002 0,121± 0,002 0,П8± 0,002 0,147± 0,002 0,144± 0,002 Вторая, n=21 0,080± 0,003 0,078± 0,001 0,090± 0,002 0,084± 0,002 0,101± 0,002 0,097± 0,002 0,106± 0,002 0,098± 0,002 Подземный Первая, n=10 0,101± 0,003 0,103± 0,001 0,112± 0,002 0,110± 0,002 0,134± 0,002 0,135± 0,002 0,149± 0,002 0,147± 0,002 проходчик Вторая, n=23 0,088± 0,002 0,090± 0,002 0,102± 0,002 0,104± 0,002 0,102± 0,002 0,100± 0,002 0,118± 0,002 0,И8± 0,002 Примечание. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые различия при р < 0,001. 28 Экология человека 2018.01 Экология труда Проведенное лечебное мероприятие, при котором рассеянное лазерное излучение красной области спектра непосредственно воздействует на плечелучевую мышцу, направлено на активацию обменных процессов в клетках, включая повышение активности антиок-сидантной системы, увеличение числа раскрывшихся капилляров, спазмированных в результате действия большой физической нагрузки на руки. Действие лазерного излучения на сосуды избирательно, оно повышает тонус вен и незначительно расширяет артерии [2, 3], результатом чего является улучшение микроциркуляции. Амплитуда реографической кривой кистей у штукатуров увеличилась на 16-31 % при первой стадии миофиброза и на 7-18 % при второй, предплечий - на 23-40 % при первой стадии и на 13- 25 % при второй. У подземных проходчиков увеличение амплитуды реографической кривой кистей отмечается на 17-34 % и 4-19 % при первой и второй стадиях соответственно, предплечий - на 19-33 % и 11 - 21 % (см. табл. 2). На контрастной рентгенограмме отмечается уменьшение толщины мышечных пространств, сглаживание контура мышц в 58 % случаев у штукатуров и в 49 % случаев у подземных проходчиков. Можно предположить, что это связано с уменьшением отека, которое произошло при улучшении кровоснабжения. Именно за счет этого, вероятно, исчезли жалобы на боли в руках, онемение кончиков пальцев кистей рук. Известно, что лазерное излучение действует непосредственно на сосуды, изменяя их тонус, частоту и амплитуду сокращения [2]. При лечении миофиброза с использованием лазерного излучения изменяется состояние сосудов, которое влияет на кровообращение и контур мышц, что подтверждается данными рентгенологического исследования. Именно в этом и заключается быстрота и эффект действия [9]. На способ получен патент на изобретение. Выводы: 1. Действие лазерного излучения на плечелучевую мышцу руки приводит к улучшению кровенаполнения кистей и предплечий рук; уменьшению толщины межмышечных пространств, сглаживанию контура мышц; повышению мышечной силы рук. 2. Предлагаемый метод может быть использо

About the authors

N Yu Mal'kova

North-West Public Health Research Center; North-Western State Medical University named after I. Mechnikov

Email: lasergrmal@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

A V Popov

North-West Public Health Research Center

Saint-Petersburg, Russia

References

Supplementary files