Rasprostranennost' oslozhneniy sakharnogo diabeta 2 tipa i soputstvuyushchikh zabolevaniy v gorode Almaty Respubliki Kazakhstan v 2012-2016 godakh

Full Text

Ахарный диабет (СД) - хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста распространенности которого в последние десятилетия приобрели масштаб мировой эпидемии, что послужило причиной принятия в 2006 году Резолюции Организации Объединенных Наций (ООН), заявившей о всемирной угрозе СД и призывающей к развитию национальных программ по предупреждению, лечению и профилактике данного заболевания и его осложнений [5, 25]. Своевременно не выявленный СД, неадекватное лечение или недостаточный гликемический контроль являются причинами развития у пациентов серьезных инвалидизирующих и жизнеугрожающих осложнений - инфаркта миокарда, церебрального инсульта, слепоты, почечной недостаточности, ампутаций нижних конечностей. При этом, несмотря на то, что эти осложнения рассматриваются как результат хронической гипергликемии, немаловажную роль в ухудшении про 57 Медицинская экология Экология человека 2017.10 гноза заболевания играют и другие факторы, такие как длительный анамнез диабета, высокое артериальное давление, курение, дислипопротеинемия, ожирение и др. [2, 14]. Осложнения СД в большом числе случаев приводят к развитию инвалидности, снижают качество жизни и являются одной из главных причин смертности среди данной категории пациентов [22]. У пациентов с диабетом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в два раза больше по сравнению с лицами того же возраста и пола, но без данного заболевания [19]. При этом именно сердечнососудистые заболевания являются ведущей причиной смерти у пациентов с СД по сравнению с общей популяцией, особенно среди женщин [17, 21]. К тому же у большинства пациентов с СД 2 типа имеются хронические заболевания, которые затрудняют влияние на прогноз диабета [16, 26]. Трудности управления рисками развития осложнений СД, особенно у пациентов пожилого возраста, подтверждаются тем, что такие пациенты имеют высокий процент осложнений, несмотря на достаточный гликемический контроль [23]. Оказание медицинской помощи пациентам при осложнениях СД требует существенных расходов со стороны системы здравоохранения, причем наиболее затратными из них являются консультации специалистов, получение амбулаторного лечения, расходы на неотложную помощь, на отпускаемые по рецепту лекарственные средства, лабораторные и диагностические тесты, а также непосредственно госпитализации [12, 18]. Так, в исследовании Gandra S. R. было продемонстрировано, что больничные расходы в связи с лечением пациентов с макрососудистыми осложнениями увеличиваются в 7 раз по сравнению с пациентами без каких-либо осложнений СД [13]. Пациенты с СД 2 типа в различных популяциях составляют около 90 % от общего числа больных диабетом, и получение актуальных сведений об эпидемиологии данного заболевания и повышение качества мониторинга эпидемиологической ситуации позволит предугадать социальные и медицинские последствия распространения СД 2 типа и разработать адекватные мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений и смертности при данном заболевании [11]. В условиях роста распространенности СД создание национального регистра пациентов с данной патологией может быть рассмотрено как эффективный инструмент мониторинга и контроля за эпидемиологической ситуацией в отношении заболевания [5, 8], и такой регистр уже много лет действует в Республике Казахстан. При этом следует учесть, что регистрируемую частоту осложнений при данной патологии определяет не только сам факт выявления регистрируемых явлений, но и доступность специализированной медицинской помощи больным диабетом в условиях первичного звена, в частности наличие кабинетов диабетической ретинопатии, кабинетов диабетической стопы и др. По данным Национального регистра пациентов с СД в Казахстане по состоянию на июнь 2016 года зарегистрированы 281 294 пациента с СД (1,5 % от среднегодовой численности населения), из них взрослых - 278 716 человек, причем СД 2 типа зарегистрирован у 93 % от общего числа пациентов с этим заболеванием [2]. Основная возрастная группа пациентов с СД 2 типа - лица старше 40 лет с сопутствующим ожирением, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые создают неблагоприятный коморбидный фон по отношению к СД 2 типа, ухудшая прогноз заболевания и повышая вероятность инвалидизации данной категории пациентов. В целом контроль факторов риска позволяет в определенной мере улучшать прогноз в отношении осложнений при СД. Например, прекращение курения является важной мерой, направленной на профилактику макрососудистых осложнений, уменьшает развитие микрососудистых поражений и облегчает контроль гликемии [24]. Однако, хотя сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности пациентов с СД 2 типа, по результатам масштабных исследований до сих пор однозначно не определено, имеет ли интенсивный гликемический контроль преимущества перед традиционным подходом с точки зрения снижения сердечно-сосудистой смертности при данном заболевании, что было продемонстрировано в ряде исследований [7, 15, 20]. Тем не менее заболеваемость и смертность при СД могут быть уменьшены путем проведения мер вторичной профилактики, регулярного скрининга и своевременного направления к профильным специалистам [1]. Целью исследования была оценка динамики распространенности осложнений СД 2 типа, основных сопутствующих заболеваний и причин инвалидности при данной патологии в разрезе районов г. Алматы за период 2012-2016 годов. Методы Исследование распространенности осложнений СД 2 типа проводилось в целом по г. Алматы и по районам города за период 2012-2016 годов. Из анализа был исключен Наурызбайский район города, так как он был присоединен к Алматы только в 2014 году и по нему имеется недостаточно эпидемиологических данных для проведения комплексного анализа, что делает невозможным полноценное сравнение популяции этого района с популяцией других районов города. Данные для анализа были извлечены из Национального регистра больных сахарным диабетом. Интенсивные эпидемиологические показатели рассчитывались на 10 тыс. населения. В процессе анализа рассчитывались среднемноголетние показатели за указанный период. Оценивалась распространенность основных осложнений СД 2 типа (нефропатия, ретинопатия, автономная и сенсорная нефропатия), сопутствующих заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания) и основных при 58 Экология человека 2017.10 Медицинская экология чин, приведших к инвалидизации пациента (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, потеря зрения). Случаи ампутаций как причины инвалидности в анализ не включались, так как они встречались в единичных случаях. Оценка динамики изучаемых показателей за период 2012-2016 годов проводилась путем определения трендов - восходящего (рост значений изучаемых показателей) или нисходящего (снижение значений показателей) [9, 10]. Для количественного анализа и оценки статистической значимости полученных трендов использовался метод однофакторной линейной регрессии [4]. Результаты анализа представляли в виде средних арифметических для средних уровней распространенности за изучаемый период, нестандартизованных коэффициентов линейной регрессии (В) с 95 % доверительными интервалами (ДИ). Для каждого полученного регрессионного коэффициента указывались значения уровня статистической значимости. Так как один и тот же район города не участвовал в сравнении более одного раза, множественные сравнения не проводились, и использование поправки Бонферрони для коррекции критического уровня статистической значимости не требовалось. Для оценки связи изучаемых показателей распространенности осложнений СД 2 типа с обеспеченностью населения города врачами терапевтического и эндокринологического профиля использовался коэффициент корреляции Спирмена [3]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Результаты За период с 2012 по 2016 год в популяции пациентов с СД 2 типа в целом по г. Алматы отмечено снижение распространенности таких осложнений, как нефропатия, ретинопатия и сенсорная нейропатия (рис. 1). Д&.0 1 Нефропатия Ретинопатия Автономная нейропатия Сенсорная нейропатия 0,0 -I-г-г-1-1-. 2011t. 2013 г гои Г. 201$ г. 2316 г. Рис. 1. Распространенность основных осложнений сахарного диабета 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) Анализ тенденций показал наличие статистически значимых нисходящих трендов в отношении этих осложнений - нефропатии (снижение с 4,0 до 2,2 на 10 тыс. населения, B = -0,49 (95 % ДИ -0,67; - 0,31), p = 0,003), ретинопатии (снижение с 12,7 до 7,5 на 10 тыс. населения, B = -1,46 (95 % ДИ -2,20; -0,72), p = 0,008) и сенсорной нейропатии (снижение с 14,0 до 10,1 на 10 тыс. населения, B = -1,12 (95 % ДИ -1,96; -0,28), p = 0,024), причем в отношении ретинопатии тренд был наиболее выраженным. В отношении автономной нейропатии статистически значимая динамика показателя выявлена не была (B = -0,22 (95 % ДИ -53; 0,09), p = 0,110). В табл. 1 представлены результаты сравнения трендов заболеваемости по районам г. Алматы. По результатам анализа тенденций выявлено, что только в двух районах города - Алатауском и Бо-стандыкском - не было обнаружено благоприятной динамики распространенности рассматриваемых осложнений СД 2 типа. При этом следует заметить, что в Жетысуском районе города выявлены незначительные статистически значимые тренды роста распространенности нефропатии и ретинопатии на фоне снижения распространенности автономной нейропатии. Следует выделить Алмалинский район, который, несмотря на благоприятную динамику распространенности осложнений СД 2 типа, тем не менее имеет самые высокие совокупные показатели распространенности нефропатии, ретинопатии и сенсорной нейропатии по сравнению с другими районами города. В результате анализа данных о сопутствующих заболеваниях (рис. 2) у изучаемой категории населения в целом по г. Алматы за 2012-2016 годы выявлено снижение распространенности стенокардии (B = -1,04 (95 % ДИ -1,75; -0,33), p = 0,019), инфаркта миокарда (B = -0,34 (95 % ДИ -0,55; -0,14), p = 0,013) и цереброваскулярных заболеваний (B = 15.0 12.5 10.0 7,5 5,0 2,5 0.0 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г Рис. 2. Распространенность основных сопутствующих заболеваний при сахарном диабете 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) 59 Медицинская экология Экология человека 2017.10 Таблица 1 Среднемноголетнее значение распространенности основных осложнений сахарного диабета 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) Нефропатия Ретинопатия Автономная нейропатия Сенсорная нейропатия Район Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Алатауский 1,06 0,06 ( - 0,30; 0,42) 0,629 4,60 -0,10 ( - 0,89; 0,87) 0,973 0,70 - 0,03 ( - 0,201; 0,15) 0,624 3,00 0,16 (-0,84; 1,16) 0,645 Алмалинский 6,14 -2,20 ( - 3,36; - 1,05) 0,009 20,64 - 6,94 ( - 10,47; -3,41) 0,008 3,06 - 1,07 ( - 1,63; -0,51) 0,009 17,46 -5,88 (-8,24; - 3,52) 0,004 Ауэзовский 3,54 - 0,10 ( - 0,34; 0,141) 0,278 10,35 - 0,60 ( - 1,12; - 0,08) 0,034 1,64 - 0,02 ( - 0,38; 0,34) 0,872 6,80 - 0,16 (-0,74; 0,42) 0,446 Бостандыкский 3,32 - 0,10 ( - 0,23; 0,03) 0,088 11,36 0,13 ( - 0,70; 0,96) 0,501 10,38 0,10 ( - 1,24; 1,44) 0,827 17,78 0,07 (-0,89; 1,03) 0,831 Жетысуский 0,34 0,11 (0,05; 0,17) 0,010 0,28 0,06 (0,02; 0,10) 0,014 0,90 -0,13 ( - 0,19; - 0,07) 0,007 2,56 -0,05 (-0,72; 0,17) 0,527 Медеуский 2,38 -0,27 (-0,41; - 0,13) 0,009 11,24 - 1,28 ( - 1,49; - 1,07) <0,001 1,76 -0,12 ( - 0,22; - 0,02) 0,029 8,50 - 1,00 ( - 1,12; - 0,88) <0,001 Турксибский 3,40 -0,60 ( - 0,78; -0,42) 0,002 7,82 - 1,06 ( - 1,43; - 0,70) 0,003 1,66 - 0,27 ( - 1,21; 0,67) 0,427 23,26 -0,59 (-3,32; 2,14) 0,541 Всего по г. Алматы 3,00 -0,49 ( - 0,67; - 0,31) 0,003 9,72 - 1,46 (-2,20; - 0,72) 0,008 3,34 - 0,22 ( - 0,53; 0,09) 0,110 11,56 - 1,12 ( - 1,96; -0,28) 0,024 Таблица 2 Среднемноголетнее значение распространенности основных сопутствующих заболеваний при сахарном диабете 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) Стенокардия Инфаркт миокарда Цереброваскулярные заболевания Артериальная гипертензия Район Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) Р Алатауский 2,22 0,02 ( - 0,59; 0,63) 0,923 2,18 0,17 ( - 0,10; 0,44) 0,141 1,76 - 0,06 ( - 0,38; 0,56) 0,588 24,24 - 0,24 ( - 1,33; 0,85) 0,535 Алмалинский 24,04 - 5,11 ( - 8,02; -2,20) 0,011 9,24 - 1,39 (-2,52; - 0,26) 0,030 5,96 - 1,10 ( - 1,85; - 0,35) 0,019 83,20 - 10,76 ( - 19,66; - 1,86) 0,031 Ауэзовский 11,74 0,87 (-0,21; 1,95) 0,083 8,56 0,46 (0,027; 0,90) 0,043 6,04 0,28 (0,015; 0,545) 0,044 81,34 4,70 (2,51; 6,90) 0,006 Бостандыкский 17,04 - 0,13 ( - 0,66; 0,40) 0,490 6,14 -0,21 ( - 0,42; 0,00) 0,050 5,44 - 0,14 ( - 0,30; 0,02) 0,069 52,88 0,490 ( - 1,50; 2,48) 0,489 Жетысуский 1,22 0,05 ( - 0,24; 0,34) 0,618 0,52 0,03 ( - 0,18; 0,25) 0,689 0,40 - 0,10 ( - 0,23; 0,21) 0,893 5,34 0,31 ( - 0,67; 1,29) 0,387 Медеуский 11,30 -0,45 (-0,91; 0,01) 0,052 5,08 - 0,28 ( - 0,54; -0,18) 0,043 4,20 - 0,06 ( - 0,10; - 0,02) 0,014 47,40 0,01 (-0,84; 0,86) 0,972 Турксибский 15,00 - 1,72 (-2,25; - 1,20) 0,002 7,36 - 0,36 ( - 0,62; -0,10) 0,021 3,26 - 0,30 ( - 0,10; - 0,20) 0,003 59,4 - 0,98 ( - 1,98; 0,02) 0,052 Всего по г. Алматы 12,2 - 1,04 ( - 1,75; -0,33) 0,019 5,80 - 0,34 ( - 0,55; -0,14) 0,013 4,10 - 0,26 ( - 0,41; - 0,11) 0,011 52,50 - 1,77 (-4,08; 0,54) 0,092 60 Экология человека 2017.10 Медицинская экология -0,26 (95 % ДИ -0,41;-0,11 ), p = 0,011), в то время как распространенность артериальной гипертензии не претерпела существенных изменений (B = -1,77 (95 % ДИ -4,08; 0,54), p = 0,092). Тренды распространенности стенокардии, инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний и артериальной гипертензии за 2012-2016 годы представлены в табл. 2. Благоприятной динамики распространенности сопутствующих заболеваний не было обнаружено в Алатауском, Бостандыкском и Жетысуском районах г. Алматы, и в Ауэзовском районе были выявлены статистически значимые тренды роста распространенности инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний и артериальной гипертензии у пациентов с СД 2 типа. Анализ причин наступления инвалидности у пациентов с СД 2 типа в целом по г. Алматы продемонстрировал статистически значимое снижение частоты всех основных причин инвалидности - инфарктов миокарда (B = -1,24 (95 % ДИ -1,68; -0,80), p = 0,003), нарушений мозгового кровообращения (B = -0,83 (95 % ДИ -1,16; -0,50), p = 0,004), потери зрения (B = -0,58 (95 % ДИ -0,85; -0,32), p = 0,006) и незначительный, но статистически значимый тренд снижения распространенности нефропатии (B = -0,07 (95 % ДИ -0,13; -0,01), p = 0,006) (рис. 3). Рис. 3. Распространенность основных причин инвалидности при сахарном диабете 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) Анализ динамики причин инвалидности при диабете 2 типа в разрезе районов города представлен в табл. 3. По результатам анализа только в Ауэзовском районе не обнаружено благоприятной динамики в отношении ни одной из рассматриваемых причин, приводящих к инвалидности пациентов с СД 2 типа, и в Бостандыкском районе обнаружен незначительный Таблица 3 Среднемноголетнее значение распространенности причин инвалидности при сахарном диабете 2 типа в г. Алматы (на 10 тыс. населения) Инфаркт миокарда Нарушение мозгового кровообращения Потеря зрения Нефропатия Район Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) p Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) p Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) p Средне много летнее значение показа теля Коэффициент регрессии (95% ДИ) p Алатауский 4,80 0,11 (-0,11; 0,33) 0,205 5,76 -0,17 (-1,11; 0,77) 0,604 0,92 0,10 (-0,29; 0,49) 0,473 1,02 -0,05 (-0,08; -0,02) 0,015 Алмалинский 12,18 -2,12 (-3,23; -1,01) 0,009 9,72 -1,41 (-2,78; -0,04) 0,047 8,94 -1,35 (-2,94; 0,24) 0,074 1,36 -0,03 (-0,27; 0,21) 0,711 Ауэзовский 16,86 -1,27 (-4,40; 1,86) 0,287 11,46 0,39 (-0,98; 1,76) 0,431 5,22 -0,11 (-0,48; 0,26) 0,415 0,28 -0,05 (-0,22; 0,12) 0,412 Бостандыкский 6,70 -0,17 (-1,51; 1,17) 0,714 9,06 -0,71 (-1,13; -0,30) 0,012 5,54 -0,78 (-,11; -0,45) 0,005 0,70 0,12 (0,01; 0,23) 0,041 Жетысуский 7,22 -1,06 (-1,39; -0,74) 0,002 7,94 -1,88 (-3,13; -0,63) 0,017 1,96 -0,08 (-0,13; -0,03) 0,016 4,46 -0,43 (-1,04; 0,18) 0,109 Медеуский 10,24 0,14 (-1,12; 1,40) 0,748 10,98 0,17 (-0,29; 0,64) 0,328 5,94 -0,53 (-0,84; -0,22) 0,012 1,70 0,04 (-0,17; 0,25) 0,578 Турксибский 13,68 -2,84 (-5,48; -0,20) 0,042 7,64 -1,69 (-2,70; -0,69) 0,013 4,46 -0,48 (-0,78; -0,18) 0,015 1,36 -0,15 (-0,30; 0,00) 0,050 Всего по г. Алматы 10,22 -1,24 (-1,68; -0,80) 0,003 8,78 -0,83 (-1,16; -0,50) 0,004 4,76 -0,58 (-0,85; -0,32) 0,006 1,30 -0,07 (-0,13; -0,01) 0,035 61 Медицинская экология Экология человека 2017.10 статистически значимый тренд повышения распространенности нефропатии как причины инвалидности данной категории пациентов. Проанализирована связь между распространенностью осложнений СД 2 типа за период 2012-2015 годов и обеспеченностью населения Алматы терапевтами (8,5 врача на 10 тыс. населения в 2012 г., 8,6 - в 2013-м, 8,0 - в 2014 и 8,2 - в 2015) и эндокринологами (0,7 врача на 10 тыс. населения в 2012 г., 0,9 - в 2013-м, 0,8 - в 2014 и 0,9 - в 2015). В результате анализа не было найдено статистически значимой связи между распространенностью осложнений СД 2 типа и количеством терапевтов (r = 0,60, р = 0,400) и эндокринологов (r = -0,63, p = 0,368) на 10 тыс. населения города. Обсуждение результатов Таким образом, в результате проведенного исследования продемонстрирована благоприятная динамика эпидемиологической ситуации в отношении осложнений СД 2 типа в целом по г. Алматы и в большинстве районов города по данным Национального регистра. Обнаружены тренды снижения распространенности нефропатии, ретинопатии и сенсорной нейропатии среди пациентов с СД 2 типа, тренды снижения встречаемости стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний у данной категории пациентов и тренды снижения частоты наступления инвалидности за счет инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения, потери зрения и нефропатии. Тренд на снижение распространенности осложнений не был выявлен только в Алатауском и Бостан-дыкском районах, и в Жетысуском районе отмечен незначительный тренд роста распространенности диабетической ретинопатии. При этом отмечено, что районы г. Алматы существенно различаются между собой по уровню распространенности осложнений СД 2 типа, причем среднегодовые показатели между районами могут различаться на порядок, и по данным показателям наиболее неблагоприятная ситуация наблюдается в Алмалинском районе города, хотя именно в этом районе отмечаются наиболее выраженные нисходящие тренды в отношении рассматриваемых осложнений. Распространенность сопутствующих цереброваскулярных заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов с СД 2 типа имеет тренд на снижение только в Алмалинском, Медеу-ском и Турксибском районах города, в то время как в Бостандыкском и Жетысуском районах динамики данных показателей не отмечено, а в Ауэзовском районе, напротив, выявлен статистически значимый тренд роста распространенности инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний. Развитие инвалидности вследствие заболеваний, сопутствующих СД 2 типа, за рассматриваемый 5-лет ний период имеет тренд на снижение в подавляющем большинстве районов города. В результате анализа не было обнаружено прямой или обратной корреляционной связи между обеспеченностью населения города терапевтами и эндокринологами и распространенностью осложнений СД 2 типа. Снижение распространенности осложнений этого заболевания, сопутствующих заболеваний и инвалидизации данной категории пациентов на фоне небольшого снижения обеспеченности населения терапевтами и стабильного количества эндокринологов в системе здравоохранения города в некоторой мере свидетельствует о повышении эффективности работы специалистов в течение изучаемого периода. Но при этом следует учесть, что развитие осложнений с последующим наступлением инвалидности у пациентов с СД 2 типа происходит в течение достаточно большого периода времени, который исчисляется годами, и, по сути, имеющаяся эпидемиологическая ситуация в рассматриваемые годы во многом является следствием наблюдения и ведения данной категории пациентов врачами в течение предыдущих лет. К относительным недостаткам проведенного исследования можно отнести сравнительно небольшой временной период наблюдения, составивший 5 лет, и то, что в анализ не были включены данные по одному из восьми районов, который был присоединен к Алматы только в 2014 году. Следует отметить сравнение результатов настоящего исследования с исследованиями в отношении распространенности осложнений СД 2 типа по причине анализа именно трендов, а не структуры осложнений данного заболевания. Тем не менее полученные данные сопоставимы с результатами исследований аналогичной направленности, проводимыми в Российской Федерации, Беларуси и Узбекистане [5, 6, 8]. К достоинствам проведенного исследования можно отнести использование в качестве источника данных Национального регистра пациентов с СД Республики Казахстан, что позволило обеспечить получение максимально валидной статистической информации для настоящего исследования. Также следует отметить, что данное исследование имеет преимущественно практическую направленность, так как позволило выявить в системе здравоохранения г. Алматы районы, требующие повышенного внимания к проблеме осложнений СД 2 типа и принятия комплекса соответствующих мер на уровне организации здравоохранения. Таким образом, за период 2012-2016 годов эпидемиологическая ситуация в отношении осложнений СД 2 типа и сопутствующих заболеваний в г. Алматы имеет устойчивую тенденцию к улучшению. При этом районы города существенно различаются как по исходным значениям распространенности осложнений данного заболевания, так и по наблюдаемым тенденциям их динамики. 62 Экология человека 2017.10 Медицинская экология

About the authors

A E Tazhiyeva

Kazakhstan's Medical University "KSPH"

V L Reznik

Kazakh National University n. a. Al-Farabi

S V Ivanov

First St. Petersburg State Medical University n. a. I.P. Pavlov

A M Grjibovski

Northern State Medical University; University of Oslo; North-Eastern Federal University; International Kazakh-Turkish University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files