Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови как дополнительные критерии для принятия решения о медицинской эвакуации больных тяжелыми внебольничными пневмониями в условиях Арктики

Полный текст

Rkhangelsky D. A., Barachevsky Yu. E., Zakrevsky Yu. N. Indicators of the Level of Hemoglobin and Number of Red Blood Cells as an Additional Criterion for Making Decisions on Medical Evacuation in Severe Community-Acquired Pneumonia in the Arctic. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2017, 9, pp. 35-39. В Стратегии национальной безопасности Российской Федерации [16] отмечается важнейшее значение лидерства России в освоении ресурсов Мирового океана и Арктики. Бурное развитие экономики и инфраструктуры северных территорий с характерными для них жёсткими климатическими условиями, необходимость укрепления их обороноспособности сопровождаются значительным притоком людских ре 35 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2017.09 сурсов, в основном молодых специалистов [5, 11, 13]. Задачей медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации в мирное время является недопущение летальных случаев внебольничной пневмонии (ВП) среди военнослужащих по призыву в войсках [10, 14]. В этой связи актуально изучение вопроса о раннем выявлении ВП, особенно тяжёлого течения, в замкнутых воинских коллективах гарнизонов Арктической зоны России. Важными аспектами являются организация приёма и проведение поступающим в военно-медицинские организации больным медицинской сортировки, а также при необходимости и медицинской эвакуации [2]. Контроль за больными с пневмониями в России приобрёл особое значение после пандемии гриппа, объявленной ВОЗ в 2009 году. Удалённость гарнизонов Арктической зоны со значительным числом воинского контингента от специализированных медицинских организаций, высокий риск развития фатальных осложнений при развитии тяжёлых ВП диктуют необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение раннего выявления тяжёлых форм этой патологии [11]. На наш взгляд, для принятия решения о медицинской эвакуации на этапе первичного госпитального звена важным дополнением к методам клинической диагностики и оценочным шкалам являются показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови. Методы Исследование - ретроспективное и клиникофизиологическое - основано на анализе 27 историй болезни военнослужащих по призыву с диагностированной ВП, которые были эвакуированы в Центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ЦАРИТ) военно-морского госпиталя г. Североморска из отдалённых гарнизонов Мурманской области. Критерии включения в исследование: военнослужащие по призыву в возрасте 18-25 лет, заболевшие в период прохождения военной службы; потребность их в респираторной поддержке; отсутствие в анамнезе анемии; перевод реанимационной бригадой ЦАРИТ «на себя»; нарастание острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Критерии невключения: военнослужащие по контракту; наличие в анамнезе анемии и хронических заболеваний органов дыхания. Критерии исключения: купирование острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или снятие диагноза ВП на 2-е сутки после поступления в ЦАРИТ. Анализировались истории болезни 27 пациентов со средним возрастом (20,5 ± 1,8) года. У них на фоне комплексной антибактериальной, противовирусной терапии развивалась отрицательная динамика течения ВП с нарастанием острой дыхательной недостаточности, что потребовало проведения респираторной поддержки методом неинвазивной вентиляции лёгких. В качестве основного инструмента определения потребности в респираторной поддержке использовалась балльная шкала SMRT-CO (уровень сознания по шкале Глазго, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхательных движений, сатурация крови кислородом, объём поражения легочной ткани) [6, 7, 17]. У этой категории пациентов проведён анализ изменений общеклинического анализа крови, а также данных рентгенологического исследования [18, 19]. Клинические признаки, данные лабораторных и инструментальных исследований оценивались перед эвакуацией пациента в специализированный стационар и на 2-е сутки после поступления в ЦАРИТ. Затем проводился анализ изменений полученных результатов. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ IBM SPSS, версия 23 для WINDOWS. Результаты представлялись в виде медиан (Ме), нижнего и верхнего квартилей (Q25; Q75). Сравнение связанных данных проводилось с использованием непараметрического Т-критерия Wilcoxon. Уровень значимости различий (р) указывался, если его значения не превышали 0,05. На последнем этапе проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции r-Pearson. Результаты Анализ обследования больных-военнослужащих по призыву показал, что в начале госпитализации в ближайшие стационары у 55,6 % пациентов, согласно шкале SMRT-CO, имел место низкий (0- 1 балл) риск потребности в респираторной поддержке и вазопрессорах (табл. 1). Характеристика пациентов (n = 27) в различные периоды лечения Состояние по шкале SMRT-CO, баллы В начале госпитализации На 2-е сутки после эвакуации Абс. (%) Абс. (%) 1 15 (55,6) 5 (18,5) 2 5 (18,5) 8 (29,6) 3 5 18,5) 10 (37,0) 4 2 (7,4) 3 (11,1) 5 0 (0) 1 (3,7) Всего 27 (100,0) 27 (100,0) Несмотря на проведение комплексной (этиотроп-ной, патогенетической и симптоматической) терапии больным с ВП, у них повышался риск развития острой дыхательной и сердечной недостаточности, что подтверждалось клиническими признаками (нарастание тахикардии, одышки, увеличение зоны поражения лёгких, снижение артериального давления и сатурации крови), лабораторными данными и рентгенологической картиной с учётом показателей шкалы SMRT-CO. Эти сведения и определяли необходимость медицинской эвакуации больных способом «на себя» в специализированный военно-морской госпиталь 36 Экология человека 2017.09 Безопасность в чрезвычайных ситуациях г. Североморска из его филиалов. Все пациенты исследуемой группы были эвакуированы в госпиталь г. Североморска в среднетяжёлом или тяжёлом состоянии при отрицательной динамике клинического течения, лабораторных данных и рентгенологической картины. Сведения о состоянии больных и проводимых медицинских манипуляциях заносились в карту медицинской эвакуации и в истории болезни. Перед эвакуацией в дополнение к физикальным методам обследования пациентов проводилась балльная оценка клинических симптомов по шкале SMRT-CO, учитывались показатели температуры тела, результаты общеклинического анализа крови. Этот перечень исследований имеется в наличии в любом медицинском пункте. При отсутствии нарушений сознания (15 баллов по шкале Глазго) показателю присваивалось значение 1, а при нарушении сознания (1-4 баллов) - значение 2. Учитывались результаты анализа крови и данные рентгенологического исследования. Повторные данные о состоянии пациента заносились из карты интенсивной терапии на 2-е сутки пребывания в ЦАРИТ (табл. 2). Развитие отрицательной динамики течения ВП характеризовалось статистически значимым нарастанием частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Увеличение объёма поражения лёгочной ткани у пациентов клинически проявлялось расширением зоны ослабления дыхания и притупления лёгочного звука, что подтверждалось и данными рентгенологического исследования по росту количества повреждённых сегментов. Статистически значимое снижение температуры тела можно объяснить результатом применения комплексной интенсивной терапии. Корреляционным анализом установлена статистически значимая связь числа поражённых сегментов лёгких с показателями гемоглобина крови (г = 0,735 при p = 0,001; r = 0,654 при p = 0,001) и количеством эритроцитов (г = 0,65 при p = 0,001; г = 0,568 при p = 0,001) как в начале госпитализации, так и на 2-е сутки пребывания в ЦАРИТ (табл. 3). Обсуждение результатов Благодаря своевременному выявлению и переводу пациентов с отрицательной динамикой течения ВП из отдалённых гарнизонов в специализированный стационар стало возможным оказать им полный объём медицинской помощи [8] и создать условия для медицинской эвакуации на этап специализированной высокотехнологичной помощи. Среди обследованных пациентов 5 человек были эвакуированы в центральные военно-медицинские организации санитарной авиацией [12] из-за отсутствия эффекта проводимой терапии и для решения вопроса о возможности проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [4, 15]. Таблица 2 Результаты обследования пациентов (n = 27) с отрицательной динамикой течения тяжёлой пневмонии Данные осмотра пациента В начале госпитализации Me (Q25; Q75) На 2-е сутки после эвакуации Me (Q25; Q75) T критерий Вилкоксо-на; (р) Сознание 1,0 (1,0; 1,0) 1,0 (1,0; 2,0) 2,646* р = 0,008 Частота сердечных сокращений в мин 85,0 (75,0; 92,0) 95,0 (88,0; 100,0) 3,787* р=0,001 САД, мм рт. ст. 110,0 (100,0; 110,0) 110,0 (100,0; 110,0) 1,102 ДАД, мм рт. ст. 70,0 (60,0; 70,0) 70,0 (60,0; 70,0) 1,104 Частота дыхательных движений в мин 21,0 (18,0; 23,0) 23,0 (21,0; 25,0) 3,331* р=0,001 Сатурация, % 95,0 (93,0; 96,0) 95,0 (93,0; 96,0) 1,026 Температура тела, °С 38,1 (37,1; 39,0) 37,2 (36,6; 38,6) 2,251* р = 0,024 Количество поражённых сегментов лёгких при рентгенографии, абс. 3,0 (3,0; 5,0) 4,0 (3,0; 6,0) 3,071* р = 0,002 Общеклинический анализ крови: Гемоглобин, г/л 120,0 (117,0; 125,0) 118,0 (117,0; 121,0) 2,433* р=0,015 Эритроциты, х1012/л 3,95 (3,80; 4,20) 3,9 (3,70; 4,10) 2,399* р=0,016 Лейкоциты, х 109/л 9,0 (6,1; 15,2) 7,65 (4,78; 10,9) 2,129* р = 0,033 Палочкоядерные нейтрофи-лы, % 12,0 (6,5; 16,5) 9,0 (3,0; 16,0) 1,304 Сегментоядерные нейтрофи-лы, % 70,5 (56,8; 73,5) 70,0 (56,8; 78,0) 0,251 Лимфоциты, % 13,0 (5,5; 19,5) 16,0 (7,8; 24,0) 0,455 Тромбоциты, х 109/л 190,0 (180,0; 250) 200,0 (165,0; 250,0) 0,378 СОЭ, мм/ч 22,5 (14,3; 43,0) 34,5 (15,8; 45,3) 1,984* р = 0,047 Примечание. * - различия статистически значимы при T > 1,96. Таблица 3 Взаимосвязь объёма поражения лёгких, уровня гемоглобина и количества эритроцитов Коли чество сегмен тов На начальном этапе госпитализации На 2-е сутки после эвакуации Гемоглобин, г/л Me (Q25; Q75) Эритроциты, х1012/л, Me (Q25; Q75) Гемоглобин, г/л Me (Q25; Q75) Эритроциты, х1012/л, Me (Q25; Q75) 1-2 125,5 (119,0; 140,0) 4,33 (3,7; 5,3) 124,5 (119,0; 135,0) 4,08 (3,8; 5,1) 3 124,0 (118,0; 134,0) 4,12 (3,9; 4,9) 120,0 (118,0; 127,0) 4,10 (3,8; 4,2) >3 117,0 (112,0; 120,0) 3,81 (3,5; 4,1) 116,5 (112,0; 119,0) 3,7 (3,5; 4,0) 37 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2017.09 В ходе исследования установлено значимое прогрессирующее снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, а также лейкоцитов, увеличение показателя СОЭ. Полученные данные близки к изменениям, происходящим при смене стадий течения крупозной пневмонии (стадии прилива, «красного опеченения», «серого опеченения») и обусловлены диапедезом эритроцитов в полости альвеол вследствие увеличения сосудистой проницаемости и последующим выходом лейкоцитов в очаг воспаления [9]. Следует учитывать, что мониторинг частоты дыхания в ЦАРИТ всем пациентам проводился на фоне кислородотерапии, отсюда этот показатель у большинства больных находился в допустимых пределах при оценке состояния по шкале SMRT-CO. Всем пациентам группы на этапе специализированной медицинской помощи в ЦАРИТ проводилась и респираторная поддержка методом неинвазивной вентиляции лёгких [6]. Одной из причин снижения уровня гемоглобина при пневмонии является пептидный гормон гепцидин, являющийся гуморальным регулятором метаболизма железа, который при воспалении индуцирует накопление запасов железа и вызывает гипоферремию [3]. Развитие лейкопении может быть следствием возникновения пневмоний вирусной этиологии [1]. Снижение показателя гемоглобина ниже 100 г/л является общепринятым критерием тяжести ВП [6]. Для нас же представляет интерес использование показателей уровня гемоглобина и количества эритроцитов крови как критериев необходимости эвакуации больных-военнослужащих по призыву с потенциально тяжёлой пневмонией на этап специализированной медицинской помощи. Полученные результаты исследования у пациентов молодого возраста с доказанным диагнозом ВП позволяют прогнозировать увеличение зоны поражения лёгких, а следовательно, риск развития грозных осложнений. Эти обстоятельства дают возможность рассматривать показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов как дополнительный критерий необходимости срочной эвакуации таких пациентов с клиникой ВП в специализированный стационар, что обеспечит и оказание высокотехнологичной медицинской помощи без ухудшения их состояния. Таким образом, молодые военнослужащие с вне-больничной пневмонией и полисегментарным (больше 3 сегментов) поражением лёгких, уровнем гемоглобина ниже 117 г/л и содержанием эритроцитов меньше 3,8х 1012/л подлежат срочной медицинской эвакуации в специализированный стационар из отдаленных гарнизонов Арктической зоны России.

Об авторах

Дмитрий Анатольевич Архангельский

ФГУ «1469 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации

Email: arhdima@yandex.ru
зам. начальника 184606, Мурманская область, г. Североморск, Мурманское шоссе, д. 1

Ю Е Барачевский

Северный государственный медицинский университет

Архангельск

Ю Н Закревский

Медицинская служба Северного флота

Североморск

Список литературы

Дополнительные файлы