GESTATION-SPECIFIC LIVE-BORN TWIN BIRTH WEIGHT, LENGTH AND HEAD CIRCUMFERENCE PERCENTILES AND CURVES ADAPTED FOR NORTH-WESTERN RUSSIA

Full Text

Доля многоплодных родов двойней, включая мертворожденных, в Российской Федерации составила в 2014 году 1,14 % [1]. В странах с высоким уровнем дохода доля родов при многоплодной беременности достигает 2-4 %, причем за период с 1980 по 2009 год отмечено увеличение частоты беременностей двойней на 76 % [6]. В США доля беременностей двойней среди всех беременностей составляет 3,2 % [13]. За период с 1980 по 2005 год доля детей, родившихся от многоплодной 58 Экология человека 2017.06 Методология научных исследований беременности в сроке 32 - 36 недель, увеличилась с 28 до 48 % [12]. По сравнению с детьми, родившимися от одноплодной беременности, младенцы из двоен чаще рождаются преждевременно, имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости и смертности [8, 9, 15]. До 32 недели беременности массы плодов при одноплодной беременности и беременности двойней не отличаются. После указанного срока масса меньшего плода из двойни уступает массе плода при одноплодной беременности [10]. Использование для оценки физического развития младенцев из двойни центильных таблиц и кривых роста, созданных для новорожденных от одноплодных родов, может привести к некорректному заключению о патологической задержке внутриутробного роста плода из двойни. Понимание необходимости дифференцированного подхода к оценке антропометрических показателей у детей от многоплодных родов привело к созданию во многих странах центильных таблиц и кривых для массы, длины тела и окружности головы для детей из двоен на основе популяционных баз данных. Так, например, данные Норвежского медицинского регистра родов позволили создать дифференцированные по полу кривые массы тела для живорожденных детей из двоен для сроков гестации 24-42 недели, а также объединенные для обоих полов кривые массы тела для новорожденных из двоен и троен, родившихся при сроке гестации 22-42 недели [11]. Данные антропометрии более 22 000 живорожденных младенцев 26_42 недель гестации из двоен послужили основанием для создания центильных таблиц и кривых массы тела при рождении для мальчиков и девочек в Китае и сравнения полученных кривых с подобными, созданными в Японии и Австралии [17]. При отсутствии доказательства различия массы тела детей, родившихся при моно- и дихориальных двойнях, последние имели тенденцию к большей массе при сроках гестации от 20 до 40 недель в исследовании, проведенном в США [14]. В Российской Федерации отсутствуют основанные на популяционных исследованиях данные о центильном распределении основных антропометрических показателей у новорожденных детей из двоен. В 2010 году были опубликованы центильные оценочные таблицы для массы тела, окружностей головы и груди у новорожденных (живо- и мертворожденных) для детей из двоен [2]. Автором было выявлено незначительное отличие параметров физического развития детей из двойни от новорожденных при одноплодной беременности. К сожалению, дизайн данного исследования в публикации детально не представлен. Кроме того, указанные таблицы основаны на материале, состоящем лишь из 112 наблюдений (случаев многоплодной беременности), что делает результаты исследования подверженными влиянию случайных ошибок, ограничивает их репрезентативность и внешнюю валидность. Организация на территории Архангельской и Мурманской областей популяционных регистров родов [3, 7], в которых на момент написания данной статьи содержится информация о 96 133 родах, позволяет проводить эпидемиологические исследования [4, ] и создавать региональные рекомендации для службы родовспоможения и детства на основе крупнейшей в стране совокупности, репрезентативной для как минимум двух субъектов Федерации. В данной работе мы разработали центильные таблицы и кривые для массы, длины тела и окружности головы для новорожденных из двоен, рожденных при сроке от 32 до 40 недель беременности. Методы Формирование выборки исследования Процедура формирования выборочной совокупности показана на рис. 1. Регистры родов Мурманской и Архангельской областей содержат данные о 951 многоплодной беременности. Роды двойней произошли у 940 женщин, остальные беременные родоразрешились тройней. За срок беременности, при котором произошли роды, принимали полные недели беременности, указанные в истории родов и отмеченные соответственно в регистрационных картах обоих регистров родов. В 226 случаях срок беременности, при котором произошло родоразрешение двойней, не был указан. Двое родов из них с отсутствующей информацией по дате первого дня последней менструации и по ультразвуковому обследованию во время беременности были исключены из исследования. У остальных 224 родильниц срок беременности на момент родоразрешения определили по дате первого дня последней менструации (219 женщин) и по сроку беременности, определенному при первом ультразвуковом скрининге (5 женщин). В первом случае срок беременности в днях определили вычитанием из даты родов даты первого дня последней менструации. Во Рис. 1. Блок-схема выборки исследования Примечание. N - количество родов. 59 Методология научных исследований Экология человека 2017.06 втором случае вычитали прогнозируемую при ультразвуковом исследовании дату родов из фактической даты родов с последующим прибавлением к результату 280 дней. В обоих случаях полученный результат представляли в полных неделях беременности. Из совокупности в 938 родильниц с известным сроком беременности, при котором произошло родоразрешение, были исключены 100 женщин со сроком беременности менее 32 и более 40 недель из-за малочисленности групп. В результате оставшихся в выборке 838 родов двойней родились 1 676 детей, 13 из которых были мертворожденные, а 8 имели врожденные пороки развития (коды МКБ-10: Q00, Q03, Q68, Q72), изменяющие пропорции новорожденного ребенка. В результате исключения указанных выше 21 случая мертворождения и детей с пороками развития в выборке для создания центильных таблиц и кривых роста остались 1 655 живорожденных из двоен со сроком гестации 32-40 недель. Для каждого из изучаемых показателей в последующем применяли дополнительные критерии исключения (см. рис. 1). Анализ антропометрических показателей проведен дифференцированно для обоих полов. Антропометрические показатели новорожденных Значение массы тела у 59 из 1 655 детей представляли собой числа менее 100 г, что было расценено как вероятные ошибки ввода данных; эти дети были исключены из расчетов. При анализе длины тела новорожденных из выборки в 1 655 детей были исключены два новорожденных (один с отсутствующей информацией по длине тела, второй - с длиной, равной 20 см, расцененную как невозможную для срока беременности 39 недель). Два измерения окружности головы (49 и 54 см) были приняты как ошибочно введенные данные для доношенных здоровых новорожденных. Еще у одного ребенка данные измерения окружности головы отсутствовали. Информация о половой принадлежности трех младенцев отсутствовала в объединенном регистре; эти случаи были исключены из дальнейшего анализа. После исключения новорожденных с отсутствующей или ошибочно введенной информацией по массе, длине тела и окружности головы при рождении применили метод Tukey [16] для идентификации статистических выбросов отдельно для каждого пола. Для каждого срока гестации от 32 до 40 недель были определены значения массы тела, равные разнице между первым квартилем и удвоенным межквар-тильным размахом (нижний лимит Tukey) и сумме третьего квартиля и удвоенного межквартильного размаха (верхний лимит Tukey). Новорожденные с массой тела при рождении меньше нижнего и больше верхнего лимита Tukey принимали за выбросы. Подобная процедура была проведена также для длины тела и окружности головы. В итоге для создания центильных таблиц и кривых массы, длины тела и окружности головы были использованы данные 1 567, 1 631 и 1 628 новорожденных из двоен, родившихся при сроке беременности 32-40 недель. Анализ данных В дифференцированных по полу выборках определяли средние арифметические (m), стандартные отклонения (s), а также значения, равные 3, 5, 10, 50, 75, 90, 95 и 97 центилям для массы, длины тела и окружности головы новорожденных для каждой недели гестации при сроке от 32 до 40 недель. Полученные дробные значения, за исключением значений m и s для длины тела и окружности головы, округляли до целых чисел. Кривые массы, длины тела и окружности головы представляли по результатам дифференцированных для сроков беременности 32-40 недель значений указанных антропометрических измерений, соответствующих 10, 50, и 90 центилям. Выбор центилей был обусловлен их значением для диагностики нарушений параметров физического развития новорожденных; так, антропометрический показатель менее значения 10-го центиля для соответствующего срока беременности трактуется как малый к сроку беременности, а превышающий значение 90-го центиля - как большой к сроку. Для обработки данных использовали программу SPSS (IBM Corp. Released 2016. IBM SPSS Statistics for Macintosh, Version 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Проведение исследования одобрено комитетом по этике Северного государственного медицинского университета (протокол № 01/02-17 от 1.02.2017). Результаты Центильное распределение массы новорожденных девочек и мальчиков представлено в табл. 1. Средняя масса тела новорожденных мальчиков при любом из сроков гестации от 32 до 40 недель была выше таковой у девочек. За исключением срока беременности 32 недели такая же тенденция отмечалась и для длины тела при рождении (табл. 2). Средняя масса доношенных младенцев обоих полов из двойни была выше 2 500 г. Начиная с 34 недель у мальчиков и 35 недель у девочек средняя длина тела детей превышала 45 см. Средняя окружность головы мальчиков была больше головы девочек для всех изучаемых сроков беременности (табл. 3). Кривые для 10, 50 и 90 центилей для массы, длины тела и окружности головы новорожденных детей обоих полов из двоен показаны на рис 2. Обсуждение результатов Настоящее исследование является первым в Российской Федерации основанным на использовании данных популяционных регистров родов изучением центильного распределения значений массы, длины тела и окружности головы для детей из двойни. Полученные нами данные средних значений массы тела мальчиков для всех изучаемых сроков гестации, кроме 36 недель, не отличались от таковых, представленных норвежскими исследователями [11]. 60 Экология человека 2017.06 Методология научных исследований Таблица 1 Центильное распределение массы тела живорожденных детей обоих полов при многоплодной беременности (двойни) со сроком 32-40 недель Срок, нед. Пол ребенка N N0 Масса тела, m (s), г Центили для массы тела, г p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 32 м 34 0 1874 (227) 1440 1440 1525 1780 1867 2043 2180 2245 2343 ж 22 1 1816 (248) 1290 1296 1398 1625 1865 1965 2162 2214 33 м 33 3 1917 (285) 1274 1369 1470 1785 1935 2088 2288 2457 2586 ж 34 2 1856(239) 1366 1450 1575 1690 1820 2045 2250 2301 2304 34 м 67 6 2213 (368) 1581 1658 1794 1930 2200 2400 2702 2978 3087 ж 78 4 2036(401) 1313 1456 1590 1773 1975 2295 2640 2672 2899 35 м 72 2 2411 (314) 1886 1917 1987 2193 2395 2610 2792 2933 3147 ж 80 7 2248 (308) 1610 1671 1811 2080 2238 2450 2625 2828 2884 36 м 109 8 2467 (303) 1777 1900 2077 2295 2460 2655 2860 2985 3068 ж 116 5 2365 (388) 1685 1766 1827 2120 2355 2553 2923 3173 3230 37 м 176 9 2730 (382) 2069 2157 2276 2452 2695 2960 3323 3425 3500 ж 185 8 2627 (338) 1904 2037 2212 2435 2620 2823 3058 3207 3273 38 м 156 9 2815 (409) 1877 2028 2337 2600 2785 3093 3356 3465 3601 ж 180 11 2755 (401) 1964 2042 2253 2530 2730 2944 3320 3529 3670 39 м 56 5 3101 (342) 2186 2370 2601 2933 3145 3288 3518 3612 3695 ж 92 3 2841 (430) 1887 1976 2293 2528 2890 3165 3410 3513 3561 40 м 36 2 3140 (349) 2582 2597 2770 2880 3050 3470 3630 3833 3848 ж 41 0 2839 (514) 1742 2103 2230 2470 2750 3165 3520 3860 3904 Примечание. м - мужской; ж - женский; новорожденных с отсутствующими данными по N - количество новорожденных, у которых есть данные по массе тела; N0 - количество массе тела; m - средняя величина; s - стандартное отклонение; г - грамм; p - центиль. Таблица 2 Центильное распределение длины тела живорожденных детей обоих полов при многоплодной беременности (двойни) со сроком 32-40 недель Срок, нед. Пол ребенка N N0 Длина тела, m (s), см Центили для длины тела, см p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 32 м 34 0 42,4 (2,7) 36 36 39 41 43 44 45 46 46 ж 23 0 43,7 (2,6) 37 37 40 42 43 46 47 47 33 м 36 0 43,8 (2,5) 39 40 41 42 44 45 48 49 50 ж 36 0 42,4 (2,2) 37 38 39 41 42 44 45 46 47 34 м 72 1 45,7 (2,7) 41 41 42 44 46 47 50 51 52 ж 81 1 44,5 (2,7) 38 39 41 43 45 46 48 48 50 35 м 71 3 46,3 (1,9) 42 42 44 45 46 47 49 49 50 ж 87 0 45,6 (2,5) 40 41 42 44 46 47 48 49 49 36 м 117 0 46,7 (2,3) 42 43 44 45 47 48 50 50 51 ж 120 1 46,3 (2,4) 41 42 43 45 46 48 49 50 50 37 м 184 1 48,6 (2,4) 44 45 46 47 49 50 51 52 53 ж 191 1 48,0 (2,1) 44 45 45 47 48 50 50 51 52 38 м 159 6 49,1 (2,5) 43 44 46 48 49 51 52 53 53 ж 188 3 48,6 (2,3) 44 45 46 47 49 50 52 52 53 39 м 60 1 50,4 (2,3) 45 46 48 49 51 52 53 54 55 ж 93 2 49,2 (2,8) 43 44 45 47 50 51 53 54 55 40 м 38 0 50,5 (1,7) 47 48 48 49 50 51 53 53 55 ж 40 1 49,4 (2,7) 43 45 46 48 50 51 52 55 55 Примечание. м новорожденных с p - центиль. - мужской; ж - женский; N отсутствующими данными по - количество новорожденных, у которых длине тела; m - средняя величина; s - есть данные по длине тела; N0 - количество стандартное отклонение; см - сантиметр; Средняя масса тела девочек в нашем исследовании была меньше массы норвежских девочек, причем наибольшее различие отмечено для 39-40 недель гестации. Сравнение кривых массы плодов обоих полов выявило однотипное уплощение кривых, соответствующих центилям ниже P50, для сроков беременности 39-40 недель в нашем исследовании и работе Glinianaia S. V. с соавт. [11]. Это может быть объяснено снижением массы плодов при многоплодных беременностях при больших сроках из-за ухудшения состояния плаценты и возникновения дис-кордантности развития плодов. Подобное изменение массы у плодов из двоен было выявлено и другими исследователями [17]. В отличие от нашего исследования кривые центильного рапределения массы для обоих полов новорожденных младенцев в Китае 61 Методология научных исследований Экология человека 2017.06 Таблица 3 Центильное распределение окружности головы живорожденных детей обоих полов при многоплодной беременности (двойни) со сроком 32-40 недель Срок, нед. Пол ребенка N N0 Окружность головы, m (s), см Центили для окружности головы, см p3 p5 p10 p25 p50 p75 p90 p95 p97 32 м 34 0 30,6 (1,4) 27 28 29 30 31 32 33 33 33 ж 23 0 29,9 (1,7) 27 27 28 29 30 31 32 34 - 33 м 36 0 31,0 (1,8) 26 26 29 30 31 32 33 33 34 ж 36 0 29,9 (1,2) 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 м 73 0 31,8 (1,6) 29 29 30 31 32 33 34 34 35 ж 82 0 31,1 (2,0) 28 28 28 30 31 32 34 35 36 35 м 72 2 32,5 (1,1) 30 31 31 32 33 33 34 35 35 ж 86 1 31,8 (1,6) 28 29 30 31 32 33 34 34 35 36 м 114 3 32,6 (1,1) 30 31 31 32 33 33 34 34 35 ж 121 0 32,0 (1,6) 29 29 30 31 32 33 34 35 35 37 м 181 4 33,6 (1,2) 31 32 32 33 34 34 35 36 36 ж 193 0 32,9 (1,4) 30 31 31 32 33 34 35 35 35 38 м 164 1 33,6 (1,5) 31 31 32 33 34 35 35 36 36 ж 190 1 33,0 (1,6) 30 30 31 32 33 34 35 35 36 39 м 60 1 33,9 (1,5) 30 31 32 33 34 35 36 37 37 ж 87 8 33,5 (1,2) 31 31 32 33 34 34 35 35 35 40 м 38 0 34,2 (1,2) 32 32 32 34 34 35 35 36 37 ж 38 3 33,2 (1,1) 31 31 32 33 33 34 35 35 35 Примечание. м - мужской; ж - женский; количество новорожденных с отсутствующими см - сантиметр; p - центиль. N - количество новорожденных, у которых есть данные по данными по окружности головы; m - средняя величина; s _ окружности головы; N0 - стандартное отклонение; Рис. 2. Кривые массы, длины тела и окружности головы новорожденных детей обоих полов из двоен при сроке беременности 32-40 недель Примечание. P - центиль. 62 Экология человека 2017.06 Методология научных исследований имели одинаковую тенденцию к снижению для всех представленных центилей при сроках беременности более 39 недель [17]. Значения медианы для массы тела девочек в нашем исследовании были больше таковых для китайских девочек, начиная с 37 недель гестации. У мальчиков различия были более отчетливые, с преобладанием значений медианы у детей в нашем исследовании, только при сроке беременности 39-40 недель. При отсутствии отличий в средней массе тела девочек из двоен в нашем исследовании и работе, проведенной в США [14], отмечено преобладание средней массы тела мальчиков в нашем исследовании для всех изучаемых сроков беременности. Исключение детей афроамериканцев из когорты не изменяет результатов сравнения средней массы у девочек, но ведет к менее очевидным различиям в средней массе новорожденных мальчиков Европейского Севера и мальчиков США. Вместе с тем последние продолжают отличаться меньшей по сравнению с мальчиками из нашего исследования средней массой при сроке беременности 38 недель и более. По сравнению с данными Жаровой А. А. [2] значения медианы для массы тела мальчиков в нашем исследовании превышало полученные автором данные для всех недель гестации за исключением 38 недели. Данное отличие может объясняться разным дизайном исследований; в нашем случае использованы данные популяционных регистров родов, а в работе Жаровой А. А., возможно, выборочная совокупность была сформирована с определенными исключениями, судить о которых из-за отсутствия полного описания дизайна в публикации не представляется возможным. Кроме того, в указанной работе представлены объединенные результаты для обоих полов, в то время как мы применяли дифференциацию показателей по полу. Исследование Glinianaia S. V. с соавт. [11] подтверждает, что девочки из двоен имеют меньшую по сравнению с мальчиками среднюю массу тела при всех сроках беременности от 24 до 44 недель. Медиана для окружности головы мальчиков в нашем исследовании превышала таковую в работе Жаровой А. А. [2], исключение составили данные для 39 недели беременности. Таким образом, сравнение результатов цитируемого исследования и полученных нами данных затруднено из-за отсутствия в первом дифференцированного измерения параметров физического развития для мальчиков и девочек, а также недостаточного количества данных для проведения сравнения с помощью статистических методов. Малое количество многоплодных родов при сроках менее 32 недель в обоих изучаемых регистрах родов ограничило создание центильных таблиц сроком беременности 32 и более недель, однако ранее было показано отсутствие отличий в массе плодов при одноплодной беременности и беременности двойней до 32 недель беременности [10]. Данные о типе хориальности в электронной базе регистров родов отсутствуют, что не позволило создать дифференцированные таблицы для новорожденных из моно- и дихориальных двоен. Репрезентативность результатов данного исследования определяется использованием в нем данных популяционных регистров родов двух субъектов Российской Федерации с общим количеством родов 96 133. Исключение из выборочной совокупности мертворожденных и детей с пороками развития могло обусловить завышение массы тела в данном исследовании. Zhang X. с соавт. [18] продемонстрировали, что при одноплодной беременности любого срока от 24 до 36 недель мертворожденные плоды имели массу, меньшую по сравнению с живорожденными детьми, родившимися при таком же сроке. До настоящего времени оценить физическое развитие новорожденных детей из двойни с использованием отечественных центильных таблиц не представлялось возможным. Данное исследование делает доступным сравнение антропометрических параметров детей, родившихся на Европейском Севере России, с полученными центильными значениями. Более того, созданные на основе крупнейшей на сегодняшний день репрезентативной выборке двух субъектов страны центильные таблицы массы, длины тела и окружности головы для детей из двоен могут быть использованы в клинической практике для оценки физического развития новорожденных в Российской Федерации.

About the authors

A A Usynina

Email: perinat@mail.ru
Northern State Medical University UiT The Arctic University of Norway Arkhangelsk, Russia Tromse, Norway

V A Postoev

Northern State Medical University Arkhangelsk, Russia

Jon Øyvind Odland

UiT The Arctic University of Norway Department of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of Pretoria Tromse, Norway Pretoria, South Africa

G N Chumakova

Northern State Medical University Arkhangelsk, Russia

A M Grjibovski

Northern State Medical University Norwegian Institute of Public Health, North-Eastern Federal University, International Kazakh-Turkish University Arkhangelsk, Russia Oslo, Norway; Yakutsk, Russia; Turkestan, Kazakhstan

References

Supplementary files