EPIDEMIOLOGICAL CHARACTER OF TICK-BORNE VIRAL ENCEPHALITIS EXTENSION IN THE ARKHANGELSK REGION

Full Text

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) остается одной из наиболее актуальных природно-очаговых инфекций на территории Российской Федерации. Эпидемиологическая значимость КВЭ определяется высоким удельным весом инвалидизации и летальных исходов заболеваний, связью формирования очагов с климатогеографическими особенностями регионов, расширением нозоареала инфекции в последние годы, ростом числа антропургических очагов и развитием микст-форм инфекций, передаваемых клещами [9]. Выявление среди населения 10 и более случаев клещевого вирусного энцефалита или подозрений на клещевой энцефалит, возникших в пределах одного инкубационного периода, на одной территории или среди членов одного коллектива, является чрезвычайной ситуацией санитарно-эпидемиологического характера [6]. Неблагополучными федеральными округами Российской Федерации, в которых уровень заболеваемости превышал в 2015 году аналогичные показатели по стране (1,6 на 100 тыс. населения), являлись Сибирский (5,94 на 100 тыс. населения), СевероЗападный (2,37 на 100 тыс. населения), Уральский (1,89 на 100 тыс. населения) и Приволжский (1,69 на 100 тыс. населения) [7]. Перечень субъектов Российской Федерации с максимальным экономическим ущербом от КВЭ при пересчете на количество населения выглядит следующим образом: Томская область (72 млн руб. на 1 млн населения); Красноярский край (71 млн руб. на 1 млн населения); Тюменская область (65 млн руб. на 1 млн населения); Архангельская область (34 млн руб. на 1 млн населения); Республика Алтай (34 млн руб. на 1 млн населения) [7]. Заболеваемость КВЭ в 2015 году в Архангельской области (5,94 на 100 тыс. населения) в 3,7 раза выше, чем в среднем по России [8]. В 2015 году зарегистрировано 67 случаев заболевания КВЭ, что на 23,8 % меньше в сравнении с 2014 годом. Основными причинами высокой заболеваемости КВЭ в области являются биотические и абиотические факторы, антропогенное воздействие на формирование и активизацию очагов инфекции, недостаточные объемы акарицидных обработок. Имеют значение климатические факторы [5], и особенно эффект потепления климата [11, 23], а также социально-экономические и поведенческие факторы риска распространения КВЭ [15]. Потепление приводит к увеличению численности клещей, большей продолжительности их жизни, росту численности животных-прокормителей клещей, а также более продолжительному пребыванию людей на природе в эндемичных очагах [19, 21]. Особенно ощутимо подъем заболеваемости может происходить на северных территориях, в том числе и в Архангельской области. Изменения климата, и в первую очередь повышение среднегодовой температуры воздуха, рассматривается как одна из причин резкого подъема заболеваемости КВЭ. В исследовании использованы эпидемиологи ческие и климатические данные по Архангельской области. Анализ результатов многолетнего экологоэпидемиологического мониторинга за КВЭ позволяет утверждать, что значительный (почти в 60 раз) подъем заболеваемости, зарегистрированный на протяжении 1980-2015 годов, обусловлен рядом факторов, важнейшим из которых является изменение климата [11]. В результате повышения среднегодовых температур произошло распространение клещей-переносчиков вируса клещевого энцефалита на север. Экспансия иксодовых клещей подтверждается не только результатами их сборов на флаг, но и данными о пространственно-временном распределении случаев присасывания клещей у жителей области. Установлена статистически значимая связь между увеличением средней температуры воздуха, числом пострадавших от нападения клещей и заболеваемостью КВЭ в южной, центральной и северной частях Архангельской области [13]. Рост заболеваемости также обусловлен стимулирующим антропогенным воздействием на формирование и активизацию очагов КВЭ и распространение инфекции. Оно заключается в изменении социальных условий жизни людей, особенно горожан, в результате которых они больше времени проводят в природных очагах КВЭ, практически не обладая иммунитетом против этой инфекции [8, 12]. Кроме того, определяющую роль в высоких показателях заболеваемости КВЭ в области играют и недостаточные объемы вакцинации населения на эндемичных территориях при необходимом 95 % охвате [10]. Методы Выполнено описательное эпидемиологическое исследование. Динамика заболеваемости КВЭ в Архангельской области и России за 2005-2015 годы, структура заболевших КВЭ городских и сельских жителей, количество присасываний клещей изучены по данным статистической отчетной формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», оперативного мониторинга заболеваемости КВЭ. Площадь акарицидных обработок за анализируемый период устанавливалась по данным отчетной формы № 27 «Сведения о деятельности дезинфекционных организаций и структурных подразделений дезинфекционного профиля». Иммунизация населения изучалась по данным статистической отчетной формы № 5 «Сведения о профилактических прививках» за 2005-2015 годы. Линии трендов к графикам добавлены с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel 2007. Результаты Многолетняя заболеваемость КВЭ в Архангельской области отражает общую тенденцию роста заболеваемости за анализируемый период (рис. 1). Минимальный показатель был зарегистрирован в 1994 году - 0,5 на 100 тыс. населения, максимальный в 2009-м - 9,9 на 100 тыс. населения. 13 Окружающая среда Экология человека 2017.04 Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Архангельской области за 1994-2015 гг., на 100 тыс. населения 12 lÜ 5 6 4 9,9 8,6 7 п 7.6 6,4 6,3^ s.9 2А 2 2 1J 1 о 2 2 1,9 1,6 1,4 1.6 2005 2006 20(Р 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20И 2015 ■ Архангельская область ■ Российская Федерация Рис. 2. Сравнительная динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Архангельской области и России за период 2005-2015 гг., на 100 тысяч населения Сопоставление диаграммы ежегодных показателей заболеваемости КВЭ на 100 тыс. населения в регионе с аналогичными средними показателями по Российской Федерации выявляет за период с 2005 по 2015 год стабильно превышающую заболеваемость в Архангельской области (рис. 2). Среднемноголетний показатель заболеваемости КВЭ совокупного населения области за период с 2005 по 2015 год составил 7,3 на 100 тыс. населения и превысил за аналогичный период средний многолетний показатель по России (2,1 на 100 тыс. населения) в 3,4 раза. Наибольшая заболеваемость КВЭ в Архангельской области в 2015 году на 100 тыс. населения зарегистрирована в Вельском (38,1), Верхнетоем-ском (26,5), Красноборском (23,3), Каргопольском (22,4), Виноградовском (19,5), Коношском (16,8), Шенкурском (14,4), Устьянском (14,2) районах. Наибольшая среднегодовая заболеваемость - свыше 15,0 на 100 тыс. населения с 2005 по 2015 год регистрировалась в южных районах (Шенкурский, Вельский, Коношский, Верхнетоемский, Красноборский, Каргопольский, Котласский районы, г. Коряж-ма). В остальных районах среднегодовые показатели заболеваемости составляли до 10 на 100 тыс. населения за анализируемый период. У всех заболевших жителей области заражение происходило в подавляющем большинстве случаев посредством реализации трансмиссивного механизма передачи инфекции. С 2006 по 2015 год летальные случаи от КВЭ регистрировались ежегодно (табл. 1). Удельный вес летальных исходов от КВЭ в этот период составил от 1,1 % в 2010 году до 4,3 % в 2008-м. Таблица 1 Летальность от клещевого вирусного энцефалита в Архангельской области Показатель 2005 СО о 0 2 2007 2008 2009 2010 2011 01 2 СО 01 2 01 2 ю 01 2 Число летальных исходов 0 3 3 3 2 1 3 3 3 3 2 Летальность, % 0 3,7 2,8 4,3 1,7 1,1 3,5 4,1 3,0 3,4 3,0 Лабораторная диагностика больных с подозрением на КВЭ проводилась в вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Архангельской области» и клинических лабораториях городских и районных больниц. Диагноз КВЭ в 2015 году был подтвержден лабораторными методами в 100 % случаев. При анализе заболеваемости установлено, что за период с 2005 по 2015 год число заболевших городских и сельских жителей существенно не отличается (табл. 2). 14 Экология человека 2017.04 Окружающая среда Таблица 2 Удельный вес сельских и городских жителей в структуре заболевших клещевым вирусным энцефалитом Население 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2005 2015 % Всего 84 82 106 69 121 91 85 74 101 88 67 968 100 Сельское 45 41 58 36 63 40 45 38 48 51 37 502 51,9 Городское 39 41 48 33 58 51 40 36 53 37 30 466 48,1 Так, удельный вес сельских жителей в структуре заболевших составил 51,9 % (502 человека), а городских жителей 48,1 % (466 человек), что свидетельствует об активном включении городских жителей в эпидемиологический процесс и формировании природных очагов КВЭ на городских территориях. Незначительное преобладание среди заболевших сельских жителей объясняется их более частыми контактами с природными очагами КВЭ по бытовым и производственным причинам (посещение леса с целью сбора грибов, ягод, охоты, рыбалки, отдыха и работы). Фауна переносчиков КВЭ в Архангельской области представлена Ixodes persulkatus (таежный клещ) и Ixodes ricinus (лесной клещ). Результаты энтомологической видовой диагностики за период с 2005 по 2015 год показали, что в среднем среди направленных в паразитологическую лабораторию Центра гигиены и эпидемиологии в Архангельской области за указанный период экземпляров клещей доля Ixodes persulkatus составила 99,2 %, доля Ixodes ricinus - 0,8 %. Климатические особенности Архангельской области определяют разную степень распространения иксодовых клещей: они встречаются в южной - лесной зоне, практически отсутствуют в северной - лесотундровой и не встречаются в тундровой. Необходимо отметить, что, по наблюдениям Центра гигиены и эпидемиологии в Архангельской области, Управления Роспотребнадзора по Архангельской области, с 2005 года на территории северных районов области стали регистрироваться случаи присасывания иксодовых клещей. За период с 2005 по 2015 год в Мезенском районе было зарегистрировано 19 случая присасывания, в Лешуконском - 11, в Приморском - 88, в Пинежском - 141. У пострадавших на данных территориях зарегистрировано 2 случая КВЭ в Приморском районе в 2007, 2010 годах. Для КВЭ в Архангельской области характерна весенне-летняя сезонность заболеваемости, связанная с активностью доминирующих в фауне иксодовых клещей. По результатам наблюдений, за период с 2005 по 2015 год регистрация случаев укусов клещей в Архангельской области обычно начинается с 3-4 недели апреля. Единичные случаи регистрируются в начале апреля, как правило, в южных районах области (Вельский, Коношский, Устьянский, Котласский). Завершение периода активности клещей отмечается на 3-4 неделе сентября. Единичные случаи регистрируются в начале октября. Случаи заболеваний КВЭ (по окончательным диагнозам) начинают регистри роваться с 1-й недели июня и заканчивают на 2-й неделе октября. Пик заболеваемости приходится на июль - август (в 2015 году в июле зарегистрировано 19 случаев КВЭ, в августе - 22). Вирусоформность клещей, собранных в природных очагах и снятых с людей после присасывания за период с 2005 по 2015 год в Архангельской области, составила от 5,8 до 16,8 %: 2005 год - 8,5 %, 2006 - 6,7 %, 2007 - 5,9 %, 2008 - 6,7 %, 2009 - 16,8 %, 2010 - 8,8 %, 2011 - 5,8 %, 2012 - 7,8 %, 2013 - 6,2 %, 2014 - 6,4 %, 2015 - 6,6 %. Средняя вирусоформность клещей за данный период составила 7,8 %. В период с 2005 по 2015 год в области отмечается устойчивая тенденция к росту количества случаев присасывания клещей. Количество это увеличилось за анализируемый период в 1,9 раза (рис. 3). Максимальное число присасываний зарегистрировано в 2011 году (7 502), минимальное - в 2005 (3 732). зппп 2000 I ООО 0 ■ ■ . ■ , 2005 211116 2007 2008 2009 21.11IJ 2011 2012 2013 2014 2015 ♦Совокупное население Рис. 3. Количество присасываний клещей, зарегистрированных в Архангельской области за 2005-2015 гг. Наибольшее количество присасываний клещей за период с 2005 по 2015 год произошло в южных и соседних с ними центральных районах области: Вельском, Коношском, Устьянском, Котласском, Красноборском, Каргопольском, Няндомском, Верхнетоемском, Виноградовском, городах Котласе и Коряжме. На активность клещей и количество присасываний влияют различные факторы: в первую очередь природные (заклещевленность территории), кроме того, погодные условия, частота посещений жителями природных очагов, площадь акарицидных обработок, плотность населения, проживающего в природных очагах, информированность населения о профилактике присасываний клещей, доступность средств индивидуальной защиты и акарицидно-репеллентых средств. 15 Окружающая среда Экология человека 2017.04 За последние годы в регионе увеличились объемы вакцинации населения против КВЭ. Число привитых (вакцинация и ревакцинация) среди населения Архангельской области за период с 2005 по 2015 год увеличилось в 3,6 раза с 6 699 до 23 939 человек. Из 7 196 человек, обратившихся по поводу укусов клещей в лечебно-профилактические организации в 2015 году, 2 145 (29,8 %) проведена экстренная серопрофилактика иммуноглобулином. Неспецифическая профилактика КВЭ направлена на предотвращение присасываний клещей к людям. Одним из мероприятий является уничтожение клещей в природных биотопах с помощью акарицидных средств. Борьба с популяциями иксодовых клещей-переносчиков возбудителей КВЭ в зонах высокого риска заражения людей является важной частью комплекса профилактических мероприятий и остается актуальной в настоящее время [10]. Акарицидные обработки в Архангельской области в последние годы проводились в основном на территориях детских оздоровительных лагерей, в местах отдыха населения, на дачных участках. За время нахождения детей на территории летних оздоровительных учреждений случаев укусов клещей в 2005-2015 годах не зарегистрировано. Ежегодно площади акарицидных обработок в области увеличиваются: с 128,2 га в 2005 году до 740 га в 2015-м. Необходимо учитывать, что акарицидные обработки предотвращают комплекс заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами. В этой связи важно отметить регистрацию в области микс-инфекций - одновременного заболевания КВЭ и клещевым боррелиозом. В 2011 году впервые проведены лабораторные исследования по изучению наличия антител класса IgG к вирусу клещевого энцефалита у населения различных возрастных категорий, проживающего в различных районах Архангельской области. Обследуемые лица не имели прививок против КВЭ и не болели данной инфекцией. Исследования имели целью определить циркуляцию возбудителя инфекции в биотопах с вовлечением в эпидемический процесс населения, проживающего на определенной территории. Из 509 исследованных образцов от 509 жителей области в 40 образцах (7,9 %) были обнаружены антитела к вирусу клещевого энцефалита. Наиболее высокий удельный вес серопозитивных результатов отмечен среди жителей эндемичных территорий Архангельской области: Каргопольского (20,9 %), Красноборского (20,0 %). Верхнетоемского и Шенкурского (по 11,1 %), Котласского (10,4 %) районов, г. Коряжмы (10,0 %). Кроме того, в 2011 году исследована на базе лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Архангельской области кровь от лихорадящих больных с неустановленным диагнозом, менингиальными состояниями, симптомами очаговых поражений головного и спинного мозга; установлено, что из 75 обследованных лиц с указанной клиникой 5 заболевшим поставлен диагноз КВЭ, что составило 6,7 %. Управлением Роспотребнадзора по Архангельской области проводится комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости КВЭ на территории области. На заседаниях межведомственных комиссий по охране здоровья населения областного и муниципального уровней рассматриваются вопросы об эффективности проводимых мероприятий по профилактике заболеваемости КВЭ. В муниципальных образованиях области совершенствуются комплексные планы по снижению уровня заболеваемости населения КВЭ с учетом особенностей административных территорий. Контролируется обеспечение лечебно-профилактических учреждений области лекарственными средствами, необходимыми для лечения больных КВЭ, диагностическими препаратами и медицинскими иммунобиологическими препаратами для профилактики инфекции КВЭ. Организуются и проводятся семинары со специалистами лечебно-профилактических учреждений по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики КВЭ. Расширяется внедрение экспресс-исследований зараженности клещей в эндемичных по КВЭ муниципальных образованиях области. Контролируется организация и проведение иммунизации и экстренной серопрофилактики населения против КВЭ. Наращиваются объемы акарицидных обработок в эндемичных по КВЭ административных территориях. Постоянно проводится эпизоотологический надзор за природными очагами КВЭ с целью уточнения их границ, сбор клещей с последующей их видовой идентификацией и определением зараженности вирусом. Активно проводится работа по гигиеническому воспитанию населения, пропагандируются в средствах массовой информации меры специфической и неспецифической профилактики КВЭ. Обсуждение результатов Очевидно, что эффективная профилактика КВЭ и предотвращение его тяжелых последствий невозможны без разработки современной методологии по прогнозированию, мониторингу, оценке и управлению рисками заражения и распространения этой опасной инфекции. Учитывая высокую социальную значимость клещевых трансмиссивных заболеваний для России, территория которой является самым большим в мире ареалом распространения иксодовых клещей, предпринято несколько попыток разработать прогностические модели для своевременной и эффективной профилактики КВЭ. Их можно разделить на два основных вида: экстраполяционная и факторная модели. Первая из них выполнена на основе анализа временных трендов, без учета конкретных факторов риска [2], тогда как существующие способы факторного прогнозирования основаны преимущественно на регрессионном анализе ограниченного перечня факторов. Так, например, разработаны пространственные модели распределения случаев заболеваний в зависимости от степени обитаемости лесов и численности прокормителей клещей [3], длительности пребывания в эндемичных зонах и ландшафтах [18, 25], изменений климата [11, 16, 22]. 16 Экология человека 2017.04 Окружающая среда В немногих публикациях отмечается, что трудовая деятельность в лесных массивах также является фактором риска заражения КВЭ, что, по сути, должно интерпретироваться как профессиональное заболевание [24], хотя порядок проведения медицинской экспертизы по установлению подобной связи до настоящего времени не разработан. Предложена также гибридная модель, где экстраполируемый временной тренд частично корректируется путем учета показателей обращаемости за медицинской помощью в связи с присасыванием клещей, их средней численности, вирусоформности, а также объема противоэпидемических мероприятий, направленных на 2-е и 3-е звено эпидемического процесса, в частности, объема вакцинопрофилактики, серопрофилактики, акарицидных обработок в антро-пургических очагах по результатам энтомологических обследований [1]. Концептуальная структура эпидемического процесса предполагает взаимодействие четырех групп детерминантов риска, представленных 1) свойствами возбудителя; 2) механизмами передачи и свойствами переносчика инфекции; 3) состоянием природной среды, где происходит это взаимодействие; 4) восприимчивостью реципиента (конечного хозяина) инфекции. При этом, как было показано при изучении некоторых других опасных вирусных инфекций, чрезвычайно важную роль могут играть факторы социальной среды, профессиональные и поведенческие факторы риска [14, 20, 26]. Однако их роль в распространении КВЭ почти не изучалась. В этом процессе имеется множество взаимодействующих факторов. Сложность их взаимодействия и высокая изменчивость, возможно, являются главной причиной неспособности точно спрогнозировать новые эпидемии трансмиссивных заболеваний в целом [17]. Завершая обсуждение этой проблемы, необходимо указать, что наиболее точный и достоверный прогноз распространения КВЭ возможен лишь при количественной оценке влияния внешнесредовых и внутренних факторов риска с выделением приоритетности и условий их использования для прогноза. Систематический анализ опубликованных работ в области трансмиссивных вирусных заболеваний показал, что наименее изученными являются поведенческие и профессиональные факторы риска заражения, а также факторы, определяющие индивидуальную восприимчивость организма человека к заражению КВЭ и тяжесть его клинического течения и исходов. При этом указанные внешние факторы риска, обусловленные социальной, экономической и производственной средой, могут иметь достаточно выраженные региональные особенности, что необходимо учитывать при разработке и применении прогностических моделей.

About the authors

O V Sokolova

Arkhangelsk Regional Office of Federal Service for Consumers' Rights Protection and Human Wellbeing; Northern State Medical University

Arkhangelsk

V P Chashchin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Saint Petersburg

O N Popova

Northern State Medical University

Arkhangelsk

R V Buzinov

Arkhangelsk Regional Office of Federal Service for Consumers' Rights Protection and Human Wellbeing; Northern State Medical University

Arkhangelsk

M M Pasynkova

Northern State Medical University

Arkhangelsk

A B Gudkov

Northern State Medical University, Arkhangelsk; Federal Research Center for Arctic complex study of Russian Academy of Science; Northern (Arctic) Federal University named after M.V. lomonosov

Email: gudkovab@nsmu.ru
Arkhangelsk

References

Supplementary files