AUTISM SPECTRUM DISORDERS AS A SYNDROME OF MENTAl IMMUNODEFICIENCY IN THE 4D-MIRROR OF MENTAl MEDICINE

Full Text

Ментальная экология Аутизм - почти архаический термин из истории психиатрии. В последние годы он привлекает к себе огромное внимание в связи с впечатляющим «парадоксом продаж» на рынке психолого-психо-терапевтических услуг. С одной стороны, буквально галопирующий эпидемический рост расстройств аутистического спектра (РАС) в ведущих странах мира, с другой - сохраняющаяся этиопатогенети-ческая неопределенность и удручающая скромность лечебно-коррекционных достижений. Историческая связанность аутизма и шизофрении превращают его в вызов для всей клинической психиатрии, требуя нового эффективного научнопрактического инструментария. В рамках этого тренда четверть века назад в России появилась ментальная медицина (ММ), существенно изменившая восприятие и подходы к решению актуальных проблем нейроразнообразия. Образно говоря, аутизм остался антикварной психиатрической ручкой у 4Д-зеркала ментальной медицины. Ментальная медицина - наука, изучающая ментальные недуги и ментальное здоровье на единой синергетической биопсихосоциодуховной методологии [5, 7]. Задачей статьи является системная оценка ресурсов ММ в диагностике и лечении РАС, обоснование введения в клиническую практику нового понятия ментального иммунитета (МИ) и выделения синдрома ментального иммунодефицита (СМИД). Рассмотрим основные ресурсные блоки ММ на концептуальной модели РАС. Философско-гносеологические ресурсы Ментальная медицина является системным синтезом клинической психиатрии (тезис) и антипсихиатрии (антитезис), преемственно и гармонично интегрируя превентивно-коррекционные и лечебно-реабилитационные подходы. Она радикально расстается с родовым психиатрическим «стигматизационным проклятьем», когда даже сам факт обращения к психиатру уже становится самостоятельной психической травмой для пациента (клиента) и его семьи. Важно отметить, что с созданием ММ может закончиться век антипсихиатрии и начаться новый этап развития клинических нейронаук на синергетической мультидименсиональ-ной методологии. Расстройства аутистического спектра в последние десятилетия существенно дистанцировались от ассоциаций с шизофренией, но сохранили впечатляющий нозоцентрический психиатрический шлейф. Здравоцентричность ММ позволяет расстаться со вчерашними пессимистически-катастрофическими комплексами и сформировать адаптивно-ресурсную парадигму траектории судьбы пациента и его семьи. Концептуально-методологические ресурсы Ментальная медицина основана на синергетической биопсихосоциодуховной методологии. Она позволяет в 4-ядерном и 4-мерном пространстве (4Д-зеркале) оценивать и прогнозировать траекторию судьбы пациента (рис. 1). Этот подход можно представить основными плоскостями модели онтогенеза (рис. 2). В ММ триада биопсихосоци-альной классики дополнена четвертым измерением анимогенеза (лат. anima - душа, animus - дух) - онтогенетическим духовно-нравственным развитием личности. Основные плоскости онтогенеза проникают друг в друга, образуя переходные поля и центральную зону, содержанием которой является сознание - интегральное качество ментального здоровья, аккумулирующего нравственно-ценностный потенциал личности (рис. 3). В методологии ММ РАС имеют нелинейную динамику, траектория которой включает фракталы: предиспозиции (семейного дизонтогенеза); латентный (диатезы); инициальный (функциональные расстройства); развернутой клинической картины; хронизации (формы и типы течения или нарушений развития); исхода. Фрактал - это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма. Именно четырехмерная модель «синергетического человека» позволяет в клинической практике получить максимальный кумулятивный эффект от мобилизации мультидисциплинарных ресурсов. Не случайно теория относительности Альберта Эйнштейна создана именно для четырехмерного пространства. 27 Ментальная экология Экология человека 2017.04 Социогенез - онтогенетическое развитие социальных ролей и отношений Поведенческие процессы (адаптивное, девиантное, асоциальное, зависимое поведение и т.п.) Психогенез - онтогенетическое развитие психических функций: когнитивных (мышление, память, восприятие, внимание), эмоциональных, мотивационных, интеракциональных Нейропсимологические и нейрохимические, нейрозндокринологические и нейроиммунологические процессы Биогенез - онтогенетическое развитие систем и функций организма (соматических - соматогенез) Стиль и качество жизни Анимогенез -онтогенетическое духовно-нравственное развитие личности Рис. 2. Биопсихосоциодуховная модель онтогенеза Зрелость Рис. 3. Синергетическая динамика биопсихосоциодуховной ассимиляции Диагностические и параметрические ресурсы Аутизм в пропедевтике ММ - это резонансно-когерентное психическое расстройство, проявляющееся многочисленными нарушениями идентичности и коммуникации. Идентичность - это самоопределение (для ребенка - самоощущение) индивидуума в терминах его физических и психологических, социальных и нравственных черт. В 2014 году нами выделен СМИД, в клиническую феноменологию которого укладывается практически весь спектр дефицитарных по своей природе РАС [5]. Ментальный иммунитет - это биопсихосоциодуховная матрица идентичности и основа безопасности личности (табл. 1). Нарушения МИ являются ключевой патогенетической характеристикой СМИД. Могут быть выделены различные его варианты (врождённый и ранний, детский и поздний, приобретённый и индуцированный, и др.) в зависимости от дополнительных симптомокомплексов и этиопатогенетических особенностей «почвы» [5, 7]. В табл. 2 приведены нормативные функции МИ и клинические примеры их нарушения при СМИД. Многочисленными исследованиями показана вовлеченность иммунных (как воспалительных, так и аутоиммунных) реакций в патогенез РАС. Мониторинг активации иммунной системы в крови пациентов с РАС может служить показателем остроты и тяжести патологического процесса в мозге [2]. Таблица 1 Матрица ментального иммунитета как 4Д-картирование идентичности Вектор онтоге неза Вид иммуни тета Ментальное 4Д-картирование ресурсов защиты идентичности Биогенез Биологиче ский Защита организма от инфекций и инвазий, чужеродных и собственных антигенно измененных клеток, обеспечивающая адаптивный уровень физического здоровья. Психоге нез Психиче ский Защита личности от психотравмирующих факторов внешней и внутренней среды, обеспечивающая адаптивный уровень психического здоровья. Социоге нез Социаль ный Защита личности от разрушительных социогенных факторов внешней и внутренней среды, обеспечивающая адаптивный уровень социального здоровья. Анимогенез Духовный Защита личности от деструктивных анимогенетических факторов внешней и внутренней среды, обеспечивающая адаптивный уровень духовно-нравственного здоровья. 28 Экология человека 2017.04 Ментальная экология Таблица 2 Клинические проявления дефицитарности функций ментального иммунитета № Нормативная функция МИ Дисфункция в клинике СМИД 1 Регулятивная - управление всеми ресурсами защиты идентичности Деформация привязанностей и отношений 2 Интегративная - объединение всех видов защиты идентичности Приверженность рутинному порядку и сопротивление изменениям 3 Когерентная - гармоничная целостность и динамическая пластичность идентичности Стереотипная игра неигровыми объектами 4 Интерфейсная - системность и полимодальность фокуса защиты идентичности Многократные повторения действий и стереотипии 5 Адаптивная - приспособление к изменяющимся условиям среды Нарушения переключения внимания 6 Резонансная - темпо-ритмоло-гическая настройка идентичности под динамику вызовов Индифферентность к окружающему 7 Интерактивная - коррекция дизайна идентичности относительно эффективности взаимодействия Неспособность вырабатывать стратегию и тактику, форму и технику взаимодействия со сверстниками 8 Зеркальная - аккумуляция опыта в ментальной репрезентации Недифференцированность восприятия одушевленного и неодушевленного 9 Симметричная - соответствие ресурсов защиты идентичности многообразию вызовов Слабость и неадекватность реакций (невосприимчивость к боли и непереносимость прикосновений) 10 Кумулятивная - «взрывная» мобилизация защиты идентичности Панические и протестные, агрессивные и аффективные реакции 11 Прогностическая - опережающая угрозу мобилизация ресурсов защиты идентичности Нарушение чувства самосохранения 12 Интериоризационная - формирование внутренних паттернов идентичности через усвоение внешних алгоритмов Отсутствие способности к идентификации Принципиально важно отметить, что, используя синергетическую функциональную диагностику (СФД) как развернутое ментальное 4Д-картирование СМИД, мы получаем не только клиническую и психологическую, социальную и духовную (моральную) оценку феноменологии, но также выявляем сохранные и потенциально востребуемые новые ресурсы персонифицированной помощи и повышения адаптации (рис. 4). Это касается не только пациентов, но и их семей. Близкие часто тяжело переживают буквально экзистенциальную безысходность и деморализацию от почти безуспешных попыток лечения. Именно поэтому интеграция адаптивного образа и нравственного смысла жизни являются важнейшей парадигмальной характеристикой ММ. Ментальная медицина использует все многообразие молекулярно-генетических и медико-биологических, духовно-нравственных и социально-психологических методов скрининга и диагностики, прогнозирования и индивидуализации превентивно-коррекционных и лечебно-реабилитационных программ и маршрутов. Современный пренатальный мониторинг развития плода может давать даже видеокартину биполярного или эндоэкологического «психотического эпизода», обрываемого послеродовой ремиссией с клинической картиной раннего детского аутизма. Такую же клинику дает и пренатальный незавершенный «генетический суицид» при хромосомных микроаберрациях. Это актуализирует биоэтические вопросы раннего скрининга и прогнозирования СМИД. Инструментально-технологические ресурсы Технологическая платформа ММ в лечении СМИД представлена большим спектром биомедицинских методов от молекулярных физико-химических и генно-инженерных технологий до нутриционной и Синергетический функциональный диагноз Клиническая диагностика Психологическая диагностика Соииалмшя диагностика Духовная диагностика Индивидуальные биопсихосоцнодуховныс прсвенгквно-коррекцнонные и лечебно-рсабнлитацн о иные программы и маршруты, протоколы и вмешательства I X Мульти дисциплинарная команда или бригада специалистов X I Детский психоневролог, ьрач общей практик*!, врач-ЛФК и др, Психотерапевт, Специалист по клшшческин социальной психолог, работе. ПСИХОЛОГ' социальный консультант и др. работник и др, Социальный педагог, специалист по біюігткке свяшенник и .ip. Улучшение качества и стиля жизни за счёт резонанс но-когерентно и интеграции её здорового образа и нравственного смысла Повышение бнопенхоеоциодуховной адаптации Рис. 4. Синергетическая функциональная диагностика и персонифицированная помощь 29 Ментальная экология Экология человека 2017.04 психофармакотерапии. Психолого-психотерапев-тические ресурсы включают сотни модальностей психокоррекции и синергетической психотерапии, ориентированных на бригадные формы работы. Социальные ресурсы аккумулируют поддержку пациента и его семьи, формируя партнерское взаимодействие в восстановлении МИ и развитии человеческого капитала семьи на основе социосинергетической методологии. Духовно-нравственные ресурсы включают разнообразные тренинги и практики достижения смысла и счастья жизни, включая авторскую методику СИНАПС - обретения счастья за счет мобилизации и гармонизации нравственно-ценностного потенциала семьи и личности. Религиозные ресурсы представлены религиозно-интегрированными программами с опорой на возможности официальных конфессий. Патогенетическим методом лечения СМИД является саногенетическая терапия - адаптивный биопсихосоциодуховный инжиниринг и менеджмент сознания и здоровья для восстановления МИ [5]. Проводя типирование и редактирвание МИ лиц со СМИД, ММ использует все многообразие адаптивных ресурсов ментального резильянса (МР). Ментальный резильянс - это гибкость и пластичность сознания, в восстановлении которых успешно используется множество методов: от тренингов нейропластичности до танцетерапии [7]. Синергетическая технологическая платформа ММ в лечении СМИД мультидисциплинарна и личност-но-центрирована, здравоцентрически оптимистична и ресурсно экономична. Функционально-организационные ресурсы Превентивно-коррекционные и лечебно-реабилитационные мероприятия планируются исходя из СФД (см. рис. 4), составляя «ментальную карту» [3] пациента (клиента), развернутую в 4Д-пространстве его жизни и траектории судьбы. В зависимости от клинических особенностей СМИД и функциональных характеристик МИ разрабатывается блочно-модульный протокол помощи, входящий в долгосрочную программу поддержки. В партнерском взаимодействии с семьей реалистично планируется и сопровождается адаптивный маршрут траектории судьбы пациента или клиента. Медицинскую помощь детям со СМИД представляется более уместным и гуманным оказывать в рамках ментальной педиатрии (МП), а не стигматизированной детской психиатрии, отпугивающей и деморализующей семьи пациентов. Ментальная педиатрия на программно-целевом уровне может аккумулировать федеральные и региональные, частные и корпоративные ресурсы, возможности государственно-частного и общественно-государственного партнерства. Модельным примером такой мобилизационной логистики может быть организация помощи в Национальном научно-практическом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Ментальная педиатрия в силу возрастных особенностей своего контингента превентивна и прогностична, персонализирована и партисипативна - нацелена на партнерство с пациентом и его семьей. Как отмечала министр здравоохранения России В. И. Скворцова (2015), «Россия идет по пути формирования профилактической медицины как наиболее экономически эффективной и выгодной, максимально индивидуализированной медицины». Ресурсные пилотные модели За последние четверть века нами были запущены несколько пилотных моделей служб ментального здоровья (СМЗ) как синергетических биопсихосоциодуховных ^-кластеров, обеспечивающих укрепление ментального здоровья и лечение ментальных недугов. Методология ММ в работе с детьми со СМИД была внедрена в деятельность научно-консультативной поликлиники и психотерапевтической клиники Северного государственного медицинского университета (СГМУ, ранее Архангельского государственного медицинского института, академии с 1992 г.), Архангельского городского медико-психолого-педагогического центра (с 2004 г.) и областной детской больницы (с 2013 г.). В 2000 году была организована пилотная модель корпоративной СМЗ СГМУ, объединяющая сеть медико-психосоциоэтических подразделений вуза и предприятий различных форм собственности «Медипарка» университета, общественных и религиозных организаций. В 2009 году в СГМУ был создан Институт ментальной медицины, а в 2011-м - Общественный факультет ментального здоровья совместно с Архангельской митрополией Русской православной церкви. На базе СГМУ с 2000 года были апробированы модели системного мониторинга ментального здоровья (СММЗ), позволяющего устанавливать причинно-следственные связи в системах «окружающая среда - общество - производственный (учебный) коллектив - семья - личность». СММЗ - важный инструмент долгосрочного сопровождения и поддержки семей с детьми, имеющими СМИД. Эпидемиологические ресурсы В 2012 году в США распространенность аутизма составляла 1 на 88 детей, на 1 мальчика приходилось 4-5 девочек. Очень показательны цифры роста распространенности, увеличившейся за 3 предшествовавших года на 23 % и за 6 лет на 78 % [1, 6]. Надо отметить, что темпы роста «аутистической субпопуляции» во многом отражают лишь «диагностический энтузиазм» профессиональных и па-рапрофессиональных сообществ, замотивированных менеджментом фарминдустрии и рынком социопси-холого-психотерапевтических услуг. В этом контексте можно понять намерение Президента США Д. Трампа провести ревизию механизмов лоббистского законотворчества, позволяющего принимать правовые акты, запускающие масштабные манипуляции общественным и профессиональным сознанием. Не случайно первым же указом новый президент США отменил «Obamacare», существенно повышавшей доступность психо- и фармакотерапии для малообеспеченных слоёв американского населения, контингент которого 30 Экология человека 2017.04 Ментальная экология с 2010 года увеличился на 20 % в объёмах медицинского страхования за счёт работодателей. Немного утешает только то, что до 10 % детей-аутистов могут иметь необычные изолированные способности [4, 6]. Повышая уровень обобщения, можно образно и всю гамму РАС рассматривать как посттравматические ментальные руины от гиперэволюционного цунами, оставляющего после себя на ровном рутинно-песчаном берегу нейронормативности только крупицы блестяще-гениальных жемчужин нейроразнообразия... В России корректные и официальные статистические данные о РАС вообще отсутствуют! Конвенциональная экспертная оценка распространенности РАС составляет 26 случаев на 10 000 человек, практически не меняясь с 1970 года [1]. Очень не хочется это воспринимать как показатель отставания отечественной психиатрии на 50 лет от мировых трендов. Гораздо важнее другое - американские цифры распространенности РАС говорят о вовлеченности в решение проблемы огромной полипрофессиональной армии специалистов за пределами психиатрии, но на широком поле защиты ментального здоровья. Именно это уже четверть века и предлагает делать ММ, а СММЗ способен дать корректные показатели ментальных эпидемий и оценить эффективность ранних вмешательств в рамках детской службы ментального здоровья или ментальной педиатрии. Таким образом, аутизм как «загадка XIX века» был выделен и разработан многими выдающимися психиатрами. Современные РАС стали «проблемой ХХ века», вырвавшись за нозоцентрические границы клинической психиатрии. Сегодня в их решение вовлечена гигантская мультидисциплинарная армия профессионалов и парапрофессионалов (терапистов, тьютеров и т. д.). Уже одно это является убедительным свидетельством востребованности синергетической научно-практической парадигмы, наиболее полно и последовательно воплощенной в отечественном здравоохранении в методологии ментальной медицины. Выделение понятий ментального иммунитета и синдрома ментального иммунодефицита позволяет существенно расширить ресурсную базу патогенетических исследований и повысить качество лечебно-профилактической помощи пациентам со СМИД и их семьям. Именно по этому пути представляется уместным двигаться вперед, расставаясь с канонизированными мифами и пафосными дискуссиями о «несходстве заблуждений». Ведь любое возможное завтрашнее приближение нейронаук к «открытию XXI века» начинается со вчерашнего первого шага. На примере ментальной медицины, практическое руководство по которой вышло в 2017 году уже 4-м изданием, видно, как Россия может, не пытаясь снова и снова ущербно-закомплексованно догонять и догонять, - идти своим путем, создавая новые траектории развития человеческого капитала.

About the authors

P I Sidorov

Northern State Medical University

Email: pavelsidorov13@gmail.com
Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files