STRUCTURE OF SHOCK-PRODUCING TRAUMA IN PATIENTS ADMITTED TO I LEVEL INJURY CARE CENTER IN ARKHANGELSK

Full Text

Исследование актуальных проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях и разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (на местном, территориальном, региональном и федеральном уровнях), методов обоснования и оптимизации программ диктует необходимость изучения травматического шока, определяющего тяжесть травматической болезни как системной реакции ор ганизма на тяжелую изолированную, множественную и сочетанную травму [1, 6, 7]. Углубленный многофакторный анализ шокогенной травмы и качества медицинской помощи, оказанной на специализированных догоспитальном и госпитальном этапах [3, 15], позволяет определить пути совершенствования системы оказания медицинской помощи в травмоцентрах, что служит научной основой для разработки стратегических и тактических мероприятий 11 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.07 для предотвращения и минимизации последствий тяжелых травм у пострадавших, в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций [2, 8, 9]. Одной из важнейших задач при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с шокогенной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах является раннее выявление жизнеугрожающих синдромов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценка тяжести и характера повреждения костно-мышечной системы, груди, живота, позвоночника, черепно-мозговой травмы как при сочетанных, так и при множественных повреждениях [13, 17]. При этом, во-первых, сочетание диагностического процесса и полноценной противошоковой терапии, несомненно, позволит получить наилучшие результаты лечения. Во-вторых, анализ структуры шокогенной травмы у пострадавших, поступивших в травмоцентры северного региона, имеющего особые социальноэкономические [4, 10] и климатогеографические [5, 16] условия, позволит определить пути совершенствования системы оказания медицинской помощи на региональном уровне. Всё это и побудило провести настоящее исследование. Методы Проведён анализ историй болезней 140 пострадавших в возрасте 18 лет и старше с шокогенной травмой, включая изолированные, множественные и сочетанные повреждения, госпитализированных в период 2008-2013 годов по срочным показанием в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) - травмоцентр первого уровня (основная группа), и 104 пострадавших с шокогенной травмой, лечившихся в ЛПУ г. Архангельска в 2002 году (группа сравнения) (табл. 1). Таблица 1 Распределение пострадавших с шокогенной травмой по лечебно-профилактическим учреждениям г. Архангельска (n = 244) Вид травмы Лечебное учреждение Всего (человек) АОКБ (2008-2013) ЛПУ г. Архангельска (2002) Изолированная 49 - 49 Множественная 14 18 32 Сочетанная 77 86 163 Итого (человек) 140 104 244 Дизайн исследования - обсервационное, когорт-ное, продольное, ретроспективное. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 19.0 для Windows. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Оценка различий количественных и качественных показателей выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона (х2) и точного двустороннего критерия Фишера. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 5 % (p < 0,05). Результаты Изучена тяжесть травматического шока (ТШ) в зависимости от характера и вида повреждений у пострадавших, поступивших в травмоцентр первого уровня (табл. 2). Таблица 2 Характеристика травматического шока у пострадавших с множественной, сочетанной и изолированной травмой, поступивших в Архангельскую областную клиническую больницу (n = 140) Сте пень тяже сти шока Вид травмы Итого Множествен ная Сочетанная Изолирован ная Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % I 3 21,4 8,3 15 19,5 41,7 18 36,7 50,0 36 25,7 100,0 II 9 64,3 12,5 41 53,2 57,0 22 44,9 30,5 72 51,4 100,0 III 2 14,3 6,7 20 26,0 66,7 8 16,3 26,6 30 21,4 100,0 IV - - 1 1,3 50,0 1 2,1 50,0 2 1,5 100,0 Всего 14 100,0 10,0 77 100,0 55,0 49 100,0 35,0 140 100,0 100,0 Среди 140 пострадавших ТШ I степени определен у 36 (25,7 %; 95 % ДИ: 18,5-32,9), II степени - у 72 (51,4 %; 95 % ДИ: 43,2-59,7), III степени - у 30 (21,4 %; 95 % ДИ: 14,6-28,2) и IV степени - у 2 (1,5 %; 95 % ДИ: 0,5-3,4) пациентов. По характеру повреждений большинство составляет сочетанная травма (55,0 %), меньшим количеством представлены изолированная (35,0 %) и множественная (10,0 %) травмы. Таким образом, среди всех пострадавших с шокогенной травмой более половины имеют ТШ II степени, и его частота превышает в 2 раза частоту ТШ I степени, в 2,4 раза - частоту ТШ III степени и в 36 раз - частоту ТШ IV степени. В структуре множественной травмы у 2/3 пациентов отмечен ТШ II степени (64,3 %; 95 % ДИ: 39,2-89,4), у меньшего в 3 раза количества - ТШ I степени (21,4 %) и в 4,5 раза меньше - ТШ III степени (14,3 %). При изолированной травме почти в половине случаев отмечен ТШ II степени (44,9 %; 95 % ДИ; 30,0 - 58,8), в меньшем количестве - I степени (36,7 %; 95 % ДИ: 23,2-50,2) и III (16,3 %; 95 % ДИ: 6,0-26,7). В одном случае отмечен ТШ IV степени (2,1 %; 95 % ДИ: 0,6-3,5). При сочетанной травме преобладают более тяжелые формы ТШ - II (53,2 %; 95 % ДИ: 42,1-64,4) 12 Экология человека 2016.07 Безопасность в чрезвычайных ситуациях и III (26,0 %; 95 % ДИ: 16,2 - 35,8) степени. В одном случае отмечен ТШ IV степени (1,3 %; 95 % ДИ: 0,5-3,2). В группе пострадавших с ТШ I степени доминирует изолированная травма (50,0 %: 95 % ДИ: 33,6-66,3), ТШ II степени - сочетанная травма (57,0 %; 95 % ДИ: 45,5-68,4), ТШ III степени -сочетанная травма (66,7 %; 95 % ДИ: 49,8-83,5), ТШ IV степени - сочетанная (50 %) и изолированная (50 %) травмы (95 % ДИ: 33,6-66,3). Следует заметить, что ТШ IV степени имели двое пострадавших. Особое место занимает изолированная травма, которая доминирует у пострадавших с ТШ I степени (50,0 %) и статистически значимо превышает удельный вес изолированной травмы при ТШ II (30,5 %) и III (26,6 %) степени, соответственно в 1,6 раза (х2 = 3,89; df = 1; p = 0,048) и 1,9 раза (х2 = 3,73; df = 1; p = 0,043). Обобщая вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что сочетанная шокогенная травма характеризуется наиболее высоким удельным весом тяжелого шока (III и IV степени) - 27,3 %, что превышает в 1,9 раза удельный вес тяжелого (III и IV степени) шока при множественной травме (14,3 %) и в 1,5 раза удельный вес тяжелого шока при изолированной травме (18,4 %). В то же время наиболее высокий удельный вес легкого (I и II степени) шока типичен для изолированной (81,6 %) и множественной (89,7 %) травмы (рис. 1). Рис. 1. Структура травматического шока в зависимости от вида травмы, % В сравнительном аспекте отмечаются изменения структуры политравмы и травматического шока у пострадавших, лечившихся в АОКБ до (2002) и после (2013) определения статуса больницы как травмо-центра первого уровня (рис. 2). Число пострадавших с ТШ за этот период времени выросло в 3,6 раза, с множественной травмой - в 7 раз, с сочетанной травмой - в 3,3 раза. Удельный вес пострадавших с ТШ I степени увеличился в 2,6 раза, ТШ II степени - в 5,6 раза и ТШ III степени в - 2,4 раза. Данные структурные изменения связаны с маршрутизацией пострадавших с дорожно-транспортными травмами и кататравмой в травмоцентр первого уровня. Рис. 2. Распределение пострадавших с шокогенной травмой по виду политравмы и по степени тяжести шока, лечившихся в Архангельской областной клинической больнице в 2013 (n = 91) и 2002 (n = 25) году С лечебно-тактической и организационной точек зрения представляют интерес данные о частоте различных видов повреждений. Среди 140 пострадавших с шокогенной травмой черепно-мозговая травма (ЧМТ) (24,0±4,9) % и переломы конечностей (23,3±4,9) % занимают ведущее место. Далее по частоте встречаемости следуют повреждения груди (19,8+4,6) % и живота (15,9+4,3)%. Другие локализации повреждений представлены значительно меньшим числом (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных с шокогенной травмой по локализации повреждений (n = 140) Число больных в 2013 г. Локализация повреждений Множе ственная травма (n=14) Сочетанная травма (n =77) Изоли рованная травма (n=49) Итого M±m Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Конечность 6 42,9 54 24,5 6 12,3 66 23,3 ± 4,9 Таз - - 21 9,6 - - 21 7,4 ± 3,0 Позвоноч ник 2 14,3 7 3,2 3 6,1 12 4,3 ± 2,3 Грудь 1 7,1 50 22,7 5 10,2 56 19,8 ± 4,6 Живот - - 25 11,4 20 40,8 45 15,9 ± 4,3 ЧМТ 1 7,1 61 27,7 6 12,3 68 24,0 ± 4,9 Множе ственные ранения 4 28,6 2 0,9 9 18,3 15 5,3 ± 2,6 Всего 14 100,0 220 100,0 49 100,0 283 100,0 При множественной травме пострадавшие с переломами конечностей (42,9%) и позвоночника (14,3%) составляют большинство. В группе пострадавших с сочетанной травмой преобладают пострадавшие с ЧМТ (27,7%), переломами конечностей (24,5%) и травмой груди (22,7). При изолированной травме у 31 (63,3 %) человека доминирующий очаг повреждения формировался вследствие резаных и колотых ран с повреждением внутренних органов живота, груди и конечностей с повреждением магистральных сосудов и развитием геморрагического шока. 13 Безопасность в чрезвычайных ситуациях Экология человека 2016.07 Проведен мониторинг локализаций повреждений за период 2002 - 2013 годов (рис. 3). Выявлено статистически значимое уменьшение удельного веса пострадавших с травмой таза в 1,7 раза (х2 = 3,94; df = 1; p = 0,047), травмой позвоночника в 2 раза (х2 = 7,20; df = 1; p = 0,007) и травмой живота в 1,6 раза (х2 = 12,17; df = 1; p < 0,001), в то же время отмечается значимое увеличение удельного веса пострадавших с травмой груди в 1,6 раза (х2 = 6,42; df = 1; p = 0,011). Рис. 3. Локализация повреждений при шокогенной множественной и сочетанной травме за период 2002-2013 годов, % Несомненно, данные структурные изменения по локализации повреждений являются следствием изменения социально-экономических факторов и механогенеза травм. Обсуждение результатов Медицинская помощь пострадавшим с политравмой, в том числе полученной в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП), должна быть организована в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», а также с основными принципами оказания такой помощи [11]. Одним из основополагающих принципов организации оказания медицинской помощи при ДТП является госпитализация пострадавших с политравмой в травмоцентры [14, 18, 19]. Принято выделять травмоцентры первого, второго и третьего уровня. В настоящее время следует признать, что одна из самых совершенных систем оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП имеется в Санкт-Петербурге, поскольку по количеству ДТП и пострадавших в них на 100 тыс. населения город существенно превосходит Москву и Россию в целом, однако показатель смертности от этой причины в нем в 2 раза ниже общероссийского и лишь в 1,2 раза выше, чем в Москве [12]. Анализ работы травмоцентров Санкт-Петербурга показал, что летальность при тяжелой механической травме в травмоцентрах первого уровня составляет около 15 %, в травмоцентрах второго уровня - около 20 %, а в других (не специализированных в отношении шокогенной травмы) стационарах - 37 % [14]. При этом наиболее часто в остром и раннем периодах травматической болезни пациенты погибают от шока, кровопотери, отека и дислокации головного мозга, а в более поздний период от пневмонии, сепсиса и других гнойно-инфекционных осложнений [1]. Однако новые формы организации медицинской помощи при тяжелой травме, концентрация пострадавших в травмоцентрах рождают и новые проблемы. Необходима разработка и внедрение новых медико-экономических стандартов лечения пострадавших с сочетанными травмами. Также возникла и необходимость реструктуризации коечного фонда стационаров, в частности, реанимационная обеспеченность в многопрофильных больницах в целом ниже современной потребности при обслуживании сложившихся потоков госпитализированных по экстренным показаниям, что, несомненно, в итоге влияет на показатели госпитальной летальности [15]. В то же время, несмотря на возникшие новые проблемы, анализ литературных источников и анализ работы травмоцентров позволяет сделать вывод о правильности современной концепции создания в регионах страны и крупных городах системы травмоцен-тров, что крайне важно для решения организационных и лечебных вопросов оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в рамках дальнейшего развития теоретических и практических задач медицины катастроф и обеспечения безопасности населения в чрезвычайных ситуациях.

About the authors

R P Matveev

Northern State Medical University

Email: natali.RM@mail.ru
Arkhangelsk, Russia

S A Gudkov

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

S V Bragina

Northern State Medical University

Arkhangelsk, Russia

References

Supplementary files