EPIDEMIOLOGY OF INJURIES IN SHYMKENT, SOUTHERN KAZAKHSTAN: JUSTIFICATION FOR THE NEED FOR ESTABLISHMENT OF MUNICIPAL INJURY REGISTRY

Full Text

Травматизм в настоящее время является важной тяжестью медико-социальных последствий, таких проблемой общественного здравоохранения с высоки- как временная нетрудоспособность, инвалидность ми показателями распространенности травм, а также и смертность. Считается, что значительный вклад 55 Медицинская экология Экология человека 2016.06 в общее количество травм, особенно с серъезным ущербом для здоровья, вносят травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество погибших в результате ДТП в 2030 году увеличится до 2,4 млн человек, в результате чего ДТП как одна из ведущих причин смерти в мире переместится с девятого места, которое занимало в 2004 году, на пятое [17]. Основная нагрузка согласно прогнозам ляжет на развивающиеся страны. По данным Европейского доклада о состоянии безопасности дорожного движения, Казахстан с большим отрывом занимает первое место по числу погибших в ДТП в Европейском регионе ВОЗ с показателем 30,6 на 100 000 населения [18]. Российская Федерация занимает второе место (25,2 на 100 000). Интересно, что в соседнем Узбекистане смертность в ДТП составляет 9,7 на 100 000 населения [18]. Ежегодно в Шымкенте, который является центром Южно-Казахстанской области и вторым по количеству населения городом Казахстана, получают травмы более 60 тыс. жителей [4]. В 2012 году Шымкент занимал третье место в стране по уровню травматизма. Среди лиц трудоспособного возраста травмы занимают первое место в структуре причин смертности. Средняя продолжительность предстоящей жизни при исключении несчастных случаев и травм увеличилась бы в среднем на 3,1 -4,8 года у мужчин и 1,2 года у женщин. В то время как в Российской Федерации проблемы травматизма и дорожно-транспортного травматизма относятся к приоритетным научным направлениям, в результате чего публикуется большое количество научных работ [2, 5, 6, 9, 10], в том числе и в престижных международных изданиях [12-14], казахстанские исследователи отмечают, что в стране проводится недостаточное количество исследований, направленных на изучение эпидемиологии, факторов риска возникновения травм и факторов, способствующих снижению травматизма [7, 8], а основная информация организаторам здравоохранения поступает на основании анализа рутинно собираемой информации из лечебно-профилактических учреждений [1, 7]. Международный опыт показывает, что важным условием для разработки эффективной городской программы профилактики травм является наличие местных данных хорошего качества о травмах, механизмах и обстоятельствах их возникновения [19]. В Казахстане данные обо всех случаях травм регистрируются лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии со стандартами МКБ-10. Стандартно регистрируемые данные содержат основную медицинскую информацию: вид травмы, место и время её получения, характер и объём полученных телесных повреждений, вид деятельности, в ходе которого получена травма, предмет или вещество, контакт с которым привёл к её появлению, а также некоторые социально-демографические данные травмированного (в основном пол и возраст). Эти данные позволяют учитывать и классифицировать травмы, определять их инцидентность, выделять группы высокого риска по полу и возрасту. Однако остается неизвестным, представляют ли эти стандартно регистрируемые данные достаточную доказательную базу для планирования эффективных профилактических программ. Целью настоящего исследования является изучение характеристик, вида травм у пациентов одной из клиник города Шымкента с использованием рутинно заполняемой документации и оценка собираемой информации для разработки программ профилактики травматизма. Методы Данное исследование является сплошным дескриптивным исследованием в рамках одного лечебно-профилактического учреждения. В него были включены все первичные случаи госпитализации по поводу травм в Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи (ШГБСМП) с 1 января 2012 года по 31 декабря 2014-го. Основным источником информации служила форма № 027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного». Для исследования выкопировывалась следующая информация: возраст пациента, пол, дата поступления, время поступления, диагноз по МКБ- 10, обстоятельства травмы, место получения травмы, дата получения травмы и время получения травмы. Из переменных о дате и времени наступления травмы и времени поступления в стационар рассчитывали время от наступления травмы до поступления в стационар. Количественные данные представляли в виде средних арифметических и 95 % доверительных интервалов (ДИ), категориальные - в виде долей. Связь между количественными характеристиками оценивали с помощью непарного критерия Стьюдента. Асимметрично распределенные данные представляли в виде медиан и процентилей, а сравнивали с помощью непараметрических критериев Краскела - Уоллиса (3 и более групп) и Манна - Уитни (2 группы) Категориальные данные обрабатывали посредством построения таблиц сопряженности и расчета критерия хи-квадрат Пирсона. Все статистические процедуры осуществляли с помощью пакета статистических программ SPSS v. 17 (SPSS Inc., Chicago IL, USA). В качестве критического уровня альфа-ошибки при проведении статистических расчетов принимали 5 %. Результаты Всего согласно медицинской документации за изучаемый период времени было 415 госпитализаций по поводу травм. Данные по полу пациентов присутствовали во всех формах, информация о возрасте, времени и дате поступления отсутствовала в 6 формах (1,4 %), а диагноз по МКБ-10 - в одной (0,2 %) Дата и время получения травмы отсутствовали в 33 формах (8 %), информация о месте и обстоятельствах получения травмы - в 10 (2,4 %). Большинство пациентов относились к возрастной группе 30-59 лет (51,1 %), пациенты в возрасте от 15 до 29 и от 60 лет и старше составили 26,9 и 56 Экология человека 2016.06 Медицинская экология 22,0 %. Среди пациентов женщин 58,4 %, мужчин - 41,6 %. Женщины были статистически значимо старше мужчин: средний возраст их составил 49,2 (95 % ДИ: 46,7-51,7) года против 37,7 (95 % ДИ: 35,3-40,1) у мужчин (t407 = 6 , 2, p < 0,001). Наибольшая доля травм у пациентов, госпитализированных в ШГБСМП за изучаемый период, произошла в летнее время, в то время как в осеннее время она была минимальной (рис. 1). Рис. 1. Распределение травм у пациентов, госпитализированных в ШГБСМП в 2012-2014 гг., по сезонам Обнаружена статистически значимая связь между сезоном и возрастом пациента (х2 21,8, df = 6, p = 0,001). Так, 8,6 % травм в младшей возрастной группе была получена в зимнее время, в то время как среди лиц старше 60 лет их доля составила 33,7 %. Медианное время от момента травмы до госпитализации составило 1 час, причем 50 % пациентов были доставлены в ШГБСМП в интервал от 1 до 3 часов, а 90 % - в интервал от 1 до 24 часов. Несмотря на то, что медианы времени до госпитализации для всех сезонов составили 1 час, было выявлено, что в летние месяцы это время меньше, чем в остальные сезоны (р = 0,026). Мы обнаружили значительную внутринедельную вариабельность травм в изучаемом стационаре. Так, первый пик приходится на вторник, а второй на конец недели, тогда как в понедельник количество травм было минимальным (рис. 2). Эта вариабельность не имела статистически значимых сезонных различий (х2 = 22,9, df = 18, p = 0,194). Рис. 2. Внутринедельная вариабельность травм в изучаемой совокупности, % В течение суток наименьшее количество травм произошла в ночное время, в то время как на дневные и вечерние часы вместе приходилось 62,5 % от их числа (рис. 3). Вариабельность в течение суток имела статистически значимую связь с возрастом (х2 = 14,5, df = 6, p = 0,024) в сторону увеличения доли травм в вечернее и ночное время среди молодых пациентов, тогда как наибольшая доля (41,0 %) травм у пожилых произошла в дневное время. Распределение травм в течение суток в разные сезоны не различалось (х2 = 10,5, df = 9, p = 0,306). Также не было выявлено различий во времени получения травм между мужчинами и женщинами (х2 = 3,5, df = 3, p = 0,314). Рис. 3. Внутрисуточная вариабельность травм в изучаемой совокупности Согласно МКБ-10 наибольшую долю в структуре травм составили травмы колена и голени (23,4 %), за которыми следуют травмы области тазобедренного сустава и бедра (17,6 %), травмы плечевого пояса и плеча (16,9 %). Более детальное распределение травм представлено в таблице. Распределение травм по МКБ-10 в изучаемой совокупности Блоки диагнозов МКБ-10 N % Травмы головы 15 3,6 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза 54 13,0 Травмы запястья и кисти 13 3,1 Травмы колена и голени 97 23,4 Травмы локтя и предплечья 32 7,7 Травмы области голеностопного сустава и стопы 10 2,4 Травмы области тазобедренного сустава и бедра 73 17,6 Травмы плечевого пояса и плеча 70 16,9 Травмы, захватывающие несколько областей тела 49 11,8 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин 1 0,2 Всего 414 100,0 Статистически значимые различия были обнаружены между мужчинами и женщинами и блоками диагнозов МКБ-10 (х2 = 27,7, df = 10, p = 0,002), несмотря на то, что наиболее часто встречающиеся травмы были одни и те же. Статистически значимых 57 Медицинская экология Экология человека 2016.06 сезонных, внутринедельных и внутрисуточных различий обнаружено не было. Наибольшую группу травм составили бытовые травмы (49,4 %), после которых следовали транспортные (29,2 %) и уличные (17,8%). Производственные и спортивные травмы составили всего 2,9 и 0,7 % соответственно. Автодорожные травмы чаще встречались у мужчин, в то время как доля бытовых травм была выше у женщин (х2 = 12,7, df = 4, p = 0,013). Были обнаружены выраженные различия по типу травм в зависимости от возраста (х2 = 40,7, df = 8, p < 0,001). Так, доля бытовых травм у пожилых пациентов составила 76,7 % против 39,1 и 42,6 % в возрастных группах, в то время как доля автодорожных травм у пожилых составила 11,1 %, а в оставшихся группах - 38,2 и 32,1 %. Статистически значимых сезонных, внутринедельных и внутрисуточ-ных различий по типу травм обнаружено не было. Переменная обстоятельства травмы, в дополнение к тому, что пропущено было 8 % от всего объема данных, была наиболее сложна для обработки, так как мы увидели значительную гетерогенность качества заполнения этой информации. В некоторых случаях информация была подробная и давала представление о причине и характере травмы, а также о предшествующих им событиях, в то время как в других информация носила общий характер, например «поскользнулся, упал», что позволяет отнести травму к падениям, но не более того. Учитывая высокую гетерогенность качества и полноты информации относительно обстоятельств травмы, мы не представляем статистического анализа данной переменной. Обсуждение результатов В данном исследовании мы представили экстенсивные показатели для всех случаев травм пациентов, госпитализированных в ШГБСМП. Результаты говорят о том, что большинство пациентов с травмами составляют женщины, а наибольшее количество травм было в средней возрастной группе. Также мы выявили статистически значимую сезонность травм, а также их внутрисуточную и внутринедельную вариабельность. Вопреки ожиданиям, большинство травм составили травмы бытового характера, причем их доля среди пациентов пожилого возраста была значительно выше, чем среди других возрастных групп. По локализации наибольшую долю составили травмы колена и голени. Наши результаты соответствуют результатам других казахстанских авторов, проводивших оценку травм пациентов, госпитализированных в травматологическое отделение городской больницы № 1 г. Павлодар [1]. В то же время они сильно отличаются от результатов, полученных А. С. Тлемисовым с соавт. в г. Семей [16], а также с первыми результатами сплошной регистрации травм в г. Шенкурск Архангельской области [11, 15]. Различия, однако, обусловлены не разными характеристиками травм и пациентов, а дизайном исследования. Большинство исследований выполняется на основе данных стационаров, в то время как наиболее корректным способом было бы включение в исследование всех травм, то есть использование данных не только всех стационаров, но и всех травматологических пунктов, а также других учреждений здравоохранения, где может быть оказана медицинская помощь на территории муниципального образования. Кроме того, мы выявили отсутствие информации в медицинской документации относительно обстоятельств травм для достаточно существенной доли случаев, а также значительную гетерогенность представленной информации. Таким образом, результаты нашего исследования, а также большинства других исследований в Республике Казахстан могут дать ответы на вопросы «кто», «когда» и «какие» получает травмы, требующие стационарного лечения, но не могут детально ответить на вопросы «где», «каким образом» получены травмы. Такая ситуация позволяет планировать работу медицинской службы, но не дает возможности разрабатывать программы первичной профилактики. Также наши результаты говорят о необходимости обучать персонал работе с документацией для обеспечения унифицированного подхода к заполнению форм установленного образца. Эффективность создания муниципального регистра травм с последующей статистической обработкой базы данных об обстоятельствах и местах получения травм была документально показана в норвежских исследованиях [19], которые позже были реплицированы и в других странах. В Казахстане в настоящее время таких регистров не существует, но с учетом того, что в республике регистрируются одни из самых высоких показателей травматизма в Европейском регионе ВОЗ, а смертность в результате ДТП является самой высокой в мире, актуальность разработки и внедрения профилактических программ, основанных на местных данных, является очевидной. Создание и пилотное использование муниципального регистра травм в Казахстане целесообразно осуществлять в небольших муниципальных образованиях (МО) с населением от 5 до 25 тысяч жителей. Мы предлагаем создавать регистр травм на основе существующей десятки лет и хорошо зарекомендовавшей себя в качестве основного инструмента для создания и применения профилактических программ модели регистра в г. Харстад (Норвегия) [19]. Разрешение на использование модели и перевод документации на казахский язык получено последним автором в 2016 году. Регистр должен включать информацию обо всех смертельных травмах, произошедших на территории МО, а также обо всех несмертельных травмах, ставших причинами обращения за медицинской помощью в муниципальные и частные учреждения здравоохранения МО. Сбор и регистрация информации о травмах должна осуществляться средним медицинским персоналом, прошедшим специальное обучение. Сбор информации о каждом случае травмы будет осуществляться при личном контакте с пострадавшим или его родственниками. Информация 58 Экология человека 2016.06 Медицинская экология Рис. 4. Регистрационная форма на русском языке (страницы 1 и 2), используемая в г. Шенкурск Архангельской области Российской Федерации Рис. 5. Регистрационная форма на казахском языке (страницы 1 и 2) 59 Медицинская экология Экология человека 2016.06 о каждом случае травмы должна фиксироваться на стандартном регистрационном бланке, адаптированном к казахстанским реалиям. Русскоязычная версия регистрационного бланка, адаптированная под региональные особенности, уже используется в г. Шенкурск Архангельской области Российской Федерации с 2015 года [11] (рис. 4). Мы предлагаем для использования в Казахстане регистрационный бланк, представленный на рис. 5. Информация о случаях несмертельных травм будет собираться в травматологических отделениях стационаров и в травматологических пунктах для обеспечения полноты охвата. Информацию о случаях смертельных травм можно получать из бюро судебно-медицинской экспертизы или патологоанатомического отделения стационара. В России уже имеется опыт внедрения персонифицированного учета смертности от внешних причин [3], однако без включения несмертельных случаев этот учет не дает достаточной информации для разработки профилактических программ. По вопросам, связанным с обстоятельствами несчастных случаев, необходимо наладить контакт с правоохранительными органами. Итак, рутинно заполняемые формы, используемые в Республике Казахстан для большинства исследований в области эпидемиологии и профилактики травматизма, содержат недостаточно информации о том, что именно являлось причиной конкретной травмы, где и при каких обстоятельствах она произошла, какие сопутствующие факторы способствовали её получению, что мы увидели на примере больницы скорой помощи в г. Шымкент. Использование стандартно регистрируемых данных дает недостаточно информации о факторах, устранение или изменение действия которых могло бы предотвратить возникновение новых случаев травм, что свидетельствует о необходимости создания унифицированных и компьютеризированных муниципальных регистров травм, которые, как показывает международный опыт, значительно уменьшат инцидентность травм, если использовать местные данные при разработке муниципальных профилактических программ.

About the authors

A M Buleshova

International Kazakh-Turkish University

M A Buleshov

South Kazakhstan Pharmaceutical Academy

A V Kudryavtsev

Northern State Medical University

A K Kuandykova

International Kazakh-Turkish University

D M Buleshov

South Kazakhstan Regional Cardiologic Centre

R M Buleshova

South Kazakhstan Pharmaceutical Academy

K A Sultanbekov

South Kazakhstan Pharmaceutical Academy

A U Yemberdiyev

Kazakhstan School of Public Health

A M Grjibovski

International Kazakh-Turkish University; Northern State Medical University; Norwegian Institute of Public Health; North-Eastern Federal University

Email: Andrej.Grjibovski@gmail.com

References

Supplementary files